Германия

В истории психиатрии Германии в 1868 г. в опубликованном посмертном докладе известного берлинского психиатра W. Griesinger (1817-1868) «Об одном мало известном психопатическом состоянии», были описаны три случая с навязчивыми состояниями в форме болезненного мудрствования, а также в форме навязчивых сомнений, подчеркнув на «недостаточную самоуверенность», отмечавшуюся у одного из больных.

Психиатр из Илленау H. Schule (1840-1916) — сторонник учения о вырождении, автор знаменитого учебника по психиатрии («Клиническая психиатрия») пытаясь раскрыть причины появления насильственных представлений — «этих являющихся помимо воли причуд мыслей», писал, что они могут быть порождены логическим ходом какого-либо ряда представлений, но, вследствие случайного совпадения их по содержанию с чувственным тоном господствующего аффекта, удерживаться и фиксироваться. Кроме того, они иногда «без видимой, т.е. воспринимаемой сознанием, ассоциации, сами собой поднимаются из сферы бессознательного и остаются бессменно помимо всякого аффекта». «Первая форма насильственного представления всего ближе примыкает к безумной идее; она вспышка прежде незамеченного и, вследствие, случайного внешнего впечатления, усилившегося до степени аффекта болезненного настроения, которое сразу пришло к сознанию себя. Вторая форма есть первичная причуда то с подавляющим, то с нелепым содержанием. Как для первой, так и для второй формы характерной остается та насильственность, с которой они втираются в остальной логический ход мыслей, оставаясь недоступными ни для критики, ни для воли. В силу этого они представляют несомненное сходство с галлюцинациями, а в физической сфере с конвульсивным тиком... Нелепицы содержания насильственных представлений часто доходят до невероятного. Одна дама, при каждой встрече с кем-либо, тотчас же представляла себе картину, как она продевает голову под плечо этого лица. Другие больные мучатся мыслью, что все картины в комнате повешены криво. Один священник не мог отделаться от мысли о скандале, который произошел бы, если бы он вздумал помочиться в церкви. Часто содержание насильственных представлений полно ужаса и приводит в отчаяние больных. Так, каждый нож, который они видят, каждая веревка, которую они берут в руки, каждой окно, которое распахивается в их присутствии, рисует им картину насилия против любимых ими особ» (Schule H., 1980). Автор полагал, что чистая форма насильственного представления — «первичная причуда, то с подавляющим, то с нелепым содержанием» сама по себе еще не предполагает действительной душевной болезни, тогда как «безумная идея, вспышка болезненного состояния, покоящаяся на эмотивной основе, встречается только у душевно — больных (меланхоликов). При этом в последнем случае всегда можно доказать присутствие „нейропатического расположения“ (наследственность, страдания матки, онанизм, предшествовавший тиф вместе с другими нервными расстройствами). В этом случае насильственное представление является предвестником позднейшего настоящего помешательства (verrucktheit), которое обнаруживается тотчас же, как только больной перестает управлять своими насильственными представлениями и переводит их в действие. С другой стороны, насильственные представления (от которых подчас несвободны и совершенно здоровые люди) могут снова исчезнуть».

С точки зрения E. Kraepelin (1889), навязчивые состояния следовало относить к нарушению хода представлений с изменением содержания идей. В своей «большой схеме душевных расстройств», представленной им в 1920 г., навязчивые состояния он в основном включил в Х группу (психопатии) — «невротики с навязчивыми состояниями» и XI группу (психогенные реакции, нервные состояния) — «невроз ожидания с ограниченными задержками функций». Невроз навязчивых состояний E. Kraepelin все же относил к группе врожденных болезненных состояний. По его мнению, характерная для больных, страдающих этим заболеванием симптоматика является выражением одного и того же расстройства — тревожности и неуверенности в себе, а также слабости воли. Тревожность отрицательно влияет на развитие воли, вследствие чего больные всегда отстпают перед возникающими у них опасениями, всячески стремясь защитить себя от последних. В порядке самозащиты возникают разнообразные навязчивые действия, нередко принимающие характер суеверий и примет. Тревожная нерешительность, проявляющая себя при столкновении с требованиями жизни, обязана особой инфантильности характера, а последний признак в свою очередь определяется общей задержкой развития.

Он писал что при навязчивых состояниях «... больной надолго или на время утрачивает власть над своими мыслями и не в состоянии сделать целесообразного выбора из ассоциированных представлений. В сознании с одной стороны повторно возникают одни и те же группы представлений, с другой — любое представление достигающее определенной силы тотчас же подвергается апперцепции, притом совершенно независимо от того, согласуется ли оно по своему содержанию с общим ходом мыслей или нет.

Намеком на первого рода расстройство может служить повседневное явление, когда какая-либо группа представлений, в особенности отличающаяся ритмическим складом, например стих или мелодия «постоянно лезет в голову» и к крайнему нашему неудовольствию все снова и снова преследует нас. При этом то или иное репродуцированное представление, которое на первых порах совершенно не интересует нас или даже доставляет нам удовольствие, при повторном своем возникновении в конце концов вызывает в нас тягостное чувство, раз мы не в состоянии отделаться от него.

Экспериментальные исследования показывают, что явление это должно быть рассматриваемо как симптом утомления.

Подобного рода представления, которые против воли субъекта возникают в его сознании, получили название навязчивых или насильственных представлений.

От других представлений, возникающих с известной интенсивностью, насильственные представления отличаются не сами по себе, а, напротив, характерная их особенность заключается в своеобразном отношении к ним сознания, в том, что субъект сопротивляется им и испытывает неприятное чувство гнета.

Противодействие, оказываемое субъектом, а также чувство неудовольствия, возникающее в том случае, когда субъект не в состоянии избавиться от навязчивых идей, зависит не только от того, что последние, при частом или даже непривычном своем возникновении, мешают процессу мышления, но также и от того, что они по своему содержанию не вяжутся с обычным содержанием мыслей. Это расстройство развивается на почве ослабленного психического противодействия...

«...Патологическое направление мыслей носит характер навязчивых идей только до тех пор, пока здравое сознание субъекта в состоянии с ними бороться и последний смотрит на них как на посторонние элементы, вторгающиеся в ход его идей.

Иногда представление о действии возникает в сознании с непреодолимой силой, так, что несмотря на сильное противодействие, мы не в состоянии справиться с патологическим импульсом. Подобное состояние становиться до некоторой степени понятным, если вспомнить, что при нормальных условиях приходиться наблюдать аналогичное явление. Так, например, когда мы находимся на краю пропасти или на мосту, то у нас нередко зарождается мысль сброситься вниз или столкнуть наших спутников, во время торжества иногда подмывает желание совершить смешную или неподходящую выходку, в театре — желание крикнуть внезапно „пожар“. Здоровое состояние справляется с подобными стремлениями без всякого труда».

Согласно E. Kraepelin, навязчивые представления могут получить чрезвычайно важное значение для психической жизни, если они возникают не в виде простых тягостных образов воспоминаний, а носят характер опасений или надежд и таким образом могут способствовать ложному отношению к действительности.

При спокойном критическом отношении к ним, субъект в состоянии долгое время противодействовать действительной ассимиляции болезненных элементов; если же рассудок омрачается, например, под влиянием сильных аффектов, то субъект может оказаться неспособным к критике и навязчивые идеи могут приобрести громадное влияние на все содержание его сознательных представлений«.

E. Kraepelin, считал основным фактором патогенеза навязчивых представлений аффективное состояние больного, а наиболее распространенной массой навязчивых явлений — различные состояния аффективного характера: навязчивые опасения, страхи, тревоги.

По его мнению, навязчивые страхи как бы предшествуют наступлению навязчивого состояния, «главным образом перед навязчивым же страхом, так называемые фобофобии, и наконец, что навязчивые состояния не только возникают чаще всего по аффективным поводам, но и встречаются у людей с характерным эмоциональным складом, у людей робких, боязливых, тревожных и мнительных».

E. Kraepelin писал, что «невроз ожидания» относится к «неврозу навязчивых состояний», подобно тому, как «невроз переутомления» — к «нервности» (по меткому замечанию Е.К. Краснушкина: «как приобретенная неврастения к конституциональной»). Скорее всего, в «невроз навязчивых состояний» здесь включалось большинство конституциональных, а в более поздних интерпретациях случаев психопатии или психастении.

«Несмотря на близкое родство» и внешнее сходство «невроза ожидания» и «невроза навязчивых состояний», их следует дифференцировать друг от друга.

При «неврозе навязчивых состояний» опасения имеют более общий характер, в то время как при «неврозе ожидания» играют роль личные переживания, послужившие «исходной точкой страдания» (психотравмирующие факторы).

При «неврозе навязчивых состояний» фобии у больного имеют многообразное содержание, а при «неврозе ожидания» доминируют ипохондрические переживания, чаще всего, концентрированные вокруг какой-то соматической проблемы.

Если при «неврозе ожидания» болезнь склонна к прогрессированию, то при «неврозе навязчивых состояний» течение расстройства принимает мерцающий характер.

«Невроз ожидания» с точки зрения автора, лечится сравнительно легко, в то время как при «конституциональных фобиях», результат психотерапии чаще отрицательный.