Экспозиционная терапия обычно начинается на втором этапе психотерапии навязчивых состояний (Riggs D., Foa E., 1993; Steketee G., 1993), уже после того как проведено первоначальное когнитивное реструктурирование (Beck J., 1995; Salkovskis P., Kirk J., 1997).
Некоторые авторы психотерапевтические техники, которые можно отнести к экспозиционной терапии, например, такие как: «наводнения», «воображения», «тренинга в реальной жизни», обозначают словосочетанием «вскрывающая терапия» (Foa E. et. al., 2000).
В определенных вариантах «вскрывающей терапии», например, технике «наводнения», терапевтические сессии стартуют с представления самой опасной ситуации, в других случаях (систематическая десенсибилизация) экспозиция начинается с ситуаций и событий из средних пунктов иерархии.
Важно первоначально объяснить пациенту, на что направлена экспозиционная терапия, затем составить поэтапную программу лечения и вместе с пациентом приступить к «погружению» в «опасную ситуацию».
Домашние задания также представляют собой важную часть поведенческой терапии.
Перед проведением поведенческой терапии составляется список иерархии «опасных» ситуаций от наименее опасных — к наиболее, затем пациент обучается «терпеть» чувство тревоги и страха во время «погружения» в ситуацию, наблюдая как бы со стороны за своей тревогой и ощущая, как она ослабевает в своей выраженности без совершения ритуала (подавление тревоги).
Учитывая, что образ жизни семьи пациента с обсессивно-компульсивным расстройством может в значительной степени подстраиваться под его симптомы, в некоторых случаях, особенно касающихся детей и подростков, уместно оценить эти изменения в семье и привлечь партнера пациента или других членов семьи к совместной разработке плана лечения.
Отметим, что и в психотерапии посттравматического стрессового расстройства устранение навязчивых воспоминаний можно добиться с помощью техник воображения, где пациенты встречаются с травматическими следами памяти. Так, например, подробный до мелких деталей, на протяжении 45-60 минут рассказ о пережитой травме, причем в настоящем времени может способствовать более редкому возвращению тягостных воспоминаний.
Трудно переоценить правильно выбранную продолжительность экспозиции. Экспозиционная терапия в первую очередь ориентирована на длительную конфронтацию с теми стимулами, которые запускают навязчивости и сопровождающее их чувство тревоги. Длительная конфронтация намного результативнее, чем короткая и прерывистая (Rabavilas A., et. al., 1976). Результаты многих исследований свидетельствуют, что для снижения уровня тревоги и уменьшении потребности в ритуальных действиях, требуется непрерывная экспозиция продолжительностью около 90 минут, однако, при необходимости экспозиция может быть и более длительной, главное, чтобы больной почувствовал, что его напряженность и тревога пошла на убыль. Экспозиция может быть и более короткой, по нашему опыту — все равно не менее 40 минут, если пациент сообщает о заметном уменьшении тревоги, возникающей из-за обсессий.
В свою очередь, пролонгированная конфронтация, в конце концов, приводит к угасанию тревоги и навязчивых состояний, в результате, каждая последующая встреча с «опасным» стимулом, становиться менее угрожающей и легче переносимой.
Уменьшение выраженности тревоги в свою очередь приводит к ослаблению и все более редкому появлению реакций избегания, которые обычно поддерживают существование навязчивых состояний.
В ходе экспозиционной терапии следует блокировать тенденции пациента к уклонению и бегству от ситуаций, способных вызвать навязчивые состояния, проявления агрессивных действий направленных на самого себя или окружающих.
Принято считать, что экспозиционная терапия «в воображении» гораздо менее эффективна, чем «погружение» в реальной среде — in vivo.
Несмотря на то, что первые сеансы «погружения» пациент чаще всего проводит вместе с психотерапевтом, отметим, что наиболее важное значение имеет экспозиция, которая проводится больным самостоятельно в реальной среде (in vivo). В последнем случае тревога редуцируется значительно быстрее, чем когда экспозиция проходит в кабинете психотерапевта. Заметим, что нередко даже в процессе ознакомления с правилами экспозиционной терапии у пациента отмечается снижение уровня тревоги.
Экспозиционная терапия эффективна как при индивидуальной, так и при групповой терапии, однако, она имеет и противопоказания, в частности, не может быть рекомендована пациентам с низким порогом фрустрационной толерантности или тем больным, которые в текущий момент времени испытывают реальную опасность от внешнего окружения.
Каждая из этих форм психотерапии имеет свои преимущества и свои недостатки и хотя пациенты чаще всего предпочитают индивидуальную психотерапию, групповая может ускорить процесс выздоровления, за счет взаимного обучения участников группы навыкам преодоления стресса.
Особенно эффективная групповая экспозиционная терапия при социальных фобиях, с последующим после проведения экспозиции обсуждения поведения каждого из членов группы.
Важно, чтобы в момент появления навязчивых состояний пациент мог конструктивно и без задержки свободно выразить те эмоции, которые он пытается скрыть или трансформировать в ритуалы.
В процессе экспозиции он не должен фокусировать свое внимание на «страшных мыслях», констатации своего плохого самочувствия, болезненных ощущениях, думать об использовании каких-либо медикаментов, снимающих чувство тревоги.
Экспозиционная терапия
- Информирование пациента о содержании экспозиционной терапии, получение согласия пациента на экспозиционную терапию (пациент может прекратить экспозиционную терапию в любой момент времени)
- Построение иерархии ситуаций, в которых возможно появление навязчивых состояний (20 ситуаций составленных совместно пациентом и психотерапевтом в письменном виде, затем записанных на магнитофон)
- Выбор ситуации для первой экспозиции (обычно ситуация из «середины списка»), на основе следующих критериев: умеренная выраженность эмоционального состояния в ответ на экспозицию ситуации, способность пациента самостоятельно справиться со своим состоянием в течение достаточно продолжительного времени
- Выявление ключевых стимулов внешней среды, запускающих навязчивые состояния и ритуалы действия, а также стимулов, облегчающих действие ключевых.
- Пересмотр значимости стимулов, провоцирующих возникновение навязчивых состояний, предоставление сведений о вариантах их нейтрализации.
- Подстройка ситуации и терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям, вызывающим негативные эмоциональные состояния
- Обучение пациента навыкам подробного описания своего эмоционального состояния, ощущений в момент предъявления экспозиционной ситуации в настоящем времени
- Достаточная глубина и длительность экспозиции. В среднем экспозиционная терапия продолжается 40-60 мин., по некоторым данным от 5 до 90 мин., но вообще, основным критерием прекращения экспозиции считается заметное снижение уровня тревоги (по крайней мере на 50% от первоначального уровня)
- «Слежение» («мониторинг тревоги») за эмоциональным состоянием пациента в момент экспозиции: фиксация «отвлекающих маневров»; контроль за достаточной продолжительностью экспозиции
- Дозирование интенсивности терапевтической экспозиции с помощью акцента на ключевых словах-стимулов, запускающих негативное эмоциональное состояние
- Определение оптимального темпа экспозиционной терапии
- Анализ поведения пациента в ситуации терапевтической экспозиции
- Домашние задания, направленное на закрепление навыком полученных в ходе экспозиционной терапии. Экспозиция в домашних условиях первоначально 1-2 раза в день, в дальнейшем, на протяжении не менее 30 дней без пропуска даже одного дня.
- Тренинг уверенности в себе, тренинг навыков преодоления, причинно-следственные процедуры
- Обучение пациента навыкам осознанного, а не автоматического конструктивного выхода из потенциально опасной для него ситуации
- Проработка аналогичных ситуаций
- Повторение наиболее трудных экспозиций
- Подведение итогов экспозиционной терапии
В процессе экспозиционной терапии, погружаясь в ситуацию риска, пациент, нередко, пытаясь уйти от стресса, «выбирает» варианты мышления и поведения, которые могут быть прошлым или стать новым ритуалом.
Для того, чтобы «погружение» в ситуацию стало эффективным, он не должно прерываться ритуалами, последние при первом приближении должны сразу же пресекаться психотерапевтом.
Необходимо сначала распознать первые симптомы ритуалов, а затем отличить формирующиеся навыки преодоления тревоги, от вновь возникающих ритуалов.
Если пациент научиться спрашивать себя: напоминает ли то, что он делает новый ритуал, тогда он сможет понять какую стратегию поведения выбрать в том или ином случае. Обычно, правильная стратегия, направленная на преодолении стресса позволяет пациенту чувствовать себя комфортнее. Если он замечает, что формируется новый ритуал, то важно, чтобы при этом не произошло усиление тревоги.
Вообще при проведении экспозиционной терапии умению управлять эмоциональным состоянием и, в частности, контролировать уровень тревоги, придается большое значение.
Косвенным признаком усиления тревоги может быть склонность пациента задавать себе или окружающим одни и те же вопросы. Еще одним индикатором тревоги является стремление переложить ответственность на психотерапевта или кого-либо из близких родственников.
Врач должен разъяснить больному, что ему необходимо как можно чаще принимать решение самостоятельно, как бы это не было трудно и с его точки зрения опасно.
Больной должен быть заранее проинформирован психотерапевтом о возможных вариантах течения навязчивостей и ритуалов в процессе экспозиционной терапии, о высокой вероятности, возникновения временных эпизодов обострения навязчивостей, которые однако, будут менее выраженные, быстрее закончатся и, как правило, станут появляться все реже и реже.
Следует отметить опасность привыкания пациента к словам утешения, уверений, ободрений, звучащих со стороны родственников или врача, например, таких как: «все будет хорошо», поскольку подобные слова, также могут стать частью, нередко очень устойчивого ритуала.
В настоящее время остается спорным ответ на вопрос, что эффективнее для лечение навязчивостей: интенсивное погружение в ситуацию высокого риска или медленное в менее опасную? Хотя, большинство авторов рекомендует интенсивное погружение в ситуацию высокого риска, по крайней мере, при умеренной выраженности навязчивых состояний, сами пациенты, напротив, склонны к постепенному усилению стресса в процессе курса экспозиционной терапии. По большому счету, для каждого пациента необходимо определить свой темп предъявления экспозиций, причем каждая из них должна проводиться после согласия пациента и наличия устойчивой мотивации к данному методу психотерапии. По мнению E. Foa et M. Franklin (2008), предпочтительно добраться до наиболее проблемной ситуации в иерархическом списке в течение первой недели интенсивного вмешательства (ежедневные двухчасовые сессии в течение трех недель), чтобы иметь достаточно времени для повторения наиболее трудных экспозиций в оставшиеся две недели курса экспозиционной терапии.
Аналогично, неясно оптимальное количество терапевтических сессий и их частота проведения при навязчивостях.
Наш опыт свидетельствует о желательности более частых терапевтических сессий (3 раза в неделю), с общим количеством не менее 25-30. Идеальным вариантом следует считать ежедневные экспозиции на протяжении месячного курса терапии. Более редкие экспозиции возможны в тех случаях, когда пациенты хорошо мотивированы на психотерапию, регулярно выполняют домашние задания на экспозицию, а симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства не резко выражена.
Терапевтическое вмешательство ограниченное экспозиционной терапии менее эффективно, чем комплексное психотерапевтическое воздействие, включающее в себя рекомендации, направленные на профилактику рецидива.
Отметим, что экспозиционная терапия под непосредственным руководством психотерапевта, особенно если она продолжается не менее двух часов, оказывается более результативной, чем самостоятельная экспозиция.
Специалисты по лечению навязчивостей подчеркивают, что экспозиционной терапии в идеале должна предшествовать фармакотерапия, которая ослабляя выраженность тревоги и депрессии, отчасти редуцирует и негативные эмоции, возникающие в процессе экспозиционной терапии. Также желательно после завершения основного курса терапии сохранять терапевтическую поддержку, выражая ее хотя бы в отдельных краткосрочных терапевтических сессиях. В конце концов, необходимо добиться полного контроля со стороны пациента навязчивых состояний, пусть проявляющих себя и в не резко выраженной форме.
