Страх открытых пространств («боязнь площадей», «боязнь переходов через открытое пространство») — агорафобия (буквально означает боязнь места, где располагается рынок — от греч. agor — рыночная площадь, phobos — страх) представляет собой достаточно частый вариант фобий, спорным остается вопрос: следует считать этот страх навязчивым или нет.
Отметим, что еще С. Flemming (1838 описал тоску, связанную с боязнью открытых местностей, а Cordes, вообще называл агорафобию «площадной тоской» и отмечал, что «отдаленный гул, оптическое восприятие громадного пространства, даже уже одна мысль о таком пространстве могут вызвать этот страх также точно, как действительное одиночество и чувство беспомощности». По мнению этого автора «площадная тоска» представляет собой сложный синдром, в этиологии которого проявляет себя как общий симптом раздражительная слабость, возникшая вследствие предшествовавших изнурительных состояний (половых излишеств, чрезмерного умственного раздражения) и основанная, вероятно, на «перцепции трясения» (всегда существующего у таких больных), т.е. ослабленного мышечного чувства («временного или постоянного ощущения мышечной слабости»), следовательно, «это есть чувство страха, развившееся вследствие недостаточной активности двигательных центров» («местобоязнь — парез от истощения»).
С. Westphal (1877), возможно, первый предложивший термин «агорафобия», описал особого рода «частную тоску у нейропатических субъектов», возникающую тогда, когда им приходится переходить через большую открытую площадь, идти по безлюдной улице или когда они сидят в просторной церкви или театре. По словам Krafft-Ebing (1890) « ... при этом тотчас же овладевает сознанием больного навязчивое представление совершенной невозможности такого действия; появляется такая сильная тоска и такое нервное состояние, что люди эти в самом деле становятся фактически неспособными продолжать далее путь, между тем как, пробираясь около домов или в сопровождении другого лица, они без всякого затруднения проходят всюду». Этот психиатр полагал, что небольшие дозы алкоголя или прием пищи могут отчасти, на время ослабить выраженность проявлений агорафобии.
«Это сильное чувство тоски начинается возникающим в животе и бросающимся в голову ощущением тепла и сильным сердцебиением, часто также общим трясением, а на высших степенях чувством замешательства. Сама тоска подчас доходит до высочайшей степени, безусловно недоступна для сдерживающей энергии воли и ясно прозревающего ее неосновательность сознания. Но она сразу исчезает в присутствии проводника, будь это хотя бы годовалый ребенок» (Westphal С., 1877). Отмечая при агорафобии, сочетание навязчивых представлений с тоской, психиатры по-разному трактовали генез этого аффекта. Так, некоторые их них полагали, что навязчивые представления лишь фрагмент, часть тоски, другие — считали ее вторичной, реактивной по отношению к навязчивым идеям невозможности выполнения действия, представление о связанной с этим опасностью.
В МКБ-10 (F40.0) термин агорафобия включает в себя страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно домой).
Многие зарубежные психиатры полагают, что в основе истинной агорафобии не должны лежать ни навязчивые состояния ни бредовые идеи, что и следует учитывать при дифференциальной диагностики агорафобии (критерии МКБ-10).
Агорафобия регистрируется от 2,8 до 5,8%, в 3 раза чаще у женщин (особенно эмоциональных), чем у мужчин. Обычно она проявляет себя в возрасте 15-35 лет.
В этиологии агорафобии важную роль играет наследственность и перенесенные соматические заболевания, особенно сердечно-сосудистые.
В анамнезе больных с агорафобией нередко можно встретить случаи злоупотребления алкоголем, проявления социальной фобии (в 55% случаев отмечается сочетание агорафобии и социальной фобии) и различной выраженности эпизоды депрессии. Отметим, что еще психиатры второй половины ХIХ века отмечали параллель между агорофобией и психической неуверенностью некоторых «невропатических субъектов», нападающую на них всякий раз при необходимости выполнения ими какого-либо действия перед глазами других лиц, а также известными случаями полового бессилия (impotentia psychica coeundi).
Вероятно, отдельные проявления агорафобий, в чем-то ей близкие или отчасти аналогичные состояния мы можем обнаружить у больных с некоторыми личностными или невротическими расстройствами. Наиболее часто здесь встречаются: боязнь выходить из дома одному, ожидание потенциальной опасности вне дома в следствии инфаркта или инсульта (особенно у лиц ранее переживших подобные патологические состояния), страх остаться без медицинской помощи, боязнь грозы и т.п.
Возникновению агорафобии способствует убеждение больного, основанное на реальных или воображаемых проблемах со здоровьем в существовании у него в прошлом или в настоящем какой-либо тяжелой болезни, и, в частности, сильной слабости или болезни сердца.
Некоторые авторы считают, что воспитание по типу излишней опеки, ограничение «выхода за пределы семьи», «узость ее пространства» предрасполагают к формированию агорафобии.
Агорафобия, манифестирующая в более позднем возрасте, как правило, обусловлена и подкрепляется соматическими заболеваниями, например, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом.
Во всех случаях агорафобию поддерживает «феномен избегания», столь характерный для больных, страдающих этой патологией.
При агорафобии может появляться тревога, мучительное чувство тоски, ощущение крайней слабости, различные расстройства со стороны вегетативной нервной системы: сердцебиение, потливость и др.
В присутствии посторонних, особенно близких людей тревога при агорафобии обычно быстро исчезает, но это только в том случае, если пациент чувствует себя в безопасности и у него появляется уверенность в себе. Родственники нередко потворствуют проявлению болезни, соглашаясь делать за больного все дела, особенно, те, которые требуют выхода из дома
Ситуации, провоцирующие возникновение агорафобии
- Ожидание в очереди
- Необходимость выполнения обещаний
- Невозможность изменить ситуацию, «выйти из нее» (парикмахерская, метро, автомобильный транспорт, трамвай, интервью в прямом эфире и др.)
- Все увеличивающееся расстояние от дома
- Определенные места (магазины, туннель, ресторан, кинотеатр и др.)
Некоторые больные говорят, что плохо переносят в этом состоянии громкие звуки, шум или крики, к которым они по большому счету и так чувствительны.
Попытки противодействия агорафобии
- Сопровождение близких
- Стремление занять места ближе к выходу
- Отвлечение внимания на другие объекты
- Стремление брать с собой знакомые предметы, предоставляющие хотя бы на время отвлечь внимание или помочь в случае опасности (седативные или сердечно-сосудистые препараты, трость, домашние животные и пр.)
Вне определенных «опасных» ситуаций, пациент с агорафобией может чувствовать себя здоровым и не переживать никаких навязчивых состояний.
Пациент, страдающий агорафобией боится выходить из дома из-за уверенности, что если с ним что-то случится, то никто ему не поможет. Он, говоря словами Оноре де Бальзака «отказывается от жизни, чтобы жить и ... вынуждает себя находиться как бы вне жизни» («Шагреневая кожа»). Отметим, что этот писатель, вероятно, и сам страдавший от навязчивых состояний, был склонен к магическому мышлению и верил в материальность идей («наши идеи — организованные, цельные существа, обитающие в мире невидимом и влияющие на наши судьбы»).
Во многих случаях агорафобий, особенно сочетающихся с паническими атаками, тщательное обследование выявляет гипотиреоз или гипертиреоз, а также пролапс митрального клапана.
По-видимому, реально имеющее место изменение частоты сердечных сокращений, внезапно возникающее ощущение «остановки сердца», возможное при этой патологии, вследствие лабильной вегетативной нервной системы и повышенной эмоциональности является той основой, на фоне которой возникает агорафобия, нередко сопровождающаяся паническими атаками.
Соматические и неврологические заболевания, проявляющие себя симптомами панической атаки
- Гипотериоз или гипертериоз
- Пролапс митрального клапана
- Фехромацитома
- Бронхиальная астма
- Стенокардия
- Аритмия
- Гипогликемия
- Рецидивирующие приступы головокружения
- Злоупотребление алкоголем, медикаментами, психоактивными веществами
- Эпилепсия
В своей практике, рекомендуя подобным пациентам тщательное обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным определением ее резервных возможностей (физическая нагрузка на велотренажере), мы добивались сравнительно быстрого устранения сначала панических атак, а затем и агорафобии.
Агорафобия в 30% случаев сочетается с депрессией (Wittchen H., et.al., 1999) и несколько реже с паническими атаками.
Панические атаки не такая уж редкость в практике психиатра и невролога, только в Германии от панических атак страдают по крайней мере 35000 человек и не менее 650000 человек испытывают панические атаки хотя бы несколько раз в жизни. В России эти состояния предположительно повторяются достаточно часто у 500000 больных и не менее 10000000 человек хотя бы раз в жизни переживали панические атаки.
Основные симптомы панической атаки (расположены в порядке убывания частоты встречаемости)
- Сердцебиение
- Озноб
- Ощущением удушья, стесненного дыхания
- Тремор
- Головокружение
- Потливость
- Боль в груди
- Страх смерти
- Страх сойти с ума
- Страх утратить контроль над происходящим
- Желудочно-кишечные расстройства
- Ощущение обморока
- Признаки дереализации
- Признаки деперсонализации
Конверсионные симптомы встречаются как в структуре панических атак, так и независимо от них.
В последние годы отмечается определенный клинический патоморфоз фобий, так в частности, регистрируется рост числа пациентов с агорафобией, в первую очередь за счет страха пользоваться общественным транспортом. Во время повторных госпитализаций в стационар фиксируется расширение фабулы страхов и появление истерических расстрйоств (Лакосина Н.Д., Павличенко А.В., 2010).
