Вакцинация от COVID-19 для людей с тяжелыми психическими заболеваниями: почему, что и как?

 В первую очередь при распределении вакцинации следует выделить группы людей с сопутствующими медицинскими заболеваниями, которые подвергают их значительно более высокому риску смерти или длительным или более серьезным последствиям COVID-19. В эти группы входят люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями,  хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), диабетом,  хроническим заболеванием почек, иммунодефицитом и раком. По - видимому, в этот список следует добавить людей с тяжелыми психическими заболеваниями из-за высокой частоты сопутствующих заболеваний (хотя есть и другие причины необходимости вакцинации больных психическими расстройствами. 

Риск заражения COVID-19 и психические расстройства 

  Несколько исследований обнаружили связь между существующим психическим расстройством и повышенным риском заражения SARS-CoV-2 и госпитализацией, заболеваемостью и смертностью в связи с COVID-19. Эти исследования указывают на более высокий риск худших исходов, связанных с COVID-19, для людей с тяжелыми психическими заболеваниями, чем для людей с менее тяжелыми психическими заболеваниями.

  У людей с тяжелыми психическими заболеваниями уровень смертности в два-три раза выше, чем у населения в целом. По сравнению с населением в целом, люди с тяжелыми психическими заболеваниями более склонны к ожирению или физическим заболеваниям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа и заболевания дыхательных путей - все факторы риска худших исходов, связанных с COVID-19. Кроме того, распространенность курения в два-три раза выше среди людей с тяжелыми психическими заболеваниями, чем среди людей без психических заболеваний. Тем не менее, ХОБЛ, обычно вызываемая курением и распространенная среди людей с тяжелыми психическими заболеваниями, связана с худшими исходами COVID-19

Ангиотензинпревращающий фермент и COVID-19

    SARS-CoV-2 использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), чтобы получить доступ к клеткам и вызвать инфекцию. Хотя изначально предполагалось, что более высокая экспрессия ACE2 в дыхательных путях курильщиков может предрасполагать их к инфекции SARS-CoV-2, эпидемиологические данные не подтверждают утверждение о том, что курение напрямую связано с COVID-19. Следовательно, психические расстройства представляют собой дополнительный риск заражения SARS-CoV-2, а также заболеваемости и смертности, связанных с COVID-19. Этот вывод опровергает аргумент о том, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями уже будут охвачены стратегиями распределения вакцин из-за их физического состояния.  Тяжелое психическое заболевание связано с изменением иммунной функции, а исследования показывают провоспалительное состояние и дезадаптивное функционирование Т-клеток. Одним из факторов, который связан с нарушением регуляции иммунологической функции, являются неблагоприятные условия в детстве, которые связаны с повышенными шансами возникновения любого психического расстройства (отношения шансов от 1,5 до 3,5 в соответствии с количество детских невзгод). Хронический стресс, который играет важную роль в возникновении тяжелых и ухудшающих психических расстройств, является еще одним фактором, нарушающим регуляцию иммунной системы. 

   Проблемы со сном, которые характерны для многих психических расстройств и часто серьезны при тяжелых психических заболеваниях, также часто связаны с нарушением регуляции иммунной системы и повышенным риском острой инфекции. Кроме того, социальная изоляция и одиночество связаны с усилением воспаления и нарушением регуляции противовирусного иммунитета, что предполагает еще одну связь между тяжелым психическим заболеванием и иммунной системой. Эти дисфункциональные иммунологические изменения могут предрасполагать людей с тяжелыми психическими заболеваниями к более тяжелой инфекции SARS-CoV-2 и клинической траектории. 

Ответ на вакцинирование 

   Хотя необходимость вакцинации очевидна, существует несколько проблем, связанных с вакцинацией людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Данные исследований вакцинации против других инфекционных агентов предполагают, что у людей с депрессией может быть сниженный иммунный ответ на вакцинацию. Было обнаружено, что пожилые люди (в основном ≥65 лет), испытывающие хронический стрессор или депрессивные симптомы, имеют более низкий ответ антител на вакцинацию против вируса гриппа;  хотя депрессивные симптомы у пожилых людей (средний возраст 71 год  могут быть связаны с усиленной длительной воспалительной реакцией. Одно исследование показало, что взрослые, страдающие депрессией, с меньшей вероятностью будут иметь серопозитивный тест на корь, чем люди из контрольной группы, у которых не было депрессии, и, следовательно, у них был повышенный риск заражения.  Депрессивные симптомы также были связаны с более низкими показателями сероконверсии при вакцинации против гепатита В у людей, находящихся на гемодиализе. Что касается вируса ветряной оспы, исследование показало снижение эффективности вакцинации и повышение риска и тяжести опоясывающего герпеса у пациентов с депрессией. Одно исследование, посвященное влиянию вакцинации против гепатита В у взрослых пациентов с шизофренией, биполярным расстройством или депрессией, живущих в учреждениях, показало более слабый иммунный ответ у этих пациентов, чем у населения в целом. Фактические данные свидетельствуют о том, что депрессия может нарушать поддержание связанной с вакциной защиты у взрослых, тогда как, напротив, исследование с участием 11-летних детей показало, что симптомы депрессии и тревоги были связаны со стойко более высокими реакциями антител.Это означает, что ответы на вакцинацию могут частично зависеть от возраста. Исследования показали снижение ответа антител на вакцинацию против гепатита А, гепатита В и гриппа, когда участники сообщали о сокращении продолжительности или качества сна или не спали ночью после вакцинации. Поскольку нарушение сна часто встречается у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, эта сопутствующая патология может частично объяснять подавление реакции на вакцину у этих людей.

Вакцины и психотропные препараты

    О влиянии психотропных препаратов на реакцию на вакцинацию известно немногое. Антипсихотики могут по-разному влиять на несколько цитокинов у людей с психозами, оказывая противовоспалительное действие у некоторых людей. Однако противовоспалительный эффект не всегда может быть желательным при рассмотрении эффективности вакцины, поскольку он может подавлять образование антител. Использование клозапина связано с нейтропенией, которая может повысить восприимчивость к инфекции. Вторичный дефицит антител наблюдается у пациентов, длительно принимающих клозапин, что подвергает этих пациентов риску иммунодефицита. В ретроспективном когортном исследовании клозапин был возможным фактором риска заражения SARS-CoV-2.  Хотя небольшое исследование показало, что вакцинация против гриппа не влияет на концентрацию клозапина в сыворотке, вакцинация может повлиять на концентрацию клозапина через его действие на метаболизм цитохрома P450. По состоянию на 18 декабря 2020 г. отсутствуют фармакодинамические данные по вакцинам COVID-19, которые в настоящее время проходят испытания, чтобы установить, влияют ли они на метаболизм цитохрома P450 и метаболизм клозапина. 

    Литий был предложен в качестве иммуномодулирующего адъюванта для повышения эффективности вирусных вакцин у людей , поскольку он проявляет некоторые провоспалительные свойства. Другие стабилизирующие настроение агенты, такие как вальпроевая кислота, карбамазепин и ламотриджин, также проявляют дифференциальное действие на несколько цитокинов у здоровых людей. 

    Метаанализ показал, что лечение антидепрессантами людей с большой депрессией снижает концентрацию нескольких провоспалительных цитокинов, что приводит к противовоспалительному эффекту. Лечение антидепрессантами нормализовало ответ на вакцину против ветряной оспы у пожилых пациентов (> 60 лет) с большой депрессией. В пилотном исследовании у людей с симптомами депрессии или тревожности по сравнению с психически здоровыми людьми отмечалось более выраженное снижение положительного аффекта после вакцинации против гриппа

Нейропсихиатрические эффекты вакцин 

     При введении вакцины могут развиться нейропсихиатрические побочные эффекты. В одном испытании вакцины против COVID-19 участнику был поставлен диагноз  миелит.  Несколько исследований среди населения в целом показали временные изменения когнитивных функций, сна, настроения и психомоторной активности после вакцинации против брюшного тифа, изменения, которые, как можно предположить, также происходят у людей с тяжелыми психическими заболеваниями. 

Отношение психически больных людей к вакцинированию 

      Исследование, проведенное до пандемии, показало, что 84% пациентов, лечившихся от тяжелых психических заболеваний в клинике психического здоровья в США, считали, что в целом вакцинация безопасна, эффективна и важна.  Гонка за разработкой вакцин против COVID-19 была сильно политизирована и освещалась в СМИ и социальных сетях. Высказывались опасения по поводу нерешительности в отношении вакцинации среди населения в целом, вызванной быстрым прогрессом в разработке вакцин, опасениями преждевременного принятия многообещающих результатов и недостаточностью знаний о возможных долгосрочных побочных эффектах.

Проблемы вакцинации в психиатрии

      Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями сталкиваются с препятствиями на пути иммунизации, включая отсутствие знаний и осведомленности, проблемы с доступностью, стоимость, опасения по поводу иммунизации и часто отсутствие рекомендаций от их поставщиков первичной медико-санитарной помощи.  Низкий уровень вакцинации против гриппа (24–28%) был обнаружен среди людей, обращающихся в амбулаторную клинику по поводу тяжелых психических заболеваний в Алабаме, США. Напротив, ретроспективный анализ пациентов в возрасте 65–80 лет в учреждениях первичной медико-санитарной помощи США показал, что депрессия и тревожность были связаны с большей вероятностью вакцинации против гриппа, вероятно, из-за частых посещений для устранения их сопутствующих соматических заболеваний.

Этические аспекты вакцинации людей , страдающих психическими расстройствами 

       Если человек отказывается от вакцинации, врачи могут столкнуться с этической дилеммой между уважением к автономии и телесной неприкосновенности своего пациента и проблемами общественного здравоохранения. Некоторые утверждали, что в этих обстоятельствах обязательная вакцинация населения в целом может быть этически приемлемо. Врачи , столкнувшиеся с нежеланием или отказом пациента от вакцинации, должны провести адекватную оценку психического статуса этого человека, его способности принимать решения, а также знаний и убеждений о вакцинации. Психиатры  должны предоставлять своим пациентам адекватную информацию и противодействовать дезинформации, уважительно бороться с негативным отношением и обсуждать преимущества и возможные риски вакцинации. В конце концов, нужно предоставить больному человеку возможность взвесить преимущества и риски и дать информированное согласие на вакцинацию.