Инструментальная психотерапия

Под инструментальной психотерапией мы понимаем такое психотерапевтическое воздействие, при котором его эффект изменяется с помощью различных инструментов.

Инструментальная терапия не является, каким-либо новым методом психотерапии.

Данный термин лишь подчеркивает значение и возможность использования различных инструментов в работе психотерапевтов.

В истории психотерапии немало подобных примеров. Так J. Braid (1883) в конце ХIХ века предложил технику гипнотизации, при которой пациенту предлагалось фиксировать взором блестящий предмет (перкуссионный молоточек) до наступления гипнотического состояния.

Французский врач Lues в процессе введения больных в гипнотическое состояние использовал быстро вращающееся зеркало. Другой врач из Парижа — Berillon в 1897 г. издал небольшую брошюру, посвященную различным инструментам, которые по его мнению можно было использовать в процессе психотерапии, в частности, при гипнотизации.

Ch. Verdin использовал для психотерапии магнезиальную лампу, а Gaifee — вибрирующую каску. Прибор, разработанный Bellemanier с помощью особого механизма одновременно действовал на глаз и ухо, помогая психотерапевту усилить суггестию. Berger успокаивал своих больных «тепловым раздражением» — нагретыми металлическими пластинками.

Charcot в широко известной клинике Сальпитриер при гипнотизации больных использовал внезапный громкий звук тамтама или неожиданное освещение Друммондовым светом.

При инструментальной психотерапии имеет место суммарное или сочетанное психологическое и инструментальное воздействие на пациента.

Важно подчеркнуть, что концепция инструментальной терапии в первую очередь требует психотерапевтической интерпретации любого эффекта используемых технических средств, например, физиотерапевтического или физиологического оборудования.

В процессе инструментальной психотерапии необходимо дифференцировать непосредственный эффект того или иного инструмента или аппаратуры от косвенной, опосредованной суггестии, вычленять последний феномен и учитывать его влияние, обычно потенцирующее психотерапевтическое воздействие на больного.

Современная инструментальная психотерапия предполагает использование аудио и видео аппаратуры (CD-ROOMS, DVD), компьютерных и электронных систем различной сложности, предназначенных для психотерапевтической диагностики (определение психического статуса пациента и его чувствительности к различным методам психотерапии), облегчения процесса психотерапии (повышение уровня и скорости коммуникации, оптимизация процесса обучения и др.), объективной оценки ее эффективности.

В большей степени, чем традиционные методы психотерапии, инструментальная психотерапия приближена к самопомощи, поскольку допускает самостоятельное применение технических средств с целью психотерапии после проведения необходимого предварительного инструктирования психотерапевтом своего пациента. Вследствие вышесказанного инструментальная психотерапия становится ориентированной на активацию самостоятельности пациента, формирование навыков самоконтроля и, что не менее важно, на усиление чувство ответственности за результат лечения.

Инструментальная психотерапия предоставляет возможность как психотерапевту, так и пациенту принимать оптимальные решения с помощью заранее заданных алгоритмов и дает возможность унифицировать процесс психотерапии, при одновременной сохранности дифференцированного и этапного подхода.

Инструментальная психотерапия обычно носит краткосрочный характер и, возможно, чаще применяется в тех ситуациях, где нет необходимости оказывать экстренную помощь.

Следует подчеркнуть, что инструментальная терапия в отличие от традиционных методов психотерапии практически исключает формирование зависимости от психотерапевта.

Обычно инструментальная терапия экономически эффективна. Она более дешевая, чем традиционная психотерапия, предусматривающая непосредственный аудио и визуальный контакт с пациентом.

Особую роль в процессе инструментальной психотерапии играет наличие обратной связи, столь эффективной для процесса обучения и контроля эффективности психотерапии, как со стороны психотерапевта, так и пациента. Примером, вышесказанного может быть психотерапия с помощью биологической обратной связи.

Инструментальная психотерапия носит дидактический характер и, в частности, может предполагать обучение пациента работе с современными средствами электронной связи (Интернет, электронные библиотеки), компьютерными системами.

Инструментальная психотерапия обеспечивает надежную сохранность документации психотерапевтических сеансов, контроль работы психотерапевта со стороны supervisor.

В перспективе представляет интерес комбинация инструментальной психотерапии с ее традиционными методами.

Классифицировать методы инструментальной психотерапии можно исходя из влияния технических средств на основные феномены процесса психотерапии: катарсис, инсайт, суггестию, копинг, релаксацию, транс и др.

Примером инструментальной психотерапии, направленной на усиление катарсиса может являться техника автологокатарсиса, разработанная в 1990 г. болгарским психотерапевтом А. Атанасовым (1990). Данная методика психотерапии с помощью вспомогательной аудио- и видеотехники ускоряет и усиливает эмоциональную разрядку. В процессе психотерапии магнитофон или видеокамера воспроизводят пациенту его собственное поведение. При инсценировке психотравмирующей ситуации особый акцент ставится на естественных невербальных знаках (стимулов, раздражителей): восклицаниях, возгласах, плаче, крике, вздохах, ускоренном дыхании и т.д. При прослушивании или просмотре записей, содержащих эти элементы, пациент реагирует сильной эмоциональной разрядкой. Терапевтические сеансы продолжаются 15-20 минут, неоднократно повторяясь в течение дня. На начальном этапе терапии возможно ухудшение состояния пациента: появление неприятных сновидений; идентификация терапевта с лицами, участвующими в психотравмирующей ситуации; появление навязчивых воспоминаний, касающихся подробностей психотравмирующей ситуации. В нашей практике мы использовали модифицированный вариант данной методики, предлагая пациентам с навязчивыми состояниями записывать на видеокамеру свои ритуалы и затем совместно с психотерапевтом обсуждать эту запись.

Другим примером катализатора эмоциональной разрядки («глубинного самоанализа») может быть использование специально подобранной музыки при холотропной, трансперсональной психотерапии.

Примером методов, предполагающих использование технических средств для усиления процесса суггестии (внушения) может быть метроном, карманные часы или стеклянный шар, предназначенные для фиксации внимания пациента.

Как отмечалось выше инструментальная психотерапия очень часто использует эффект косвенной, опосредованной суггестии .

В настоящее время известно сравнительно много методов инструментальной психотерапии, нацеленных на обучения пациента навыкам контроля за своим эмоциональным состоянием, поведением и ощущениями. К подобным и, вероятно, наиболее известным методам можно отнести биологическую обратную связь и различные варианты аверсивной терапии.

Аверсивная терапия (терапия, стимулирующая процесс отвращения) представляет собой различные психотерапевтические техники, предполагающие активное использование аверсивных стимулов (Бехтерев В.М., 1927; Канторович Н.В., 1929; Случевский И.Ф., Фрикен А.А., 1933). В основе аверсивной терапии лежат принципы классического или оперантного (инструментального) обусловливания. Различные аверсивные стимулы либо сочетаются с нежелательными формами поведения, либо действие данных стимулов предупреждается успешным выполнением задания. Аверсивные техники, как правило, используются в поведенческой терапии с целью оказания помощи при различных расстройствах влечений и зависимого поведения.

При проведении аверсивной терапии важно соблюдать следующие правила: аверсивный стимул, например, удар электрического тока должен подключаться сразу же вслед за теми неадекватными формами поведения, которые подлежат угашению; оптимальное число сочетаний привлекательного стимула с аверсивным должно соответствовать 20-30 сочетаниям; на начальном этапе терапии практикуется постоянная схема угашения с последующим постепенным переходом на нерегулярное применение сочетания стимулов; аверсивная терапия должна продолжаться спустя какое-то время после исчезновения неадекватного поведения.

В поведенческой (бихевиоральной) терапии также используется техника фединга (от слова «затухание»), представляющая собой вариант техники систематической десенсибилизации. Здесь с целью стимуляции воображения пациента используются слайды, компьютерные рисунки с изображением объекта фобии, специальные кинофильмы, в которых включены сцены, вызывающие страх.

В психотерапии часто используется различная аппаратура, предназначенная для создания оптимальной терапевтической среды («психотерапевтического окружения»), часто столь необходимой для эффективного проведения психотерапии. Типичным примером может быть стандартное оборудование кабинета психотерапевта или кабинета психологической разгрузки, подразумевающее определенное освещение и звукоизоляцию, направленных на ослабления влияния внешних стимулов, удобные кресла, аудио и видеоаппаратуру.

Психотерапевты, предпочитающие работать с пациентом, трансформируя сознание с помощью введения его в состояние транса с давних времен используют для этой цели различные инструменты.

Бубен шамана, фарадический ток, электросон, аппаратура, предназначенная для аудио и видео стимуляции — вот далеко не полный перечень всех тех средств, которые может использовать психотерапевт при проведении гипноза, введения пациента в состояние транса.

Особым вариантом инструментальной психотерапии, можно считать физионаркогипнотерапию — сочетанное воздействие препарата, вводимого в электрически активированной ионной форме, и патогенетически ориентированной гипносуггестии. Раннее с этой целью было предложен электрофорез оксибутирата натрия. При этом в гипнотическую формулу включалось внушение, подчеркивающее благотворное сочетание воздействия электрического тока, медицинского препарата и гипноза.

К методам, использующим технические средства для быстрого достижения инсайта и улучшения его качества относится видеотренинг (прямая пассивная видеообратная связь, отсроченная пассивная видеообратная сваязь, прямая активная видеообратная связь и отсроченная активная видеообратная связь), киноклуб (видеофильмы, аудиозаписи) и др. В нашей практике для достижения инсайта мы использовали специальные «зеркальные ширмы», предназначенные для лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения.

В настоящее время в процессе психотерапии все большее внимание уделяется способам улучшения памяти, внимания и мышления больных, стимуляция когнитивной сферы становится фундаментом процесса психотерапии. Примером методов, предполагающих использование технических средств, для диагностики состояния когнитивной сферы и ее последующей стимуляции можно считать компьютерные когнитивные тренинги

Методы психотерапии, предполагающие моделирование поведения больных в психотравмирующей ситуации в большинстве случаев относят к поведенческой терапии. Создание виртуальной реальности, имитирующей полет на самолете с помощью специального оборудования сегодня активно используется для лечения фобий полета на самолетах: виртуальная реальность (страх полета на самолетах).

Методы, использующие технические средства для групповой и семейной терапии: ретранслируемая беседа — IRC («психотерапевтический chat»), использование возможностей современной компьютерной техники (фотошопа) при групповом обсуждении трансформации нежелательного (достижимого) образа — методика инструментальной психотерапии для лечения расстройств пищевого поведения, разработанная в клиники «Психическое здоровье».

Методы, использующие технические средства для повторного воспроизведения (хранения, оценка эффективности) процесса психотерапии и ее результатов: аудио и видео записи для супервизии, разбора домашнего задания.

Методы, использующие различные технические средства для комбинированного воздействия на основные феномены процесса психотерапии ("инструментальная терапия избыточного веса, разработанная в профессорском консультативном центре, сотрудником которого был автор данной книги в 2009 году, и предполагающая последовательное и дифференцированное применение технических средств для усиления психотерапевтического воздействия на пациента с целью снижения его веса).