Периодические обострения, «элемент приступообразности», тревожно-тоскливый фон настроения сближает навязчивости с расстройствами аффективного спектра.
Многие психиатры начала ХХ века, вероятно, под влиянием E. Kraepelin, включали психастению в маниакально-депрессивный психоз. Отчасти этому способствовал тот факт, что границы последнего были определены более четко, чем первой.
Некоторые авторы рассматривали навязчивые состояния как индикатор смешанных форм маниакально-депрессивного психоза. Аргументами подобной точки зрения, были утверждения, что как при навязчивостях, так и при маниакальном состоянии имеет место феномен «наплыва мыслей», а тоскливость сочетается с отсутствием торможения (Bonhoeffer K., 1913).
В это время, большинство врачей, особенно в Германии, склонялось к мысли, что изменения аффекта первичны по отношению к навязчивым состояниям.
Сегодня принято считать, что навязчивые состояния могут возникать в структуре биполярного аффективного расстройства и рекуррентной депрессии.
По мнению большинства современных исследователей здесь они встречаются достаточно часто и регистрируются почти в 30% случаев (Kruger S., et. al., 1995).
В то же время, отечественный психиатр Ф.Е. Рыбаков (1914) полагал, что навязчивые идеи в меланхолическом состоянии регистрируются сравнительно редко. Он отмечал, что «бывают случаи, где они составляют как бы основной фон болезненной картины и тянутся за все время болезни... вызывают даже подозрение на существование у больного первичного навязчивого состояния, вне зависимости от меланхолического состояния, и только наличие тяжелого аффекта и своеобразное течение (исчезновение одновременно с исчезновением болезненного приступа) — указывает на то, что навязчивые идеи являются здесь вторичным признаком», развившимся на основе торможения мышления и односторонне направленного внимания«.
По мнению Ф.Е. Рыбакова, навязчивые состояния при меланхолии развиваются у людей к ним предрасположенным.
Ю.В Канабих (1928) , по словам Д.С. Озерецковского (1950) , «... являющийся одним из лучших знатоков учения о навязчивых состояниях...», в своей монографии¸ посвященной циклотимии ставил вопрос о родстве психастенического синдрома и депрессий циркулярного круга. Эту гипотезу, с его точки, зрения подкрепляют следующие факты: наличие наследственной предрасположенности к феномену периодичности (циркулярности); возникновение навязчивых идей одновременно с симптомами депрессии, а в случаях, где этого совпадения нет, навязчивость является психопатологическим эквивалентом гипотимии и мании; появление психастенических симптомов в депрессивной фазе большей части случаев чистой циклотимии и тождество психологических механизмов психастении и депрессии в области интеллектуальной эмоции.
В диссертации вышедшей в свет в 1914 г. Ю. В. Канннабих рассматривал психастению, как особую форму «конституциональной депрессии». Отметим, что все же, в своих более поздних работах, дальнейшем он отказался от мысли о нозологическом родстве психастении и циклотимии.
В отличии от С.А. Суханова (1907), который писал о сочетании двух заболеваний — депрессивных состояний (циклотимии) и явлений навязчивости (психастении), развивающихся на фоне тревожно-мнительного характера, Ю. В. Каннабих (1928) полагал, что не стоит прибегать к гипотезе комбинированного заболевания, когда речь идет о навязчивостях в структуре психастении или циклотимии. С.А. Суханов писал, что «аномальный эмоциональный тонус», типичный для личности психастеника, усиливается и становится более рельефным при появлении циклотимической депрессии, что и обусловливает появление навязчивых состояний.
По нашему мнению, обсессивно-компульсивные расстройства и расстройства депрессивного спектра часто сочетаются вместе и как бы «питаются друг другом» обычно за счет повышенной тревожности и неуверенности в себе.
До эры психофармакологии чаще всего при депрессии встречались хульные мысли. Этот факт можно объяснить тем, что до применения современных антидепрессантов депрессия проявляла себя такими тяжелыми симптомами, как бред самообвинения и самоосуждения, мысли о совершенных грехах, большей религиозностью людей.
У некоторых пациентов, страдающих депрессией выявляются навязчивые страхи по отношению к острым предметам. Больной боится причинить вред близким людям, например, ножом, вилкой, стеклом или иголкой. Он старается избегать острых предметов, даже не смотреть на них, поскольку полагает, что сможет не удержаться, возьмет в руки острый предмет и нанесет им удар или хотя бы неосторожно поранит человека.
При депрессии больные обычно избегают общения, замыкаются в своих переживаниях, причем это делается не только под влиянием тяжелого душевного состояния и отсутствие интересов к окружающему, но часто и под влиянием непреодолимого страха и смущения, который испытывает больной в присутствие посторонних людей.
Редко у больных в состоянии депрессии наблюдаются другие навязчивые страхи — боязнь оставаться одному в комнате, боязнь темноты и боязнь людей.
Еще реже при депрессии встречаются такие навязчивые фобии, как агорафобия и болезненная брезгливость.
Р.Я. Голант (1929) в свое время описала несколько случаев навязчивых агрессивных влечений в меланхолическом состоянии. Автор относила их к маниакально-депрессивному психозу, полагая, что между навязчивыми влечениями и обычно наблюдающимися при меланхолии состояниями существуют постепенные переходы. Подчеркивая структурное сходство описанных ею случаев и меланхолического состояния, она считала, что связь маниакально-депрессивного психоза с навязчивыми явлениями выступает особенно убедительно при углубленном психологическом анализе. По мнению Р.Я. Голант, между навязчивыми состояниями и патологическими влечениями, встречающимися при меланхолии, к которым она относила «... агрессивные поступки, бесстыдные действия, безудержную мастурбацию...» устанавливаются постепенные переходы. С этой точкой зрения был несогласен Д.С. Озерецковский (1950), который полагал, что в работах Р.Я. Голант навязчивые состояния теряют свои границы и оказываются в большой сборной группе, состоящей из качественно различных психопатологических синдромов.
Согласно E. Bleuler (1920), навязчивая идея, что больной совершил ужасное преступление, незаметно переходит в бредовую идею греховности, что чаще всего бывает при меланхолическом состоянии.
Повторяющиеся негативные мысли, чаще всего касающиеся прошлого и возникающие во время депрессии, так называемые руминации (англ. ruminating) легко спутать с навязчивыми мыслями. «В большинстве случаев определенные комплексы представлений упорно застревают в психике больного. Эта невозможность избавиться от неприятных мыслей, часто как раз контрастного настроению содержания, сближает легкие и начальные случаи болезни (депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства — прим. авт.) с психозами навязчивых состояний... Депрессивные состояния иногда трудно отличимы от навязчивых с подавленным настроением. Здесь можно допустить выделение переходных случаев...» ( Stranski E., 1914).
По данным Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1988) навязчивости при эндогенной депрессии обычно возникают у пациентов с обсессивными чертами характера в преморбиде. Навязчивые сотстояния, по мнению этих авторов, не типичны для тяжелой депрессии, а их характер определяется структурой синдрома: фобии чаще наблюдаются при тревожной депрессии, контрастные (хульные) мысли — при меланхолическом синдроме, навязчивые сомнения — при анергической депрессии.
Чаще депрессия сочетается с навязчивыми мыслями, чем действиями, последние легче, чем первые поддаются психотерапии, в частности, поведенческой. В общем можно сказать, что при депрессии, в отличие от обсессивно-компульсивных расстройств практически отсутствуют ритуалы.
Не всегда легко понять, что первично: навязчивые состояния или депрессия. В целях дифференциальной диагностики, во время обострения болезни следует ориентироваться на те симптомы, которые появляются первыми, если они возникают одновременно или выражены в равной степени, депрессию можно считать первичной.
Кроме того, при невротическом и личностном расстройствах речь идет о стертых во времени приступах навязчивых состояний, а в интервалах между ними можно обнаружить «малые навязчивости» и периодически выступающие на первый план тревожно-мнительные черты характера. Также отметим, что тревога и даже тоска в большей степени поддаются психотерапевтической коррекции, чем аффективное состояние больных депрессией (особенно, витальная тоска), разворачивающейся в рамках биполярного аффективного расстройства.
При хронических расстройствах предпочтение отдается тому из них, которое фиксируется первым и сохраняется на протяжении большого отрезка времени.
При циклотимиях, при рекуррентных депрессиях и дистимиях, навязчивости могут исчезать спонтанно по миновании острого или подострого периода обострения болезни, а в случаях психотерапевтического вмешательства, создавая иллюзию его эффективности.
М.Х Кажаров (1985) в рамках депрессии выделяет несколько основных вариантов навязчивостей: ипохондрические (морфофобии, кардиофобия, навязчивый страх смерти или сумасшествия, нозофобии), контрастные идеаторные сомнения с индифферентным содержанием.
