Агрессия

Артемизия Джентелиски
«Юдифь, обезглавливающая Олоферна»
(1620)

Определения

Что понимается под терминами "агрессия", "адаптивная агрессия" и "патологическая агрессия" и чем они опасны? 

Рабочая концепция агрессии - это «проявлении любой формы определенного и наблюдаемого "причиняющего вред" поведения по отношению к любой цели» (Ramirez, J. M., & Andreu, J. M., 2006). Считается, что агрессия состоит из словесного или физического оскорбительного поведения с явным намерением причинить вред другому человеку. Намеренный компонент (соответствие целей, а не результатов действия) имеет решающее значение для того, чтобы отличить агрессию от несчастных случаев или других опасных видов поведения (например, хирургическая процедура, выполняемая с намерением помочь пациенту). "Адаптивная агрессия" определяется как поведение, возникающее из активности центральной нервной системы, которая функционирует оптимально благодаря эволюционной адаптации (Connor D., 2002). Это нормальная часть развития и служит многим важным, легко узнаваемым краткосрочным и долгосрочным целям, включая приобретение ресурсов, защиту личности или группы и установление доминирования в социальных группах. Адаптивное агрессивное поведение служит многим про-социальным целям, таким как конкуренция в академических занятиях, спорте и/или бизнесе. Однако адаптивная агрессия может также причинить много вреда и страданий обществу. Примером является насилие со стороны местных банд. В бандах группы людей устанавливают иерархию лидеров, защищают «территорию», иногда с применением насилия, и могут заниматься хищническим воровством ресурсов. Все эти виды поведения являются адаптивными согласно приведенному выше определению, но при этом могут явно причинять вред отдельным людям и обществу. Адаптивное агрессивное поведение, которое угрожает общественным нормам, может потребовать вмешательства со стороны психосоциальных, семейных, образовательных, ювенальных или уголовных органов правосудия или политико-экономических институтов в определенных обстоятельствах. Однако адаптивная агрессия не требует и вряд ли покажет положительный ответ на биомедицинское вмешательство. "Неадаптивная агрессия" может быть ассоциированным поведением, обусловленным нарушениями со стороны центральной нервной системы, которая не функционирует оптимально, и чаще встречается у людей с психическими или неврологическими заболеваниями. Иногда ее называют "патологической агрессией", неадаптивная агрессия интерпретируется как крайность нормального распределения агрессивного поведения в общей популяции (Waltes R, et.al., 2013). Патологическая агрессия возникает в ответ на минимальную или отсутствующую провокацию и характеризуется тенденцией быть резкой, импульсивной, неадекватно интенсивной и частой, а также нередко чрезмерно продолжительной (Jensen P., et al. 2007).  Посторонние наблюдатели за поведением ребенка, уязвимого к патологической агрессии, часто сообщают, что ребенок «потерял контроль», что предполагает крайнюю степень нарушения регуляции эмоций и поведения. Когда неадаптивная агрессия носит тяжелый характер и возникает в контексте психопатологии, лечение может потребовать биомедицинской терапии в дополнение к психосоциальным вмешательствам. 

Что понимается под терминами "возбуждение", "враждебность" и "враждебная атрибуция"? 

"Возбуждение" определяется как состояние, характеризующееся чувством внутреннего напряжения, раздражительностью и беспокойством, а также внешними симптомами, включая чрезмерную двигательную активность. "Враждебность" относится к негативному мышлению гнева и отвращения к человеку или вещи; оно часто сопровождается желанием причинить вред другому. «Враждебная атрибуция» - родственное познание, включает интерпретацию неоднозначных стимулов окружающей среды как угрожающих, увеличивающих риск реакции агрессивным поведением. В целом, эти термины и концепции относятся к состояниям настроения или эмоциям, которые могут предшествовать агрессивному поведению или сопутствовать ему. Четкое определение этих терминов может помочь в выявлении и лечении агрессивного поведения в клинической практике. Агрессия состоит из словесного или физического оскорбительного поведения с явным намерением причинить вред другому человеку. Намеренный компонент (соответствие целей, а не результатов действия) имеет решающее значение для того, чтобы отличить агрессию от несчастных случаев или других опасных видов поведения (например, хирургическая процедура, выполняемая с намерением помочь пациенту).

Что такое «насилие»?

В соответствии с большинством определений, под «насилием» понимается крайняя форма агрессивного поведения с целью причинения физического вреда другим, независимо от последствий.

Рембрандт Харменс ван Рейн
«Ослепление Самсона»
(1636)

Что понимается под терминами "открытая агрессия" и "скрытая агрессия"? 

Открытая агрессия характеризуется открытой и наблюдаемой реакцией на стимул, такой как физическая драка, уничтожение имущества или угрозы причинения вреда другим (Marsee M., et al. 2011; Connor D., 2017). Эта подкатегория агрессии может быть идентифицирована на ранней стадии развития. Она часто начинается в первый год жизни, ее частота значительно увеличивается по мере физического роста в возрасте от 3 до 4 лет, после чего следует неуклонное снижение, начинающееся в школьном возрасте и продолжающееся во взрослом возрасте. Например, около 80% малышей проявляют ту или иную форму открытой агрессии. К третьему классу около 12% детей бьют детей (наиболее распространенная форма ранней открытой агрессии).  Напротив, скрытая агрессия является скрытой и проявляется в избегании прямой конфронтации, проявляющейся в таких действиях, как воровство, мошенничество, вандализм и ложь; такое поведение является предиктором неадекватной агрессии во взрослом возрасте (Olson S., et al. 2013; Connor D., 2017). Продольные данные Орегонского молодежного исследования, например, показали значительную индивидуальную эволюцию в скрытом антиобщественном поведении мальчиков за 5-летний период; мальчики, у которых наблюдалось увеличение скрытого антиобщественного поведения, имели относительно высокий уровень правонарушений среди несовершеннолетних и повторных правонарушений у взрослых (Patterson G., et al., 2005; Olson S., et al., 2013).

Дуччо ли Буонинсенья
«Резня невинных»
(1308-1311)

Что понимают под терминами "реактивная агрессия", "проактивная агрессия" и "реляционная агрессия"?

Агрессию можно разделить на два типа: проактивная (инструментальная) агрессия, которая заранее обдумана и мотивирована определенной целью, и реактивная (или враждебная) агрессия, которая является импульсивной, незапланированной и вызвана провокацией и гневом (Bushman, B. J., & Anderson, C. A. ,2001). "Реактивная агрессия" и "проактивная агрессия" - это частично перекрывающиеся, но разные конструкции поведения с расходящимися лежащими в их основе физиологическими признаками и неврологическими схемами. "Реактивная агрессия   характеризуется высокой эмоциональной валентностью", возбуждением вегетативной нервной системы, активацией физиологических механизмов "борьбы-бегства". Напротив, "проактивная агрессия" - это преднамеренное, целенаправленное поведение. Теория социального научения часто объясняет это подражанием другим и стремлением к вознаграждению. "Проактивная агрессия" характеризуется сверх контролируемым планомерным поведением, сопровождающимся низкой эмоциональной валентностью и низким возбуждением вегетативной системы. "Реляционная агрессия" относится к целенаправленному намерению причинить вред другому посредством социальных манипуляций (Björkqvist et al., 1992; Connor, 2002). Этот подтип агрессии, также известный как косвенная или социальная агрессия (Archer and Coyne, 2005), преобладает у женщин. 

Классификация агрессии

Почему важно выделять различные типы агрессии? 

Агрессию можно разделить на многочисленные подтипы, которые могут проявляться как адаптивными, так и патологическими способами, преимущественно в зависимости от контекста, как показано выше. Для оценки различных подтипов агрессии в клинических популяциях были разработаны различные шкалы и опросники. Агрессивное поведение часто бывает сложным и неоднородным, и между подтипами может быть разная степень совпадения, что усложняет и без того сложный ландшафт агрессии. Тем не менее различие между адаптивной и патологической агрессией, а также между подтипами агрессии, которые являются импульсивными, аффективными, реактивными и/или нерегулируемыми, полезно с эвристической точки зрения и может способствовать лучшему выявлению лиц и типов агрессии, которые являются подходящими кандидатами для биомедицинских исследований или терапии. Агрессию, как отмечалось выше также можно разделить на два типа: проактивная (инструментальная) агрессия, которая заранее обдумана и мотивирована определенной целью, и реактивная (или враждебная) агрессия, которая является импульсивной, незапланированной и вызвана провокацией и гневом (Bushman, B. J., & Anderson, C. A. ,2001). Несмотря на то, что дихотомия послужила основой для разработки теорий агрессии, теперь ясно, что агрессивные действия могут быть более сложными, чем предполагает дихотомическая модель. Например, агрессивный поступок может быть спланирован и хладнокровен в момент совершения, но также может быть мотивирован гневом и желанием причинить вред другому, примером чего является трагическое массовое убийство, произошедшее в средней школе Колумбайн в 1999 г.

Как классифицирует агрессию большинство психологов?

Психологи выделяют следующие виды агрессии: физическая; вербальная агрессия; прямая (направленная против кого-либо); косвенная (косвенно направленная на человека, окружающих); инструментальная (выступает как способ достижения определенной цели); альтруистическая (возникает с целью защиты других от чьей-либо агрессии); агрессия, направленная на себя, является результатом самообвинения, может доходить до нанесения себе телесных повреждений; агрессия, направленная на других людей. В то или иной степени выраженности агрессию могут проявлять все люди - как здоровые, так и люди с психическими расстройствами. Так, агрессия нередко может являться одним из симптомов определенного психического расстройства.

Модели агрессии

Какие модели предложены для анализа агрессии? 

Предложено несколько моделей для анализа причин, триггеров и свойств агрессии (Anderson, C. A., & Bushman, B. J., 2002). Гипотеза фрустрации-агрессии, первоначально предложенная Доллардом и др. (Dollard, J., 1939), утверждает, что агрессивное поведение всегда связано с фрустрацией, и наоборот, наличие фрустрации всегда вызывает некоторую форму агрессии. Брейер и Элсон расширили теорию в свете последних открытий, обратившись к ее ограничениям и обсудив предпосылки фрустрации (такие, как ожидания и релевантность цели) и выделив различные причины агрессии (инструментальная ценность агрессивного акта, приверженность социальным нормам и эмпатия) (Breuer, J., et.al., 2017).

Агрессия у женщин 

Какие особенности механизмов проявлений агрессии у женщин?

Обычно агрессивное поведение определяется как врожденное социальное поведение, проявляющееся всякий раз, когда животные сталкиваются с конфликтами из-за основных ресурсов для выживания, таких как партнеры, пища, вода и/или территория. Тот факт, что в природе агрессия проявляется именно в таких  условиях, привел ученых к предположению, что самки проявляют лишь умеренную агрессию, за исключением физиологически уникального периода лактации, когда самки усиливают свое агрессивное поведение, чтобы защитить свое поведение. потомство .  Эти предположения исходят из того факта, что самцы и самки значительно различаются по размеру тела и орудиям агрессии (когти, клыки и рога), а также по избирательному отношению в отношении их репродуктивной способности. В целом, самцы, как правило, придерживаются полигамной стратегии, чтобы гарантировать свой репродуктивный успех, а это означает, что самцы будут пытаться спариваться с как можно большим количеством самок. Для этого им потребуется получить доступ к большему количеству ресурсов (пища, вода и/или территория), чтобы найти своих партнеров и иметь физическую силу, необходимую для защиты этих партнеров от возможных конкурентов. Напротив, согласно этой теории, репродуктивная пригодность самок не основана на полигамной стратегии, поскольку самки обычно оплодотворяются одним самцом (по крайней мере, у большинства видов позвоночных). Таким образом, теоретически самкам не нужно конкурировать за эти ресурсы. Кроме того, агрессия может быть опасна для самок, поскольку возможность серьезной травмы может сильно снизить их репродуктивный успех.   Однако, как только наступает беременность и лактация, картина меняется, поскольку самки вкладывают много энергии в беременность, лактацию и заботу о потомстве. Таким образом, обострение материнской агрессии становится адаптивной реакцией для защиты своего потомства и, следовательно, достижения репродуктивного успеха . Хотя эта эволюционная теория полового диморфизма в отношении агрессии на первый взгляд кажется довольно привлекательной, необходимо отметить, что самки могут также конкурировать за важнейшие ресурсы для своего выживания, особенно когда эти ресурсы ограничены. Например, самкам необходимо иметь доступ к еде и территории. Когда дело доходит до сексуального ухаживания и выбора партнера, самки также могут конкурировать за наиболее «подходящих» партнеров, и, возможно, лучшими примерами являются токообразные антилопы топи и самки степных полевок, которые активно конкурируют за сексуальных партнеров. Самки полёвок развивают блуждающее поведение с полиандрической (спаривание с несколькими самцами) стратегией, аналогично блуждающим самцам (полигенным) , что также сопровождается повышенной агрессией и снижением аффилиативного поведения по отношению к другим самкам. Кроме того, можно предсказать, что самки должны иметь возможность отвергать неподходящих партнеров для спаривания и защищаться в случае возмездия. В целом эти сценарии иллюстрируют некоторые ситуации, в которых некормящие самки должны проявлять определенный уровень агрессии, чтобы либо защитить себя от угроз, либо гарантировать свое выживание и/или физическую форму. Соответственно, агрессия в условиях, связанных с территорией/«соперничеством», была зарегистрирована у самок нескольких видов от беспозвоночных, таких как плодовые мушки и осьминоги, до позвоночных, таких как рыбы , птицы , грызуны (мыши) , крысы  , хомяки , слепыши, полевки, лемуры, мартышки, гиены , антилопы, и люди. Несмотря на это убедительное свидетельство существования женской агрессии в природе, нейронные субстраты и нейроэндокринные факторы, лежащие в основе этого поведения, только недавно привлекли внимание ученых. Фактически, нейробиологические основы нематеринской женской агрессии все еще относительно неизвестны по сравнению с межмужской агрессией. 

    Здесь важно подчеркнуть, что помимо проявления адаптивной агрессии у самок может развиваться патологическая и разрушительная агрессия. Например, недавние сообщения о людях показали, что у девочек и женщин развиваются агрессивные расстройства, такие как поведение и антисоциальное расстройство личности, как у мальчиков и мужчин соответственно. Таким образом, изучение нейробиологических механизмов, лежащих в основе женской агрессии, актуально не только для фундаментальных, но и для трансляционных исследований в области нейробиологии с целью поиска подходящих вариантов лечения расстройств агрессии у обоих полов. 

В чем заключаются особенности материнской агрессии?

   У большинства видов грызунов самки обычно демонстрируют резкое усиление агрессивного поведения в течение первой недели лактации, так называемую материнскую агрессию. Материнская агрессия ослабевает во второй половине лактации, исчезая к моменту отъема или после выбраковки детенышей. Традиционно материнская агрессия считается важной частью репертуара поведения лактирующих грызунов, поскольку выживание детенышей зависит от сочетания материнской заботы и материнской агрессии. На самом деле некоторые авторы считают материнскую агрессию не типичным антисоциальным поведением, а скорее просоциальным типом агрессии, поскольку она проявляется не для защиты себя, а для защиты других. Несмотря на эту гипотезу, материнская агрессия является высоко адаптивным поведением, обеспечивающим приспособленность, как и территориальная агрессия. 

С какими структурами мозга связаны проявления агрессии? 

  Что касается гипоталамических областей, было показано, что агрессия активирует медиальную часть вентролатеральной части вентромедиального ядра гипоталамуса (VMHvl), а также зону атаки гипоталамуса (HAA) -  медиобазальный гипоталамус.  Кроме того, у самок крыс Wistar было обнаружено, что агрессия снижает количество фосфорилированных ERK (pERK) положительных клеток в паравентрикулярном ядре гипоталамуса (PVN) .  Что касается лимбических областей, ядро ​​ложа терминальной полоски (BNST) и медиальная миндалина (MeA) показывают увеличение pERK после агрессии. 

Какие особенности нейроэндокринологии женской агрессии?

    Половые стероиды (эстрадиол, прогестерон и тестостерон) в основном вырабатываются в гонадах под влиянием оси гипоталамус-гипофиз-гонады (HPG). Вкратце, гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) высвобождается из гипоталамуса в срединное возвышение, действуя на гонадотропные гормоны передней доли гипофиза и вызывая высвобождение лютеинизирующего (LH) и фолликулостимулирующего гормонов (FSH), которые затем действуют на гонады, стимулирующие выработку и высвобождение половых стероидов. В свою очередь, половые стероиды возвращаются в мозг и воздействуют на нейроны, создавая петлю отрицательной обратной связи , а также модулируя поведение.  

Какое влияние на уровень агрессии оказывают половые стероиды? 

 На социальное поведение, такое как социальное исследование, сексуальное и агрессивное поведение, влияют половые стероиды. В частности, рецептор эстрогена альфа (Erα) экспрессируется в основных ядрах, встроенных в нервный путь агрессии, таких как MeA, латеральная перегородка (LS), BNST, медиальная преоптическая область (MPOA) и VMHvl. Этот паттерн экспрессии вместе с тем фактом, что этот рецептор играет решающую роль в межсамцовой агрессии, выдвинул гипотезу о том, что половые различия в агрессивном поведении в основном обусловлены маскулинизацией нейронной сети агрессии ароматизированным эстрадиолом. Соответственно, самцы с нокаутом ароматазы (ArKO) демонстрируют феминизированные реакции мозга и сниженное агрессивное поведение по отношению к самцу, но повышенное агрессивное поведение по отношению к эстральной самке. Кроме того, было показано, что маскулинизация женского мозга, то есть подвергание самок воздействию тестостерона или эстрогена во время перинатального развития, усугубляет агрессию у самок, а также делает самок более чувствительными к проагрессивным активационным эффектам тестостерона во взрослом возрасте, увеличивая женские нападения на злоумышленников-мужчин.  Хотя данные, описанные выше, указывают на взаимодействие между организационным и активационным эффектами эстрогенов на нервный путь агрессии, чтобы управлять специфическими для пола поведенческими паттернами, наблюдаемыми у взрослых, необходимы дополнительные исследования. Маловероятно, что феминизация узлов мозга, контролирующих агрессию, полностью устраняет агрессивное поведение у самок, поскольку самки проявляют крайние уровни материнской агрессии во время лактации. Таким образом, можно предположить, что половые гормоны скорее модулируют или временно подавляют женскую агрессию. И наоборот, агрессия самок у некоторых видов грызунов оказалась независимой от эстрального цикла, что указывает на то, что незначительные изменения концентрации половых стероидов в плазме вряд ли будут модулировать агрессию. у самок. Тем не менее минимальная концентрация циркулирующих половых гормонов, по-видимому, необходима для проявления агрессии у самок, поскольку овариэктомия полностью подавляла агрессию у самок мышей и крыс соответственно. Кроме того, гормональные изменения и лечение были связаны с агрессией у самок грызунов. Например, сниженное соотношение прогестерон/тестостерон было обнаружено в плазме калифорнийских мышей после столкновения с грабителем того же пола. Соответственно, у очень агрессивных хомячков введение прогестерона самкам, обработанным эстрогеном, устраняло агрессию. В другом исследовании инфузия дигидротестостерона отдельно или в сочетании с эстрадиолом повышала агрессию у самок крыс .  Следует отметить, что у этих самок эстрадиол сам по себе не влиял на агрессивное поведение. Опять же, те ранние исследования каким-то образом оспаривают гипотезу о том, что нейронная схема агрессии полностью феминизирована в раннем развитии у самок и в результате становится невосприимчивой к половым стероидам, таким как тестостерон. 

Какой механизм антиагресивного действия окситоцина?  

    Окситоцин вырабатывается в паравентрикулярном (PVN) и супраоптическом ядре (SON) гипоталамуса. Магноцеллюлярные OXT-нейроны высвобождают OXT в кровоток из нейрогипофиза во время кормления грудью и рождения. Однако известно, что в головном мозге высвобождение и передача сигналов OXT необходимы для проявления различного социального поведения, включая агрессию. Сообщается, что обычно у самцов мышей и крыс ОХТ оказывает антиагрессивное действие . Это согласуется с тем фактом, что во время лактации активируется система OXT с повышенным содержанием пептидов, высвобождением OXT и связыванием рецептора OXT (OXTR), было обнаружено, что материнская агрессия вызывает высвобождение OXT в нескольких регионах сети агрессии, а именно в PVN, CeA, BNST и LS . У девственниц роль эндогенной системы ОХТ в агрессивном поведении изучена в меньшей степени. У очень агрессивных видов грызунов, таких как калифорнийские мыши, повышенные уровни OXT в плазме были обнаружены после агрессивного столкновения, когда их содержали в течение долгих дней. Это сопровождалось более высоким количеством нейронов OXT и pERK в PVN у самок с длинным днем ​​по сравнению с самками с коротким днем, независимо от того, подвергались ли они агрессии . Соответственно, у самок крыс Wistar с высокой и аномальной агрессией PWSI обнаруживаются повышенные уровни мРНК OXT в PVN . Аналогичные результаты были получены у высокоагрессивных крыс IST, у самок IST которых наблюдалось повышенное высвобождение OXT в их спинномозговой жидкости (CSF) и в LS после и во время FIT соответственно. Важно отметить, что эти животные демонстрировали более высокое высвобождение OXT (CSF и локально в LS) по сравнению с контрольными животными с низкой агрессивностью GH. Более того, содержание OXT положительно коррелировало с агрессией. 

 Какое отношение имеет к агрессии вазопрессин? 

   Вазопрессин является сестринским пептидом OXT. В основном он вырабатывается в PVN и SON, но экспрессирующие парвоцеллюлярный вазопрессин нейроны также обнаруживаются в BNST, MeA, супрахиазматических ядрах гипоталамуса и обонятельных луковицах . Примечательно, что AVP-положительные клеточные тела и плотность концов аксонов значительно различаются в зависимости от пола, причем у мужчин обычно больше клеточных тел в BNST и MeA и более высокая плотность волокон в различных областях гипоталамуса и в LS. Поэтому было высказано предположение, что AVP вызывает типичное для мужчин социальное поведение, такое как агрессия. Соответственно, сообщалось о локальном высвобождении AVP после агрессии у самцов крыс Wistar в пределах LS . Однако связь между высвобождением/подачей сигналов AVP и межсамцовой агрессией оказывается более сложной и зависит от нескольких факторов, таких как уровень агрессии, область мозга, черты тревоги , проявление ненормальной агрессии и доминирования 

Какое значение имеет ось "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" в патогенезе агрессии у женщин? 

Другие нейроэндокринные системы были связаны с материнской агрессией у крыс и мышей. Следует отметить блокаду рецепторов GnRH icv , а также активацию пролактина и рецепторов CRH 2 , которые  снижают материнскую агрессию. Однако роль этих пептидов в агрессии девственных самок остается неизвестной. Таким образом, стоит сосредоточится на двух других системах, т. е. на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси и серотонине. Известно, что ось HPA, а также кортикостерон (CORT) сильно модулируют агрессию у самцов грызунов . Обычно как высокие, так и низкие уровни CORT в плазме, а также повышенная и пониженная активность оси HPA связаны с агрессивным поведением у мужчин. Кроме того, стресс в раннем возрасте, который, как известно, гиперстимулирует (активирует) ось HPA, часто описывается как последовательная модель, вызывающая преувеличенную и ненормальную агрессию у мужчин.  У женщин связь между стрессом, активностью оси HPA, CORT и агрессией менее ясна. Тем не менее известно, что все классические протоколы стресса в раннем возрасте, используемые у самцов грызунов для индукции патологической агрессии , т.е. отделение матери, социальная изоляция после отъема и перипубертатный стресс, также усиливают агрессию у самок. Сообщалось, что, в отличие от самцов, отделение матери усиливает материнскую агрессию у мышей. У самок крыс Wistar как PB, так и PWSI усугубляют агрессию у девственных самок. Роль оси HPA и CORT в агрессии девственных самок в значительной степени недостаточно изучена. Конфронтация с злоумышленником в RIT приводит к увеличению CORT в плазме у естественно агрессивных самок калифорнийских мышей, что позволяет предположить, что агрессия вызывает высвобождение CORT у самок. Интересно, что агрессия отрицательно коррелирует с CORT в плазме у самок крыс Wistar после FIT, что согласуется с предыдущими данными у людей и животных, связывающими гипоактивность и CORT с преувеличенной и аномальной агрессией 

Каким образом кортикостерон модулирует уровень агрессии ?

Известно, что ось "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (HPA), а также кортикостерон (CORT) сильно модулируют агрессию у самцов грызунов (. Обычно как высокие, так и низкие уровни CORT в плазме, а также повышенная и пониженная активность оси HPA связаны с агрессивным поведением у мужчин . Кроме того, стресс в раннем возрасте, который, как известно, гиперстимулирует (активирует) ось HPA, часто описывается как последовательная модель, вызывающая преувеличенную и ненормальную агрессию у мужчин. У женщин связь между стрессом, активностью оси HPA, CORT и агрессией менее ясна. Тем не менее известно, что все классические протоколы стресса в раннем возрасте, используемые у самцов грызунов для индукции патологической агрессии , т.е. отделение матери, социальная изоляция после отъема и перипубертатный стресс, также усиливают агрессию у самок. Сообщалось, что, в отличие от самцов, отделение матери усиливает материнскую агрессию у мышей . У самок крыс Wistar как PB, так и PWSI усугубляют агрессию у девственных самок

Агрессия в психиатрии

Почему сложно считать агрессию проявлением психического расстройства?

Взаимосвязь между психическими расстройствами и агрессивным поведением всегда была спорным вопросом, поскольку трудно определить, являются ли психически больные более склонными к агрессии и предсказывают ли психические расстройства агрессивное поведение. 

Почему агрессия считается одной из наиболее важных проблем психиатрии?

Из-за своей большой распространенности во всем мире агрессия остается не только центральной проблемой психиатрией, но и общественной безопасности.  В случае опасности угрозы тяжкого неспровоцированного физического вреда никто не будет оспаривать физическую агрессию в целях защиты. Напротив, периодические вспышки агрессии, вымогательство с целью обогащения или садистское убийство считаются недопустимыми в обществе. 

Почему агрессия особенно часто проявляется в психиатрических больницах?

Агрессивное поведение и насилие представляют собой серьезную проблему для психиатрических клиник, поскольку проявления агрессии угрожают безопасности как пациентов, так и персонала. Они также приводят к увеличению числа и продолжительности госпитализаций и усилению стигматизации психиатрических пациентов.  Для прогнозирования и предотвращения насильственных событий в стационарных отделениях крайне важно распознавать взаимосвязь социально-демографических и клинических характеристик стационарных пациентов с риском агрессии. 

Какие психические расстройства часто сопровождаются агрессией?

Авторы последних исследований согласны с тем, что существует повышенный риск агрессивного поведения при некоторых психических расстройствах. В мета-анализе доля пациентов, классифицированных как агрессивные во время острого психоза, варьировалась от 8% до 44%. Употребление алкоголя, как правило, усиливает проявления агрессии, часто приводя к домашнему насилию или серьезным преступлениям.  Травма и посттравматическое стрессовое расстройство имеют особое влияние на поведение, связанное как с проблемами употребления алкоголя, так и с насилием.

Причины агрессии в психиатрии

Какие причины агрессии?

Агрессия может быть спровоцирована несколькими факторами риска, включая биологические (генетические), психологические (особенности личности) и социальные (социально-экономические, такие как образование, занятость, финансовое положение и соседство).  Также известно, что агрессия связана с употреблением алкоголя и веществ, вызывающих зависимость. Генетические нарушения и психоневрологические расстройства, особенности личности, а также социальные факторы, включая экономические, такие, как уровень образование, занятость, финансовое положение и ближайшее окружение. Употребление алкоголя часто может активировать агрессивное поведение людей, что нередко приводит к домашнему насилию или серьёзным преступлениям. 

Какие факторы обычно влияют на проявления агрессии у пациента с психическим расстройством?

 Агрессия больных, страдающих психическими расстройствами - старая проблема психиатрии. Мой опыт показывает, что она обусловлена сочетанием трех факторов: нарушением структуры и функции мозга, особенностями личности и поведением людей, которые находятся рядом с больным. 

Какие выделяют гендерные аспекты агрессии?

С гендерной точки зрения существуют половые различия в агрессии.  Некоторые авторы называют «архаичным убеждением», что женщины неохотно участвуют в социальной агрессии. 

Почему агрессию при психических можно считать проявлением энцефалопатии?

Обследование пациента, проявляющего агрессию по отношению к персоналу, близким родственникам, тем лицам, которые осуществляют уход за больным, почти всегда выявляет энцефалопатию (нарушения структур мозга и связей между сетями нейронов) любой степени выраженности, чем тяжелей энцефалопатия, тем более выражена агрессия и опаснее поведение больных.

Какие основные причины энцефалопатии?

Причин энцефалопатии очень много, перечислим основные группы: 1) злоупотребление алкоголем или другими веществами, вызывающими зависимость, включая психотропные препараты, особенно, назначенные способом "проб и ошибок", в большом количестве, без контроля безопасности терапии, т.е. отслеживания побочных эффектов этих лекарств; 2) врожденные поражения мозга, обусловленные плохим течением беременности, неблагополучными родами, перенесенными в раннем детстве инфекциями, или интоксикациями; 3) последствия черепно-мозговых травм и контузий, возможно, к этой группе причин следует отнести и синдром посттравматических стрессовых расстройств, полученных во время боевых действий или катастроф; 4) заболевания различных систем органов, например, сердечно-сосудистых, влияющих на мозговое кровообращение, гормональных, как мы это видим на примере сахарного диабета или аутоиммунных (аутоиммунный энцефалит, рассеянный склероз, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка и др.) 5) злокачественные и доброкачественные опухоли головного мозга, его кистозные изменения, спайки между оболочками, возникшими в результате перенесенного менингита или энцефалита; 6) деменции, обусловленные дегенеративными процессами (болезни Альцгеймера и Паркинсона, лобно-височная деменция, сосудистая деменция и др.); 7) эпилепсия.

Если одна из основных причин агрессии - энцефалопатия разного генеза, то, следовательно, чтобы убрать агрессию, надо это энцефалопатию лечить (не давить ее нейролептиками, которые только ее усиливают, тем более больной сам отказывается от их приема, то не стоит ему тем более подсыпать их в пищу). Как лечить энцефалопатию: 1) по возможности, ослабить действие ее причины, а в идеале устранить ее действие; 2) восстановить с помощью разных, желательно современных методов те нарушения, которые были вызваны в структурах мозга (понятно, что сначала надо узнать какие структуры или связи между ними повреждены, какова причина этого и насколько выражены эти нарушения). Здесь недостаточно одних только препаратов улучшающих обмен клеток мозга или сосудистых препаратов (они, конечно, здесь также необходимы), здесь важно комбинировать методы физиотерапии, активно используя назальный электрофорез (введение пептидов через полость носа) и целенаправленные когнитивные тренинги, направленные именно на те связи, которые повреждены, например, если нарушена система вознаграждения следует работать с передней частью поясного пучка, одной из структур, обеспечивающих контроль над импульсивным поведением. Здесь также важно работать с метаболическими изменениями в структурах мозга (стабилизировать обмен веществ, микро - и макроэлементов, витаминов и аминокислот, устранить анемию, недостаточное снабжение мозга кислородом, которая почти всегда присутствует при энцефалопатии) и уменьшать проницаемость барьера между кровью и мозгом, который обеспечивает защиту мозга от всего того вредного, что циркулирует в крови.

Нет смысла перечислять все причины энцефалопатий, по возможности, у пациента с агрессией надо найти то сочетание причин (часто они действуют вместе), которые и приводят к его энцефалопатии. Для этого необходимо детальное обследование мозга (визуализация мозга), включающая нейропсихологические (детальная оценка памяти, внимания и мышления с выходом на поражение тех или иных зон коры мозга), нейрофизиологические исследования (суточный мониторинг электроэнцефалограммы, вызванные потенциалы), структурная (морфометрия, диффузионное тензорное изображение) и функциональная магнитно-резонансная томография (оценка связности в работе мозга при решении тех или иных задач), исследование артерий и вен мозга, включая стенку сосудов и кровоток. В нашей клинике мы также исключаем вялотекущие инфекции, оцениваем изменения мозга на уровне микроструктур (нейронный тест).

Влияние окружающих людей на агрессию больного

Почему агрессию больного с психическим расстройством следует всегда оценивать в контексте его взаимоотношения с окружающими людьми?

Очень часто агрессивное поведение больного (гетероагрессия) провоцируется его окружением, придирками, криками, постоянным ограничением ("давление на личность"), излишней опекой, неровным воспитанием ("или все можно, или все нельзя", чередованием любви и ненависти), эмоциональной экспрессией (чрезмерным выражением эмоций). Нередко персонал, который вышел на смену, ведет себя так, чтобы больные с агрессией не доставляли ему проблем, отсюда, требования назначения нейролептиков или транквилизаторов.

Паталогическая анатомия агрессии

Как изменяется кора лобной доли у пациентов, склонных к агрессии?

Корковые структуры фундаментально связаны с агрессией; среди них хорошо исследованы и структурные и функциональные отклонения в префронтальной и медиальной височных областях (Bertsch K., et.al., 2020). Например, способность контролировать агрессию связана с передней поясной извилиной коры (ACC).  Было обнаружено, что изменения объема этой структуры мозга и ее активности нейронов, которые коррелировали с социальным проступком и черствостью у подростков. У мужчин, осужденных за насилие была обнаружена подкорковые изменения белого вещества как в префронтальной, так и височной областях (Chen C.-Y,et.al., 2016). Орбитальная-фронтальная кора (ОFC), по-видимому, также играет определенную роль в патогенезе агрессии. 

Как изменяется кора височной доли у пациентов, склонных к агрессии?

Первоначальное сообщение о небольшой группе особо жестоких преступников было первым, в котором были выявлены метаболические нарушения структур нижних медиальных височных долей при проявлении агрессии у этих лиц. Исследователи показали, что реакция с выражением гнева на лице связана с активацией верхней височной извилине (STG), точнее с агрессией, связанной с выполнением задачи. На сетевом уровне эта гиперреактивность была связана с активацией миндалевидного тела. Поэтому неудивительно, что нейроморальная теория антисоциального поведения подчеркивает вовлечение верхней височной извилины, угловой извилины и височно-теменного перехода как ключевых областей мозга. Последний мета-анализ 2022 года еще раз подтвердил эту роль активности структур височной доли у людей, склонных к агрессии (Nikolic M., et.al., 2022). 

Какие изменения можно обнаружить у пациентов с проявлениями агрессии в полосатом теле?

Полосатое тело представляет собой структуру переднего мозга, разделенную на вентральную и дорсальную части, которая у человека далее разделяется на хвостатое тело и скорлупу. В то время как первая получает сильные сигналы дофамина из вентральной покрышки (ВТА), последняя в основном иннервируется черной субстанцией (дорсальная часть). Считается, что вентральная часть полосатого тела способствует обучению, мотивированному поведению и оценке вознаграждения. Неудивительно, что визуализирующие исследования выявили функциональные нарушения во время повышенной агрессии, ориентированной на возмездие (Robbins T., Everitt B., 1992).  Кроме того, правонарушители, проявляющие насилие, реагировали на провокации высокой реактивностью полосатого тела. Наконец, увеличение объемов хвостатого ядра, скорлупы и прилежащего ядра (NAc; вентральное полосатое тело) было связано с повышенной реактивной агрессией, тогда как повышенная дорсо-стриарная активность, измеренная с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, выявила более высокую мотивацию наказать за несправедливость. Интересно, что недавно разработанные модели на животных продемонстрировали «весьма полезный» аспект агрессии и насилия, опосредованный D1-нейронами дофамина в NAc.  Этот «эффект победителя» описывает феномен, заключающийся в том, что мыши-победители с большей вероятностью сохраняют успешное агрессивное поведение (Golden S., et.al., 2019).

Какие изменения в лимбической системе можно обнаружить у склонных к агрессии больных?

Враждебность и гнев, объединенные в одну вспышку, иногда называют яростью. Известно, что лимбическая структура находится в эпицентре обширной сети нейрональной агрессии, соединяющей миндалину, ВТА и гиппокамп и простирается даже до префронтальной коры (Cupaioli F., et.al., 2022). Современные нейробиологические исследования, основанные на оптогенетике на мышах, выявили глутаматергические входы из области CA2 гиппокампа и дофаминергическую иннервацию от VTA к перегородке, способствующие агрессии. С другой стороны, было показано, что общее торможение и активация нисходящих импульсов из латеральной части перегородки (LS) в гипоталамус модулирует агрессию в двух направлениях. Подавление LS увеличивает агрессию за счет гамкергического механизма у грызунов, тогда как активация связи LS с гипоталамусом снижает уровень агрессивного поведению, что указывает на сложную структуру частей лимбической области в патогенезе агрессии (Wong L., et.al., 2016).  Многолетние экспериментальные данные свидетельствуют о причастности структур гипоталамуса к агрессии и насилию независимо от вида. В специальной литературе, даже появился термин «зона гипоталамической атаки», расположенная на вентролатеральном полюсе вентромедиального ядра гипоталамуса (VMHvl) (Roeling T., et.al., 1994). Отдельные электрофизиологические исследования и популяционная оптическая регистрация показали увеличение активности VMHvl непосредственно перед началом приступа агрессии.  Выключение этой области мозга устраняло агрессию между самцами, а ее активация приводила к нецелевым атакам на неодушевленные предметы и самок мышей.  Кроме того, было обнаружено, что оптогенетическая стимуляция префронтально-кортикальной иннервации более медиобазальных и латеральных частей гипоталамуса имеет решающее значение для инициации жестоких укусов при межсамцовой агрессии у мышей (Biro L., et.al., 2018). Предполагается, что у людей «зона гипоталамической атаки» расположена в более заднемедиальной части гипоталамуса, также называемой «Треугольником Сано», правда, глубокая стимуляция заднемедиального гипоталамуса головного мозга во время патологической агрессивности имела ограниченный успех. Еще одна область мозга, отвечающая за агрессивность это та, и где формируются наши воспоминания, — это гиппокамп. Например, недавний хемогенетический подход продемонстрировал вентральный гиппокампальный контроль стресс-индуцированной агрессии у мышей.

Лечение агрессии

Какие основные принципы лечения агрессии?

Можно выделить несколько основных принципов лечения агрессии. Основная цель лечения агрессии заключается в ослаблении ее выраженности в целом, а также в профилактике ее проявлений в будущем. Лечение агрессии должно осуществляться в комплексе с лечением основного психического расстройства. При фармакотерапевтическом лечении агрессии применяют психотропные препараты, различные атипичные антипсихотики. Наиболее эффективным при традиционном лечении агрессии считается сочетание психотерапии и фармакотерапии. В нашей клинике доктора при лечении агрессии мы применяем такие методы, как фармакотерапию, физиотерапию, психотерапию (индивидуальную, групповую семейную), в частности, психологическую коррекцию, различные тренинги.

Какая фармакотерапия предложена для лечения пациентов с проявлениями агрессии?

Фармакотерапия агрессии и импульсивного поведения, в частности, а по большому счету, еще и обучение больного контроля за своим мышлением, эмоциями и поведением (познавательно-поведенческая терапия) - важная задача в работе, направленной на устранение агрессии.  Ослабить выраженность импульсивного поведения можно с помощью препаратов, которые в неврологии используются в качестве противосудорожных средств, а в психиатрии – стабилизаторы настроения, т.е. лекарств, стабилизирующих настроение больного, устраняющих его колебание. Выбор препарата достаточно сложен и требует не только специальных знаний, но и понимания причин импульсивного поведения, например, если мы видим на нейронном тесте изменения со стороны каналов кальция, значит нам может помочь именно тот стабилизатор, который влияет на эти каналы (вальпроаты), в другом случае, если импульсивность, обусловлена пароксизмальной или эпилептиформной активностью в височной доле, то следует назначить пациенту препарат, ее подавляющий (линейка карбамазепин, окскарбазепин, дезокскарбазепин), а если исследования нам показывают активность глутаматергической системы, то здесь может быть полезен топирамат, а если мы видим явные гормональные нарушения, которые влияют на выраженность энцефалопатии, то стоит подумать о назначении ламотриджина. Во всех случаях назначение нормотимиков требует периодического мониторинга концентрации этих препаратов в крови больного, а также проведение висцерального теста. Стоит отметить, что среди побочных эффектов нормотимиков, есть и опасные для жизни, что мы наблюдали при назначении ламотриджнина (индром Стивенса - Джонсона), поэтому я не рекомендую родственникам больного заниматься самолечением, произвольно меняя дозу тех или иных препаратов. 

Физиотерапия в лечении агрессии

 Для лечения агрессии нами применялась транс-краниальная стимуляция постоянным током (tDCS) в префронтальных областях с целью модуляции агрессии, а также и понимания причинно-следственной связи. Стимуляция правой дорсолатеральной префронтальной коры (dlPFC) снижала проактивную агрессию, тогда как стимуляция левой dlPFC вызывала противоположный эффект, если пациенты участники находились в негативном аффективном состоянии. С другой стороны, стимуляция нижней префронтальной коры вообще не дала результата. Тем не менее, двусторонняя стимуляция dlPFC заставила пациентов рассматривать агрессию и сексуальное насилие как более негативные с моральной точки зрения и изменила намерения совершить агрессию. Из литературы известно, что повреждения dlPFC повышают уровень физической агрессии, что было показано в исследовании с участием ветеранов войны во Вьетнаме, получивших проникающие черепно-мозговые травмы. Другой способ стимуляции - непрерывная транс-краниальная магнитная стимуляция Тета-вспышка (cTBS), дополнительно способствовала роли активности dlPFC в агрессии. Интересно, что ингибирование левой dlPFC приводило к тому, что здоровые добровольцы действовали реактивно и проактивно, более агрессивно, что противоречит результатам, описанным выше (Perach-Barzilay N., et.al., 2013). Однако активация протокола cTBS в обоих полушариях dlPFC привела к повышению точности идентификации эмоций и снижению вероятности агрессии у людей с антисоциальным расстройством личности (Konikkou K., et.al., 2020). Работа D. Chester et.al. (2017), направленная на стимуляцию двух дополнительных частей префронтальной коры (PFC) в процесс лечения агрессии; вентромедиальная и вентролатеральная PFC. vmPFC показала объемный дефицит и дефицит серого ве время могла быть связана с усилением ответной агрессии. Кроме того, общее снижение извилистости лобной доли, а также истончение префронтальной доли были связаны с усилением агрессивного поведения у школьников.

Агрессия при шизофрении

Распространенность агрессии среди больных шизофренией

Как часто встречается при шизофрении агрессивное поведение?

Шизофрения связана с повышенным риском агрессивного поведения. В мета-анализе вероятность совершения насилия, самой тяжелой формы агрессии, была оценена примерно в пять раз выше у лиц с шизофренией, чем в общей популяции (Fazel S, et.al., 2009). Однако, большинство больных шизофренией никогда не совершают насильственных действий, правда, ассоциация шизофрении с насилием может вызвать страх у окружающих и способствовать стигме в отношении больных. 

Какие причины проявления агрессии при шизофрении

Какие факторы влияют на выраженность агрессии при шизофрении?

Обусловлены ли эти изменения серого и белого вещества мозга, врожденными или приобретенными факторами в настоящее время сказать сложно. Агрессия считается многофакторным явлением, которое коррелирует с такими факторами окружающей среды, как злоупотребление веществами, вызывающими зависимости, низкий социально-экономический статус и травма в детском возрасте, которые, впрочем, также являются факторами риска развития шизофрении. Однако повышенный риск насилия остается даже после контроля за факторами окружающей среды, что свидетельствует о том, что повреждение мозга имеет значение для риска агрессии при шизофрении.  Важные факторы риска агрессии также включают плохой контроль над импульсивным поведением, отсутствие понимания, болезни, критики к своему состоянию и несоблюдение режима лечения (Witt K, et.al., 2013).

Клиническая картина агрессивного поведения больного шизофрении

Какая позитивная симптоматика при шизофрении может спровоцировать агрессию больного с шизофренией?

Во время обострения психоза агрессивное поведение может возникнуть из-за бреда, галлюцинаций или дезорганизованного мышления и поведения. Бред и галлюцинации могут служить мотивацией для агрессии, особенно если они сопровождаются гневом, или плохим пониманием своей болезни. Так было показано, что дезорганизованное мышление в основном отражает нарушения так называемых исполнительных функций, отвечающих за планирование, прогнозирование последствий своих действий и их адекватность, которые также связаны с агрессивным поведением при шизофрении (Reinharth J, et.al., 2014). Максимальная выраженность агрессии ученые отметили при наличии галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Патологическая анатомия агрессивного больного с шизофренией

Какие изменение белого и серого веществ мозга характерны для больных шизофренией с агрессивным поведением?

Агрессивное поведение при шизофрении связано с уменьшением общего объема серого вещества (коры) и глобальной структурной целостности белого вещества, в частности, дополнительным уменьшением объема орбитальной-фронтальной, дорсолатеральной префронтальной коры, объема нижней теменной дольки и целостности внутренней капсулы. За исключением объема нижней теменной дольки, эти ассоциации были в значительной степени опосредованы усилением выраженности позитивных симптомов и снижением контроля импульсов. Уменьшение коры мозга наиболее выражены в лобных и височных долях, гиппокампе, миндалевидном теле, прилежащем ядре и таламусе, а изменение белого вещества – в межполушарных, кортикоталамических и лобно-височных путях. Более того, они связаны с повышенной выраженностью симптомов, когнитивными нарушениями, плохим пониманием болезни и нарушением социального функционирования. В частности, верхняя височная извилина связана с галлюцинациями. Истончение передней поясной извилины, задняя поясная кора, островка, гиппокампа, миндалевидного и полосатого тела, также нижней и средней височной извилины у больных шизофренией связано с импульсивной агрессией (Lischinsky JE, Lin D., 202; Wong TJ, et.al., 2020). Последние систематические обзоры, посвященные исследованиям визуализации мозга при агрессии, показали, что предклинье и нижняя теменная долька являются также потенциально пораженными структурами (Wong TJ, et.aL, 2019). Уменьшение объема серого вещества этих областей или микроструктурной целостности связанных с ними участков белого вещества приводит к агрессии через нарушения распознавания и регуляции эмоций, обучения вознаграждению и избеганию и принятие решения (Raine A., 2008). Высокие показатели агрессии также коррелировали с увеличением объема хвостатого ядра (caudatus) в базальных ганглиях. Исследователи также обнаружили корреляцию между уменьшенным значением фракционной анизотропии (FA) в лобной коре и увеличенными показателями импульсивности, которые коррелировали с агрессией. 

Поражение каких структур мозга больного шизофрении может привести к убийству других людей?

Наиболее опасной формой агрессии является убийство.  Исследователи обнаружили меньшие объемы гиппокампа у пациентов с шизофренией, которые совершали убийство по сравнению с больными шизофренией без истории насилия. У пациентов была увеличена патологическая или агрессивная импульсивность, которая коррелировала с уменьшенным объемом гиппокампа и орбитальной-фронтальной коры 

Агрессия при расстройствах личности

Ян Брейгель
«Драка крестьян за картами»
(1620)

Какие типы личности наиболее склонны к проявлениям агрессии?

Все мы знаем, что есть люди с тяжелым и неуживчивым характером, легко возбудимые и вязкие в отношении аффекта или обид, склонные от рождения к импульсивности и перепадам настроения.  Также есть и те, которые не сопереживают другим людям, получают удовольствие от причинения им боли, тем не менее страдают сами и заставляют страдать других (пограничное расстройство). Нередко такие черты характера передаются по наследству или обусловлены органическим поражением определенных структур мозга. К сожалению, большая часть людей с личностными расстройствами, связанными с агрессивным поведением, как говорят психологи "эго-синтонны", т.е. не считают проявления агрессии или другие формы асоциального поведения - болезнью, требующей лечения. Они отказываются от психотерапии или прекращают ее после 2-3 сеансов, они согласны "работать" только с тем психологом или врачом (и то по настоянию родственников), которые по сути выполняет их требования, объясняя это тем, что этот психолог понимает их лучше других. Наиболее оптимальная для таких пациентов групповая психотерапия (первоначально стоит провести курс личностной терапии) и задача родственников мотивировать разными способами участие такого пациента в работе группы. 

Лечение расстройств личности с частыми проявлениями агрессии

Какими методами можно лечить агрессивных больных с расстройством личности?

По моему опыту, некоторым пациентам с расстройством личности помогают антидепрессанты, стабилизаторы настроения и физиотерапия (транс-краниальная магнитная стимуляция) Как правило, такие препараты назначаются короткими курсами в моменты стресса, интенсивных переживаний и других ситуаций, где есть риск декомпенсации личностного расстройства. Нередки случаи совершения агрессивных поступков без определенной цели больными с расстройством личности. Такие больные не ощущали чувства вины и ответственности, не способны были испытывать чувство привязанности, представляли опасность для окружающих. По мнению ученых, расстройства личности (психопатия) выявляется у многих сексуальных маньяков и серийных убийц. Вероятно, для типов психопатических личностей характерно проявление агрессии вследствие того, что в жизненных ситуациях они психически неустойчивы.

Агрессия при биполярном аффективном расстройстве

Какую опасность несет агрессия больных с биполярным аффективным расстройство?

Агрессия при аффективных расстройствах в сочетании с депрессией порой были причиной самоубийства и убийства родственников. Проявление агрессии в отношении себя больными с аффективными расстройствами являлось результатом самообвинения. При наличии биполярного аффективного расстройства нередки совершения террористических актов для привлечения массового внимания к себе.

Агрессия при зависимости от наркотиков

Чем опасно агрессивное поведение больных алкоголизмом?

По данным исследований уровень агрессии был довольно высок у больных алкоголизмом, причем, у мужчин уровень агрессии был выше, чем у женщин. Однако, люди, не страдающие алкоголизмом, наркоманией, в результате алкогольного опьянения также проявляли агрессию и даже становились причиной аварий на дорогах. Особо опасным является проявление агрессии при шизофрении в сочетании с злоупотреблением веществ, вызывающих зависимость.

Агрессия при эпилепсии

Агрессия — это социальное поведение, направленное на причинение дискомфорта, боли или физического ущерба себе, другому человеку или вещам или на защиту себя от угрозы. Агрессивное поведение может быть защитным, инструментальным (спланированным с целью достижения цели) или импульсивным (в гневе и после провокации). Aгрессивное поведение может возникать как симптом различных заболеваний, таких как повреждение головного мозга, энцефалит, употребление наркотиков, деменция, интоксикация, психоз, аффективные расстройства и расстройства личности, а также расстройства отношений, поведения, развития и адаптации. Это означает, что АB проявляется не только как постоянная черта личности, но и как временное изменение поведения. Подсчитано, что до 60% людей с умственной отсталостью имеют признаки агрессивного поведения. Гетерогенность грессивного поведения предполагает сложную этиологию. Действительно, агрессивное поведение  было связано с генетическими, эпигенетическими, нейробиологическими и психосоциальными факторами. 

Патогенез проявлений агрессии при эпилепсии

   Вовлечены в патогенез агрессии несколько корковых и подкорковых сетей мозга, преимущественно те, которые в основном модулируются моноаминами серотонином (5-HT), дофамином (DA) и норэпинефрином (NE), но также важную роль играют глутамат и гамма-аминомасляная кислота (GABA). Нарушение регуляции нескольких белков в этих сетях способствует развитию агрессивного поведения . К ним относятся 5-HT 1A и 5-HT 2A рецепторы, 5-HT транспортеры, DA , D 1 и D 2 рецепторы, DA транспортеры, α 1 и α2 адренорецепторы, моноаминоксидаза (МАО) А, рецепторы ГАМК А и ГАМК В , ГАМК-трансаминаза, глутаматергический N-метил-D-аспартат (NMDA) и α -амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота (AMPA). ) рецепторы, а также регулируемые напряжением натриевые и кальциевые каналы. Другие нейроактивные вещества также могут взаимодействовать с этими сетями, например, стероидные гормоны, вазопрессин, гистамин, субстанция P, монооксид азота (NO), молекула адгезии нервных клеток (NCAM) и интерлейкины. Визуализирующие исследования выявили структуры головного мозга, связанные с АB, такие как префронтальная кора, миндалевидное тело, гипоталамус, гиппокамп, ядра перегородки и околоводопроводное серое вещество.  

Противоэпилептические препараты , вызывающие агрессию 

Какие противоэпилептические препараты вызывают проявления агрессии?

Леветирацетам (LEV), перампанел (PER) и топирамат (TPM) в настоящее время идентифицируются как противоэпилептические препараты с наиболее убедительными доказательствами появления агрессивного поведения. Однако бензодиазепины, бриварацетам (BRV), фенобарбитал, тиагабин, вигабатрин и зонисамид также связаны с более высокой частотой агрессивного поведения по сравнению с другими противоэпилептическими препаратами. Риск увеличивается у пациентов с психическими расстройствами в анамнезе . Этот вид побочных эффектов может стать серьезной клинической проблемой, поскольку эти АEDs часто используются при трудноизлечимой эпилепсии. Когда с помощью этих препаратов достигается улучшенный контроль над судорогами, возникновение непереносимых побочных эффектов , требующих отмены эффективного препарата, является крайне нежелательным. 

Лечение агрессии при эпилепсии

Какие препараты назначают агрессивным больным с эпилепсией? 

Для лечения агрессивного поведения  может использоваться множество препаратов. Были использованы антипсихотики второго поколения, основанные на их способности модулировать несколько рецепторов, участвующих в агрессивном поведении, таких как рецепторы 5-HT, DA, NMDA, NE и GABA . Также использовались бензодиазепины, являющиеся аллостерическими агонистами рецепторов ГАМК А. Однако они могут вызывать парадоксальные реакции, т. е. усиление агрессии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, β -адреноблокаторы, психостимуляторы (например, амфетамин), литий и противоэпилептические препараты, такие как вальпроат, ламотриджин, габапентин, показали свою эффективность . 

Агрессия при деменции

Чем опасна агрессия при деменции?

 Болезнь Альцгеймера и легкие когнитивные нарушения (MCI) повышают риск возбуждения и агрессивного поведения. Агрессивное поведение считается одним из наиболее распространенных и тревожных осложнений когнитивных нарушений, таких как деменция. Агрессия способствует ранней госпитализации и увеличивает нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и персонал больницы, поскольку пациенты с деменцией могут причинить вред себе и другим пациентам. Степень функционального дефицита и когнитивных нарушений при деменции коррелирует с поведенческими и психическими симптомами, включая апатию, раздражительность, возбуждение, агрессию, бред, депрессивное настроение и тревогу. 

Распространенность агрессии при деменции

Как часто встречается агрессия при болезни Альцгеймера?

В мета-анализе сообщалось, что распространенность агрессивного поведения у пациентов с болезнью Альцгеймера и MCI составляет 27,8% и 7,4% соответственно. Однако в другом исследовании было установлено, что агрессия является основной причиной госпитализации — в 34,2% всех случаев — особенно у пациентов с умеренной/тяжелой деменцией.

В чем специфика проявлений агрессии при деменции у мужчин и женщин?

. Систематический обзор подтвердил клиническое впечатление о том, что по сравнению с женщинами у мужчин более высокий уровень агрессии и других поведенческих проблем, таких как блуждание, жестокое обращение с другими и социальная некомпетентность.

Какие факторы способствуют проявлениям агрессии при деменции?

Место жительства также коррелировало с агрессией. Например, ажитация и агрессивное поведение наблюдались у 20% амбулаторных больных, проживающих по месту жительства, но у 40–60% больных, проживающих в домах престарелых. 

При какой деменции наиболее часто встречается агрессия?

Не наблюдалось существенной разницы в риске физической агрессии между пациентами с разными типами деменции за исключением пациентов с лобно-височной деменцией, среди которых распространенность преступного поведения составила 37%, в отличие от всего 8%. У пациентов с болезнью Альцгеймера. Напротив, исследования вербальной агрессии при болезни Альцгеймера показали значительно более высокие показатели в диапазоне от 28% до 67%. Однако достоверной корреляции между вербальной агрессией и тяжестью деменции, измеренной с помощью разных инструментов, не было зарегистрировано, но было обнаружено, что вербальная агрессия связана с наличием бреда.

Патогенез агрессии при деменции

Какие структуры мозга вовлечены в процесс нейродегенерации при психозе и депрессии?  

Наряду с ухудшением памяти, внимания и мышления, 90% пациентов с деменцией имеют симптомы психоза, проявления агрессии, возбуждения. . В зависимости от степени нейродегенерации, вовлеченного региона мозга и, следовательно, степени дефицита нейротрансмиттеров, могут появляться различные психопатологические симптомы . Например, психоз может быть связан с нейродегенерацией в лобных и мезотемпоральных областях мозга  (Murley A., et.al., 2018). В то же время как депрессия связана с дегенерацией аминергических ядер ствола мозга и снижением серотонинергической нейротрансмиссии. Кроме того, нейропатологические изменения, вызывающие гипофункцию холинергической и серотонинергической систем и гиперфункцию дофаминергической и норадренергической передачи, связаны с ажитацией, проявляющейся у пациентов с деменцией.

Причины агрессии при деменции

Какие структуры мозга обычно повреждаются при агрессии на фоне прогрессирующей деменции?

Основным нейропатологическим признаком, связанным с прогрессирующими изменениями поведения и агрессии, является атрофия префронтальной коры, которая также связана с деменцией. При лобно-височной деменции гнев и другие конфронтационные/критические и эмоционально заряженные идеи и поведение лежат в основе развития межличностной агрессии и социальной изоляции. Другие области мозга, в значительной степени связанные с агрессией при деменции, включают дорсомедиальную префронтальную и орбитальную-фронтальную кору, а также миндалевидное тело. 

Какие последствия агрессии при болезни Альцгеймера?

Агрессивное поведение при болезни Альцгеймера связано с депрессией, потерей семейных контактов, плохими отношениями между опекуном и пациентом и хронической болью. Объективная оценка уровня боли у пациентов с деменцией может быть сложной задачей, хотя уменьшение боли может уменьшить возбуждение и агрессивное поведение.

Лечение агрессии при деменции

Воздействие на какие рецепторы наиболее перспективно при лечении агрессии и возбуждения во время деменции?

Генетические исследования выявили несколько мишеней для воздействия лекарств, которые соответствуют этиологии психоза, связанного с деменцией, и возбуждения/агрессии: серотониновые рецепторы 5-HT2А и 5-HT1А , транспортер серотонина, альфа-1-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы D1и D3 . Новые терапевтические подходы могут оказаться особенно эффективными, если воздействовать на серотонинергическую систему с помощью лигандов этих рецепторов серотонина  или ингибиторов транспортера серотонина, которые в настоящее время изучаются в клинических испытаниях III фазы. Выявлены и другие  молекулярные мишени, которые могут обеспечить эффективность лечения: каннабиноидные рецепторы, метаботропные рецепторы глутамата 2, мускариновые рецепторы M1 /M1  и рецепторы глутамата N-метил-D-аспартата (NMDA).  Однако, следует избегать блокады М1- , альфа-2-адренергических и гистаминовых Н1-  , а также генного канала, связанного с ether-a-go-go, поскольку пожилые пациенты особенно чувствительны к побочным реакциям, вызываемым препаратами, действующими на эти мишени.

Какие препараты чаще всего используются сегодня для лечения психоза при деменции? 

Описывая первый случай деменции, Алоис Альцгеймер указал, что наряду с нарушением памяти у пациента наблюдались симптомы психоза и депрессии (Jeste D., et.al., 2000). Симптомы психоза и особенно агрессии  снижают качество жизни пациентов и часто упоминаются в качестве основной причины направления пациентов с деменцией в дома престарелых или психиатрические больницы. Обычно симптомы психоза при деменции лечатся атипичными антипсихотиками, по сути, назначаемыми не по показаниям, причем, большой процент пациентов не реагирует или реагирует частично на препараты (Tampi, R., et.al., 2016). 

Почему не стоит назначать больным с деменцией антипсихотики?

Атипичные антипсихотики фактически не рекомендуются пожилым пациентам, поскольку они повышают риск возникновения многих побочных эффектов. Пожилые пациенты особенно чувствительны к тяжелым побочным реакциям, вызываемым атипичными антипсихотиками, таким как чрезмерная седация, ортостатическая гипотензия и связанные с ними осложнения, такие как падения, экстрапирамидные симптомы, когнитивное замедление, сердечно-сосудистые осложнения и антихолинергические побочные эффекты. Таким образом, использование имеющихся в настоящее время антипсихотиков у пациентов с деменцией было связано с повышенным риском смерти. Если врач все же решает назначить антипсихотики, рекомендации подчеркивают исключительное использование следующих препаратов: рисперидон, оланзапин, кветиапин и арипипразол (Reus, Victor I., et al. 2016). 

Какой механизм действия пимавансерина и чем опасен этот препарат? 

Обратный агонист серотониновых рецепторов 5-HT2А  - пимавансерин, был предложен в качестве подходящего средства для лечения психоза, связанного с деменцией, возбуждением и агрессией. Пимавансерин был первым антипсихотическим средством, одобренным в 2016 году для лечения психоза у пациентов с болезнью Паркинсона. Это недофаминергический, высокоселективный обратный агонист 5-HT2А, который действует преимущественно на 5-HT2А R и, в меньшей степени, на другой подтип серотониновых рецепторов 5-HT2С (Hacksell, U., et.al., 2014).. В то же время, первые исследования по этому препарату показали повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Элтопразин (капсулы по 5 мг) был разработан как препарат, направленный на устранение агрессии при деменции. Сообщалось, что элтопразин эффективно подавлял агрессивное поведение в моделях животных, не вызывая седации (Mos, J., et.al.,, 2012).  В последнее время для лечения агрессии и психоза при деменции рекомендуется использовать такие антипсихотики, как брекспипразол (рексалти) и луматеперон .

Почему празозин может быть эффективным средством купирования агрессии при деменции? 

Среди препаратов, действующих на альфа-1-адренорецепторы, празозин остается единственным средством центрального действия, способным легко преодолевать гематоэнцефалический барьер и блокировать альфа-1-адренорецепторы в мозге. Первое пилотное исследование, оценивающее эффективность празозина в подавлении агрессии и возбуждения, связанных с деменцией, было двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, в котором приняли участие 22 пациента с болезнью Альцгеймера. Введение празозина (средняя доза: 5,7 мг/день, 8 недель) привело к значительному снижению агрессии/возбуждения (улучшение по Краткой психиатрической рейтинговой шкале и баллу NPI) по сравнению с плацебо (Wang, L., et.al., 2009). Синтетический аналог тетрагидроканнабинола - дронабинол, оказался эффективным в снижении ажитации у пациентов с деменцией (Liu, C., et.al. 2015). некоторые авторы наблюдали значительное снижение ажитации у пациентов, получавших миртазапин (Cakir, S., & Kulaksizoglu, I. B., 2008)..  

Литература

Anderson, C. A., & Bushman, B. J. (2002). Human aggression. Annual review of psychology, 53(1), 27-51.

Breuer, J., Elson, M., & Sturmey, P. (2017). The Wiley Handbook of Violence and Aggression.

Bushman, B. J., & Anderson, C. A. (2001). Is it time to pull the plug on hostile versus instrumental aggression dichotomy? Psychological review, 108(1), 273.

Cakir, S., & Kulaksizoglu, I. B. (2008). The efficacy of mirtazapine in agitated patients with Alzheimer’s disease: a 12-week open-label pilot study. Neuropsychiatric disease and treatment, 4(5), 963-966.

Dollard, J., Miller, N. E., Doob, L. W., Mowrer, O. H., Sears, R. R., Ford, C. S., ... &Sollenberger, R. T. (2013). Frustrationandaggression. Routledge.

Jeste D., Dilip V., and Sanford I. Finkel. "Psychosis of Alzheimer's disease and related dementias: diagnostic criteria for a distinct syndrome." The American Journal of Geriatric Psychiatry 8.1 (2000): 29-34.

Hacksell, U., Burstein, E. S., McFarland, K., Mills, R. G., & Williams, H. (2014). On the discovery and development of pimavanserin: a novel drug candidate for Parkinson’s psychosis. Neurochemical research, 39, 2008-2017.

Liu, C. S., Chau, S. A., Ruthirakuhan, M., Lanctôt, K. L., & Herrmann, N. (2015). Cannabinoids for the treatment of agitation and aggression in Alzheimer’s disease. CNS drugs, 29(8), 615-623.

Mos, J., Olivier, B., Poth, M., & van Aken, H. (1992). The effects of intraventricular administration of eltoprazine, 1-(3-trifluoromethylphenyl) piperazine hydrochloride and 8-hydroxy-2-(di-n-propylamino) tetralin on resident intruder aggression in the rat. European journal of pharmacology, 212(2-3), 295-298.

Murley A., Alexander G., and James B. Rowe. "Neurotransmitter deficits from frontotemporal lobar degeneration." Brain 141.5 (2018): 1263-1285.

Reus, Victor I., et al. "The American Psychiatric Association practice guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia." American Journal of Psychiatry 173.5 (2016): 543-546.

Tampi, R. R., Tampi, D. J., Balachandran, S., & Srinivasan, S. (2016). Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Therapeutic advances in chronic disease, 7(5), 229-245.

Wang, L. Y., Shofer, J. B., Rohde, K., Hart, K. L., Hoff, D. J., McFall, Y. H., ... & Peskind, E. R. (2009). Prazosin for the treatment of behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease with agitation and aggression. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 17(9), 744-751.