Похмельный синдром
Представления об алкогольном абстинентом синдроме у наркологов различных стран не всегда совпадает.
Зарубежные авторы всегда расширяли клинические границы похмельного синдрома, включая в «синдром лишения» (англ. withdrawal syndrom) алкогольную эпилепсию и алкогольный делирий (Victor M., Adams R., 1953).
В отечественной литературе было принято определение, согласно которому алкогольный абстинентный синдром — динамическое состояние, симптомокомплекс соматических, вегето-неврологических и психопатологических расстройств, возникающих при прекращении употребления алкоголя или снижения его доз, причем прием спиртных напитков (опохмеление) на некоторое время устраняет или смягчает эти расстройства (Жислин С.Г., 1965).
У различных авторов в перечне симптомов похмельного синдрома одни фигурируют с особым постоянством, другие — нет.
К первым, облигатным признакам, обычно относят: тремор, чувство разбитости, потливость, жажду, отсутствие аппетита, тревогу («тревожно-параноидальная установка»), нарушение сна, патологическое влечение к алкоголю.
Другие, факультативные симптомы, считаются либо неспецифичными для похмельного синдрома (диспептические расстройства, головные боли), либо возникающими лишь в его наиболее тяжелых случаях ( рудиментарные галлюцинации, судорожные приступы (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).
Отсутствие единого мнения по вопросу облигатности тех или иных симптомов приводит к расплывчатости клинических границ похмельного синдрома, вызывает определенные трудности при его идентификации и дифференциальной диагностике с рядом патологических состояний, например, внешне бытового похмелья (Brunt P.,1982).
На необходимость дифференциальной диагностики похмельного синдрома с абстинентными синдромами при наркоманиях указывает ряд исследователей (Kalant H., 1971; Боровкова Н.К.,1975; Гофман А.Г., Жислин Е. С.,1981 и др.).
Основными направлениями современного феноменологического анализа похмельного синдрома являются его структурные динамические исследования, построение клинических классификаций похмельного синдрома, а также изучение характера взаимосвязей абстинентных расстройств с предиспонирующими факторами хронического алкоголизма и основными проявлениями этого заболевания (Минутко В.Л, 1985).
Среди клинических проблем, осложненных форм похмельного синдрома, важное место занимает оценка выраженности этого состояния, поиск критериев тяжести его проявлений.
С.Г.Жислин (1965) предлагал выявлять легкие, замаскированные «формы абстинентного синдрома» с помощью критериев опохмеления.
В легких случаях больные способны сдигать опохмеление во времени или вообще отказываться от него.
Существует большое количество классификаций абстинентного синдрома по степени его выраженности.
А.А.Качаев с соавт. (1976) выделяли шесть типологических вариантов клинической выраженности абстинентного синдрома.
P.Brunt et al. (1982) ограничивают варианты тяжести «синдром лишения» пятью формами.
Если классификация А.К.Качаева с соавт. учитывает клинические признаки, похмельного синдрома, необходимые условия для его возникновения, особенности аффекта и время опохмеления, длительность существования похмельного синдрома, то P.Brunt et al. (1982) ориентируется на такие критерии, как своеобразие субъективных ощущений больного, появление абстинентных расстройств, заметных для внешнего наблюдателя, количественную оценку ряда объективно фиксируемых симптомов и их качественное своеобразие.
Современные классификации выраженности абстинетного синдрома, по мнению C.Pristach et al. (1983), перегружены большим количеством второстепенных критериев и нуждаются в значительном упрощении.
В литературе упоминаются трех- четырех- балльные шкалы оценки выраженности клинических проявлений абстинентного синдрома, причем общая тяжесть похмельного синдрома определяется по сумме баллов выраженности ряда его признаков (Бокий И.В., Лапин И.П.. 1976; Гофман А.Г., Графова И.В., 1979; Sidorowics S., 1980; Лакуста В.Н., 1982 и др.).
Анализ литературы, посвященной современным квантификационным шкалам количественной оценки выраженности симптомов абстиненции, показывает их существенные различия по содержанию, что, по-видимому, является следствием отсутствия унифицированных представлений о клинических границах похмельного синдрома.
В становлении и развитии феноменологического учения о похмельном синдроме можно выделить три этапа (Гулямов М.Г., Асадов Б.М., 1983).
На первом этапе в ряде исследований, посвященных пьянству и алкогольным психозам, фактически описывались те или иные проявления абстинетного синдрома, отмечались условия его возникновения (Sutton T., Lettsom R., 1813; Pearson B., 1813; Бриль-Крамер К.М.,1819; Huss M., 1852; Крафт — Эбинг Ф., 1890 и др.)
Второй этап, охватывающий первую четверть ХХ века, характеризовался закреплением понятия «абстиненция». В это время синдром еще не был признан стержневым проявлением заболевания и ведущим дифференциально-диагностическими критерием алкоголизма. На втором этапе была показана возможность развития в картине абстинетного синдрома неврологических и психопатологических расстройств (Сербский В.П., 1901; Bonhoeffer K.,1901; Крепелин Э, 1912; Корсаков С.С., 1913; Рыбаков Ф.Е., 1917; Осипов В.П.. 1926 и др.).
Третий этап в изучении абстинетного синдрома характеризовался объединением всех разрозненных признаков похмельного синдрома в единый феномен и обоснованием его значения в клинике алкоголизма (Жислин С.Г., 1929; Victor M.,1953; Labell H. Et al.. 1955; Mendelson J., Ladon J., 1964 и др.).
Современной особенностью феноменологического анализа клинической структуры абстинетного синдрома является стремление опираться на различные исследования его патогенеза (Najchrowics E., 1975; Бокий И.В., Лапин И.П., 1976; Feuerlein W., 1980 и др.), проведение структурно-вероятностного анализа его проявлений (Herashon H., 1977;Гросс М.М., 1978; Makanjuola J.et al., 1982; Крылов Е..В. с соавт.,1984; Минутко В.Л., 1985 и др.).
Важнейшей клинической проблемой абстинетного синдрома является проблема его взаимосвязи с основными проявлениями хронического алкоголизма.
По данным И.В. Уракова (1974), сроки становления абстинетного синдрома обнаруживают высокий уровень соответствия со сроками становления запоев, появлением измененных картин опьянения, началом употребления суррогатов и асоциальным поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем.
N.K. Mell, J.H. Mendelson (1970) на основании результатов экспериментальныих исследований установили, что выраженность и характер клинических проявлений абстинентного синдрома определяются не только сроками злоупотребления алкоголем, но также среднесуточной дозой потребляемого больным этанола.
А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973) предполагали зависимость проявлений похмельного синдрома от давности его существования, считая этот фактор более значимым, чем продолжительность хронической алкоголизации.
Ряд исследователей обратил внимание на зависимость проявлений абстинетного синдрома от длительности и тяжести последнего запоя (Асадов В.М.,1983; Pristach C., 1983 и др.).
Суммируя результаты исследования, посвященных проблеме взаимосвязей клинических проявлений абстинетного синдрома с основными синдромами алкоголизма, М. М. Гросс (1978) подчеркнул, что любая попытка выявления механизма, лежащего в основе феномена абстиненции, должна учитывать выраженность предшествующей ей интоксикации, а также длительность воздействия определенных концентраций этанола на организм лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Одно из центральных мест в литературе, посвященной хроническому алкоголизму, принадлежит проблеме взаимосвязи реактивности организма и физической зависимости от этанола. Другими словами, речь идет о характере взаимосвязи между похмельным синдромом и толерантностью к этанолу (Rigter H., Crabbe J., 1980).
Однако, если одними исследователями гипотеза о влиянии толерантности к алкоголю на клинические проявления абстинетного синдрома считается достаточно правомерной (Гросс М.М., 1978; Cappel H.. Leblane C., 1979; Cicero T.J., 1980 и др.)., то другие авторы предполагают что эти феномены на зависят друг от друга.
В литературе, посвященной взаимосвязи абстинетного синдрома с основными проявлениями алкоголизма, сложилась определенная диспропорция. С одной стороны, имеется большое число публикаций, посвященных проблеме взаимосвязи толерантности к этанолу с похмельным синдромом, с другой — малочисленны исследования, направленные на поиск зависимости абстинентных расстройств от выраженности таких феноменов алкоголизма, как потеря контроля при приеме спиртных напитков, измененные картины опьянения или его амнестические формы.
На связь потери количественного контроля при приеме алкоголя с выраженностью ряда абстинентных расстройств обратил внимание еще Е.Jellinek (1941). В свою очередь, работами А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973), И.Г. Уракова (1974) было показано, что потеря количественного контроля при приеме алкоголя возникает ранее похмельного синдрома.
Данной точки зрения придерживается M.Galantter (1983). G. Shaw (1982 ) предполагал наличие обратных соотношений между сроками формирования этих двух феноменов. В доступной нам литературе не удалось выявить работ, посвященных изучению характера взаимосвязи абстинетного синдрома с амнестическими и измененными картинами опьянения.
Традиционный клинический анализ проявлений абстинентного синдрома имеет большую историю. Он позволил не только выделить абстинетный синдром, детально охарактеризовать его признаки, но также наметить основные направления дальнейшего изучения этого состояния: структурно-динамический анализ синдрома, создание клинических классификаций, учитывающих степень его выраженности.
Клиническим, описательным методом были выявлены основные закономерности динамики похмельного синдрома. В то же время, присущие этому методу исследования субъективизм, фиксация лишь явных проявлений ограничивали возможности изучения патологии.
Анализ литературы, посвященной статистическим исследованиям похмельного синдрома, показал, что существующие в настоящее время шкалы его выраженности в большинстве случаев несовершенны.
Вместе с тем, оценка выраженности похмельного синдрома имеет большое значение для практической наркологии, поскольку позволяет определить показания к госпитализации больного, интенсивность купирования абстинентных расстройств, прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Литература, посвященная взаимосвязи похмельного синдрома с остальными проявлениями алкоголизма, носит противоречивый характер, исследования в этом направлении фрагментарны, недостаточна их клиническая интерпретация. Последнее обстоятельство затрудняет решение вопросов профилактики физической зависимости к этанолу, прогнозирование течения и исхода заболевания.
Наши исследования показывают, что абстинентный синдром представлен несколькими симптомокомплексами: вегетативным, аффективным, гастроинтенстинальным, неврологическим, агрипническим и симптомокомплексом влечения к алкоголю (Минутко В.Л.,1985).
Основные группы симптомов похмельного синдрома (Минутко В.Л., 1985)
- Вегетативный
- Гастроинтестинальный
- Неврологический
- Агрипнический
- Психоорганический (влечения к алкоголю)
При группировке проявлений абстинентного синдрома по степени его выраженности мы использовали следующие критерии: начало возникновения абстинентных расстройств, особенности опохмеления, выраженность и продолжительность существования основных симптомокомплексов похмельного синдрома.
Статистический анализ распределения обследованных больных в зависимости от выраженности похмельного синдрома отражен в таблице 20.
Как видно из представленных в таблице данных, среди обследованных больных преобладали лица с абстинентным синдромом умеренной выраженности.
Реже встречались пациенты со слабовыраженными проявлениями похмельного синдрома. Тяжелые формы абстинентного синдрома отмечались у 25% пациентов
Таблица 20 Распределение больных в зависимости от выраженности похмельного синдрома
Балльная оценка
Степень выраженности похмельного синдрома
Абс.
%
1
Похмельный синдром легкой выраженности
143
31,08
2
Похмельный синдром умеренной выраженности
202
43,91
3
Похмельный синдром максимальной выраженности
115
25,01
Всего
460
100,0
Факторный анализ данных, полученных при обследовании больных, показал, что время формирования похмельного синдрома зависит от продолжительности злоупотребления спиртными напитками, а выраженность абстинентных расстройств определяется уровнем толерантности к этанолу.
Толерантность может выступать как предпосылка, определяющая тяжесть абстинентного синдрома, поскольку выраженность его симптомов также зависит от соматического состояния больного, глубины энцефалопатии, продолжительности запоя, предшествующего абстиненции.
В таблице 21 показана зависимость тяжести похмельного синдрома от выраженности основных проявлений алкоголизма, здесь также представлены достоверные коэффициенты корреляции между похмельным синдромом и основными проявлениями алкоголизма.
Результаты множественного корреляционного анализа показывают, что выраженность похмельного синдрома зависит от уровня толерантности к этанолу (что совпадает с данными, полученными при проведении факторного анализа), причем в большей степени тяжесть абстинентного синдрома зависит от уровня достигнутой максимальной суточной толерантности к алкоголю, чем от уровня исходной суточной толерантности.
Наблюдения показывают, что на выраженность абстинентных расстройств влияют давность существования похмельного синдрома, продолжительность последнего запоя, предшествующего абстиненции.
Таблица 21 Зависимость выраженности похмельного синдрома от основных проявлений алкоголизма.
№
Клинические проявления алкоголизма
Коэффициент частной корреляции
Коэффициент множественной
корреляции
1
Толерантность к алкоголю (максимальная)
0,523
0,579
2
Давность существования ААС
0,612
0,507
3
Потеря контроля при приеме алкоголя
0,308
0,506
4
Влечение к алкоголю во время ААС
0,335
0,497
5
Амнестические формы опьянения
0,271
0,456
6
Продолжительность последнего запоя
0,332
0,449
Легкая и быстрая потеря контроля при приеме спиртных напитков, выраженные амнестические формы опьянения, как правило, сочетаются с яркими абстинентными расстройствами.
Можно полагать, что быстрая утрата количественного контроля при приеме алкоголя способствует увеличение толерантности к этанолу, а амнестические формы опьянения отражают определенный ее уровень.
Нами установлена прямопорциональная зависимость между выраженностью похмельного синдрома и частотой рецидивов заболевания, вероятно, отражающая темп проградиентности алкоголизма.
Представляет интерес выявленная зависимость выраженности абстинентных расстройств от средней продолжительности запоев во время рецидивов заболевания и особенно запоя, предшествующего появлению похмельного синдрома.
Большие дозы спиртных напитков, потребляемые в течение последнего запоя, усиливают выраженность гастроинтестинальных нарушений абстинентного периода.
Вместе с тем не удалось обнаружить взаимосвязь между похмельным синдромом и измененными картинами опьянения.
Таблица 22 Зависимость сроков формирования похмельного синдрома от давности проявления основных клинических проявлений алкоголизма.
№
Клинические проявления алкоголизма
Коэффициент частной корреляции
Коэффициент множественной
корреляции
1
Давность возникновения потери количественного контроля при приеме алкоголя
0,771
0,865
2
Давность существования психической зависимости от алкоголя
0,712
0,849
3
Давность существования амнестических форм опьянения
0,725
0,610
4
Давность существования аверсии
0,340
0,452
5
Давность систематического злоупотребления алкоголем
0,832
0,872
6
Средняя продолжительность ремиссии заболевания
0,209
0,479
Создается впечатление, что сроки формирования похмельного синдрома определяются многими факторами.
В таблице № 22 отражена зависимость сроков возникновения похмельного синдрома от давности появления ряда клинических признаков алкоголизма, а также от таких временных характеристик заболевания, как средняя продолжительность ремиссии и продолжительность систематического злоупотребления алкоголем .
Как видно из представленных в таблице данных, на сроки формирования похмельного синдрома в первую очередь влияет длительность систематического злоупотребления алкоголем, однако, сроки появления основных клинических проявлений алкоголизма также определяют время возникновения абстинетного синдрома.
Результаты проведенного исследования показывают, что семейная отягощенность алкоголизмом обнаруживается почти у 75% больных. Клинические наблюдения свидетельствуют, что выраженные абстинентные расстройства сравнительно часто отмечаются у больных с семейной отягощенностью алкоголизмом.
Представляют интерес данные о влиянии преморбидных черт личности на сроки формирования похмельного синдрома.
Изучение анамнеза обследованных пациентов (лица с отчетливыми проявлениями личностных расстройств исключались из обследования) показало, что при возбудимой, эпилиптоидной и шизоидной акцентуации характера похмельный синдром формируется достаточно быстро (4,08 ± 1,05 лет от начала злоупотребления спиртными напитками); напротив, замедлены сроки появления абстинентных расстройств у лиц с циклоидными чертами характера, а также у больных без четкой акцентуации преморбитных характерологических черт (9,1± 1,94 лет от начала злоупотребления спиртными напитками). Промежуточное место занимают пациенты с психастеническими и истероидными чертами характера (6,12± 0,84 лет от начала злоупотребления спиртными напитками).
Влияние преморбидных особенностей личности на сроки формирования похмельного синдрома
Быстрое формирование
возбудимая, шизоидная, эпилептоидная акцентуалиця личности (4 года после начало систематического злоупотребления алкоголем)
Средние сроки формирования
(6 лет после начало систематического злоупотребления алкоголем) тревожно-мнительные и истероидные черты акцентуации личности
Замедленное формирование
(9 лет после начало систематического злоупотребления алкоголем) циклоидные черты акцентуации личности
Из 460 обследованных больных почти у 15% во время похмельного синдрома отмечались сновидения алкогольного содержания. Пациенты видели во сне прием спиртных напитков, ситуацию застолья и т.д. причем в анамнезе у этих больных отмечались высокий уровень максимальной исходной толерантности к алкоголю, ранее появление измененных картин опьянения, наличие алкогольных сновидений даже во время предшествующих ремиссий.
Наличие тесной взаимосвязи похмельного синдрома и толерантности к алкоголю отмечались многими авторами (Kalant H., 1961, 1971, Cappel H., Leblane H., 1979, Crabe J., 1985, Cicero T., 1980 и др.). Результаты нашего исследования свидетельствуют, что физическая зависимость от этанола в наибольшей степени определяется уровнем максимальной суточной толерантности к алкоголю, слабее корреляция выраженности похмельного синдрома с уровнем толерантности последнего рецидива заболевания.
Вследствие вышесказанного, можно полагать, что похмельный синдром возникает лишь при достижении определенном уровне максимальной толерантности к этанолу во время развернутой стадии заболевания.
По исходной толерантности можно судить о выраженности абстинентных расстройств во время абстиненции. Тот факт, что выраженность похмельного синдрома определяется сроками его формирования, может свидетельствовать о наличие аутоиммунных механизмов, участвующих в генезе абстинетного синдрома. Подобное предположение подтверждается результатами работ. В.С.Глебова и Н.С.Балахниной (1986), обнаруживших максимальную концентрацию антител к антигенам мозга у больных алкоголизмом именно во время похмельного синдрома.
В результате настоящего исследования было выявлено высокое соответствие сроков формирования похмельного синдрома со сроками возникновения основных проявлений алкоголизма ( психическая зависимость, утрата количественного контроля при приеме алкоголя, амнестические формы опьянения, аверсия к алкоголю). Данное обстоятельство свидетельствует о кардинальном значении похмельного синдрома в клинике хронического алкоголизма, как индикатора темпа прогредиентности заболевания. Именно по времени формирования похмельного синдрома можно судить о злокачественности течения алкоголизма, скорости возникновения его основных феноменов.
Представляет интерес выявленная зависимость выраженности абстинентных расстройств от продолжительности запоя, предшествующего похмелью, величины доз, принимаемых в течение этого запоя, и структуры похмельного синдрома.
В настоящем исследовании не удалось выявить корреляцию между выраженностью абстинентных расстройств и возрастом больных алкоголизмом. Аналогичные результаты были получены и в исследовании G.V. Goddard, R.M.Douglas (1975). В то же время, в работах A.Allen (1975) было обнаружено, что нарушение сна во время абстинентного синдрома находятся в тесной зависимости от возраста больных.
H. Mello, J. Mendelson ( 1976) показали, что у больных в возрасте 30-40 лет на 10% чаще, чем в других возрастных группах, во время абстинетного синдрома можно выявить нарушения ориентировки.
По данным H.Beskman (1981), существует определенная зависимость выраженности сердечно-сосудистых расстройств, возникающих в структуре похмельного синдрома, от возраста больных. Вышесказанное может служить основанием для предположения о различном генезе абстинентных расстройств. Если интегративный показатель тяжести абстинетного синдрома не коррелирует с возрастом пациентов, то выраженность отдельных проявлений этого синдрома обнаруживает зависимость от возраста больных.
Таким образом, установлено, что сроки формирования похмельного синдрома определяются многими факторами (семейная отягощенность алкоголизмом, преморбидные особенности личности и т.д.). В то же время при многообразии влияния различных факторов не генез похмельного синдрома ведущее значение в его формировании имеет давность систематического злоупотребления спиртными напитками, т.е. продолжительность хронической алкогольной интоксикации и динамика толерантности к этанолу.
Следовательно, основными направлениями профилактики физической зависимости от алкоголя являются раннее лечение алкоголизма и попытка коррекции возрастающей толерантности к алкоголю.
Тяжелые формы похмельного синдрома, как правило, сочетаются с выраженной потерей контроля при приеме алкоголя, частыми рецидивами заболеваниями в форме достаточно продолжительных запоев или постоянного пьянства.
Сроки формирования абстинентного синдрома взаимосвязаны со сроками возникновения большинства клинических проявлений алкоголизма. Это указывает на значимость похмельного синдрома как индикатора темпа прогредиентности заболевания.
У лиц с шизоидными, возбудимыми, эпилептоидными чертами характера в преморбиде, похмельный синдром формируется достаточно быстро. Выраженность абстинетного синдрома определяется уровнем толерантности к алкоголю, а сроки его формирования во многом зависят от давности систематического злоупотребления спиртными напитками.
