Бихевиоральная терапия

J. Wolpe (1958), вероятно, был одним из первых психотерапевтов, который начал лечение навязчивых состояний с помощью бихевиоральной терапии, в частности, предложив метод «остановки мыслей», характеризующийся прямой интервенцией, направленной на редукцию навязчивых мыслей. Данный метод представлял собой резкие, повторные «субвокальные» приказы (команды) остановки навязчивых мыслей, которые сам себе давал пациент, предварительно сознательно вызвав поток обсессий. В некоторых случаях команда «остановки мыслей» сопровождалась применением аверсивных (вызывающих отвращение или неприятные ощущения) стимулов, например, таких как удар фарадического тока, внезапный и резкий звук или усиление давления на эластичный манжет, фиксированный на запястья. Дальнейшие исследования показали, что эффективность метода «остановки — мыслей» зависит от большого количества, окружающих больного внешних факторов. P. Salkowskis et D. Westbrook (1989) отметили, что только 46% больных с обсессиями отметили урежение навязчивых состояний после бихевиоральной терапии и лишь 12% больных зафиксировали ослабление выраженности стресса, обусловленного появлением навязчивостей.

В середине 60-х годов ХХ столетия W. Mayer, проводя  бихевиоральную терапию двух больных, страдающих от навязчивостей пытался так построить работу персонала клиники, чтобы последний внимательно следил за действиями этих пациентов и всеми способами удерживал их от выполнения навязчивых действий. В конечном итоге, автор предположил, что позитивный эффект от данных мероприятий, возможно, был связан с изменением поведения пациентов.

Согласно результатам исследования, посвященного оценке результативности бихевиоральная терапия (поведенческой психотерапии )обсессивно-компульсивного расстройства, проведенного A. Hansen et.al. (1992) ее эффективность зависит от нескольких факторов: интенсивности симптомов обсессивно-компульсивного расстройства; соответствия полученных результатов лечения предварительным ожиданиям пациента; степени выраженности критики по отношения к психотерапевту; характеру и силе тревоги, возникающей во время проведения экспозиционной терапии в домашних условиях; влияния близкого окружения больного на установку пациента к проведению полного курса психотерапии.

Современные требования к бихевиоральной терапии подразумевают, что она должна быть хорошо структурирована и включать в себя экспозиционную терапию и психотерапевтические техники, направленные на профилактику возникновения ритуалов и рецидивов навязчивостей.

Поведенческая терапия менее эффективна у тех больных, у которых отсутствуют ритуалы, но имеют место навязчивые мысли.

Современные методы нейровизуализации демонстрируют снижение метаболизма глюкозы в хвостатом ядре с параллельным уменьшением выраженности навязчивостей в процессе  бихевиоральной терапии (Schwartz J., et. al., 1996).

Как обязательный элемент психотерапевтической помощи следует считать сессии семейной терапии.

В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии от пациента нередко требуется проделать достаточно большой объем домашней работы.

Здесь часто приходиться преодолевать сопротивление больного, потому что одни домашние задания кажутся ему слишком простыми и бессмысленными, другие слишком сложными.

Особенно вызывают возражения домашние задания, требующие жесткого структурирования свободного времени.

«Погружение» в ситуации риска и предотвращение возникновения при этом ритуалов составляет существенный раздел домашней работы, направленный на закрепление результатов экспозиционной терапии. Отметим, что от того, насколько успешно было выполнено домашнее задание, зависит сценарий и качество последующего сеанса психотерапии. Домашнее задание предполагает самостоятельное, без психотерапевта, «погружение» пациента в те ситуации, в которых у него обычно возникают навязчивости. При этом больному необходимо контролировать стимулы, повышающие уровень тревоги, оценивать правильность своих мыслей и эмоций, обращать внимание на степень дискомфорта, выраженность потребности совершить тот или иной ритуал.

Если уровень тревоги резко возрастает, пациенту можно посоветовать перейти к подобной ситуации, чтобы убедиться, что он привык к разным ситуациям одного и того же типа. Это гарантирует, что пациент научится адаптироваться ко множеству пугающих ситуаций помимо той первой, в которую он пробует погрузиться.

Если больной занимался воображаемым погружением в ситуации или записывал на диктофон кольцо навязчивых мысли, ему следует посоветовать продолжать работать, как и раньше, повышая уровень сложности воображаемых сцен или записей, чтобы не останавливаться на достигнутых успехах.

При проведении бихевиоральной терапии обязательно посещение врачом больного на дому, для наблюдения за поведением последнего в домашних условиях, фиксации и преодоления вариантов избегающего поведения.

Если лечение амбулаторное, врач может провести несколько дополнительных сеансов дома у пациентов. Эти сеансы многие психотерапевты считают просто обязательными.

Врачу желательно предоставить пациенту конкретную информацию о навязчивых состояниях, дать ему рекомендации и инструкции, что следует и чего не следует делать в домашних условиях. Например, пациенту можно сказать, что он должен привести в беспорядок свой письменный стол и оставить его в таком виде на некоторое время. Выполнение таких инструкций может быть оставлено на усмотрение пациента или члена семьи, выполняющего роль ко-терапевта. Психотерапевт может также попросить пациента вести регулярные записи того, что происходит дома или снять свои ритуалы на видеокамеру, так как эта информация важна для отслеживания течения навязчивых состояний.

Создается впечатление, что поведенческая терапия эффективнее при лечении навязчивых состояний, чем психическая релаксация и гипнотерапия и даже когнитивная терапия (разумеется, последнюю желательно сочетать с изменением структуры поведения пациента), причем групповая поведенческая терапия представляется более эффективной, чем групповая когнитивная терапия.

Эффект от поведенческой терапии обычно сохраняется на протяжении двух лет.

Ритуалы редуцируются при применении психотерапевтической техники, направленной на предупреждение ответной реакции в комбинации с экспозицией стимулов внешней среды, усиливающих выраженность навязчивых состояний. Многочисленные исследования подтверждают позитивный эффект поведенческой терапии при навязчивостях в плане влияния на нормализацию кортико-стриатно-таламических связей.