Клиника часть 0

Обсессивно-компульсивное расстройство, ранее называвшееся «невроз навязчивых состояний», проявляет себя навязчивыми мыслями, образами, фобиями, влечениями (обсессиями) и ритуалами (компульсиями).

Навязчивые состояния при невротическом расстройстве нередко возникают неожиданно, среди спокойного и правильного течения мыслей и представлений. Складывается впечатление, что они совершенно не имеют никакого отношения к привычному произвольному мышлению. Навязчивости возникают помимо воли больного и несмотря на все его усилия не оставляют его, удерживаются в сознании с болезненной напряженностью, сохраняются длительное время и затем также внезапно и неожиданно исчезают. Возвращается и восстанавливается привычное мышление или же появляется новая навязчивость. Причем сопровождающая навязчивые идеи тревога, в какой-то степени ослабляет критику и волю больного. Соверешенно бесполезная борьба с навязчивыми состояниями изматывает больного, способствую появлению не только тревоги, но и чувства безысходности, а также признаков раздражительной слабости, неврастении.

Иногда удается обнаружить то или иное сильное переживание, возникшее, как правило, после острой психотравмы, которое как бы является источников возникновения навязчивых состояний. Несколько реже выявляется какое-нибудь слово или услышанное словосочетание, как бы застрявшее в сознании пациента.

Ипохондрические навязчивые фобии могут возникать на фоне болезненных ощущений в различных органах, напоминающих невралгии.

Навязчивые состояния при обсессивно-компульсивном расстройстве доминируют над другой симптоматикой, подчиняя себе поведение больного.

В структуре обсессивно-компульсивного расстройства заметен и неврастенический симптомокомплекс (усталость, утомляемость, раздражительность, повышенная чувствительность к внешним впечатлениям, вегетативные нарушения и др.), отсюда, иногда возникающие трудности дифференциально-диагностического характера.

Основные клинические проявления обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивные симптомы

  1. Навязчивые мысли (слова, словосочетания, фразы)
  2. Навязчивые образы
  3. Навязчивые фобии
  4. Навязчивые влечения

Ритуалы

Тревога

Депрессия

Деперсонализация

Медлительность

В своей работе, посвященной особенностям психологической адаптации при обсессивно-компульсивных расстройствах, Е.А. Корабельникова и Л.Н. Куценко (2008) отметили, что среди больных преобладают незрелые формы психологической защиты (Plutchhic R., et.al. 1979):

  • компенсация (75%),
  • регрессия (64,6 %),
  • интеллектуализации (60,4%),
  • реактивное формирование (51,9%),
  • смещение (51,7%),
  • проекция (46,7%).

S. Rasmussen and N. Tsuang (1986) при исследовании 250 человек, госпитализированных по поводу лечения обсессивно-компульсивного расстройства, обнаружили следующие показатели распространенности отдельных вариантов навязчивых состояний:

  • страх загрязнения (45%),
  • патологические сомнения (42%),
  • соматические навязчивости (36%),
  • потребность в симметрии (31%),
  • агрессивные импульсы (26%),
  • сексуальные девиации (26%),
  • др. (13%).

Было отмечено, что почти у 60% больных навязчивые состояния регистрируются в двух и более вариантах. Анализ компульсий показал, что частота встречаемости различных навязчивых действий выглядит следующим образом:

  • проверка (60%),
  • мытье рук (50%),
  • счет(36%),
  • повторяющиеся вопросы (31%),
  • потребность в симметрии / точности (28%),
  • стремление к накоплению (18%).

В 48% случаев у пациентов имели место множественные компульсии.

Авторы также отметили, что копинг-поведение в группе больных характеризуется более частым использованием неадаптивных (неконструктивных) защитных механизмов в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах.

Некоторые формы обсессивно-компульсивного расстройства протекают на фоне плохого понимания их сути, частичного отсутствия критики к своему состоянию («бедный инсайт»), особенно при интенсивном чувстве тревоги, возникшем на высоте обострения симптоматики этого расстройства. В большинстве случаев такие пациенты демонстрирую резистентность симптоматики обсессивно-компульсивного расстройства по отношению к разным методам ее терапии. Мы также можем предполагать, что в случае частичной критики к своему состоянию существует большая вероятность перехода навязчивых идей в бредовые.

Замечено, что больные обсессивно-компульсивным расстройством с коморбидной депрессией чаще, чем другие пациенты не дают верной оценки обсессивно-компульсивной симптоматике (Catapano F. et.al., 2001). Недостаточно критичны к своему состоянию (отличаются «бедным инсайтом») те больные обсессивно-компульсивным расстройством, у которых выявляются шизотипическое, пограничное или нарцистическое расстройство личности (Turksoy N., et. al., 2002), а также параноидное (Bellino S., et. al., 2005).

Вероятно, содержание навязчивых мыслей также оказывает влияние на критику к своему состоянию, в частности, при религиозных навязчивостях она более ослаблена и, напротив, при обсессиях загрязнения (заражения) и ритуалах, касающихся мытья рук пациенты относительно критичны к своим болезненным переживаниям. Так называемые «соматические обсессии», кардиофобии и нозофобии отличаются «бедным инсайтом», впрочем также как и навязчивые состояния, сформировавшиеся на фоне ипохондрического расстройства или развившиеся в структуре дисморфофобии. «Бедным инсайтом» также отличаются те больные обсессивно-компульсивным расстройством, которые склонны к «магическому мышлению» и суеверны.

А.Е. Бобров и А.К. Гомозова (2009) на основании результатов психопатологического исследования, включающего в себя проведение репертуарно-матричного теста и 16 факторного личностного опросника, обнаружили, что у больных с обсессивно-компульсивным расстройством можно выделить три базисных измерения, характеризующих особенности поведения пациентов: невротизм, рационализация побуждений и самоконтроль через обособление. Больные с преобладанием рационализации имели самую «высокую «когнитивную сложность», которая сочеталась со способностью к предметной категоризации. Больные с преобладанием обособления характеризовались чертами аморфного мышления, проявляющего себя в снижении контрастности субъективных оценок, «рыхлых» связях между смысловыми образованиями. У пациентов с преобладанием невротизма не отмечалось специфических когнитивных отличий, однако, у них имела место ипохондрическая и социофобическая симптоматика, суеверные опасения, навязчивые сомнения и аутоагрессивные навязчивые мысли. Тики в большей степени регистрировались в группе больных с рационализацией, а суеверные страхи сочетались с обособлением.

Навязчивые состояния могут проявить себя на фоне «невроза ожидания» - невротического расстройства, характеризующегося боязливым ожиданием неудачи при необходимости выполнения каких-либо достаточно привычных действий или профессиональных обязанностей, что может привести к нарушению последовательности ранее привычных и автоматизированных действий. «Невроз ожидания» иногда разворачивается в виде в той или иной степени затяжной невротической реакции. Подобные реакции возникают, не в контексте неудачи собственных поступков, а в опасении неблагополучного исхода определенной ситуации, подразумевающей реальную или предполагаемую внешнюю опасность для личности. В этом случае еще до развития «невроза ожидания» в особенностях личности пациентов заметна тревожность, ранее проявляющая себя в рамках ананкастного (тревожно-мнительные) или истерического (демонстративно-мнительные, демонстративно-тревожные) характера.