Посттравматическое стрессовое расстройство

Невозможно забыть

Джон Сингер Сарджент

«Отравленные газом»
(1919)

Терминология

Что понимается под термином «стрессор»?

Характеристика «стрессора» в Европейской классификации психических расстройств (ICD-10) была следующей: «стрессовое событие или ситуация (кратковременная или длительная) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая может вызвать всеобъемлющий патологический стресс практически у любого человека».

Что понимается под термином «травматическое событие» и можно ли его рассматривать только в контексте «синдрома посттравматического стрессового расстройства»?

«Травматическое событие» - это событие, которое может серьезно подорвать способность отдельного человека или сообщества к адаптации, требуя серьезных изменений в образе жизни или мышления. В последние годы к врачам и психологам пришло лучшее понимание сложности реакции людей на травматические события. Первоначально эта реакция рассматривалась как событие, которое может оказать подавляющее воздействие на любого человека, в то время как в последнее время она понимается как событие, которое оказывает потенциально подавляющее воздействие лишь на некоторых людей. Это воздействие может принимать формы, отличные от «синдрома посттравматического стрессового расстройства», например, депрессию или продолжительное горе. Таким образом, определение «травматического события» нельзя рассматривать исключительно в контексте этого синдрома. Первоначально взгляды психиатров формировались на основе списков травматических событий, содержащихся в стандартных инструментах обследования, но более широкое признание симптомов привело и к признанию «травматических реакций» в других контекстах, например, после очень тяжелых родов или психоза. Более того, растет понимание того, что «травматические события» могут влиять на целые семьи и сообщества, и что отношение людей к последнему может влиять на реакцию отдельного человека. Сегодня становится ясно, что эффекты воздействия «травматических событий» сложны и разнообразны, и могут вызывать сильные «травматические реакции», не приводя к неадаптивным ответам (Bonanno G., et al., 2004).

Что означает термин «посттравматическое стрессовое расстройство»?

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается вследствие воздействия одного или нескольких травмирующих событий, например, фактической или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия. Это расстройство может быть диагностировано у человека, который лично пережил такое событие, был его очевидцем, узнал, что близкий член семьи или близкий друг умер или подвергся смерти в результате насилия или несчастного случая, или испытал повторное или экстремальное воздействие подробностей травмирующих событий (например, люди определенных профессий пожарные, фельдшеры и полицейские).

Что представляет из себя концепция «расстройства развития травмы» и что означает термин «сложное посттравматическое стрессовое расстройство»?

Исследователи разработали концепцию «расстройства развития травмы» (DTD), которое характеризуется нарушением регуляции аффекта (например, крайне негативные аффективные состояния), нарушением регуляции внимания и поведения (например, самоповреждение), соматическим нарушением регуляции (например, гиперчувствительностью к прикосновениям или звукам), ограниченным доступом к собственным эмоциям и проблемами с их выражением (например, алекситимия), дезорганизацией привязанности, искаженным восприятием себя и мира, проблемами в межличностных отношениях и снижением функционирования (Ford J., et al., 2022). В то время как Американская классификация психических расстройств (DSM-5) не признает DTD, Европейская классификация (ICD-11) включила в свою классификацию психических расстройств новый диагноз — «сложное посттравматическое стрессовое расстройство» (CPTSD), — которое в значительной степени охватывает критерии DTD, но применяется также и к взрослым. CPTSD — это расстройство, которое развивается из-за воздействия повторяющихся травматических переживаний, которых трудно или невозможно избежать (например, пытки, рабство, кампании геноцида, длительное домашнее насилие, повторяющееся сексуальное или физическое насилие в детстве) (WHO, 2025). По сравнению с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства, CPTSD дополнительно характеризуется серьезными и постоянными проблемами с регуляцией аффектов, искаженным представлением о себе и постоянной эмоциональностью (уменьшенной, побежденной и бесполезной), а также проблемами с привязанностью и поддержанием отношений.

Что понимается под термином «историческая травма»?

Влияние травмы также может передаваться из поколения в поколение, как в случае детей, выживших во время Второй мировой войны или геноцида. Утверждается, что эти травмы на уровне сообщества влияют на повторяющиеся циклы массового насилия. «Историческая травма» — термин, введенный исследователями коренных американцев для описания влияния европейской и англо-американской колонизации, считается существенным фактором, способствующим повышению уровня зависимости и злоупотребления алкоголем, посттравматического стрессового расстройства, самоубийств, насилия и депрессии в коренных общинах.

Какие описания и критерии «синдрома посттравматического стрессового расстройства были использованы в Европейской классификации психических расстройств?

Описания синдрома «посттравматического стрессового расстройства» включают следующие фразы: «обычно наблюдается страх и избегание сигналов, которые напоминают пострадавшим об исходной травме» и «обычно наблюдается состояние вегетативного интенсивного возбуждения с повышенной чувствительностью, усиленной реакцией испуга и бессонницей». Диагностические рекомендации гласили: «в дополнение к доказательствам травмы должно быть повторяющееся, навязчивое воспоминание или повторное проигрывание события в воспоминаниях, дневных образах или снах". При этом отмечалось, что заметная «эмоциональная отстраненность», «онемение чувств» и «избегание стимулов, которые могут вызвать воспоминание о травме», часто присутствуют, но не являются существенными для диагностики. «Вегетативные нарушения, расстройства настроения и отклонения в поведении способствуют диагностике, но не имеют первостепенного значения»». В ICD-10 также не было требования, чтобы симптомы длились минимальное время или сопровождались патологическим стрессом или функциональным нарушением (более высокие показатели для ICD-10 по сравнению с DSM-IV в основном объясняются требованием значительного патологического стресса или функционального нарушения). По определению, посттравматическое стрессовое расстройство является отставленной во времени, затяжной реакцией и может проявлять себя спустя несколько месяцев после наступления самого травмирующего события, имея латентный (скрытый) период, длится не менее одного месяца и доставляет человеку страдание или дискомфорт, снижая, тем самым, его возможности к нормальному функционированию.

Какие диагностические критерии синдрома посттравматического стрессового расстройства предлагались в последнем Американском статистическом руководстве по психическим расстройствам?

В DSM-5 «посттравматическое стрессовое расстройство» было перемещено из тревожных расстройств в новый раздел под названием «Расстройства, связанные с травмой и стрессом», а определение травмы было сужено до событий, требующих «реальной или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия». Также произошло значительное дополнение критериев этого расстройства. Кластеры симптомов были расширены с трех до четырех, а количество симптомов было увеличено с 17 до 20. Чтобы соответствовать диагностическим критериям DSM-5, у человека должен быть один симптом «повторного переживания», один «симптом избегания», два симптома, «отражающих негативные изменения в когнитивной сфере или настроении», и два симптома, отражающих «изменения в возбуждении или реактивности». Эти изменения привели к более редкой распространенности «посттравматического стрессового расстройства» с использованием критериев DSM-5 по сравнению с критериями DSM-IV. Критерии DSM-5, описанные выше, применяются и к детям старше 6 лет, с некоторыми оговорками в отношении симптомов повторного переживания, чтобы гарантировать, что они соответствуют уровню развития. Например, дети могут воспроизводить аспекты травмы в игре, а не явно описывать повторяющиеся навязчивые воспоминания о травме. В последующих изданиях DSM было признано, что «посттравматическое стрессовое расстройство» не всегда начинается сразу или даже вскоре после травматического события. Форма с «отсроченным началом» («с отсроченным выражением» в DSM-5) определяется как возникающая не менее чем через 6 месяцев после травматического события.

В чем сходство и различие описания «синдрома посттравматического стрессового расстройства» в последних Европейских и Американских классификациях психических расстройств?

Диагноз «синдрома посттравматического стрессового расстройства» по ICD-11 похож на DSM-5, но более узкий и фокусированный на традиционных симптомах контура страха, таких как повторное переживание, избегание и выраженная настороженность. В отличие от ICD-11 критерии DSM-5 также включают более широкий спектр «устойчивых эмоциональных реакций», таких как вина, стыд и неспособность испытывать положительные эмоции, «изменения» в возбуждении и реактивности, а также добавление разрушительного для себя и рискованного поведения.

История посттравматического стрессового расстройства

В каких литературных произведениях античности был описан синдром посттравматического стрессового расстройства?

Синдром посттравматического стресса был описан в «Илиаде» Гомера. Однако это расстройство не было признано (кодифицировано) как официальный диагноз психического расстройства до публикации в американской классификации (DSM-III48). Состояние подобное симптомам этого синдрома было описано еще в конце XIX века Х. Оппенгеймом, назвавшем его «травматическим неврозом».

В какой классификации впервые был выделен «синдром посттравматического стрессового расстройства»?

Ранние версии зарубежных классификаций включали «реакцию на боевой стресс», что отражало историю исследований эффектов военных действий на солдат, включая масштабные исследования ветеранов Первой мировой войны. Включение «синдрома посттравматического стрессового расстройства» в DSM-III было вызвано активностью и сближением нескольких социальных движений 60-х и 70-х годов ХХ века. К ним можно отнести защитников ветеранов, признающих влияние войны во Вьетнаме на тех, кто там служил; феминисток, способствующих осведомленности о распространенности и последствиях насилия в отношении женщин и психиатров, которые лечили пациентов, переживших Холокост (Friedman M., et al., 2021).

В чем особенности описания посттравматического стрессового расстройства в прошлых классификациях психических расстройств?

Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве диагноза в ICD-10, более чем через десятилетие после публикации DSM-III. Ключевое различие между ICD-10 и DSM-III/IV заключалось в том, что первая использовала описательный текст и «диагностические указания» вместо требования наличия конкретных диагностических критериев. Несмотря на то, что подход ICD-10 потенциально полезен с точки зрения облегчения диагностики для врача и может быть использован в самых разных клинических и культурных условиях, его нелегко перевести в конкретные инструменты исследования. Это способствовало использованию структурных оценок конструкции посттравматического стрессового расстройства в DSM, а не в указаниях ICD-10 в большинстве исследований до 2013 года.

Распространенность синдрома посттравматического стрессового расстройства

Какая распространенность синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни составляет от 10% до 20% для женщин и от 6% до 8% для мужчин, с вариациями, связанными с распределением типа и тяжести травмы, экономическими, культурными и социальными факторами, а также методологией исследования (Kessler R., et al., 1995).

Примерно 70% людей в течение жизни переживают «травматическое событие», но «посттравматическое стрессовое расстройство» разовьется только у 3,9%, а «сложное посттравматическое стрессовое расстройство — у 1–8% населения во всем мире, хотя в некоторых странах (например, Польше и Северной Ирландии) оно разовьется у гораздо большего процента людей (Brzozowska A., & Grabowski J., 2025).

Есть ли зависимость возникновения посттравматического стрессового расстройства от дохода человека?

Из-за повсеместного воздействия травм во всем мире посттравматическое стрессовое расстройство сегодня считается одним из наиболее распространенных психических расстройств в обществе. Исследование, проведенное в 24 странах с 71 083 респондентами, показало, что общая распространенность этого расстройства в течение жизни среди населения в целом составила 3,9% и различалась в странах с высоким уровнем дохода (5,0%), с доходом выше среднего (2,3%) и с низким и ниже среднего уровнем дохода (2,1%) (Koenen K., et al., 2017).

Как связан риск возникновения посттравматического стрессового расстройства от типа травматического события?

Большинство исследователей показало, что условный риск возникновения посттравматического стрессового расстройства варьируется в зависимости от типа травматического события, хотя порядок риска по конкретным событиям, как правило, различается в разных исследованиях. Например, репрезентативная выборка взрослых в США в возрасте до 45 лет обнаружила здесь самый высокий условный риск после нападения и насилия (20,9%) (Breslau N., et al., 1996). В европейском исследовании самые высокие условные риски посттравматического стрессового расстройства были обнаружены после рождения ребенка с серьезным заболеванием, изнасилования, избиения партнером, преследования и избиения опекуном (Darves‐Bornoz J‐M., et al., 2008).

Почему у женщин более высокий риск возникновения посттравматического стрессового расстройства?

Как отмечалось выше, у женщин риск развития посттравматического стрессового расстройства в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Травматические события, пережитые мужчинами и женщинами, как правило, различаются, причем женщины чаще переживают сексуальное насилие, включая насилие в детском возрасте и два травматических события с самым высоким условным риском.

Какую роль играет возраст в возникновении и течении посттравматического стрессового расстройства?

Людям в очень молодом и пожилом возрасте сложнее справиться с травмирующими событиями, чем лицам среднего возраста. Так, у порядка 80% детей, получивших ожоги во время пожара, по прошествии 1-2-х лет развивается посттравматическое стрессовое расстройство, в то время как у взрослых среднего возраста та же статистика показывает не более 30%.

Как распространенность синдрома посттравматического стрессового расстройства в странах, затронутых войной?

Систематический обзор и мета-анализ глобального бремени посттравматического стрессового расстройства в странах, затронутых войной, выявили общую распространенность среди населения в 26,5% (Hoppen T., et al., 1989).

Причины посттравматического стрессового расстройства

Какие факторы определяют реакцию людей на травму?

Генетические, нейробиологические, психологические и социальные характеристики людей могут предрасполагать к разным неадаптивным реакциям на травму и действовать в сочетании с их социокультурным и общественным контекстом. Например, подверженность травмирующим событиям, урбанизация, этническая и расовая дискриминация, социально-экономическая депривация и ограниченные возможности в качестве мигранта действуют в сочетании с генетической и другими формами уязвимости, повышая риск возникновения синдрома посттравматического стрессового расстройства и даже психоза. Риск возникновения этого расстройства повышен у лиц с некоторыми психическими расстройствами (рекуррентное депрессивное, обсессивно-компульсивное расстройства, ананкастическое расстройство личности, зависимость от психоактивных веществ и др.). Последствия органического поражения мозга, например, черепно-мозговая травма, дисфункция вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и ряд соматических заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых.

Какая предрасположенность к посттравматическому стрессовому расстройству?

Наследственный компонент посттравматического стрессового расстройства является полигенным, включая гены, вовлеченные в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, серотонинергическую, дофаминергическую, норадренергическую, гамкергическую, BDNF, NPY и APOE системы, среди прочих.

Какие аллели генов связаны с повышенным риском возникновения посттравматического стрессового расстройства?

Количество специфических аллелей генов, связанных с риском ПТСР (среди FKBP5, COMT, CHRNA5 и CRHR1), связано с вероятностью его развития в течение жизни, а также с возрастом появления первых симптомов. Люди с большим количеством аллелей высокого риска и большей подверженностью травме имеют повышенный риск посттравматического стрессового расстройства и более ранний возраст начала(Boscarino J., et al., 2011).

Какие причины синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает вследствие воздействия на человека внешних, экстремальных (травмирующих) событий, происходящих вне его обычного опыта. Так, по статистике наиболее частыми подобными ситуациями оказываются массовые бедствия по причине возникновения природных катаклизмов (наводнений, смерчей, землетрясений, и проч.), автокатастрофы, пожары, теракты, вооруженные конфликты, пандемии. Эти события также включают столкновение со смертью, серьезной угрозой или сексуальным насилием (в том числе, несоответствующий развитию сексуальный опыт без угрозы или фактического насилия).

Какие причины сложного посттравматического стрессового расстройства?

Кумулятивная детская травма является предиктором повышенной сложности симптомов у взрослых со сложным посттравматическим стрессовым расстройством (CPTSD) (Cloitre M., et al., 2009).

Механизмы возникновения посттравматического стрессового расстройства

В чем заключается сложность патогенеза расстройств, связанных со стрессом?

Расстройства, связанные со стрессом, имеют сложный патогенез, включающий нейрофизиологические, генетические, эпигенетические, нейроэндокринные и экологические факторы. Патогенез посттравматического стресса до конца не изучен, а специфика этого расстройства (особенно в случае травмы развития) иногда затрудняет различение причины и последствий травмы.

Какая предрасположенность к посттравматическому стрессовому расстройству?

Наследственный компонент посттравматического стрессового расстройства является полигенным, включая гены, вовлеченные в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, серотонинергическую, дофаминергическую, норадренергическую, гамкергическую, BDNF, NPY и APOE системы, среди прочих.

Какие симптомы посттравматического стрессового расстройства являются следствием «нейробиологических» факторов?

Можно отметить, что некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства: слишком напряженная бдительность, повторное переживание, нарушение регуляции эмоций и диссоциация, являются симптомами с сильными «нейробиологическими компонентами». Среди этих факторов: специфические полиморфизмы генов (например, FKBP5, COMT, CHRNA5, CRHR1, 5-HTTLPR, ADCY8 и DRD2) и их взаимодействие с окружающей средой, изменения в оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» (HPA), адренергическая повышенная активность и нарушения активности пораженных анатомических структур (включая миндалевидное тело, префронтальную кору, мозолистое тело, переднюю поясную извилину и гиппокамп).

В каких процессах, связанных с памятью, принимает участие гиппокамп?

Одним из основных компонентов системы эпизодической памяти считается гиппокамп – парная структура, расположенная в височных регионах полушарий мозга (Scoville W., and Milner B., 1957). Гиппокамп участвует в автобиографической, эмоциональной и пространственной памяти, навигации, планировании и эпизодическом размышлении о будущем (Szpunar K., et al., 2007). Гиппокамп играет уникальную роль в формировании связных воспоминаний о сложных событиях, соединяя их несколько элементов (таких как мультисенсорная информация, местоположение, эмоции и время).

Какие симптомы посттравматического стрессового расстройства связаны с поражением гиппокампа?

Нарушения в гиппокампе, связаны с некоторыми симптомами посттравматического стрессового расстройства, такими как навязчивые воспоминания о травме, нарушение восстановления деталей, связанных с травмой, и чрезмерное обобщение реакций страха. Более того, здесь наблюдалось уменьшение объема гиппокампа, что может быть фактором риска развития данного синдрома после травматического события (Gilbertson M., et al., 2002).

Какую роль играет «островок» в патогенезе синдрома посттравматического стрессового расстройства у детей?

Островок и орбитальная-фронтальная кора являются другими областями мозга, имеющими значение при посттравматическом стрессовом расстройстве. Дети с этим синдромом, у которых наблюдалось самоповреждающее поведение, демонстрировали повышенные уровни активации островка и орбитофронтальной коры, причем тяжесть их симптомов положительно коррелировала с активацией островка (Carrion V., et al., 2008).

Какой механизм появления «флэшбэков» при посттравматическом стрессовом расстройстве?

Одним из аспектов воспоминаний о травме при посттравматическом стрессовом расстройстве является их прочная основа в сенсомоторных представлениях, таких как флешбэки, сопровождающиеся повторным переживанием боли (Whalley, M., et al., 2007). Одно исследование показало, что соматосенсорно-моторная сеть (SMN), состоящая из пре- и постцентральных извилин (первичная моторная кора и соматосенсорная кора соответственно), первичной сенсорной коры и дополнительной моторной области (SMA), претерпевает внутрисетевое снижение функциональной связности у людей с данным синдромом, особенно в соматосенсорной коре, что согласуется с катастрофической, пугающей ориентацией на соматические сигналы (Tsur N., et al., 2018). У больных с синдромом посттравматического стрессового расстройства обычно наблюдается нарушение подавления флешбэков, что, по крайней мере, частично объясняется снижением префронтальной активности. Префронтальная кора участвует в регуляции эмоций, принятии решений, угасании страха и сохранении угасания. Префронтальная сниженная активность приводит к неспособности оказывать нисходящее торможение на лимбические (например, миндалевидное тело) и стволовые (например, около-водопроводное серое вещество) регионы (Nicholson А., et al., 2017), потенциально оставляя эти области мозга чрезмерно активированными в ответ на эмоциональные сигналы, независимо от их травматической значимости. Следовательно, при отсутствии адекватного префронтального контроля «сверху вниз» преобладают подкорковые процессы «снизу вверх», при этом доминируют «сырые» аффективные внутренние ощущения и внешние стимулы (Harricharan S., et al., 2021).

Клиника ПТСР

Какие эмоциональные реакции возможны на разные травматические события?

Нормальные реакции на травматические события часто связаны с конкретными обстоятельствами происшествия. Например, постоянная угроза связана с тревогой; потеря (утрата) - с горем и депрессией; пренебрежение со стороны других, несправедливость и предательство связаны с гневом; а оставление - с отчаянием. Если травматическое воздействие ограничено во времени, то и реакции, как правило, кратковременны и могут быть адаптивными и даже иногда приводить к личностному росту. Однако травматические события могут иметь значительное, а иногда и широко распространенное и разрушительное негативное воздействие. Многие факторы помогают объяснить существенные различия в воздействии травмы. Некоторые из них зависят от характеристик самого травматического события. Например, динамика без лечения синдрома посттравматического стрессового расстройства, возникшего в результате событий, которые считаются преднамеренными (например, домашнее насилие), чаще имеет более негативную траекторию и демонстрирует большую тенденцию к хроническому течению, чем течение нелеченного синдрома после непреднамеренных событий (например, стихийных бедствий) (Santiago P., et al., 2013).

Какие симптомы характерны для посттравматического стрессового расстройства?

Симптомы посттравматического стрессового расстройства различаются по типу и степени тяжести от пациента к пациенту. Они включают повторяющиеся, навязчивые и непроизвольные воспоминания, кошмары или «флэшбэки» травмирующего события, диссоциативные симптомы, избегание воспоминаний и связанных с травмой триггеров, нарушения эмоционального состояния (например, тревога, гнев, стыд и отсутствие положительных эмоций) и когнитивного функционирования (например, негативные убеждения о себе или мире).

С какими психическими расстройствами часто сочетается синдром посттравматического стрессового расстройства?

Синдром посттравматического стрессового расстройства является гетерогенным по своей природе и проявлениям, причем, травма считается фактором риска для различных психических расстройств, начиная от тревожности (например, генерализованное тревожное или паническое расстройства), аффективных нарушений, изменения личности и даже психозов, для которых характерна сочетание с разными психическими расстройствами. Этот синдром связан с высокими показателями большого депрессивного расстройства, тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психически активных веществ (Kessler R., et al., 1995).

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

• «навязчивость прошлого» - повторяющиеся навязчивые воспоминания о травмировавшем событии (могут быть как наяву, так и в виде ночных кошмаров или «флэшбеков» этого события);
• «навязчивость будущего» — предвосхищение новых травмирующих событий, похожих на уже произошедшее;
• симптомы диссоциаций;
• избегание воспоминаний и связанных с травмой триггеров (прошлых и текущих стрессоров), ситуаций, чем-то напоминающих ту, которая была причиной расстройства, разговоров о подобных ситуациях; причем, при столкновении или угрозе их повторения симптоматика усиливается; страх возвращения травмирующих воспоминаний;
• нарушения эмоционального состояния (тревога, гнев, стыд и отсутствие положительных эмоций, иногда вплоть до ангедонии).
• нарушения сна, усиленная бдительность;
• наличие стойкого чувства отчуждения от людей (в том числе, близких);
• повышенная тревожность, возбудимость, реактивность, вспышки агрессии, рискованное поведение, сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями;
• когнитивные нарушения (например, негативные убеждения о себе или мире);
• симптомы должны длиться более месяца.

Какие кластеры симптомов выделяют в синдроме посттравматического стрессового расстройства?

К основным кластерам симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся: а) «симптомы вторжения» (повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания или сны, реакции диссоциации, такие как «флэшбэки», или тревожные психологические или физиологические реакции при воздействии травмирующих напоминаний), б) избегание внутренних или внешних травмирующих напоминаний, в) негативные аффективные и когнитивные нарушения (амнезия на аспект травмы, преувеличенные негативные убеждения, стойкие негативные эмоциональные состояния, снижение интереса к деятельности, чувства одиночества или отчужденности от других или неспособность испытывать положительные эмоции), и г) измененное возбуждение (раздражительность, вспышки гнева, безрассудное или разрушительное поведение, направленное на себя и окружающих, повышенная настороженность, преувеличенная реакция испуга, нарушение сна).

Можно ли рассматривать соматические симптомы как обязательный компонент синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Соматические симптомы рассматривались как основной компонент синдрома посттравматического стрессового расстройства в его первоначальной формулировке («соматоневроз»), но теперь включены только как «физиологические реакции на внутренние или внешние (травматические) сигналы». В то же время, многие пациенты с синдромом посттравматического стрессового расстройства жалуются на такие симптомы, как головные боли, желудочно-кишечные расстройства и усталость (McFarlane A., Graham D., 2021).

Дифференциальная диагностика посттравматического стрессового расстройства

Можно ли считать людей, находящихся под постоянной угрозой смерти лицами с синдромом посттравматического стрессового расстройства?

Лица, подвергающиеся хронической виктимизации, имеют иную клиническую картину, чем пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством, отсюда и необходимость выделить новое расстройство (D'Andrea W., et al., 2012).

Классификация синдрома посттравматического стрессового расстройства

Как можно классифицировать варианты синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Некоторые авторы выделяют несколько типов посттравматического стрессового расстройства, например,

• тревожный тип — проявляет себя частым проявлением тревоги, беспокойством, люди, относящиеся к этому типу склонны открыто и много говорить о своем состоянии, что облегчает процесс терапии.
• астенический тип — проявляется выраженными вялостью, слабостью и апатией; порой человеку сложно встать с постели и начать двигаться. Однако на предложения о помощи откликаются охотно.
• дисфорический тип пациентов отличается раздражительностью, агрессией, которые проявляться в высказываниях и поведении. После вспышек гнева человек иногда сожалеет о них; такие пациенты не склонны обращаться за помощью, что затрудняет ее своевременное оказание.
• соматоформный тип — проявляется в виде соматических болезненных ощущений: в сердце, желудочно-кишечном тракте, головных болях; он возникает обычно спустя полгода, причем, симптомы заставляют обращаться к врачу, если у пациента нет негативных комплексов по поводу недоверия врачам и ощущения собственной обреченности.
   

Течение ПТСР

Какие особенности течения синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Течение посттравматического стрессового расстройства может проявляться остро после травматического события, иметь прогрессирующее или регрессирующее течение, проявляться остро после отсроченного начала в течение месяцев или лет (отсроченное начало, чаще встречается у военнослужащих). После травматического события обычно сообщалось о четырех основных траекториях: устойчивая (или резистентная), при которой у людей наблюдается стабильное долгосрочное здоровое функционирование и отсутствие (или малое количество) симптомов посттравматического стрессового расстройства; хроническая, указывающая на длительные симптомы расстройства; выздоровевшая, с ранним началом симптомов синдрома и последующей ремиссией; и отсроченная, при которой посттравматическое стрессовое расстройство развивается через некоторое время после воздействия травмы (Xu Y., et al., 2021). Обычно если стрессор был небольшим, то проявления тревожности и прочие признаки посттравматического стрессового расстройства пройдут в течение нескольких дней/недель. Если же травмировавшее событие было интенсивным по силе своего воздействия, были его неоднократные повторения, то реакция на эти события при определенном типе личности может продолжаться месяцы или даже годы.

Исследования посттравматического стрессового расстройства

Клинические

Какие шкалы используются для выявления и оценки выраженности симптомов посттравматического стрессового расстройства?

Существует множество диагностических инструментов для выявления и оценки выраженности посттравматического стрессового расстройства и его конкретных доменом. Золотым стандартом диагностики является клиническая шкала PTSD для DSM-5 (CAPS-5), которая представляет собой структурированное интервью, учитывающее все симптомы этого расстройства в соответствии с DSM-5 (Havermans D. C., et al., 2025). Другим популярным инструментом является контрольный список посттравматического стрессового расстройства для DSM-5 (PCL-5), который можно использовать для скрининга (например, в первичной медицинской помощи). Это анкета, оценивающая 20 симптомов этого расстройства в соответствии с DSM-5 (Blevins C., et al., 2015). Краткое интервью для оценки посттравматического стрессового расстройства (SPRINT) состоит из восьми пунктов, касающихся ключевых симптомов посттравматического стрессового расстройства (вторжение, избегание, возбуждение и оцепенение), нарушение повседневного функционирования, совладание со стрессом, соматические симптомы, а также два пункта, оценивающих динамику расстройства (Connor K. M., & Davidson J. R. T., 2001). Для оценки и мониторинга тяжести диссоциативных симптомов используются шкала диссоциативных переживаний (DES-II) и многошкальный перечень диссоциации (MID-60) (Dell, P. F., 2006). В контексте расстройств регуляции эмоций может быть полезен опросник посттравматического рискованного поведения (PRBQ), который исследует вовлечение в рискованные или саморазрушительные действия (Natesan Batley P., et al., 2022).

Нейропсихологические

Какие нарушения памяти выявляются у больных с синдромом посттравматического стрессового расстройства?

У больных с синдромом посттравматического стрессового расстройства могут наблюдаться общие нарушения памяти, включая нарушение произвольного припоминания «обычных» эпизодических воспоминаний о травме (Brewin C. R., 2014), дефицит вербальной декларативной и рабочей памяти (Bremner J., et al., 2004), чрезмерное обобщение реакций страха (Brown A., et al., 2013) и неспособность использовать контекстную информацию для выявления реальных угроз (Garfinkel S., et al., 2014).

Функциональная магнитно-резонансная томография

Какие внутренние сети объединяет «модель тройной сети»?

В рамках широко распространенной «модели тройной сети» выявлены три основные внутренние сети мозга (Menon V., 2011): сеть режима по умолчанию (DMN), сеть значимости (SN) и центральная исполнительная сеть (CEN; также известная как лобно-теменная сеть (FPN). Эти сети играют важную роль в поведении и познании посредством взаимодействия между ними, причем, аномалии внутри этих сетей и между ними имеют место при различных психических расстройствах.

Какие структуры мозга объединяет сеть в режиме по умолчанию?

DMN в основном состоит из гиппокампа, медиальной префронтальной коры (mPFC), задней поясной коры (PCC) и предклинья, и у здоровых людей она преимущественно активна во время бодрствования, поиска автобиографической памяти, соединяясь при этом с SN. DMN также участвует в самосвязанном мышлении, таком как «блуждание ума», личная интроспекция, пространственное планирование и навигация. Важно отметить, что DMN, по-видимому, сильно нарушена при синдроме посттравматического стрессового расстройства, о чем свидетельствует снижение функциональной связности внутри DMN (Sripada R., et al., 2012), что может лежать в основе таких симптомов, как навязчивые воспоминания, избегание, дефицит автобиографической памяти и потеря чувства собственного «я», примером чего служат такие утверждения, как «я больше не я» после травмы (Foa E., et al., 1999). Эти изменения в связности DMN могут быть частично объяснены базовым изменением функциональной связности гиппокампа, учитывая его центральную роль в эпизодической памяти.

Какие структуры мозга объединяет «сеть значимости» и как она связана с «сетью режима по умолчанию» при синдроме посттравматического стрессового расстройства?

У больных с синдромом посттравматического стрессового расстройства DMN сильнее связана с SN, состоящей из миндалевидного тела, переднего островка, дорсальной передней поясной коры (dACC) и височного полюса (TP) (Joshi S., et al., 2020). Аномальная связь также наблюдалась между другими областями SN и областями мозга в пределах врожденной системы сигнализации (IAS), потенциально влияя на функциональную роль SN в обнаружении существенных внешних стимулов и внутренних событий, переключении между DMN и CEN в соответствии с требованиями задачи и интеграции мультисенсорной информации с аффектом и эмоциями для содействия воплощенному чувству себя (Nicholson, A., et al., 2020).

Как меняется функциональная связность гиппокампа с разными структурами мозга при синдроме посттравматического стрессового расстройства?

Пациенты с синдромом посттравматического стрессового расстройства демонстрируют по результатам функциональной магнитно-резонансной томографии повышенную функциональную связность переднего гиппокампа с аффективными областями мозга (передняя/задняя островковая доля, орбитальная-фронтальная кора, височный полюс) и сниженную функциональную связность переднего/заднего гиппокампа с областями, участвующими в обработке телесного самосознания (надкраевая извилина). Сниженная связность переднего гиппокампа с задней поясной корой/клиньем коррелирует с выраженностью симптомов посттравматического стрессового расстройства. Левый передний гиппокамп считается центральным локусом аномальной функциональной связности, с графо-теоретическими измерениями, предполагающими более центральную роль концентратора для этой области у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством (Chaposhloo M., et al., 2023).

Какой механизм возникновения ярких «сенсомоторных отпечатков» исходной травматической памяти при синдроме посттравматического стрессового расстройства?

Гиперсвязь между задней DMN и соматосенсорно-моторной сетью (SMN) при посттравматическом стрессовом расстройстве согласуется с такими симптомами, как непроизвольное повторное переживание ярких «сенсомоторных отпечатков» исходной травматической памяти (Kearney, B., et al., 2023).

Лечение посттравматического стрессового расстройства

Какое лечение синдрома посттравматического стрессового расстройства относят к терапии первой и второй линиям?

Экспозиционная психотерапия (вариант поведенческой психотерапии, систематической десенсибилизации к ситуациям и факторам, провоцирующим посттравматическое стрессовое расстройство) и лекарства, направленные на ослабление выраженности тревоги и возбуждения считаются основой лечения этого синдрома. Практически все руководства, рекомендуют познавательно-поведенческую терапию в качестве первой линии психологического лечения и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в первую очередь сертралин и пароксетин) в качестве первой линии фармакологической терапии. Однако, фармакологическое лечение данного синдрома, как правило, лишь в незначительной степени эффективно (Hoskins M.D., et al., 2021). Препараты второй линии, включают имипрамин и фенелзин, а также дополнительное назначение антипсихотиков, таких как рисперидон, кветиапин, оланзапин и арипипразол, рекомендуемые в случаях, резистентных к лечению, или при наличии симптомов, способствующих инвалидности (Hamblen J., et al., 2019). При лечении синдрома посттравматического стрессового расстройства не используют транквилизаторы, в частности, бензодиазепины, поскольку неоднократно здесь отмечалось отсутствие эффективности и риск быстрого формирования зависимости).

Психотерапия ПТСР

В чем специфика психотерапии синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Лечение синдрома посттравматического стрессового расстройства, как и нейробиологические исследования, исторически было сосредоточено на исправлении «аномальных схем страха» и их последствий, таких как связанные с травмой когнитивные способности.

Чем отличаются разные методы психотерапии посттравматического стрессового расстройства?

«Психотерапия, ориентированная на травму» (TFP), относится к наиболее научно обоснованным методам лечения посттравматического стрессового расстройства, с большими размерами эффекта, чем у фармакотерапии, и хорошими доказательствами долгосрочного эффекта (Weber M., et. al., 2021). Этот метод психотерапии обычно включают: образование в отношении психической травмы, обеспечение чувства безопасности, воздействие на переживания и десенсибилизация сигналов, связанных с травмой, развитие навыков совладания, когнитивную реструктуризацию и построение «связного повествования о травме». Методы психотерапии, не ориентированные на травму, конкретно не фокусируются на травме или травматических воспоминаниях, но решают их последствия, то есть, уже существующие симптомы посттравматического стрессового расстройства и, затрагивают решение текущих проблем. Такая психотерапия может фокусироваться на приобретении навыков умения владеть собой, решать повседневные и сложные проблемы, способствует формированию смысла своих действий и принятию переживаний, регулирует отношения с другими людьми, обеспечивает поддержку и уменьшение чувства стыда.

Какая эффективность лечения посттравматического стрессового расстройства с помощью EMDR?

EMDR (Movement Desensitization and Reprocessing) – «десенсибилизация и переработка движений глаз» представляет собой метод психотерапии, разработанный для «облегчения эмоционального дистресса», связанного с травматическими воспоминаниями. EMDR предполагает обработку травмирующих воспоминаний с помощью «бинауральной стимуляции», обычно движений глаз, для переработки информации и снижения ее негативного влияния. В процессе такой психотерапии пациент сосредотачивается на травмирующем воспоминании, одновременно выполняя определенные движения глаз, предложенные психотерапевтом. Эти движения глаз, наряду с другими методами стимуляции, такими, как касания или звуки помогают обработать информацию, хранящуюся в памяти и ослабить выраженность эмоционально окрашиваемого переживания.

Какие эффективные методы психотерапии основаны на нейробиологии синдрома посттравматического стрессового расстройства?

Стоит отметить, что терапевтические методы с доказанной эффективностью при синдроме посттравматического стрессового расстройства (TF-CBT и EMDR) имеют доказанное нейробиологическое обоснование. В нашей клинике к этим методам мы относим и так называемую «инструментальную психотерапию» - биологическую обратную связь с предварительной навигации параметров на основе электроэнцефалографии.

Фармакотерапия ПТСР

Какой механизм действия празозина и насколько он эффективен при лечении посттравматического стрессового расстройства?

Празозин, альфа1-адренергический антагонист, часто используемый в клинической практике, был предметом дискуссий и некоторых противоречий в плане его использования для лечения синдрома посттравматического стрессового расстройства (Martin A., et al., 2021). Сегодня этот препарат признан эффективным в небольших контролируемых исследованиях, особенно для лечения кошмаров, которые тесно связаны с суицидальными мыслями. Мета-анализы указывают на то, что празозин особенно эффективен, особенно у пациентов с более тяжелой адренергической дисфункцией (вегетососудистой дистонии)

Литература

Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely, aversive events? Am Psychol. 2004 59.20‐8

Bremner, J. D., Vermetten, E., Afzal, N., &Vythilingam, M. (2004). Deficits in verbal declarative memory function in women with childhood sexual abuse-related posttraumatic stress disorder. The Journal of nervous and mental disease, 192(10), 643-649.

Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of trauma. Arch Gen Psychiatry 1998.55:626‐32

Brewin, C. R. (2014). Episodic memory, perceptual memory, and their interaction: foundations for a theory of posttraumatic stress disorder. Psychological bulletin, 140(1), 69.

Brown, A. D., Root, J. C., Romano, T. A., Chang, L. J., Bryant, R. A., &Hirst, W. (2013). Overgeneralized autobiographical memory and future thinking in combat veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 44(1), 129-134.

Brzozowska, A., & Grabowski, J. (2025). Hyperarousal, Dissociation, Emotion Dysregulation and Re-Experiencing—Towards Understanding Molecular Aspects of PTSD Symptoms. International Journal of Molecular Sciences, 26(11), 5216.

Carrion, V. G., Garrett, A., Menon, V., Weems, C. F., & Reiss, A. L. (2008). Posttraumatic stress symptoms and brain function during a response‐inhibition task: an fMRI study in youth. Depression and anxiety, 25(6), 514-526.

Chaposhloo M., et al. Altered Resting-State functional connectivity in the anterior and posterior hippocampus in Post-traumatic stress disorder: The central role of the anterior hippocampus. NeuroimageClin. 2023; 38: 103417.

Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., Kolk, B. V. D., Pynoos, R., Wang, J., &Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of traumatic stress, 22(5), 399-408.

Darves‐Bornoz J‐M, Alonso J, de Girolamo G et al. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008.21:455‐62.

D'Andrea, W., Ford, J., Stolbach, B., Spinazzola, J., & Van der Kolk, B. A. (2012). Understanding interpersonal trauma in children: why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. American journal of orthopsychiatry, 82(2), 187.

Ford J.D., Spinazzola J., Van Der Kolk B., Chan G. Toward an Empirically Based Developmental Trauma Disorder Diagnosis and Semi-structured Interview for Children: The DTD Field Trial Replication. ActaPsychiatr. Scand. 2022;145:628–639.

Friedman MJ, Schnurr PP, Keane TM. PTSD from DSM‐III to DSM‐5: progress and challenges. In: Friedman MJ, Schnurr PP, Keane T. (Ed.). Handbook of PTSD: science and practice. New York: Guilford, 2021:3‐18.

Garfinkel, S. N., Abelson, J. L., King, A. P., Sripada, R. K., Wang, X., Gaines, L. M., &Liberzon, I. (2014). Impaired contextual modulation of memories in PTSD: an fMRI and psychophysiological study of extinction retention and fear renewal. Journal of Neuroscience, 34(40), 13435-13443.

Gilbertson, M. W., Shenton, M. E., Ciszewski, A., Kasai, K., Lasko, N. B., Orr, S. P., & Pitman, R. K. (2002). Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nature neuroscience, 5(11), 1242-1247.

Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F., &Orsillo, S. M. (1999). The posttraumatic cognitions inventory (PTCI): Development and validation. Psychological assessment, 11(3), 303.

Joshi, S. A., Duval, E. R., Kubat, B., &Liberzon, I. (2020). A review of hippocampal activation in post‐traumatic stress disorder. Psychophysiology, 57(1), e13357.

Hamblen J.L., Norman S.B., Sonis J.H., Phelps A.J., Bisson J.I., Nunes V.D., Megnin-Viggars O., Forbes D., Riggs D.S., Schnurr P.P. A guide to guidelines for the treatment of posttraumatic stress disorder in adults: An update. Psychotherapy. 2019.56(3):359–373.

Harricharan, S., McKinnon, M. C., &Lanius, R. A. (2021). How processing of sensory information from the internal and external worlds shape the perception and engagement with the world in the aftermath of trauma: Implications for PTSD. Frontiers in Neuroscience, 15, 625490.

Havermans, D. C., Coeur, E. M., Jiaqing, O., Rippey, C. S., Cook, J. M., Olff, M., .& Lawrence, K. A. (2025). The diagnostic accuracy of PTSD assessment instruments used in older adults: a systematic review. European Journal of Psychotraumatology, 16(1), 2498191.

Hoppen TH, Priebe S, Vetter I et al. Global burden of post‐traumatic stress disorder and major depression in countries affected by war between 1989 and 2019: a systematic review and meta‐analysis. BMJ Global Health 2021/6:e006303

Hoskins M.D., Bridges J., Sinnerton R., Nakamura A., Underwood J.F.G., Slater A., Lee M.R.D., Clarke L., Lewis C., Roberts N.P., Bisson J.I. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches. Eur. J. Psychotraumatol. 2021.12(1):1802920.

Kearney, B. E., Terpou, B. A., Densmore, M., Shaw, S. B., Théberge, J., Jetly, R.,.&Lanius, R. A. (2023). How the body remembers: examining the default mode and sensorimotor networks during moral injury autobiographical memory retrieval in PTSD. Neuroimage: clinical, 38, 103426.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M., Nelson C.B. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch. Gen. Psychiatry. 1995. 52 (12):1048–1060.

Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med 2017.47:2260‐74.

Martin A., Naunton M., Kosari S., Peterson G., Thomas J., Christenson J.K. Treatment guidelines for PTSD: A systematic review. J. Clin. Med. 2021.10(18):4175.

McFarlane AO. A.C.; Graham, D.K. The ambivalence about accepting the prevalence somatic symptoms in PTSD: Is PTSD a somatic disorder? J. Psychiatr. Res. 2021.143:388–394

Menon, V. (2011). Large-scale brain networks and psychopathology: a unifying triple network model. Trends in cognitive sciences, 15(10), 483-506.

Nicholson, A. A., Harricharan, S., Densmore, M., Neufeld, R. W., Ros, T., McKinnon, M. C.,&Lanius, R. A. (2020). Classifying heterogeneous presentations of PTSD via the default mode, central executive, and salience networks with machine learning. NeuroImage: Clinical, 27, 102262.

Santiago PN, Ursano RJ, Gray CL et al. A systematic review of PTSD prevalence and trajectories in DSM‐5 defined trauma exposed. Populations. Intentional. And. non‐intentional traumatic events. PLoS One 2013.8:e59236.

Scoville, W. B., & Milner, B. (1957). Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 20(1), 11.

Sripada, R. K., King, A. P., Welsh, R. C., Garfinkel, S. N., Wang, X., Sripada, C. S., &Liberzon, I. (2012). Neural dysregulation in posttraumatic stress disorder: evidence for disrupted equilibrium between salience and default mode brainnetworks. Biopsychosocial Science and Medicine, 74(9), 904-911.

Szpunar, K. K., Watson, J. M., & McDermott, K. B. (2007). Neural substrates of envisioning the future. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(2), 642-647.

Tsur, N., Defrin, R., Lahav, Y., & Solomon, Z. (2018). The traumatized body: Long-term PTSD and its implications for the orientation towards bodily signals. Psychiatry Research, 261, 281-289.

Weber M., Schumacher S., Hannig W., Barth J., Lotzin A., Schäfer I., Ehring T., Kleim B. Long-term outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychol. Med. 2021.51(9):1420–1430.

Whalley, M. G., Farmer, E., & Brewin, C. R. (2007). Pain flashbacks following the July 7. 2005. London bombings. Pain, 132(3), 332-336.

World Health Organization International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th Ed.) (accessed on 4 April 2025)

Xu Y, Vandeleur C, Müller M et al. Retrospectively. Assessed. Trajectories.of PTSD symptoms and their subsequent comorbidities. JPsychiatr. Res 2021.136:71‐9.