Клиника часть 1

Клинические проявления психастении неоднократно и нередко образно описывались в литературе, круг ее симптоматики то расширялся, то сужался, в зависимости от теоретических взглядов авторов и этапа развития психиатрии.

Нам представляется значимым привести здесь описания клинических проявлений психастении для более полного представления об ананкастном расстройстве личности. Читатель вправе ожидать от автора ответа на вопрос: «Чем же все таки отличаются симптоматика психастении и клинические признаки ананкастного расстройства личности?» Однако, на этот вопрос не так-то просто ответить, поскольку яркие описания старых авторов отчасти контрастируют с сухими, но достаточно четкими дефициниями современных психиатров. Кроме того, по мнению М. Бурно, ананкасты это не одно и то же, что психастеники (Бурно М., 2010). Ананкаст в отличии от психастеника обычно боится не смерти, а жизни; его не пугает страх смерти от рака, но страшит «страх страха рака».

По словам P. Janet (1911), у психастеников, не достаточно развито чувство реального, они не умеют жить настоящим, для них тревога за будущее становится более значимой, чем настоящая жизнь.

«Они чрезвычайно впечатлительны и притом не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но еще более к тому, что по их мнению, может случиться, ко всем тем неприятностям, которые как они полагают, ожидают их в ближайшем будущем. Таким образом, эмоциональная окраска у психастеников сопровождает мир представлений о будущем еще в большей степени, чем мир непосредственных переживаний или воспоминаний. Только еще возможная опасность или неприятность не менее, а может быть и более страшна психастенику, чем непосредственно существующая» (Ганнушкин П.Б., 1933).

Психастеник боязлив и робок, он боится всего, даже, а может быть, и особенно воображаемой опасности, боится всего нового и необычного, боится того, чего не знает.

Для таких людей типична переоценка потребности в собственной безопасности, отсюда их осторожность.

Отметим, что многие из психастеников отличаются потребностью планировать свои действия, особенно в долгосрочной перспективе.

Постоянная потребность в прогнозировании будущих событий приводит к тому, что психастеники совершенствуют, как бы шлифуют свою интуицию, правда в первую очередь касающуюся негативного сценария развития событий.

В общем, негативная внушаемость, склонность к пессимизму достаточно характерная черта обсессивно-компульсивного расстройства личности.

По большому счету, ананкасты придерживаются знакомого, определенного порядка вещей, ходят одной и той же дорогой на работу, предпочитают есть одну и ту же пищу, не менять одежду, отдыхать по привычному стереотипу. К сожалению, эти люди требуют того же и от других, в домашней обстановке всякое мелкое нарушение их привычек, неправильно расставленные предметы, неубранный стол вызывают тревогу и раздражение.

Психастеники не любят рисковать, не переносят неопределенных, непривычных и быстро меняющихся ситуаций.

Постоянные сомнения, неуверенность в правильности выбора, недоверие к самому себе, к своим силам заставляют психастеника обращаться к другим, особенно близким людям за помощью.

Психастеники чувствуют себя гораздо спокойнее если делятся с близкими своими тревогами, опасениями и временно успокаиваются если кто-то сопереживая им убеждает их в благоприятном варианте развития событий. Аналогично и на приеме у врача психастеники ищут поддержку и просят заверений в благоприятном исходе процесса выздоровления. Для психастеника крайне важно, чтобы врач сказал ему, что все будет хорошо, что нет повода для волнений.

Они неохотно начинают новое дело, не любят брать на себя ответственность и проявлять инициативу. Однако, начав что-либо, прилагают максимум усилий для выполнении работы. Бесконечные сомнения в правильности сделанного заставляют вновь переделывать то, что делалось раннее.

В процессе деятельности психастеник все время в тревоге, он не может быть спокоен до тех пор, пока все не будет сделано правильно, он не даст покоя ни себе, ни окружающим, особенно тем, от кого зависит приведение в исполнение задуманного им решения.

Психастеники с трудом переносят назначение срока, всегда боятся, что не успеют к назначенному времени.

Являясь, по сути дела, достаточно деликатным и чутким человеком психастеник, тем не менее может стать навязчивым, причинить много неприятностей окружающим из-за своей педантичности, требований от других того же, что и от себя.

Для психастеника тягостно ожидание, «... вот почему, несмотря на всю свою обычную нерешительность, психастеник оказывается иногда настойчивым и даже нетерпеливым» (Ганнушкин П.Б., 1933).

Застенчивость, стеснительность также одна из особенностей психастеника. Он не любит находиться в центре внимания.

В общении с незнакомыми людьми, особенно противоположного пола или наделенными властью, психастеники застенчивы, боязливы, робки, нерешительны и пытаются произвести хорошее впечатление. Отметим, что с этими чертами характера часто сочетается и социальная фобия. Обращение на себя внимания большого количества людей, выступление в публичном месте, становится целым испытанием, вызывает сильное волнение.

Эти люди нередко хорошие коллекционеры, стремление собирать предметы, вероятно, обусловлено тем, что в любой коллекции всегда чего-то не достает, она неполна, несовершенна и дополняя ее новым экспонатом человек как бы восстанавливает гармонию, устраняет несовершенство. С другой стороны рассматривая старые экспонаты , можно вновь вернуться к привычному, вновь пережить ранее испытанные чувства. По мнению М. Бурно (2010) ананкасты, являяясь нередко страстными коллекционерами, случается попросту навязчиво крадут важные для них предметы коллекций.

Психастеники не очень любят физический труд, им гораздо интересней заниматься интеллектуальной работой, фантазировать, предаваться все возможным размышлениям, нередко чисто отвлеченного характера, ставить перед собой вопросы общего плана и старается найти на них ответы. В силу вышесказанного, зачастую психастеники внешне бездеятельны.

Говоря о чертах характера психастеника нельзя не отметить, его выраженную склонность к рефлексии, к постоянному самоанализу — «собственная психика является для него как бы театром, где разыгрывается сцена какой-то идеологической комедии, на представлении которой он сам присутствует в качестве далеко не безучастного зрителя» (Ганнушкин П.Б., 1933).

Психастеники, как правило, внимательно следят за своим здоровьем, обращают внимания на различные ощущения, пытаются докопаться до причины болезни или какого-то одного симптома, возможно, они поступают так, чтобы облегчить контроль за состоянием своего организма, попытаться устранить этиологический фактор болезни.

Нельзя сказать, что психастеники эгоистичны, они могут заботиться о здоровье близких людей, сопереживать и помогать другим людям.

По словам В.П. Осипова (1931), у психастеников не достает энергии, они не очень активны, ведь «...переход целевой установки в действие у них, затруднен до крайности, они больше живут в намерениях нежели в поступках, теряются при малейшем препятствии, особенно при неожиданном; их ориентировочные реакции в общем правильны, критическое отношение к окружающему сохранено, сохранено и критическое отношение к своему болезненному состоянию, за исключением резких обострений болезни; тем не менее при столкновении с действительностью они оказываются несостоятельными, их трудоспособность в общем пониженная, падает временами до крайних пределов».

Такие люди, не могут просто отдыхать, если они выходят из дома, то, как правило, для того чтобы сделать что-то полезное. Чем больше они заняты, тем чувствуют себя комфортнее.

Зная о своей ответственности, они не любят брать на себя каких-либо обязательств. Если же вынуждены это сделать, то изматываются от ответственности. По большому счету им проще сделать что-либо самим, чем поручить работу другому.

В коллективе таких людей ценят, но стараются завалить различными делами, перекладывают на них ответственность. В то же время им платят меньше чем другим, потому что они стесняясь, редко просят об увеличении заработной платы. Им проще хлопотать за других, чем за себя.

По мнению А.С. Чистовича (2007), особенно ярко проявляются психастенические сомнения у женщин-матерей, которые целыми днями страдают от необоснованных страхов и тревог за своих детей. «Опоздание ребенка из школы на 10-15 минут неминуемым образом приводит к построению самых фантастических предположений: остро заболел, задавило трамваем, упал в открытый канализационный люк и т.д.»

Как отмечалось выше, многие психастеники с трудом принимают решение, долго взвешивая все за и против, нередко, так и не выбрав оптимальный вариант действия. Нерешительность и безынициативность обычно сопровождают эти сомнения, поэтому некоторые психиатры говорят о наличии у психастеников абулии.

Каждый опытный психиатр знает , что психастеники бывают чрезвычайно упрямы и если им необходимо проявляют настойчивость при достижении поставленной цели. Если они чего-либо требуют от своих близких, то много раз повторяют свои требования или искусно манипулируют окружающими людьми.

Иногда, создается впечатление, что эта настойчивость носит временный характер, обусловлена возникновением непреодолимого влечения, импульса к совершению каких-либо действий, о которых впоследствии психастеник может и пожалеть и долго переживать , анализируя причины произошедшего.

Психастеники отличаются педантизмом. Обычно они обнаруживают приверженность к порядку, аккуратности, внимание к мелочам. H. Ey (1950) полагал, что психастеников типична «мания к порядку», стремление все регламентировать, создавать для себя правила и запреты.

Отчесественный психотерапевт М. Бурно (2010) педантичный характер ананкаста отчасти противопоставляет психастеническому (тревожно-сомневающемуся), последний, по его мнению, претворяет внутреннюю тревогу, наполняющую содержанием внешнюю жизнь, в болезненные сомнения, то педантичный — в символически-ритуальные навязчивости, ананказмы. Автор полагает, что поскольку педант привержен внешнему порядку до мелочной точности, то содержание его внутренних тревог, становится бессодержательным в житейско-практическом смысле. При этом бессодержательность может выступать в форме гротескного карикатурного педантизма, в виде «глупейших» навязчивостей. Если навязчивая фобия не наступить на какую-нибудь черту (чтобы не случилось плохого) или навязчивый страх , что во время разговора может вырваться неподходящее нецензурное слово (что повредит карьере), еще могут, по мнению М. Бурно, не выглядеть для педанта (ананкаста) ненормальностью, то навязчивое желание во что бы то ни стало (чтобы все было хорошо) узнать ненужную фамилию продавца какого-то магазина, уже и для самого ананкаста представляется «окончательным идиотизмом». Ананказмы выполняются обычно лишь тогда, когда их возможно выполнить и только в пределах морально дозволенного. М. Бурно для иллюстрации вышесказанного приводит навязчивое влечение к самоубийству поэта В. Маяковского (навязчивое стремление испытать, возможна ли осечка при попытке застрелиться). Автор также полагает, что у советского писателя Ю. Олеши также имел место ананкастный характер и был склонен к «вымучиванию» метафор, создавая сказочно-яркие элегантные построения.

Многое из происходящего вокруг ананкасты относят к себе. Они обязательны, поэтому не любят ничего обещать, а пообещав, мучаются от необходимости делать то, что не считают нужным и на что, по их мнению, не стоит тратить столь дорогого времени, ведь они его очень ценят.

Психастеники отличаются скупостью, они болезненно относятся к любым тратам денег, в большинстве случаев считая их необоснованными и излишними. На вопрос: «стоит ли купить ту или иную вещь?» — они обычно отвечают отрицательно.

Таких людей отличают завышенные требования к себе и окружающим, излишняя загруженность мелочами, детализацией, стремление все держать под контролем: состояние организма, близких, буквально все, что происходит вокруг.

При невозможности или сложности подобного контроля психастеник испытывает сильное напряжение. Последний факт особенно заметен тогда, когда пациенту необходимо жестко контролировать межличностные отношения. Так жена, даже без проявлений ревности, но с психастеническими чертами характера «должна всегда знать», где и с кем находиться в тот или иной отрезок времени ее муж, чем он занят и когда он вернется домой. Она может постоянно звонить ему, привязывать к себе различными поручениями и в то же время беречь его и внимательно следить за его здоровьем.

Навязчивые состояния у людей с тревожно-мнительными чертами характера могут ограничиваться какой-либо одной периодически появляющейся изолированной фобией, наиболее часто клаустрофобией, агорафобией или социальной фобией.

Вероятно, часто встречается и также часто просматривается навязчивый «страх высоты», периодически возникающая, например, в момент выхода на балкон высотного здания, навязчивая мысль о возможности падения с высоты или навязчивое стремление «шагнуть в пространство пропасти». Подобные состояния наблюдаются у людей определенных профессий, работа которых связана с высотой: монтажники, пилоты и др. Обследование таких пациентов нередко выявляет различной степени выраженности вестибулярные нарушения.

Психастеники настолько привыкают к своим особенностям личности, что кажется смирились с ними и не хотят ничего менять, «лечить свой характер», понимая, насколько это трудно, а порой и невозможно. Им проще терроризировать близких, чем изменить свой стереотип жизни: «...больной может ходить один, но предпочитает ходить вдвоем, может сидеть в театре, но предпочитает места поближе к выходу. В основном работоспособность и вообще жизнедеятельность этих больных от их навязчивостей особенно не страдает. Обращаясь к врачам, они не молят о помощи, а просто спрашивают, можно ли от этого избавиться, реже осведомляются не грозит ли это какими-либо осложнениями» (Консторум С.И., 1962).

По нашему наблюдению, такие люди часто «примеряют» на себе болезни других людей, склонны к опасениям по поводу своего здоровья и даже несколько эгоистичны в этом.

Расстройство личности, проявляющее себя навязчивыми состояниями, нередко сопровождается чувством постоянной напряженности, стойким волнением и беспокойством. Как говорят сами пациенты: «Я как часовой на посту, который никогда не отдыхает».

Некоторые пациенты уже с подросткового возраста, а то и раньше, начинают фиксировать у себя в различной степени выраженности навязчивые состояния. Так, мальчик еще с детства пытается все выровнять, сбалансировать, привести в порядок и хотя это занимает много времени, раздражает его и утомляет, он все равно переживает по поводу любого беспорядка. В школе он начинает ненавидеть нечетные числа из-за их неуравновешенности. Во всем сохранять баланс и симметрию ему также становится сложно. Если он дотронется до чего-либо левой рукой, то ему надо развернуться и потереться правой рукой, причем с тем же усилием, чтобы все «сбалансировать». Если он этого не сделает, то не будет чувствовать себя «сбалансированным». В спальне также все подчинено определенному порядку и расстановке. Вещи в шкафах находятся в определенном порядке. На столе также все в определенном порядке. Даже то, как он одевается, ест, моется, причесывается должно быть особым способом. Он не думает, что случится что-то ужасное, если вещи не на местах, несбалансированны или нечетные, чувство, что вещи не упорядочены, крайне неприятно. Кажется, что он будет чувствовать так всегда, и что лишится рассудка, думая об этом. К несчастью, они занимают большую часть времени.

Многие клинические проявления навязчивостей находятся в прямо пропорциональной зависимости от степени выраженности психастенических черт (Фрумкин Я.П., 1950), так, в частности, по мнению В.Я. Гиндикина (1997) наличие психологической и логически понятной связи навязчивых ритуалов с вызвавшими их переживаниями ; стойкость и одновременно изменчивость навязчивостей не только на протяжении жизни, но и в течение дня; чувство неполноты, незаконченность навязчивых действий; отсутствие оценки навязчивых состояний как совершенно чуждых явлений при стремлении скрыть, замаскировать свои навязчивости; отсутствие склонности к редукции своих проявлений — все это достаточно типично для проявлений психастенических навязчивых состояний, в первую очередь обусловленных особенностями расстройства личности больных.

Отметим, что согласно взглядам S. Freud (1908) обсессивные личности обладают анально-эротическим характером и отличаются стремлением к порядку, скупостью и упрямством.

При всем вышесказанном, если мы ставим диагноз: «ананкастное расстройство личности» значит речь идет о психическом расстройстве, проявляющим себя определенной симптоматикой. Вспоминая труды П.Б. Ганнушкина, следует сказать, что, возможно, это и динамика, проявляющая себя в виде, периодически возникающих фаз, реакций и патологического развития личности, для диагностики и терапии, не менее, а то и более важна, чем статика.

Реакции личности, проявляющие себя отдельными навязчивостями, чаще всего выражаются в ипохондрических высказываниях и нередко бывают спровоцированы неосторожным словом врача. В ряде случаях , близких к реактивным состояниям, навязчивости , как реакции возникают в результате хронических, реже острых психотравмирующих переживаний.

В большинстве случаев реакции, выражающиеся в отдельных навязчивостях легко и быстро купируются квалифицированной психотерапией.

Ранее отдельные исследователи навязчивых состояний полагали, что для навязчивых состояний типична тенденция к периодическим обострениям, фазам или фазному течению, однако, отметим, что в структуре личностных расстройств эти фазы слишком размыты, что естественно затрудняет их выделение.

Результаты наблюдения за пациентами с навязчивыми состояниями свидетельствуют, что они часто обостряются во время колебания атмосферного давления, гормональных сдвигов или астении, например, обусловленной перенесенным инфекционным заболеванием.

Границы начала периодически повторяющихся эпизодов обострения навязчивых состояний (возможно, фаз? — «психопатические фазы» по П.Б. Ганнушкину ) и их завершения здесь размыты и не всегда удается определить находиться ли в данный момент пациент в периоде обострения или нет.

Патологическое развитие личности, на наш взгляд, в клинической практике врача-психиатра встречается не так уж часто и обычно бывает обусловлено хронической психотравмирующей ситуацией, например, в связи с частым обращением за медицинской помощью.

Навязчивые состояния могут ослабевать в своей выраженности при необходимости мобилизации волевых усилий, например, опыт многих войн, или пребывание в условиях трудной экспедиции, демонстрируют справедливость подобной точки зрения. С.И. Консторум (1962) в своей книге «Опыт практической психотерапии» описывает «явление не столь редкое у драматических актеров (даже очень крупных): тяжелые заики в повседневной жизни, они превосходно владеют речью на сцене — и так всю жизнь».

В Американской классификации психических расстройств обсессивно-компульсивное расстройство личности впервые появилось в 1968 г. (DSM-II).

В настоящее время, согласно DSM-IV, диагноз обсессивно-компульсивное расстройство личности можно ставить в том случае если имеет место четыре из восьми характеристик этой патологии: погруженность в детали, перфекционизм, чрезмерная увлеченность работой, подверженность требованиям высокой морали, неспособность отказаться от ненужных или бесполезных вещей и делегировать свои обязанности другим людям, ригидность и скупость.

Особенно заметны в клинической картине данного расстройства личности ригидность, перфекционизм и стремление к контролю. Раннее среди критерием обсессивно-компульсивного расстройства личности (DSM-II, DSM-III) была нерешительность и такая черта характера, как трудность адекватно выразит свое эмоциональное состояние.

Опыт консультативной и психотерапевтической работы с пациентами, страдающими навязчивыми состояниями показывает, что среди особенностей их личности наиболее часто встречаются:

  1. постоянное внимание к деталям и мелочам;
  2. озабоченность соблюдением кем-то установленных или определенных для самого себя правил;
  3. исполнительность и обязательность;
  4. упрямство и своенравие («все делать по-своему», «считаться только со своей точкой зрения»);
  5. требование, чтобы окружающие делали все так, «как удобно и привычно», («выполняли требования»);
  6. стремление к постоянному совершенству во всем;
  7. несоблюдение ритма «сон — бодрствование», позднее засыпание и позднее пробуждение, «сбитый режим труда и отдыха», периодичности питания; повышенное чувство ответственности;
  8. постоянные усилия, направленные на правильную («идеальную») организации своего рабочего и свободного времени;
  9. приверженность нормам морали и этики;
  10. страсть к накоплению денег и дорогим вещам, длительные переживания по поводу их потери;
  11. стремление к порядку, комфорту и безопасности;
  12. консерватизм, проявляющий себя в отношении к вещам, сложившимся привычкам;
  13. агрессия по отношению к самому себе («мелкие повреждения кожи, ссадины», самобичевание) или окружающим (моральная и физическая);
  14. использование окружающих для достижения своих целей (манипуляция окружающими людьми);
  15. стремление к замкнутости, закрытости и конфиденциальности;
  16. желание контролировать ситуацию и окружающих людей;
  17. завышенные требования к себе и к окружающим;
  18. вязкость и ригидность;
  19. артистизм, театральность;
  20. эгоизм;
  21. вера в суеверия («магическое мышление»).

Эти особенности личности, представляют собой своего рода «благоприятную почву» для роста дерева с плодами различного рода навязчивостей.

Ананкастное расстройство личности

  1. Внимание к мелочам и деталям
  2. Высокие требования к себе и окружающим
  3. Постоянное стремление к совершенству (перфекционизм)
  4. Занятость и увлеченность работой
  5. Приверженность требованиям высокой морали и нормам этики, правилам установленным другими или самим собой
  6. Неспособность отказаться от ненужных или бесполезных вещей, консерватизм во взглядах и привычках
  7. Неумение (неспособность) поручать другим выполнение каких-либо действий (отказ или нежелание делегировать полномочия. «проще все сделать самому»), исполнительность, ответственность
  8. Ригидность
  9. Скупость, стремление к накоплению
  10. Склонность к агрессии, направленной на самого себя или окружающих
  11. Манипуляция окружающими людьми
  12. Упрямство
  13. Временное упорство в достижении личных целей
  14. Аккуратность
  15. Стремление к порядку, комфорту и безопасности
  16. Стремление к замкнутости, закрытости и конфиденциальности
  17. Необходимость постоянного контроля за своим состоянием, за другими, особенно близкими людьми и и динамикой значимых ситуаций.
  18. Эгоизм
  19. Несоблюдение режима дня (ритма сон-бодрствование, периодичность питания, работы и отдыха и пр.)
  20. Вера в суеверия («магическое мышление»)
  21. Склонность к навязчивым фобиям в большей степени, чем к навязчивым мыслям и воспоминаниями

Достаточно устойчивая характеристика личности больных — ригидность, точнее когнитивная ригидность, одним из проявлений которой является упрямство. Вероятно, она отражает потребность контролировать мышление, эмоции, ощущения и поведение. В противоположность ей — стремление к совершенству, отчасти характеризующееся чрезмерным требованиям к себе и особенно к другим людям, обычно обусловлено когнитивной потребностью контролировать межличностные отношения.

Многие люди, склонные к навязчивым состояниям суеверны. В свое время З. Фрейд назвал компульсивный невроз «личной религией». Церемониалы, страдающих от навязчивых состояний, называются ритуалами из-за сходства с религиозными обрядами. Отметим, что в работе «Totem and Taboo», вышедшей в свет в 1918 г., он отметил сходство психики дикарей и невротиков«.

Большинство пациентов с навязчивыми состояниями испытывают страх перед плохим предсказанием, верят в судьбу, нередко советуются с экстрасенсами. Некоторые увлекались восточными религиями и эзотерическими учениями.

По словам О. Фенихеля (1945): «дополнением к творению миров магическими средствами считается устранение нежелательных аспектов мира. Странная способность отрицать реальность там, где она противоречит желаниям пациент. В принципе ориентация на пророчество означает принуждение разрешить запретное или простить за совершенный проступок, а также переложить собственную вину на Бога».

При психастении тревога обычно сочетается с различными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.

Волнения сопровождаются прежде всего изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • сердцебиениями,
  • неприятным ощущением в области сердца,
  • головной болью,
  • «приливами крови к голове, потливостью.

У меньшей части больных вегетативные нарушения проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта («медвежья болезнь») или со стороны мочевого пузыря (позывы на мочеиспускание).

По мнению С.И. Консторума (1962), на наш взгляд, ошибочного, у психопатических личностей навязчивые состояния дебютируют в более позднем возрасте, чем у больных шизофренией или пациентов, страдающих от «прогрессивного психоза навязчивостей».