Австрия

Венский психиатр из школы Илленау — R. Krafft-Ebing (Крафт-Эбинг) (1840-1902), возможно, первый предложивший термин «навязчивые представления» в истории психиатрии, образно называл их «незваными пришельцами, мешающему спокойному ходу мышления», подчеркивая их мучительный и тягостный характер: «...эти мысли постоянно вмешиваются в сознательное, логическое сочетание представлений, прерывают правильное течение идей, причиняя этим внутреннее беспокойство, иногда даже соединяются со стремлениями к соотвественным им поступкам, которые сам больной находит, смотря по их содержанию, смешными или отвратительными» (Крафт-Эбинг P., 1890).

По мнению этого психиатра, навязчивые или насильственные представления или идеи могут удерживаться в сознании слишком долго с болезненной напряженностью.

Он отмечал, что и у здоровых людей при утомлении встречаются эти феномены: сравнительно кратковременное, настойчивое, неотступное повторение одной фразы, мысли или музыкального мотива.

Действительно, общеизвестно, что при утомлении, истощении или сильном волнении возможно назойливое мысленное воспроизведение тяжелых переживаний и волнующих впечатлений.

Почти всегда у людей, склонных к навязчивым состояниям и «тоскливым опасениям», R. Krafft-Ebing выявлял «признаки раздражительной слабости центральной нервной системы, как частное проявление временного или постоянного функционального ослабления деятельности мозга», иными словами признаки неврастении. Навязчивые представления и стремления броситься с высоты вниз столкнуть кого-то в пропасть, писал он, всегда появляются при временном истощении нервной системы, например, вследствие чрезмерного умственного напряжения, бессонной ночи, недостаточном питании, причем они исчезают после сытного обеда, небольшой порции вина.

R. Krafft-Ebing отмечал, что появление и выраженность навязчивых состояний находится в связи с некоторыми физиологическими процессами, например, месячными или беременностью, периодом лактации, полового созревания; также в связи с сильными впечатлениями потрясениями.

Навязчивые идеи, считал R. Krafft-Ebing, влияют на другие процессы душевной деятельности, так, в частности: «вызываемое навязчивыми идеями реактивное душевное волнение понижает задерживательную способность воли процесса сочетания идей, и вообще — обусловливаемый появлением навязчивых представлений излишек мозговой работы временно приводит мыслительный орган еще более в состояние неврастении, раздражительной слабости».

Он полагал, что навязчивые состояния встречаются не только у больных с душевными расстройствами, но и могут наблюдаться исключительно при нервном заболевании. «Очень часто причина возникновения навязчивой идеи остается темной, в другой раз мы находим, что в момент возникновения этой идеи у субъекта существовали ненормальные общие чувствования, например, какая-нибудь невралгия» (Крафт Эбинг P., 1890).

В этих случаях можно думать, что те патологические ощущения от органов тела, которые доходят до сознания, служат первым поводом к появлению навязчивого представления и затем, постоянно возвращаясь, поддерживают, как бы будят это представление.

R. Krafft-Ebing лишь отчасти разграничивал понятия «навязчивые состояния» и «бред», по большому счету, даже предполагая их возможную взаимную трансформацию.

Он писал: «Навязчивые представления ... имеют некоторые общие черты с первичными идеями бреда у параноиков: подобно этим идеям, они также возникают из глубины бессознательной душевной жизни первичным путем и бывают лишены всякой аффективной подкладки, хотя душевные волнения и могут способствовать их возникновению... фундаментальное различие между теми и другими заключается в том, что первичные нелепые идеи у параноиков быстро воспринимаются и усваиваются сознанием и ведут к систематизации бреда, между тем, как навязчивые идеи, за исключением немногих случаев, постоянно представляются сознаниюявлениями болезненными ... С другой стороны, и в течении помешательства в виде навязчивых идей замечается та аналогия с первичным сумасшествием, что оба эти чисто конституциональные, вместе с тем длительные и, в общих своих чертах, неизменные (стойкие) душевные расстройства не ведут необходимо к развитию резко выраженных состояний психической слабости».

По его мнению, «навязчивые идеи» могут как контролироваться сознанием, так быть ему и не подконтрольными, могут быть преходящими или стойкими, то оживляться, то затухать. Они самостоятельны, первичны и являются результатом деятельности ненормально организованного, или больного мозга.

Бред, же вначале всегда присутствует эпизодически, но укоренившись, переплетается с нормальными представлениями, в конечном счете, искажая их.

Перед заболеванием навязчивыми идеями каких-либо предвестников не наблюдается: «Среди спокойного и правильного ходя представлений вдруг рождаются у человека мысли , вовсе не идущие к делу, не вызванные и не сопровождаемые никакими, прямо относящимся к этим мыслям, душевным волнением... Непосредственный повод к появлению конкретной навязчивой идеи удается доказать только в исключительных случаях». Поводом к возникновению навязчивых идей может быть яркое внешнее впечатление, событие. Здесь процесс образования этих идей обусловливается необыкновенной впечатлительностью центрального органа и стоит в близкой аналогии с т.н. «следом ощущения».

От нелепых идей, в собственном смысле, эти настоящие idees fixes отличаются своим отношением к сознанию, которое не подчиняется им, и потому сам больной судит о них, как о явлении болезненном.

R. Krafft-Ebing ( 1881 ) выделял несколько вариантов формирования навязчивых идей.

Первый, сравнительно редкий, — психологический, формирующийся в результате сочетания размышлений (рефлексий) и различных идей. «Пробуждение навязчивой идеи может происходить ... и психологическим путем, через ассоциацию идей вследствие какого либо чувственного восприятия, внезапного потрясающего события, или какого-нибудь слова или выражения, только что прочитанного или услышанного (например, слова молитвы); иногда навязчивая идея является в виде контрастирующего представления».

Это — результат истолкования, объяснений, которые больной дает самому себе, согласно закону причинности, пытаясь понять перемену в сознании и чувствовании. Исправлению ошибки, которая лежит в основе навязчивых идей, препятствует измененная апперцепция внешних впечатлений, обман чувств.

В случае дальнейшей разработки подобных идей, они постепенно систематизируются, таким образом, превращаясь во вторичные бредовые идеи, за счет рефлексии.

Второй путь формирования навязчивых состояний отличается внезапностью их появления. Они неожиданны и возникают не в порядке «объяснения измененного чувствования», напоминая «первичные нелепые идеи» (primordialdeliren), противоположные тем идеям бреда, которые возникают психологическим путем, через ассоциацию и размышление.

Данные идеи первичны и самостоятельны, передаются не психологическим путем, а вследствие «самородного раздражения... обыкновенно путь для происхождения навязчивых идей бывает ... органический, аналогичный тому, которым происходят первичные идеи бреда; тогда чрезвычайно трудно — открыть primum movens для развития данного насильственного представления». Иногда удается доказать связь эротических, сладострастных представлений — с менструальными процессами, или вообще с процессами раздражения в половых органах, связь навязчивых опасений о состоянии здоровья — с какими—нибудь болезненными ощущениями в теле, например, невралгией с которой соединяются in ststu nascendi насильственные представления«.

Вначале они непонятны, но в дальнейшем медленно приобретают в понятиях больного определенную мотивацию.

Они независимы от настроения и даже иногда противоположны ему. Такие идеи отличаются странностью, чуждостью содержания и «... обладают необыкновенной силой противодействия сочетательной энергии».

«Нелепые идеи» могут появиться вследствие ошибки или искажения восприятия — третий вариант развития, а также в результате неправильной оценки сновидений или их чрезмерной фиксации в сознании — четвертый вариант.

Для S. Freud навязчивые состояния являлись крайне важным психопатологическим феноменом, в нем как в зеркале отразились колебания, тупики и противоречия построенной им теории психоанализа. Отметим, что и до настоящего времени, среди психоаналитиков навязчивые состояния оцениваются далеко неоднозначно, поскольку для интерпретации этого понятия используются такие основополагающие термины психоанализа как: «принцип удовольствия», «влечение», «влечение к смерти», «связывание».

Впервые S. Freud представил случай «обсессивного невроза» в 1909 г., описав навязчивые мысли 30-летнего юриста, которого они одолевали в течении четырех лет. Навязчивые мысли по своему содержанию касались смерти отца пациента и заключались в том, что помимо воли больного возвращались в виде идеи, что отец умер от того, что крыса проникла через анус в кишечник отца и, в конечном итоге, довела его до смерти. В своей работе S. Freud связал навязчивые состояния с агрессивными импульсами пациента по отношению к своему отцу (сын бессознательно желал смерти отца).

У S. Freud слово «Zwang» обозначавшее внутреннее принуждение в наибольшей степени характеризовало невроз навязчивых состояний: субъект чувствует, что определенная сила принуждает его действовать и мыслить определенным образом, и борется с ней. S. Freud расширяет понятие «Zwang», по сути дела рассматривая его как основу влечений. «В бессознательном психическом доминирует навязчивое повторение, связанное с влечениями и, по—видимому, обусловленное их глубинной природой; эта сила одерживает верх над принципом удовольствия, заставляя видеть в некоторых аспектах психической жизни нечто демоническое» (Freud S., 1919).

Уже первые психоаналитики столкнулись с необходимостью уделить феномену навязчивого повторения большое внимание, поскольку они объясняли возникновение любого симптома повторением в более или менее замаскированном виде, определенных моментов конфликта из прошлого. «Вытесненное» стремиться вернуться в настоящее — в форме снов, симптомов, «отыгрываний» («...все, что осталось непонятым, неизбежно возвращается, подобно неприкаянному духу, который обретает покой лишь тогда, когда тайна разгадана и колдовские чары более не властвуют над душой» (Freud S., 1909)

Неврозу навязчивых состояний (Zwangsneurose) в учении S. Freud принадлежит достаточно значимое место. В 1896 г. он писал: «Случилось так, что моя работа началась с нозографического открытия. Мне довелось выявить наряду с истерией невроз навязчивых состояний, как отдельную разновидность расстройства, хотя большинство авторов считают навязчивые состояния синдромами умственного вырождения или же путают их с неврастенией».

На первых порах S. Freud (1894) исследовал психологический механизм навязчивых представлений (Zwangsvorstellungen), затем сгруппировал и представил в виде отдельного психоневротического расстройства различные уже описанные ранее симптомы (чувства, мысли, навязчивые поступки), которые были включены в различные нозологические рамки. Для S. Freud сомнение и торможения являлись не причинами, а следствием конфликта, одновременно и мобилизующего, и блокирующего энергию субъекта.

S. Freud полагал, что в основе этиологии невроза навязчивости лежат следующие механизмы психологической защиты: смещения аффекта на представления, более или менее удаленные от первичного конфликта; изоляция, «отмена некогда бывшего»; с позиций влечений: амбивалентность, фиксация на анальной стадии, регрессия, и, наконец, с точки зрения топики: садомазохистическое отношение, интериоризированное в форме напряженных отношений между «Я» и чрезмерно строгим «Сверх-Я» (Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б., 1996).

Согласно E. Bleuler (1920), навязчивыми идеями и представлениями можно называть идеи, которые — при наличии внешнего повода или без него — назойливо навязываются больному против его воли. Поскольку пациент здесь не имеет власти направлять мысли по своему усмотрению, эти идеи E. Bleuler, представлял себе и как проявления расстройства воли. Автор полагал, что при навязчивых мыслях больной, за исключением состояний сильного аффекта, считает содержание их неправильным. Они не являются чуждыми личности, а воспринимаются, как результат собственного мышления.

E. Bleuler допускал, что навязчивые идеи в качестве довольно тяжелой болезни — «навязчивого психоза», встречаются у людей с врожденным предрасположением к этому.

C. Jaspers (1923) полагал, что для навязчивых явлений характерно необоснованное, непонятное (или относительно непонятное) и бессмысленное содержание. Больной старается защититься от навязчивых состояний. «Навязчивые идеи» с точки зрения C. Jaspers, появляются самостоятельно, как бы навязываясь со стороны против воли субъекта, который не может не думать о них, не имеет силы их отогнать, подавить, устранить из поля сознания, остающегося при этом вполне ясным. Этот психиатр и экзистенциальный философ полагал, что явления психической жизни могут стать навязчивыми, только в том случае, если в них содержатся переживания определенной активности «Я».