Тревога и депрессия

    Согласно критериям международной классификации психических расстройств (МКБ-10), смешанная тревожность и депрессивное расстройство (MADD) характеризуются сопутствующими субсиндромальными симптомами тревоги и депрессии, достаточно серьезными, чтобы оправдать психиатрический диагноз, но ни один из которых явно не является преобладающим. MADD, по-видимому, очень распространено, особенно в первичной медицинской помощи, хотя оценки распространенности варьируются, часто в зависимости от применяемых диагностических критериев. Это расстройство связано с с аналогично выраженным дистрессом, ухудшением повседневных жизненных навыков и снижением качества жизни, общим ухудшением здоровья, в виде полностью оформленной синдромальной депрессии и тревоги. Несмотря на то, что примерно половина пациентов, страдающих тревожностью и депрессией , ремиттируют в течение года, пациенты, не получающие препараты , подвергаются высокому риску перехода к полностью синдромальному психическому расстройству. Обоснованность и клиническая полезность MADD в качестве диагностической категории обсуждаются. Этот диагноз не был включен в недавно выпущенный DSM-5 ( американская психиатрическая классификация ) , поскольку предложенные диагностические критерии оказались недостаточно надежными. Более того, рецензенты оспаривали обоснованность MADD, основываясь на различных результатах относительно его распространенности и течения, диагностической стабильности во времени и нозологических несоответствий между подпороговыми и пороговыми проявлениями тревоги и депрессивных расстройств. Однако на наш взгляд , этот диагноз  должен быть включен в классификационные системы в качестве диагностической категории, поскольку это может позволить пациентам получить доступ к соответствующему лечению на ранней стадии, следовательно ,  помочь уменьшить страдания пациентов, предотвратить обострение более серьезного психического расстройства и в конечном итоге снизить социальные издержки этого очень распространенного психического расстройства.

   Было подсчитано, что около 85% пациентов с депрессией также испытывают значительные симптомы тревоги. Точно так же симптомы депрессии встречаются у 90% пациентов с тревожностью. Возможно нам и не найти более коморбидных состояний , чем тревога и депрессия, но некоторые отечественые авторы полагают, что тревога может входить в структуру депрессии или , напротив, затяжная тревога могут перейти в депрессию. Коморбидная тревога и депрессия могут возникать в любом возрасте, от детства и отрочества до старости. Это расстройство может,  в конце концов ,  не позволит пациенту трудиться, оно более устойчивы к лечению, имеют больший риск самоубийства и связано с более серьезными психологическими, соматическими , социальными нарушениями, чем одно из этих состояний  в отдельности. 

   Клиническая картина, характеризующаяся сочетанием симптомов тревоги и депрессии, достаточно серьезных для того , чтобы оправдать психиатрический диагноз, ни один из которых не является явно преобладающим и которые, если рассматривать их отдельно, не соответствуют полному диагностическому критерию синдромальной тревоги (например, генерализованная тревога). расстройство, GAD) или депрессивное расстройство (например, большое депрессивное расстройство, MDD), может быть диагностировано как смешанное тревожное и депрессивное расстройство (MADD) в соответствии с критериями действующего в настоящее время 10-го пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем со здоровьем. Несмотря на некоторые различия в оценочных показателях распространенности, исследователи широко согласны с тем, что MADD является одним из наиболее распространенных психических расстройств.

История 

   С самого начала психиатрической нозологии в конце девятнадцатого века до 70-х годов прошлого века в непсихоаналитическом психиатрическом сообществе широко распространилась точка зрения , согласно которой  тревога и депрессия - это  различные проявления одного расстройства аффективного спектра. На самом деле немецкий психиатр Эмиль Крепелин, чьи работы в конце девятнадцатого века признаны основополагающими для современных систем классификации психических заболеваний, воспринимал тревогу как основную часть всех психических заболеваний и поэтому не считал ее самостоятельной болезнью.  Развитие психофармакологии, начавшееся в 50-х годах двадцатого века , привело к появлению  лекарств, которые имели относительно специфический эффект антидепрессантов (например, трициклические) или анксиолитический эффект транквилизаторов (например, бензодиазепины), что  поддерживало дихотомизацию между депрессией и тревогой .  Во время создания  3-го издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам(DSM-III), составление разделов о депрессивных и тревожных расстройствах было поручено двум различным консультативным комитетам, что способствовало тому, что тревожность и депрессия были включены как совершенно разные расстройства в DSM-III, впервые выпущенную в 1980 г.  В 1990 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила МКБ-10 , которая, в отличие от своего предшественника МКБ-9, принятого в 1978 году, включила MADD в раздел о тревожных расстройствах в качестве диагностической категории. Из-за большого количества сообщений в литературе и, возможно, также как реакция на ICD-10, рабочая группа DSM-IV по тревожным расстройствам предложила MADD для включения в DSM-IV. Впоследствии начатое полевое испытание показало, что MADD часто встречается в клинической практике и включает значительный дистресс, ухудшение и повышенный риск развития более серьезного состояния . Тем не менее, целевая группа DSM-IV решила поместить диагноз в приложение к исследованию из-за отсутствия информации о его параллельной или прогностической достоверности, достоверности данных и распространенности среди населения в целом, когда руководство было наконец опубликовано в 1994.  Когда DSM-5 разрабатывалась, рабочая группа по расстройствам настроения снова предложила включить MADD в качестве «официальной» диагностической категории . Критерии, предложенные рабочей группой , однако, заметно отличались как от критериев, приведенных в приложении к исследованию DSM-IV, так и от критериев ICD-10, с тем недостатком, что по очевидным причинам не было эмпирических данных исследований в которые эти недавно предложенные критерии когда-либо применялись. Новые критерии были оценены в контексте полевых испытаний DSM-5, где диагноз MADD был оценен как недостаточно надежный , что, вероятно, не стало неожиданностью, учитывая тот факт, что практически не было клинического опыта применения новых предложенных критериев. Поэтому MADD не был включен в окончательную версию DSM-5, выпущенную в 2013 год. 

Современность 

      Существуют как нейробиологические и феноменологические доказательства того, что депрессия и тревожность могут представлять различные проявления " уязвимости" , которая связана с фактором общего «дистресса».Уже в 1991 году Кларк и Уотсон предложили трехстороннюю модель аффективных расстройств, состоящую из общего фактора дистресса, физиологического гиперактивности (специфической для тревоги) и ангедонии (специфической для депрессии). В клинических, а также в эпидемиологических исследованиях тревога и депрессия постоянно демонстрируют значительное совпадение симптомов . Более того, было отмечено, что в продольной перспективе диагностическая конверсия между тревожностью и депрессивными расстройствами не исключена. Поэтому было высказано предположение, что эти два условия можно рассматривать как крайности одного континуума с общим диатезом, лучше всего описываемым как неспецифический «негативный аффект» . Также было обнаружено, что наличие психопатологических  симптомов совпадает с конкретными нейрохимическими вариациями, которые не зависят от клинического диагноза. Этот подход напоминает концепцию целевых симптомов, описанную Фрейханом еще в 1979 году, согласно которой психотропные препараты воздействуют не на расстройства, а на симптомы и , следовательно, могут быть эффективными при различных расстройствах, которые имеют общие симптомы. Подобная интерпретация подтверждается наблюдением, что антидепрессанты нового поколения, как было продемонстрировано, также эффективны при тревожных расстройствах. Это особенно верно для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) , чья эффективность в тревоги и депрессии была связана с их агонистическим действием на подтип рецептора серотонина-1А (5-HT1A), а разница между их эффектами , как антидепрессанта и анксиолитика может зависеть от того, действуют ли они на пресинаптические (анксиолитические) или постсинаптические (антидепрессантные) 5-HT1A рецепторы. Следовательно, СИОЗС, которые первоначально были разработаны как антидепрессанты , в настоящее время также рекомендуются в качестве первой линии для лечения тревожных расстройств , и есть также доказательства того, что СИОЗС эффективны при MADD, где были проведены исследования на сертралин , флувоксамин и циталопрам. Сопоставимые результаты были также получены для силексана, действующего  на подтип рецептора серотонина-1А , который, как было показано, эффективен при тревожных расстройствах , а также при MADD. 

   Интересно, что исследования, включающие области коры с высокой экспрессией подтипов серотонинергических рецепторов, являются дополнительным доказательством аргументации, что две крайности одного континуума вовлечены в MADD-режим активации и торможения нейронов в ЦНС.  Кроме того, в орбито-фронтальной коре головного мозга (OFC) имеется плотная иннервация серотонина, и широко распространено мнение, что ингибирующие функции контроля OFC нарушаются серотонином. 

   Гипотеза о переключении двух экстремумов в одном континууме, которая выражается в MADD, может быть подкреплена нданными нейробиологических исследований о чрезмерном возбуждении нейронов в тревожных состояниях и недостаточном возбуждении нейронов в депрессивных состояниях, включая нарушение преднамеренного контроля нейронного функционирования и самофокусировки в двух отдельных корковых субрегионов одной функционально отличной области - OFC.  Сенсорные сигналы при депрессии и связанной с тревогой внутренней деятельности мозга управляют запуском нейронов OFC. Кроме того, тета-активность в OFC связана с ауто обработкой при депрессии и аверсивной обработкой при тревоге, отражая две крайности в одном нейронном континууме. Независимо от этих результатов, теория генетического сопоставления MADD Кендлера и его коллег предоставляет доказательства того же генетического происхождения тревоги и депрессии от общих генетических факторов, выраженных у уязвимых по отношению к этим состояниям пациентов. 

Практика 

    При оказании первичной медицинской помощи пациенты, страдающие от тревоги и / или депрессии, скорее всего, будут иметь соматические жалобы (например, мышечное напряжение, головная боль, сердцебиение, тахикардия, одышка, сексуальная дисфункция), а не симптомы нарушения психического здоровья  которые могут «маскировать» аффективное расстройство, в том числе смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Например, в исследовании, опубликованном Kunik et al., 26% пациентов  с хронической обструктивной болезнью легких также соответствовали диагностическим критериям как для тревоги, так и для депрессии, в то время как еще 35% соответствовали критериям либо для тревоги, либо только для депрессии, но менее 40% из них с тревогой и / или депрессией лечились от этого расстройства. Это может быть еще одним важным фактором, способствующим недооценке MADD в первичной медицинской помощи.Следует отметить, что использование лекарств, вызывающих неприятные и частично отключающие побочные эффекты, такие как антихолинергические реакции, головная боль, седативный эффект, желудочно-кишечные жалобы, сонливость, увеличение веса, сексуальная дисфункция или даже тревожность и сопутствующая бессонница, может усугубить симптомы, которые они должны были бы лечить. Было показано, что сопутствующая тревога и депрессия благоприятно реагируют на когнитивно-поведенческую терапию.