Соматоформные расстройства ( диагностика и лечение )

    Одно из определений соматоформных расстройств ( SD) определяет их , как соматические симптомы, указывающие на плохое состояние здоровья, но необъяснимые основным заболеванием или психическим расстройством. Парадокс заключается в том, что при этом соматоформные расстройства , считается психическим расстройством. Проблема усугубляется еще и тем, что  соматоформные расстройства требуют дифференциации  с ипохондрическим и конверсионным (истероформным) расстройствами  , а также , наконец, просто банальной симуляцией. Врач  при соматоформном расстройстве может быть разочарован пациентом, симптомы которого не поддаются объяснению, несмотря на исчерпывающую лабораторную и инструментальную диагностику , при этом расстройство может усилиться, а  пациент  согласиться с тем, что все разумные исследования в процессе диагностики были исключены. Понимание демонстрации типичных соматоформных жалоб может помочь в постановке  диагноза вместо выписки пациента с пренебрежительным утверждением об отсутствии доказательств неврологического или соматического заболевания.

    Конверсионное расстройство, характеризуемое множеством неспецифических соматических жалоб, было описано с древних времен, когда его называли истерией из-за подозрения на связь с "блуждающей маткой". 

   Многие пациенты с соматоформными расстройствами обращаются за помощью в неврологические и терапевтические отделения общебольничной сети, но часто после всесторонней оценки, которая как правило огорчает и пациента,  и врачей отсутствием причины возникновения этих расстройств, никто не знает , что с ними делать. Таких больных сравнительно поздно направляют к психотерапевту, а позже к психиатру.  Вообще стоит отметить, что необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы распространены в неврологии, составляя от 20% до 60% амбулаторных посещений неврологов.

   Соматоформное расстройство  наблюдается во всем мире, чаще у женщин, причем первые симптомы появляются к 25 годам. Несмотря на то , что  обычно хронические, более легкие формы выявляются примерно в 50% случаев, подобно другим необъяснимым с медицинской точки зрения симптомам. Часто встречаются коморбидная депрессия, тревога и употребление психоактивных веществ, а также расстройства личности и , по мнению некоторых авторов  , плохое обращение с детьми. Посещение множества врачей, постановка разных диагнозов   и записи повторных осмотров, включая предварительные операции являются здесь обычным явлением. Созвездие жалоб на боль и желудочно-кишечные, сексуальные  и псевдоневрологические симптомы необходимы для диагноза соматизации. 

    Обследование при соматоформном расстройстве должно исключать вероятные диагнозы, особенно если присутствуют объективные признаки, но лучше избегать слишком тщательной и всесторонней лабораторной и инструментальной диагностики. Исследования с помощью функциональной визуализации продемонстрировали изменения в кортикальных и лимбических сетях, которые способствуют  легкой или хронической боли,  но подобная диагностика обычно  не проводится при рутинных диагностических исследованиях , а ее находки обычно считаются неспецифическими симптомами. 

  Все специалисты считают , что психотерапия, в частности, когнитивно- бихевиоральная помогает при соматоформных расстройствах. Поскольку стойкая  ремиссия здесь встречается редко, эффективность лечения во многом  зависит от создания стабильных отношений с лечащим врачом , регулярным, запланированным последующим наблюдением (обычно это лучше всего делает врач первичной медицинской помощи), что позволяет разумно решать объективно подтвержденные проблемы, в то же время уменьшая потребность в формировании и развитии  у пациента новых симптомы для очередной попытки доступа к медицинской помощи. Иногда психиатр рассмотривает  диагноз ипохондрии, но широко распространенные жалобы, включая боль, желудочно-кишечные симптомы и сексуальную дисфункцию, все же предполагают расстройство соматизации. 

   Конверсионное расстройство определяется неврологическими симптомами без признаков основного неврологического заболевания и обычно проявляется в виде двигательных или сенсорных жалоб или "приступообразной активности". Термин был популяризирован Фрейдом, который поддерживал концепцию, согласно которой психологический дистресс «превращается» в репрезентативную соматическую болезнь. Подобные "преобразования" чаще встречается у женщин и присутствует на протяжении всей жизни. Конверсия может быть заподозрена, если в анамнезе встречаются  нетипичные проявления  типичных неврологических заболеваний, или если локализация является неправдоподобной для очага  поражения с точки зрения нейроанатомии. Несмотря на то , что "психологические стрессоры" включены в критерии диагностики, они зачастую не идентифицируются. Последние данные свидетельствуют о том, что опасения неправильно диагностировать неврологические симптомы как необъяснимые по причине основного заболевания в основном необоснованны, и только у 0,4% пациентов с соматоформными расстройствами в конечном итоге обнаруживается "объяснительная болезнь". 

   В целом, диагноз конверсии следует ставить только после тщательного изучения медицинской карты и истории болезни , подробного анамнеза и неврологического обследования, а также полного лабораторного и инструментального обследования, включая ЭЭГ ( в идеале мониторинг ЭЭГ ) и  МРТ. Можно рекомендовать ставить пациенту диагноз невротического расстройства , сообщая им, что у них есть идентифицируемое заболевание, а именно нарушение конверсии, и анализируя любые симптомы и признаки, указывающие на конверсию, а также результаты нормального объективного обследования и отрицательные результаты разных тестов.  Для того, чтобы помочь пациенту понять концепцию конверсии, мы часто ссылаемся на примеры других распространенных соматоформных симптомов, таких как повышенная секреция желудочной кислоты из-за стресса, синдром раздраженного кишечника, стресс как пусковой механизм для мигрени и сердцебиения , связанное с публичными выступлениями. Важно повторить, что пациент не придумывает свои симптомы, и убедить его , что помощь будет оказана. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть полезными для лечения соматоформных расстройств препаратами. Целью лечения является как облегчение состояния больного и уменьшение  выраженности симптомов, так и сокращение ненужной медицинской помощи. Четкая коммуникация может нивелирует избыточное обселдование , назначенное новым врачом.

   "Болевое расстройство" характеризуется выраженным чувством боли, непропорционально какой-либо травме или заболеванию, лежащему в основе, вплоть до значительного функционального нарушения.  Распространенность этого расстройства достигает 8,3%, и неврологи не будут удивлены, что головная боль представляет собой здесь наиболее распространенную жалобу. Однако частичное совпадение с другими соматоформными расстройствами продолжает стимулировать дискуссию о достоверности чисто болевого соматоформного расстройства. Биологические основы болевого расстройства могут включать эмоциональную дисрегуляцию посредством модуляции лимбически-кортикальных сетей с участием миндалины и передней поясной извилины. Несмотря на то, что головные боли и боли в костно-мышечной системе чаще возникает у женщин, болевые расстройства проявляются во всех возрастах. Коморбидные психиатрические диагнозы распространены, особенно тревога, депрессия и расстройства личности. Диагностические критерии включают плохо локализованную, непримиримую, смутно описанную боль, в которой отсутствуют факторы обострения или облегчения, демонстрирующие слабую реакцию или отсутствие реакции на множество разумных вариантов лечения. Варианты лечения включают лекарства, особенно трициклические антидепрессанты и СИОЗС. Нефармакологические стратегии лечения (например, физиотерапия ) , комплементарное и даже  альтернативное лечения ( особенно, массаж, иглоукалывание) также могут быть полезными пациентами , хотя бы в силу косвенной суггестии. 

  Периодическая, преднамеренная фальсификация является основной особенностью "ложных расстройств" и попыток их симуляции. Симптомы и признаки симулируются или причиняются пациентом самому себе, чтобы имитировать одно или несколько заболеваний, например, вводя экзогенный инсулин, чтобы вызвать симптоматическую гипогликемию. Ложное ( фальцифицированное ) расстройство начинается в зрелом возрасте и может сохраняться на протяжении всей жизни. Несмотря на то, что оно чаще всего встречается у молодых женщин, оно может быть более тяжелым и у мужчин, которые с большей вероятностью демонстрируют чрезмерное поведение больного человека (синдром Мюнхгаузена). Неврологические жалобы включают боль, судороги или головокружение, хотя возможны и другие нарушения. Типичные вешки для диагностики  включают драматическую историю, неопределенную или переменную в деталях описания симптомов , хорошор поставленную и с медицинским словарным запасом разных терминов , в то же время скрывая происхождение шрамов от инвазивных процедур. Новые симптомы часто появляются, когда устраняются предыдущие. Расстройство может также проявляться «по доверенности», при этом пораженный пациент  вызывает сходные симптомы и у другого человека, как правило, проживающего вместе с ним. Окончательный диагноз требует наблюдения за преднамеренным возникновением симптомов (или "ремиссией дефицита"  - когда пациент считает, что его "не замечают"), но наличие необъяснимых лабораторных результатов, непоследовательной истории болезни и результатов обследования, а также сопутствующей информации вызывают подозрения.   Имеется мало данных, позволяющих предположить, стоит ли ставить пациенту такой диагноз или нет, поскольку реакция варьируется от отрицания до угрозы судебного разбирательства или прямого бегства. Точно так же, ни один терапевтический режим не демонстрирует здесь явного преимущества.

   Депрессивные расстройства, а также соматоформные расстройства имеют много общих компонентов «болезненного поведения», включая изменения чувствительности к боли, такие как усиление болевого ответа (гипералгезия), нарушение сна и усталость. Недавно было выдвинуто предположение, что это совпадение симптомов между соматоформными расстройствами и депрессией может быть связано с общей нейробиологией, включая активацию динамики воспалительного процесса. Во всех случаях стоит фокусироваться на трех основных жалобах при соматоформных расстройствах  расстройствах: чрезмерная чувствительность к боли (гипералгезия), нарушение сна и усталость. 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв