По мнению А.С. Кронфельда, «синдром навязчивости ни структурно, ни конституционально, ни этиологически неоднороден и немонотипичен». Отсюда сложность дифференциальной диагностики навязчивых состояний.
При многих психических расстройствах мы встречаем симптом навязчивостей и элементы стереотипного поведения.
По меткому замечанию Д.С. Озерецковского (1950) правильнее говорить о типичных, но никак не о специфичных для той или иной болезни навязчивостях.
Периодически возникающие навязчивые состояния и движения, напоминающие ритуалы отмечаются не только на определенном этапе онтогенеза, например, в раннем детстве, но также отмечаются у многих взрослых.
Одни из них назойливы, другие — временами испытывают тики, третьи — проверяют по несколько раз действительно ли они закрыли дверь или выключили газ.
Своеобразие клинических проявлений и стойкость навязчивых состояний по отношению к терапии наводят на мысль, что существует самостоятельное, отличающееся по динамике психическое расстройство, основным синдромом которого являются навязчивые состояния («невроз навязчивых состояний», «обсессивно-компульсивное расстройство»). Подобный взгляд не отличается новизной, поскольку в истории психиатрии, в частности опубликованной на немецком языке, можно встретить даже такое понятие, как «обсессивный психоз» (psychosis ideoobsessive).
Обсессивно-компульсивные симптомы могут входить в состав различных первичных психических заболеваний, включая нервную анорексию, дисморфофобию, бредовые расстройства, шизотипическое личностное расстройство, шизофрению, соматизированное расстройство, фобии, посттравматическое стрессовой расстройство, генерализованное тревожное расстройство и аффективные расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности — которое характеризуется постоянной озабоченностью порядком, стремлением к контролю и совершенству, что мешает выполнению дел и/или межличностным отношениям — также следует дифференцировать от обсессивно-компульсивного расстройства. Однако при обсессивно-компульсивном расстройстве личности симптомы в большей степени мешают окружающим людям, которые характеризуют таких пациентов как негибких, упрямых и замкнутых. А при обсессвино-компульсивном расстройстве обсессии и компульсии представляют собой в первую очередь источник дискомфорта и тревоги для самого пациента, который страдает от этих неприемлемых для личности симптомов. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности воспринимает свои симптомы как часть потребности контролировать других людей и происходящие события, а пациент с обсессивно-компульсивном расстройстве стремиться обрести самоконтроль и освободиться от навязчивостей.
По частоте встречаемости, значимости и сложности дифференциальной диагностики невротическое обсессивно-компульсивное расстройства важно дифференцировать от расстройства личности, в клинической картине которого нередко основное место занимают тревожно-мнительные черты характера и различные навязчивости.
При невротических навязчивых состояниях симптоматика переживается пациентом в конфликте с собственным «Я» («глупо, что я вновь и вновь проверяю закрыл ли я дверь, но мне необходимо это сделать»), при расстройствах личности — по большому счету нет проблем с навязчивостями, они таковы, какие они есть, являются как бы составной частью характера , его особенностью, они не кажутся нелепыми, а скорее правильными и соответствуют переживаниям личности. При навязчивом (ананкастном) расстройстве личности, в основном отличающимся социально приемлемым или социально желательным поведением, на протяжении жизни «незаметные» навязчивости, периодически сменяются «острыми фазами», обычно отражающими и спровоцированными социальными конфликтами.
Как обсессивно-компульсивное расстройство («невроз навязчивых состояний»), так и личностной расстройство («психопатия», ананкастическое или обсессивно-компульсивное расстройство личности) следует отличать от т.н. «психогенных навязчивых состояний». Возможно, «психогенные навязчивости» по большому счету следует также считать невротическими, хотя, с патогенетической и терапевтической точек зрения, их все же следует дифференцировать от обсессивно-компульсивного расстройства.
«Психогенные» навязчивости, спровоцированные стрессом, можно назвать также «реактивными». Они «психологически понятны» своим содержанием, не носят случайного характера, а наоборот значимы для больного и характеризуются аффективной насыщенностью, По мнению В.А. Гиляровского (1946) аффективная насыщенность при этом не дает возможности представлениям, связанным с психической травмой, занять надлежащее место в общем течение мысли и слиться с ним. Навязчивые мысли образуют комплексы, доминирующие над всем остальным содержанием сознания, которые приобретает известную автономность и независимость. Из-за своей изолированности комплекс не поддается влиянию контрастирующих представлений и все более и более фиксируется.
Психическая травма при «психогенных навязчивостях» может отзвучать, а навязчивые состояния, например, фобии — остаться, сохраняясь длительное время. Особенно это происходит в том случае, если больной обладает неустойчивой или ослабленной нервной системой, когда у него пожилой возраст и есть признаки выраженного атеросклероза сосудов мозга.
Говоря о дифференциальной диагностике навязчивых состояний, нельзя обойти проблему спектра психических расстройств, включающих различные навязчивости или психопатологические феномены похожие на них, как отдельные, а не основные и ведущие симптомы заболевания.
Традиционно к спектру болезней, включающих навязчивые симптомы, чаще всего относят: трихотилломанию, сексуальные компульсии, клептоманию, «пограничное личностное расстройство» (DSM-IV), синдром Туретта.
Многие пациенты, страдающие спектром болезней, включающих в себя симптомы навязчивостей, часто периодически отмечают у себя мысли, влечения, которые занимают большое количество времени и частично влияют на поведение, определяя в различной степени выраженности его отклонения. Однако, в отличие от навязчивостей, встречающихся при обсессивно-компульсивном расстройстве, здесь нет или ослаблен элемент «вторжения» навязчивых состояний, нет, по большому счету их «нежелательности». Кроме того, когнитивный компонент или «содержание» навязчивых состояний, здесь также имеет свои отличия.
Важным критерием дифференциальной диагностики выступает и «приятность» для больного («желательность») повторяющихся мыслей и форм поведения. Особенно это заметно в круге расстройств сексуальных влечений, клептомании или игровой зависимости.
Навязчивые действия при трихотилломании и синдроме Туретта (30-50% больных данным синдромом отмечают у себя навязчивые состояния) по своему генезу отличаются от ритуалов, формирующихся при обсессивно-компульсивном расстройстве, где они выступают в качестве защиты от фобий и выраженного чувства тревоги. Отличия прослеживаются даже в интервале времени отделяющего навязчивые мысли от навязчивых действий, при обсессивно-компульсивном расстройстве он более продолжителен.
В спектре болезней, нередко включающих в себя навязчивости также ипохондрия, дисморфофобическое расстройство и расстройства пищевого поведения. При этих психических расстройствах навязчивые состояния имеют свои оттенки, так, например, при расстройствах пищевого поведения они узко направлены на одну тематику, при ипохондрии фиксированы на соматических ощущениях, а при дисморфофобии связаны со сверх ценными или бредовыми идеями.
Психические расстройства, включающие в себя различные по форме и содержанию навязчивые состояния
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
- Обсессивно-компульсивное расстройство
- Фобические тревожные расстройства: агорафобия, социальные фобии, изолированные фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство
- Острая реакция на стресс («психогенные навязчивости»)
- Соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, недифференцированное соматоморфное расстройство)
- Неврастения
- Синдром деперсонализации — дереализации
- Ипохондрическое расстройство
Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте
- Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
- Расстройства типа зависимой личности
- Расстройства привычек и влечений (трихотилломания, пиромания, клептомания)
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями
- Расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия)
- Сексуальные расстройства
Органические заболевания мозга
- Тики (комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков — синдром Жилль де ла Туретта)
- Височная эпилепсия
- Деменция
- Гипертоническая болезнь и атеросклероз
- Последствия перенесенных энцефалитов.
- Опухоль III желудочка мозга
Шизофрения
Шизофрения
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Депрессия
Особенно сложна дифференциальная диагностика навязчивых состояний в детском возрасте. Вообще у детей младшего возраста мы часто встречаем различные ритуалы, как правило, связанные с отходом ко сну. Это может быть стремление засыпать с какой-либо одной, любимой игрушкой, желание, чтобы кто-либо из родителей прочитал перед сном сказку, сказал «спокойной ночи», «ты будешь хорошо спать» или просто поцеловал. Некоторые дети боятся засыпать в темноте и просят, чтобы родители оставили в спальне включенный свет. Другие дети часто в течение длительного времени напевают одну и ту же мелодию, ходят одной и той же дорогой в школу. Конечно, это не означает, что у таких детей имеют место болезненные навязчивые состояния.
Иногда сложна дифференциальная диагностика стереотипных движений при раннем детском аутизме. У многих детей с синдромом повышенной активности и неустойчивостью внимания также фиксируются при обследовании разнообразные навязчивые состояния.
Невротические расстройства, спровоцированные психогенией часто необходимо дифференцировать от органического заболевания центральной нервной системы (о навязчивых состояниях, возникающих на почве органического поражения мозга в этой книге более подробно изложено в разделе, освещающим навязчивости при неврологических расстройствах), особенно это бывает сложно на начальном этапе развития последнего. Функциональный характер невротического расстройства здесь сближается с функциональным этапом, мерцанием органической симптоматики. Кроме того, нередко мы наблюдаем комбинацию невротического расстройства на фоне развивающегося заболевания мозга.
Раннее распознавание органической патологии, значимость специфики ее лечения, а также различия в терапии невротической симптоматики, проявлений личностного расстройства подчеркивают важную роль дифференциальной диагностики. Сложное переплетение психогенных, церебральных и соматических факторов сказывается не только на патогенезе навязчивых состояний, но и диктует необходимость раздельного учета этих факторов в процессе их терапии.
На практике, к сожалению, критерием дифференциальной диагностики невротического расстройства и органического заболевания нервной системы становиться отсутствие признаков структурного поражения мозга, в то время, как общеизвестно, что в дебюте органической патологии ее симптомы часто не распознаются, не говоря уже здесь о сложности и единстве взаимосвязей структурных и функциональных изменений.
Касаясь вопросов дифференциальной диагностики уместно вспомнить слова К. Birnbaum о том, что признаками психогенного (невротического) расстройства следует считать его функциональную природу; аффективно-динамический характер течения; психологическую понятность переживаний (связь между психическим поводом и психогенной реакцией, особенно в осмысленном взаимодействии обоих содержаний, и возможность обратного заключения от образования симптома к особенности повода); универсальное проявление как клинически нейтрального, т.е. нехарактерного для определенной группы заболеваний, образования; своеобразие в характере проявлений.
Ленинградский психиатр В.Н. Мясищева (1960) считал, что аффективно-динамический характер при возникновении болезненного симптома в прошлом не значит, что он проявиться аффективно и в настоящем; так, при многих навязчивых действиях и представлениях часто отсутствует или, по крайней мере, слабо выражена первичная аффективная реакция. Автор полагал, что для психогенных заболеваний характерна связь между определенной «патогенной ситуацией» и возникновением, течением, рецидивом и исходом болезни. При органическом заболевании «патогенная» ситуация и «патогенные» переживания играют лишь роль толчка. В.Н. Мясищев утверждал, что существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание и содержанием болезненных проявлений, например, при повторных катастрофах у пациента формируется неуверенность. Таким образом, что психогенные симптомы становятся избирательными, мотивированными и содержательными. Психогенные заболевания, кроме того, имеют свой «патогенный центр», с которым связана вся картина болезненных проявлений. «По содержанию это — центральный мотив (обстоятельства, лица), с которыми связано заболевание, это — центр болезненных патогенных отношений» (Мясищев В.Н., 1960).
В возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит особенностям личности больного, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болезненном состоянии вытекают из существующих до болезни черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, спокойный и уверенный в себе человек после двух остро пережитых неудач становиться неуверенным, третья неудача уже определяется неуверенностью и волнением, вызванными опасением возникновения неудачи. Характер в данном случае изменился в ясной связи с болезненным переживанием: он представляет противоположность прежнему.
Было выдвинуто предположение, что навязчивое накопительство правильнее считать отдельным расстройством, так как оно ассоциировано с другими заболеваниями (напр., шизофренией, слабоумием, аутизмом, задержкой умственного развития) и не ограничивается рамками обсессивно-компульсивного расстройства (Abramowitz, Wheaton и Storch, 2008; Saxena, 2007; Stein, Seedat и Potocnik, 1999). Зафиксировано еще несколько различий между последним и навязчивым накопительством, включая эго-синтонную основу накопительства, изучение накопительства в качестве отдельного фактора в факторно-аналитических исследованиях с использованием списка симптомов Обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна (Y-BOCS) и разную реакцию на лечение (Frost и Tolin, 2008). Споры вызывает то, что с другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о наличии связи между обсессивно-компульсивным расстройством и навязчивым накопительством, включая высокую распространенность накопительства среди пациентов с навязчивостями (Samuela и соавт., 2007).
При постановке диагноза у врача могут возникнуть трудности с дифференциацией обсессивно-компульсивного расстройства от других расстройств, характеризующихся повторяющимся поведением.
Abramowitz и Deacon (2005) выявили недостатки действующих критериев современных классификаций навязчивых состояний, которые усугубляют эту проблему:
- формулировка необходимости наличия обсессий или компульсий не отображает ни основную феноменологию обсессивно-компульсивного расстройства, ни связь между этими двумя явлениями, что позволяет включать симптомы, которые на самом деле не относятся к обсессивно-компульсивному расстройству (напр., патологическое влечение к азартным играм);
- отсутствие упоминания о функциональной связи между обсессиями и компульсиями (т.е., о том, что компульсии выполняются с целью уменьшить дискомфорт, вызванный обсессиями) позволяет отнести к обсессивно-компульсивному расстройству любое расстройство, характеризующееся повторяющимися действиями (напр., трихотилломанию);
- акцент делается на внешнем проявлении компульсивного поведения — повторяющихся и стереотипных действиях; что также не отображает функциональные особенности такого поведения, включая скрытые стратегии нейтрализации, которые также служат для уменьшения дискомфорта, вызванного навязчивыми мыслями (напр., избегание).
