Классифицировать навязчивые состояния, с точки зрения психопатологии, достаточно сложно ввиду их многообразия.
В истории учения о навязчивых состояниях, мы находим подтверждение вышесказанному большое число примеров. Так, в классификации P. Janet выделялось 32 формы навязчивых состояний
E. Kraepelin рассматривал невроз навязчивых состояний в разделе болезней, которые в предложенной им классификации психозов занимают неопределенное, лишенное отчетливых границ положение. Помещая их в раздел врожденных болезненных состояний, он разделял все навязчивые состояния на две основные группы: навязчивые представления и навязчивые фобии.
Навязчивые представления, согласно E. Kraepelin, не имели прямого отношения к внутреннему «Я» больного. Они сопровождались мучительными переживаниями из-за своей навязчивости или из-за неприятного содержания, но не касались личного благополучия.
К группе навязчивых представлений были отнесены: навязчивое мудрствование, бесцельные вопросы, навязчивый счет и некоторые неприятного содержания представления (отвратительные образы имеющие отчетливый и наглядный характер: неприличные сексуальные сцены, образы мертвецов и др.), «хульные мысли» религиозных людей, направленные против Бога и богослужения.
Навязчивые опасения или фобии представляли собой вторую группу, особенно часто встречающихся, навязчивых состояний. Обычно их содержание имело непосредственное отношение к жизни пациента или людей из его близкого окружения. E. Kraepelin, эту группу навязчивых состояний разделил на три подгруппы.
К первой группе «симбантофобий» он отнес ожидания несчастья от природных сил (гром, молния, огонь, животные, пресмыкающиеся , насекомые и пр.), катаклизмов (пожар, наводнение и пр.), неблагоприятного стечения обстоятельств, ожидания несчастного случая (транспорт, острые предметы), заражения (мизофобия) и загрязнения; страх высоты, сочетающийся с сильным влечением броситься вниз; боязнь пространств (агорафобия) и закрытых помещений (клаустрофобия), боязнь темноты (никтофобия), боязнь полета на самолетах, страх быть погребенным заживо (тафефобия), страх сойти с ума. К группе «симбантофобий» также были отнесен «невроз ожидания» — ожидание несчастного случая, ожидание опасности, нарушений со стороны каких-либо органов, слабости, боли. Е.К. Краснушкин (1960) приводит в связи с последними яркий случай akinesia algera, описанный Мебиусом, при котором больной при самом ничтожном движении испытывал боль, а в состоянии покой, напротив, чувствовал себя хорошо. Навязчивое ожидание боли постоянно удерживало больного на протяжении многих лет в постели. Как правило, подобные состояния возникают в результате перенесенного ранее тяжелого соматического заболевания, неудачной врачебной процедуры, которое в настоящее время объективно совсем не отражается на состоянии пациента.
Классификация навязчивых состояний (Kraepelin E., 1912)
- Навязчивые представления (навязчивое мудрствование, бесцельные вопросы, навязчивый счет, неприятного содержания представления, «хульные мысли»)
- Навязчивые фобии
- симбантофобии (фобии «ожидания несчастья»)
- фобии, обусловленные чувством ответственности («сумасшествие сомнений», навязчиые воспоминания и др.)
- гомилофобии ( фобии общения: эритрофобия, антропофобия)
Вторая подгруппа фобий представляет из себя навязчивые состояния, обусловленные чувством ответственности перед людьми. В первую очередь здесь речь идет о «болезни сомнений» («сумасшествие сомнений»). При этом больные вынуждены много раз проверять совершенные ранее действия, касающиеся служебных обязанностей, повседневных даже незначительных действий (выключения электроприборов, закрытия двери и пр.). В эту группу также входят навязчивые воспоминания, касающиеся имен, чисел, совершенных в прошлом плохих даже мелких поступков, навязчивые укоры совести, боязнь уничтожить или сломать ценную вещь.
К третьей подгруппе фобий — «гомилофобий», E. Kraepelin отнес фобии, касающиеся общения с людьми. При этих навязчивых состояниях пациенты не уверены в правильности, с точки зрения общечеловеческой морали, совершенных поступков. Они переживают из-за того, что окружающие могут их унизить или оскорбить. К группе «гомилофобий» были отнесены эритрофобия («эреутофобия») — боязнь покраснеть, антропофобия — боязнь чужих людей. Вероятно, в эту подгруппу могла бы войти и современная социофобия («фобия взгляда» — смущение от взгляда другого человека), выражающаяся неловкостью и смущением перед выступлением в аудитории или боязни привлечь к себе чье-то внимание.
K. Bonhoeffer (1913) полагал, что невроз навязчивых состояний следует отнести к маниакально-депрессивному психозу, E. Bleuler (1913) — к латентной шизофрении, P Janet — к психастении или шизофрении. В.Ф. Чиж (1911), как и многие психиатры конца ХIХ — начала ХХ века, описывал навязчивые состояния в клиники «психических вырождений».
M. Friedmann (1923) различал три группы навязчивых состояний: аффективные навязчивые мысли со вторичными навязчивыми мыслями; навязчивые формы с первичными интеллектуальными нарушениями; формы с первичными импульсивными расстройствами. В первой группе мыление подавляется аффектом и вследствие тщетной борьбы с аффективной реакцией образуются навязчивые мысли. Во второй группе к которой относятся навязчивые сомнения, чуждых продуктов не обнаруживается, но завершение процесса мышления тормозиться и подавляется боязливым чувством сомнения. Мучительная борьба и стремление завершить завершить мысль решением задачи и является, по мнению автора, предметом навязчивости. В третьей группе — воля личности подавляется не сильным аффектом, как в первой группе, а ненормально возникающими первичными навязчивыми впечатлениями.
Д.С. Озерецковский (1950) классифицируя навязчивости в зависимости от тех заболеваний, при которых они встречаются, выделял: навязчивые состояния как типичные для психастении; навязчивые состояния при шизофрении, являющиеся автоматизмами, связанными с переживаниями частичной деперсонализации; навязчивые состояния при эпилепсии; состояния при эпидемическом энцефалите и других органических заболеваниях мозга — насильственные состояния , которые следует дифференцировать от навязчивых.
А.В. Снежневский (1963), навязчивости, как и бред разделял на две группы: навязчивости с отвлеченным , абстрактным содержанием и навязчивости чувственные, образные с аффективным содержанием.
В современных классификациях навязчивых состояний обычно выделяют: навязчивые мысли, образы, фобии, влечения и действия.
Последние два навязчивых состояний некоторые авторы называют компульсиями (Гиндикин В.Я., 1997, Жмуров В.А., 2008).
В литературе особенно много споров вызывает идентификация и классификация навязчивых влечений.
В ряде работ подчеркивается их субъективизм, в отличие от навязчивых достаточно объективных действий. Другие исследователи полагают, что навязчивые влечения относятся к идеаторным навязчивостям, третьи вообще предпочитают исключать навязчивые влечения из группы обсессивно-фобических расстройств (Гурьева В.А., с соавт., 1994).
Ю.Ф. Андропов (2010) различает навязчивости «по механизмам возникновения», выделяя ситуационные навязчивости и аутохтонные, впрочем относя и те и другие к первичным навязчивостям.
Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно и отражает психотравмирующую ситуацию.
Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание психологически малопонятно, абстрактно и оторвано от реальности. Они могут возникать в психотравмирующей ситуации, но содержание психогений обычно не отражают или быстро от нее отрываются.
Ритуальные навязчивости, по мнению Ю.Ф. Антропова, возникают вслед за первичными, носят защитный характер, снимая внутреннее напряжение и дискомфорт, обусловленный первичными навязчивыми состояниями. Ритуал, содержание которого связано с содержанием первичной навязчивости и возникающий как защита от нее, автор называет ритуалом первого порядка. Примером может быть, навязчивое мытье рук (аблютомания) при мизофобии — навязчивом страхе заражения. Ритуалы второго, третьего и т.д. порядка могут формироваться на почве ранее возникших ритуалов. Ритуальные навязчивости Ю.Ф. Антропов относит к вторичным навязчивостям, полагая, что чаще всего они выступают в виде двигательных актов — навязчивых действий.
Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления можно разделить на четыре категории: навязчивые сомнения; абстрактные навязчивые мысли; контрастные мысли; навязчивые воспоминания.
Навязчивые сомнения (представления) — навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Здесь больные стремятся часто проверять себя, однако, не слишком успокаиваясь при этом. Примером, может быть амблинойя — патологическая трудность при необходимости принятия решений.
В.В. Ковалев (1985), рудиментами идеаторных навязчивостей в младшем и отчасти среднем школьном возрасте считал навязчиво возникающие образные представления, смыкающиеся с теми или иными фобиями. Автор приводит пример девочки 11 лет, которая испытывала опасения по поводу своей школьной успеваемости. Со временем у нее стали навязчиво появляться зрительные образы оценок — двоек, а позже и образы одноклассников — двоечников. Наряду с этими переживаниями возникли разнообразные защитные, навязчивее ритуалы (взгляды в разные стороны в определенной последовательности, отмахивания и т.п.), предназначенные для того, чтобы предотвратить получение плохой оценки.
Абстрактные навязчивые мысли представляют собой форму навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. В свою очередь абстрактные мысли можно разделить на арифмоманию — навязчивое умственное манипулипрование цифрами и «умственную жвачку» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченную тему.
Контрастные мысли, как правило, аффективно насыщены их содержание противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам больного, при этом последний страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение пациента к чему-либо, а диаметрально противоположное. Хульные мысли относятся к т.н. навязчивым контрастным мыслям. Нередко одновременно с появлением хульных мыслей возникает навязчивое влечение произносить бранные слова, соотвествующие этим мыслям. Этот вариант идеаторных навязчивостей в большинстве случаев имеет место при неврозе навязчивых состояний у детей и подростков с тревожно-мнительными чертами характера, повышенно совестливых и стыдливых.
Навязчивые воспоминания — труднопреодолимые воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни, как правило, сопровождающиеся чувством стыда и раскаяния.
Классификация навязчивых состояний
- Навязчивые мысли (слова, обсессии)
- Навязчивые образы (представления)
- Навязчивые страхи (фобии, боязни, опасения, эмоции, чувства)
- Навязчивые влечения (компульсии ?)
- Навязчивые действия (компульсии ?)
R. Shneider (1998) дифференцирует обсессии в зависимости от «сфер жизнедеятельности» :
- мораль и религия;
- агрессия;
- загрязнения, заражения;
- здоровье и болезнь;
- аккуратность, стремление к симметрии;
- половая сфера (порочные и постыдные действия)
Эту классификацию можно себе представить как классификацию обсессий по содержанию. Например, обсессии делятся на те, которые касаются опасности насилия и агрессии (причинение вреда или убийство тех, кому вы не хотите вредить, мысли и образы, связанные с насилием, слова, ассоциируемые с насилием, например, смерть, убийство, оружие; причинение себе вреда, хотя вы не хотите этого; непристойности, оскорбления и проклятия — возможно, побуждение сказать или крикнуть это тому, кого вам не хочется обижать, мысли и побуждения о том, чтобы вести себя в соответствие с этими чуждыми, агрессивными импульсами); религии, морали и этики (богохульство и святотатство, грех, непристойные или аморальные темы, грубое нарушение этикета и пр.); ответственности за причиненный ущерб или сделанные ошибки (совершение ошибки, которая повлечет за собой вред другим людям, причинение вреда кому-либо из-за собственной неосторожности, ответственность за какие-либо несчастья или преступления, например, такие пожар и кража, недостаточная активность по предотвращению какой-либо негативной ситуации, создание аварийной ситуации на своей машине, числа или слова приносящие несчастье, например, число 666 или 13); опасности заражения или загрязнения (жидкости или выделений из организма, например, кровь, слюна, моча, грязь или микробы от людей , животных или насекомых; токсические химикаты или другие материалы; определенные места или контакт с определенными людьми; болезни от заражения или распространение болезнетворных микробов на других людей; отвращение к грязным предметам и пр.); симметрии и порядка (порядок и точность, неправильное расположение предметов, необходимость сохранять баланс или симметрию левой и правой части, порядок четных и нечетных чисел); сексуальной жизни человека (запрещенные сексуальные темы, разврат, порнография, измена, сексуальные извращения, изнасилование).
H. Lee и S. Know (2003) классифицируют обсессии на два субтипа: аутогенныеи реактивные.
Аутогенные обсессии (мысли, образы, импульсы) аверсивны (вызывают негативное чувство отвращения или антипатии) и нереалистичны, они могут касаться каких-либо внешних явлений или относиться к самому себе.
Реактивные обсессии реалистичны в большей степени. Это могут быть сомнения в правильности или целесообразности каких-либо действий, ожидание неблагоприятных последствий от совершенных поступках.
