Терминология
Что понимается под термином «деменция»?
«Деменция» — это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся прогрессирующим ухудшением когнитивных функций. Раньше деменцию называли слабоумием, а среди ее явных симптомов описывали нарушения памяти, внимания и мышления. Деменция не является частью нормального процесса старения; однако ее следует рассматривать как вариант нейропсихиатрического расстройства с доминированием снижения когнитивных функций, заметно влияющего на повседневную жизнь. Следует помнить, что деменция – это не отдельное заболевание, а общий термин для нескольких, причем различных когнитивных расстройств.
Почему нельзя считать деменцию обязательным итогом процесса старения?
Деменция серьезно влияет на деятельность человека, его восприятие себя и окружающего мира. Обычно, пожилые люди наиболее уязвимы по отношению к деменции, причем, часто воспринимают ее как неизбежное последствие старения, что, конечно, является ошибочным мнением.
Можно ли считать деменцию «нейропсихиатрическим синдромом»?
Нейропсихиатрические синдромы могут возникать у пациентов с очень ранними формами деменции и выявляются у 35–85% пациентов с легкими когнитивными нарушениями (Monastero R., et al., 2009). Нейропсихиатрические синдромы могут проявляться на любой стадии, многих психических и неврологических расстройств и включают депрессию, апатию, тревогу, возбуждение, агрессию, расторможенность и иногда признаки психоза: бред и галлюцинации. Деменцию можно считать классическим нейропсихиатрическим синдромом.
Эпидемиология
Какая распространенность деменции?
По прогнозам, во всем мире число людей, живущих с деменцией, увеличится примерно с 50 миллионов в 2019 году до 130 миллионов в 2050 году (GBD 2019). Примерно 60–70% людей с деменцией живут дома, а остальные получают формальный уход различных типов в специальных интернатах (Alzheimer’s Association. 2017).
Какая корреляция деменции с возрастом?
Известно, что возрастная распространенность деменции увеличивается с возрастом от 1% (65–74,9 лет) до 10% (85–89,9 лет). Наиболее распространенным типом считается деменция, вызванная болезнью Альцгеймера (50%), за ней следует смешанная деменция (Альцгеймера и цереброваскулярные заболевания — 20%), деменция неизвестной или неустановленной причины (20%) и деменция, вызванная сосудистыми заболеваниями (10%).
Какая корреляция деменции с полом?
Показатели распространенности деменции среди женщин выше почти во всех возрастных группах. Замечено, что женщинам с деменцией чаще назначались антидепрессанты, анксиолитики/снотворные средства, в то время как мужчинам с деменцией - больше нейролептиков и противосудорожных препаратов, что, вероятно, обусловлено агрессивным поведением последних. Однако, здесь наблюдается частое и ненужное использование психотропных средств для лечения пожилых людей (даже старше 80 лет) еще до постановки диагноза «деменция» и более частое использование психотропных средств у более молодых людей (моложе 75 лет) сразу же после постановки диагноза «деменция».
Клиника
Почему необходимо дифференцировать деменцию от депрессии?
Деменцию, наиболее распространенным типом которой является болезнь Альцгеймера, часто считают исключительно расстройством прогрессирующего ухудшения памяти, внимания и мышления. Депрессия и апатия могут возникать одновременно (апатию и ангедонию — основной симптом депрессии, трудно различить), нередко при болезни Альцгеймера депрессия и апатия возникают в разное время и даже изолированно друг от друга. Даже деморализация, которая часто имитирует депрессию в условиях больницы, зачастую более поддается поддерживающей психотерапии, чем фармакотерапии.
Этиология
Можно ли считать деменцию наследственно обусловленным синдромом?
Причин деменции достаточно много, отсюда и ее разные варианты, например, при нейродегенеративных или сосудистых заболеваниях. Несомненно важную роль в этиологии деменции, вызванной нейродегенерацией, большую роль играет наследственность.
Каким образом депрессия пожилого возраста способствует развитию деменции?
Поздняя депрессия в пожилом возрасте может быть фактором риска развития деменции или продромальным периодом нейродегенеративного процесса, который еще не повлиял на когнитивные функции, особенно в случае депрессии с поздним началом. Несмотря на то, что депрессия у пожилых людей может вызывать обратимые когнитивные нарушения (псевдодеменция), истории болезней этих пациентов более разнообразны. Например, у 53% больных они наблюдаются после приема антидепрессантов, сопровождаясь ослаблением выраженности депрессии и когнитивных симптомов, но у 33% наблюдается «необратимая деменция» (Connors M., et al., 2019).
Исследования
Врачи иногда ставят диагноз деменции, не дифференцируя ее от других форм деменции, а ограничиваясь наиболее частым диагнозом, как «болезнь Альцгеймера» или «сосудистая деменция». Несмотря на то, что эти заболевания часто встречаются вместе, и возможны и другие варианты деменции, которые можно определить на основании клинической картины и результатов исследования мозга больного, в частности по данным магнитно-резонансной томографии. Здесь, можно заметить уменьшение объема гиппокампа (при болезни Альцгеймера) или фазекас (лейокареоз), свидетельствующий о возможных сосудистых нарушениях. Психиатры также редко обращают внимание на результаты функциональной визуализации мозга, нейропсихологического исследования, данные электроэнцефалографии или исследование сосудов мозга (доплерографии с дуплексным сканированием сосудов мозга). Еще большая редкость - назначение пациенту анализа крови на нейростероиды, мелатонин, гормоны щитовидной, паращитовидной желез или надпочечников (альдостерон), проведение нейроимумунологических исследований. К сожалению, редко психиатр, проанализировав клиническую симптоматику пациента, назначит ему консилиум с участием помимо кардиолога, сосудистого невролога и эндокринолога, понимая, что, например, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, могут привести к инсульту.
Патогенез
Почему важно найти причины и механизмы развития деменции у каждого больного с этим диагнозом?
При постановке диагноза деменция всегда следует искать ее причины и механизмы развития, ведь на самом деле, деменция может быть обратимой и необратимой, быстро и медленно прогрессирующей, наконец, связанной с поражением разных структур мозга (подкорковые структуры при болезни Паркинсона, лобно-височная деменция, болезнь Пика и пр.).
Какую роль играет агрегация белков в патогенезе деменции?
Общепризнано, что агрегации белков определяют большинство дегенеративных деменций, и накапливающиеся данные позволяют предположить патогенетическую роль этих протеинопатий в прогрессировании деменции. В частности, бета-амилоид (Aβ) связан с болезнью Альцгеймера; гиперфосфорилированный тау (p-тау) при болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции; альфа-синуклеин при деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона; и ДНК-связывающий белок TAR 43 (TDP-43) с лобно-височной деменцией и возрастной энцефалопатией TDP-43 с преобладанием лимбической системы. Однако, нет четкой связи между Aβ и p-tau и депрессией.
Лечение
Какой объем знаний необходим при лечении деменции?
Деменция - «пограничная территория» которая требует фундаментальных знаний в области геронтологии, неврологии и психиатрии. Однако, найти такого врача, бывает очень сложно. В некоторых странах специалист, владеющий этими знаниями, называется нейропсихиатр и проходит специальное обучение. В старческом возрасте у человека много болезней, поэтому он принимает и много препаратов, особенно, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, метаболических и гормональных нарушений (например, сахарный диабет), поэтому врачу также надо знать смежные по отношению к нейропсихиатрии специальности медицины, по крайней мере, кардиологию, гастроэнтерологию и эндокринологию, а также геронтологию (гериатрию) и фармакологию.
Почему перед началом лечения больного с деменцией необходима максимально возможная лабораторная и инструментальная диагностика?
Достаточно часто, во время консультации пациента с деменцией (особенно, просмотра результатов объективных исследований мозга), можно видеть, что на самом деле деменции нет, а речь идет о когнитивных нарушениях, обусловленных теми заболеваниями, которыми давно страдает пациент или теми, которые еще не выявлены. В некоторых случаях, например, при депрессии или нарушениях обмена веществ деменция может быть обратимой. Диагноз «деменция», о которой сообщают родственники пациента, подтверждается не более, чем в 20% случаев. Возможно, о деменции лучше говорить по аналогии с задержкой психического развития детей, то есть не об олигофрении, а о вероятном снижении когнитивных способностей мозга. Перед началом лечения пациента с деменцией, необходимо в наиболее полном варианте провести исследования, касающиеся всего организма больного.
Необходима ли госпитализация пациента с деменцией в психиатрическую больницу?
Госпитализация обычно приводит к прогрессированию деменции и появлению осложнений от ее и сопутствующей терапии. В то же время известно, что деменция связана с повышенным риском госпитализации. Сама по себе госпитализация даже по поводу сердечно-сосудистого заболевания или нарушения мозгового кровообращения может быть фактором риска развития деменции. Интересно отметить, что вероятность госпитализации, количество госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице обычно считаются самыми высокими в год, предшествующий диагностике деменции.
Какие препараты чаще всего используются при лечении деменции?
Типичное назначение пациенту с сосудистой деменцией или болезнью Альцгеймера - мемантин и/или ривостигмин, с постепенным увеличением доз, а при психотической симптоматики - кветиапин или клозапин, опять-таки, начиная с малых доз.
Какие наиболее частые ошибки при лечении больного с деменцией?
Одна из типичных ошибок врача при лечении деменции слишком большое количество одновременно используемых психотропных препаратов (полипрагмазия), назначение последних без учета их сочетания с кардиологическими и неврологическими препаратами, уже получаемыми пациентами, без учета фармакологической генетики (ферменты цитохромоксидазы Р450). Наиболее частыми причинами назначения антипсихотиков врачами - психиатрами обычно является чрезмерная двигательная активность больного, нарушения сна, тревога и возбуждение, а не прямые показания к назначению этих препаратов: бред, галлюцинации или выраженная агрессия.
Почему надо с большой осторожностью назначать пациентам с деменцией психотропные препараты?
Психотропные препараты (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики/снотворные средства: бензодиазепины и Z-препараты), противосудорожные средства часто назначают больным с деменцией без особой необходимости, не обращая внимания на побочные эффекты такой терапии и даже риск смертельного исхода (Maust D., 2016).Врачи лечат таких пациентов обычно методом проб и ошибок, выбирая тот или иной препарат, а не на основании фармакологической генетики или психоиммунологических тестов, не контролируя безопасность лечения, например, с помощью определения концентрации психотропного препарата в крови, что следует считать обязательным атрибутом лечения пациентов с деменцией. Нередко сокращение числа психотропных препаратов и корректировка их дозы уже значительно улучшает состояние пациентов, включая и улучшение памяти, поскольку безконтрольный прием психотропных средств способствует прогрессированию деменции, формируя постинтоксикационную энцефалопатию, ускоряя прогрессирование сосудистых заболеваний мозга, например, расширение периваскулярных пространств в результате длительного приема снотворных или транквилизаторов (бензодиазепинов), при неправильной отмене которых состояние пациентов резко ухудшается в связи с зависимостью. К сожалению, показатели распространенности использования психотропных препаратов среди людей, живущих с деменцией колеблются от 10 до более 50%, в зависимости от класса используемых лекарств. Эти цифры вызывают чувство тревоги, учитывая побочные эффекты и повышенный риск смертности, связанный с этими препаратами при отсутствии явной пользы от назначения этих препаратов (Maust D., et al., 2015)
Насколько эффективны антидепрессанты при лечении деменции?
В одном исследовании распространенность за 5-летний период нейропсихиатрических синдромов была наибольшей при депрессии (77%), апатии (71%) и тревоги (62%), хотя 97% имели по крайней мере один нейропсихиатрический синдром (Steinberg M., et al., 2008). Эти аффективные симптомы могут развиваться чаще перед клинически значимым снижением когнитивных функций. Пациенты с деменцией чаще выбывали из исследований, связанных с антидепрессантами из-за побочных эффектов, что усложняло интерпретацию показателей ремиссии, поскольку пациенты с положительным ответом могли с большей вероятностью остаться в исследованиях, то есть, антидепрессанты показали незначительный эффект или вообще не оказали никакого эффекта (Dudas R., et al., 2018). В то время как депрессия характеризуется дисфорией или ангедонией как основными признаками, апатия может быть независимой от настроения и лучше определяется потерей мотивированного поведения. Повышенный риск развития деменции в позднем возрасте по сравнению с началом в среднем возрасте многократно доказывался с использованием различных подходов (Barnes D.E., et al., 2012). Как и в случае с другими нейропсихиатрическими синдромами, фармакотерапия первой линии при рекуррентной депрессии сосредоточена на препаратах, влияющих на моноамины, обычно тех, которые повышают уровень серотонина, норадреналина и дофамина. Однако, когда эти же самые лекарства были опробованы на людях с депрессией и деменцией, в основном при болезни Альцгеймера, они не показали значительных улучшений по сравнению с плацебо.
Как лечить деменцию, сочетающуюся с депрессией?
Фармакологические методы лечения депрессии при деменции отсутствуют, в ходе исследования апатии при деменции было показано, что метилфенидат уменьшает выраженность апатии при деменции. Ингибитор обратного захвата дофамина бупропион, традиционно используемый для лечения депрессии, не влияет на апатию (Maier F., et al., 2020). Врачи рекомендуют определять апатию как количественное сокращение произвольного и целенаправленного поведения, создаваемого самим собой. Стоит подчеркнуть, что апатия лучше всего определяется снижением целенаправленного поведения, и она может быть следствием депрессии, апатия может существовать без дисфории или ангедонии.
Какие факторы влияют на эффективность терапии деменции?
Можно выделить несколько факторов, влияющих на терапию деменции: (1) связанные с пациентом (возраст, пол, сопутствующие заболевания), (2) связанные с заболеванием (тяжесть, функциональные нарушения, способность к самообслуживанию), (3) экологические (проживание в одиночестве, периоды полного выздоровления, время ухода), (4) связанные с лицами, осуществляющими уход, забота, конфликты, ответственность, порядочность, навыки ухода и пр. (5) связанные с врачами, назначающими лекарства, их квалификации и опыта лечения деменции. Все эти факторы следует учесть при назначении препаратов для лечения деменции.
Деменция при болезни Альцгеймера
Какие особенности клинической картины и патогенеза болезни Альцгеймера?
Считается, что болезнь Альцгеймера развивается тогда, когда аномальное количество бета-амилоида накапливаются в головном мозге либо внеклеточно в виде амилоидных бляшек, тау-белков, либо внутриклеточно в виде нейрофибриллярных клубков, влияя на функцию нейронов, их связность и приводя к прогрессирующей потере функций мозга. Эта уменьшенная способность элиминировать белки с возрастом регулируется холестерином и связана с другими нейродегенеративными заболеваниями. За исключением 1–2% случаев, когда были обнаружены генетические аномалии, этиология большинства пациентов с болезнью Альцгеймера остается невыясненной. Бета-амилоид (Аβ) гипотеза и холинергическая гипотеза — две конкурирующие теории, представленные для объяснения основной причины болезни Альцгеймера и ориентиров для ее лечения.
Сосудистая деменция
В чем особенности сосудистой деменции?
Сосудистая деменция — это тип деменции, вызванный проблемами с мозговым кровообращением, обычно в форме серии небольших инсультов, что приводит к медленному снижению когнитивных способностей. Эта деменция относится к расстройству, характеризующемуся сложной смесью цереброваскулярных заболеваний, которые приводят к структурным изменениям в мозге в результате инсультов и сосудистых нарушений. Для постановки диагноза обычно необходима хронологическая связь между инсультом и когнитивными нарушениями. Ишемические или геморрагические инфаркты в нескольких областях головного мозга, таких как область передней мозговой артерии, теменные доли или поясная извилина, связаны с сосудистой деменцией. В редких случаях инфаркты гиппокампа или таламуса могут вызвать деменцию. Инсульт увеличивает риск деменции на 70%, тогда как недавний инсульт увеличивает этот риск почти на 100%. Поражения сосудов головного мозга также могут быть вызваны диффузными цереброваскулярными заболеваниями, такими как заболевания мелких сосудов. Факторы риска развития сосудистой деменции включают возраст, гипертонию, курение, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и цереброваскулярные заболевания; географическое происхождение, генетическую предрасположенность и перенесенные инсульты.
Деменция с тельцами Леви
Какие особенности деменции с тельцами Леви?
Деменция с тельцами Леви — это тип деменции, характеризующийся аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в головном мозге. Эти отложения, известные как тельца Леви, они влияют на химию мозга, вызывая проблемы с мышлением, движением, поведением и настроением. Деменция с тельцами Леви является одной из наиболее частых причин деменции. У больных с этим типом деменции преобладают прогрессирующая потеря психических функций, зрительные галлюцинации, а также изменения концентрации внимания. Другие побочные эффекты включают напряжение мышц, замедленность движений, трудности при ходьбе и тремор, которые также являются признаками болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви может возникать отдельно или в сочетании с другими заболеваниями головного мозга. Это прогрессирующее заболевание, то есть симптомы появляются постепенно и со временем ухудшаются. В среднем период составляет от пяти до восьми лет, хотя у некоторых людей он может длиться от двух до двадцати лет.
Лобно-височная деменция
Какие симптомы лобно-височной деменции?
Лобно-височная деменция - это тип деменции, характеризующийся потерей нервных клеток в лобных и височных долях мозга. Эта деменция влияет влиять на личность больного, его поведение, отношение к окружающим, речь и движения. Это одна из наиболее распространенных типов деменции у людей в возрасте до 65 лет. Отстранение от семьи, крайняя ониомания, непристойная речь, крики, неспособность регулировать эмоции и поведение, изменения личности и темперамента являются примерами социальных нарушений, вызванных этой деменцией.
Литература
Alzheimer’s Association. 2017. Alzheimer’s disease, facts figures. Alzheimer’s Association. 2017.
Barnes DE, et al. Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012.69(5):493–498.
Connors MH, Quinto L, Brodaty H. Longitudinal outcomes of patients with pseudodementia: a systematic review. Psychol Med. 2019.49(5):727–737.
Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018.2018(8):Cd003944
GBD 2019 Dementia Forecasting Collaborators Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health. 2019. 7(2):e105–e125.
Kanes S, et al. Brexanolone (SAGE-547 injection) in post-partum depression: a randomised controlled trial. Lancet. 2017. 390(10093):480–489.
Maust DT, Myra Kim H, Seyfried LS, Chiang C, Kavanagh J, Schneider LS, et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. J Am Med Assoc Psychiatry. 2015.75(5):438–445.
Maust DT. Improving psychotropic medication use among persons with dementia. Int Psychogeriatr. 2016.28.(10):1587–1588.
Monastero R, et al. A systematic review of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment. J Alzheimer's Dis. 2009.18(1):11–30.
Steinberg M, et al. Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County study. Int J Geriatr Psychiatry. 2008.23(2):170–177.
