Лечение часть 0

Психиатры всегда писали о стойкости навязчивых состояний по отношению к лечению, при этом подчеркивая, что без психотерапии оно вообще нерезультативно.

Показатели эффективность лечения выше при фобиях, затем при навязчивых мыслях. Наименее результативна терапия компульсий.

При ритуалах около 40% пациентов прерывают курс лечения преждевременно.

Многие отечественные психиатры, например, А.В. Снежневский полагали (1962), что навязчивости также инертны в отношении терапии, как и паранойяльные явления.

При устранении одних обсессий, на их место нередко приходят другие, новые «... новые фиксированные идеи имеют те же самые общие свойства, как и первые; они развиваются помимо воли ...» ( Жане П., 1903).

Эти, как бы вторичные фиксированные идеи П.Жане (1903) классифицировал на три вида: «... 1) вторичные фиксированные идеи, возникшие путем вывода или ассоциации. Некоторые из идей этой группы составляют по-видимому, просто отделившиеся элементы главной фиксированной идеи или, по крайней мере, прямо связаны с ней — одни как ее последствия, другие — путем ассоциации... 2) второй группе идей ...наслоенных идей дано название в силу следующего ... Устранив одну какую-нибудь фиксированную идею, мы с удивлением замечаем, что появилась другая, не имеющая никакого отношения ни к первой идее, ни к окружающим обстоятельствам. Появляющаяся таким образом идея есть прежняя идея, и она предшествовала той, на устранение которой было направлено лечение. Устранив эту вторую идею мы находим третью, которая также существовала еще раньше, и таким образом, мы встречаемся с фиксированными идеями в порядке обратном тому, в каком ими были одержима больная... 3) третью группу вторичных фиксированных идей ... составляют случайные фиксированные идеи, возникшие в силу внушаемости... то была какая-нибудь совершенно новая идея, вызванная каким-нибудь неважным, случайным событием. Беспокойство, волнение, сновидение, случайно слышанное слово — наводили на какую-нибудь мысль, и последняя, после нескольких дней инкубации, разросталась и овладевала всей душевной деятельностью больной».

Ситуация изменилась в середине 80-х годов ХХ столетия, когда за рубежом, в частности в США, для лечения навязчивых состояний у детей, стали использовать кломипрамин (Leonard H. et .al., 1993). Несмотря на то, что результаты терапии навязчивостей все же оставались весьма скромными (лишь 6% детей демонстрировали качественные ремиссии и 43% — неполные ) — они обнадежили врачей и исследователей.

В 1994 г. L. Orloff et. al. продемонстрировали эффективность при купировании симптомов обсессивно-компульсивного расстройства сочетанной терапии препаратами из группы СИОЗС с поведенческой техникой экспозиционно-превентивной терапии, что по сути дела стало новой вехой в лечении навязчивостей.

Даже сегодня в отношении эффективности терапии невротического обсессивно-компульсивного расстройства и особенно обсессивно-компульсивного расстройства личности в отечественной литературе можно найти сравнительно небольшое количество исследований.

В зарубежной литературе можно встретить исследования, согласно которым в результате адекватно проведенной терапии заметное улучшение достигается в 20-30% случаев, умеренно выраженное — в 40-50%, у 20-40% — симптоматика остается и болезнь принимает хроническое течение. Эти данные несколько напоминают ситуацию с эффективностью многих психических расстройств, демонстрирующих тенденцию к хроническому течению, например, таких как нервная анорексия или даже шизофрения, в ее расширенном толковании.

Большинство авторов полагает, что преждевременное прекращение приема медикаментов — антидепрессантов часто способствует рецидиву заболевания.

Прогноз лечения лучше там, где болезнь возникла в юности, а не в детстве или подростковом возрасте, в тех случаях, где прошло мало времени с момента появления первых симптомов болезни до начала лечения.

Если в анамнезе выявляется наследственная отягощенность психическими заболеваниями, осложнения во время родов, фиксируются тики в детском возрасте, то результат терапии менее оптимистичен.

Опыт говорит об устойчивости навязчивых состояний к терапии при наличии у пациентов скупости, мелочности и стремлению к накоплению денег.

Прогностические показатели малоэффективного лечения навязчивых состояний

  1. Наследственная отягощенность психическими расстройствами
  2. Неврологические нарушения в раннем детстве (тики, заикание, отставание в развитии и др.)
  3. Дебют заболевания в детском или подростковом возрасте
  4. Большая давность существования навязчивых состояний
  5. Сложность дифференциальной диагностики навязчивых состояний от бреда
  6. Хронические соматические и инфекционные заболевания
  7. Врожденное или приобретенное органическое поражение центральной нервной системы (тики, гиперкинезы, очаговые неврологические нарушения, выраженные структурно-функциональные нарушения, фиксируемые с помощью МРТ и ЭЭГ)
  8. Наличие стойких ритуалов (особенно ритуалов «очищения»)
  9. Сопутствующие расстройства личности (шизотипическое, зависимое, обсессивно-компульсивное, импульсивный и пограничный типы)
  10. Мелочность, скупость, стремление к накоплению денег
  11. Проявления агрессии
  12. Частая смена психиатров и психотерапевтов
  13. Неоднократные госпитализации в психиатрические больницы
  14. Преждевременное прекращение лечения (обычно в течение первых двух недель терапии)
  15. Стремление к манипуляции и командованию окружающими
  16. Отказ от психотерапии, негативное отношение к выполнению домашних заданий
  17. Исключение из процесса психотерапии (лечения) родственников пациента

Гораздо больший эффект от лечения наблюдается тогда, когда соблюдаются общие принципы терапии: комплексный (медикаментозный и не медикаментозный методы лечения), патогенетический подход, лечение сопутствующих соматических (особенно заболеваний органов эндокринной системы), неврологических (терапия дисфункции вегетативной нервной системы, уменьшение выраженности внутричерепной гипертензии, стабилизация мозгового кровообращения и др.), инфекционных (вирусных и бактериальных и сопутствующих психических заболеваний (расстройства депрессивного спектра, алкоголизм и др.), сочетанное применение психотерапии в различных формах (индивидуальная, групповая и семейная) параллельная психотерапия близких родственников больного, особенно матери.

Тщательное обследование больного, страдающего навязчивыми состояниями, почти всегда выявляет слабость тех или иных структур мозга, нарушения гормонального фона или ослабление иммунитета. Отсюда вытекает важность терапии и своевременной профилактики выявленных нарушений. Так, например, отмечается заметное улучшение состояния больных в том случае, если два раза в год они получают курсовую терапию, направленную на улучшение мозгового кровообращения, снижение признаков внутричерепного давления, терапию препаратами, улучшающими обменные процессы в нейронах мозга.

Общие принципы терапии навязчивых состояний

  1. Образование пациента в области этиологии, клинических симптомов и методов лечения навязчивых состояний
  2. Детальное согласование плана диагностики и лечения между врачом и пациентом
  3. Как можно раннее начало терапии, с большей вероятностью способствующей формированию комплайенса
  4. Обучение больного активному использованию приемов самопомощи, например, релаксационных техник, контролю за дыханием
  5. Комплексный подход, подразумевающий одновременное использование медикаментозных и не медикаментозных методов лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, лечение светом и др.)
  6. Патогенетическая терапия, основанная на выявлении сложившихся патологических взаимосвязей между различными органами и системами и лечение выявленных нарушений (дисфункция вегетативной нервной системы, уменьшение выраженности признаков повышенного внутричерепного давления, стабилизация мозгового кровообращения, активизация защитных сил организма и пр.)
  7. Лечение сопутствующих соматических, неврологических и психических заболеваний (особенно депрессии)
  8. Соблюдение пациентом режима дня, правильного ритма сна и бодрствования, достаточная физическая активность (не менее 2 часов в день)

Оптимальная терапия навязчивых состояний возможна только при наличии сотрудничества (комплайенса) с пациентом. Важно добиться соблюдения режима дня, исключить сбой суточных ритмов сна и бодрствования, максимально дисциплинировать пациента, стараясь добиться соблюдения с его стороны здорового образа жизни.

Несмотря на мучительный аффект, нередко сопровождающий навязчивые состояния, ритуалы, занимающие много времени, пациенты с личностными расстройствами часто отказываются от лечения и сопротивляются терапии. Создается впечатление, что больные даже понимая болезненный характер навязчивостей, по большому счету не хотят избавиться от них, если это требует дисциплины и определенных жертв.

В большинстве случаев пациентов, страдающих от навязчивостей следует лечить в амбулаторных условиях. Это тем более оправданно в виду необходимости проведения экспозиционной терапии и десенсибилизации в реальной, домашней ситуации.

В случае резистентности к лечению, частичная, в условиях дневного стационара, или полная госпитализация могут обеспечить оптимальное сочетание фармакотерапии и психотерапии. Однако, отметим, что преимущество лечения в условиях стационара становится более заметным, если с первых дней поступления пациента в клинику его поведение структурируется и он медленно или быстро начинает подчиняться правилам, установленным в стационаре для терапии больных с навязчивыми состояниями.

Вообще, амбулаторное лечение навязчивых состояний более предпочтительно, как правило, оно доступно, может контролироваться психиатром; терапия же в условиях стационара считается более оправданной, когда требуются внутривенные вливания медикаментов, необходимо использовать достаточно высокие дозы препаратов или схема их применения предполагает сравнительно быстрое наращивание доз.

Направление в специализированное отделения для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, где хорошо скомбинированы медикаментозные и немедекаментозные методы лечения, а в идеале есть возможность для нейрохирургического лечения должно предлагаться пациентам, которым не помогла первоначальная фармакотерапия и психотерапия в амбулаторных условиях. К счастью, большинство пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством может лечиться амбулаторно и отвечает на подобное лечение, обычно представляющее собой простое сочетание психообразования, использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, экспозиционной терапии и профилактики рецидивов.

Госпитализация больного с навязчивыми состояниями возможна при рефрактерных к терапии навязчивостях, стойких продолжительных ритуалов, неблагоприятной обстановки в семье.

В стационаре легче проследить динамику проявлений навязчивых состояний, обследовать больного перед подготовкой к нейрохирургическому вмешательству, провести курс фокусной стимуляцию глубоких структур мозга (транскраниальная магнитная стимуляция), подобрать безопасную и эффективную фармакологическую терапию, интенсифицировать психотерапию в ее различных формах.

Как промежуточный вариант терапии допустима частичная госпитализация или лечение пациента в условиях дневного стационара.

Оптимальный алгоритм терапии навязчивых состояний

  1. Предварительная и полная диагностика состояния различных органов и систем, направленная на исключение хронических вирусных и бактериальных заболеваний, позволяющая оценить тип и выраженность навязчивостей, степень и характер органического повреждения различных структур мозга, выявить гормональные нарушения, провести детальное исследование особенностей личности, когнитивных возможностей пациента.
  2. Образование больного и его родственников в области этиологии, патогенеза, клинических проявлений и возможных методов терапии навязчивых состояний.
  3. Проведение краткосрочного курса познавательно-поведенческой психотерапии (7-10 терапевтических сессий) с обязательным включением элементов экспозиционной терапии; вовлечением больных и их родственников в группы самопомощи; активация усилий пациента, направленных на укрепление процессов самостоятельной регуляции своего психического состояния; использование методов инструментальной психотерапии (биологическая обратная связь, дистанционная психотерапия, по отсутствие противопоказаний — аудио-видео-электростимуляция) и других не медикаментозных методов лечения (рефлексотерапия, фитотерапия, лечение светом и др.)
  4. Параллельная терапия выявленных сопутствующих психических, соматических и неврологических расстройств
  5. Назначение антидепрессантов из группы СИОЗС (продолжительность терапии оценка ее эффективности или смена — не менее, чем через 3 месяца), проведение расширенного курса познавательно-поведенческой терапии (не менее 10 −15 терапевтических сессий)
  6. В случае отсутствия эффекта от перечисленных выше мероприятий присоединение к антидепрессантам из группы СИОЗС небольших доз атипичных антипсихотиков (оланзапин — 1,5 — 5 мг.), увеличение продолжительности курса познавательно-поведенческой психотерапии до 20-30 терапевтических сессий.
  7. Рассмотрение возможности кратковременной госпитализации пациента в специализированный стационар
  8. При наличие неудовлетворительного результата терапии — отмена антидепрессантов из группы СИОЗС и атипичных антипсихотиков и при отсутствии противопоказаний назначение курса лечения кломипрамином (внутривенное введение)
  9. В случае недостаточного эффекта — совместное назначение кломипрамина и цитолапрама
  10. При плохом результате терапии — глубокая фокусная стимуляция определенных структур мозга (транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия )
  11. При неудовлетворительном результате терапии, сохранении стойких навязчивостей и ритуалов, занимающих практически все время пациента — нейрохирургическое вмешательство (при отсутствие противопоказаний)

Первое время после смены обстановки, например, помещении в психиатрическую клинику, больные чувствуют себя несколько лучше, становятся более спокойными, нередко пытаются скрыть от окружающих частоту своих навязчивые состояния и ритуалы, но позже их состояние несколько ухудшается. Они не выдерживают какой-либо дисциплины, уклоняются от индивидуальной и групповой психотерапии, отказываются выполнять домашнее задание, требуют, чтобы их отправили домой, и даже могут шантажировать своих близких возможной попыткой самоубийства.

Возвратившись в домашнюю обстановку, они чувствуют себя также, как до поступления в клинику, обвиняют родственников в неправильных действиях, необоснованной и вредной для здоровья госпитализации, отказываются принимать медикаменты, посещать врача, причем последний в глазах как больных, так и их родственников нередко предстает обманщиком, который настояв на госпитализации, «значительно ухудшил состояние».

Еще E. Kraepelin (1913) предупреждал врачей о недопустимости надолго отрывать «боязливых, лишенных энергией» больных с навязчивостями от обычной работы: «...лучше приучать их к труду и деятельности и к энергии».

Некоторые врачи для временного улучшения состояния больных назначают им транквилизаторы, последние после выписки из стационара способны спровоцировать возникновение синдрома отмены и тем самым повысить уровень тревоги, обострить навязчивости, выраженность расстройств со стороны вегетативной нервной системы. В редких случаях больные, как и их родственники, все же настаивают на повторной госпитализации в связи с тем, что амбулаторное лечение становиться практически невозможным, а состояние больных существенно ухудшается. Если пациенты все же поступают в стационар, то терапия здесь должна быть достаточно продолжительной (не менее месяца), обязательно дифференцированной в зависимости от выраженности биологической, психологической или социальной составляющей психического расстройства.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства и других психических расстройств, включающих навязчивые состояния в качестве не облигатных, а сопутствующих симптомов (расстройства обсессивно-компульсивного спектра) нередко отличаются друг от друга. Так, например, терапия трихотилломании или синдрома Туретта отличается от лечения навязчивых состояний, развившихся в рамках обсессивно-компульсивного расстройства или ананкастного личностного расстройства.

Несколько слов о перспективах терапии навязчивых состояний.

Если предположить, что основная психобиологическая дисфункция при обсессивно-компульсивном расстройстве обусловлена нарушениями функционирования полосатого тела (стриатума), касающимися выбора, сохранения и завершения «процедурных стратегий», то возникает вопрос: каким должно быть лечение?

Можно допустить для нормализации деятельности полосатого тела за счет непосредственного воздействия на его рецепторы или укрепления орбито-стриарных компенсаторных механизмов, могут использоваться серотонинергические препараты. В случаях когда стриарные нарушения более ярко выражены, блокаторы рецепторов дофамина могут стать дополнительным механизмом повышения активности серотонинергических нейронов, так как дофаминергические нейроны тормозят активность серотонинергических нейронов

Кроме того, для регуляции деятельности полосатого тела могут использоваться когнитивно-поведенческие методы. По некоторым причинам, погружение в «опасную» ситуацию, как и фармакотерапия, в конечном счете, приводит к нормализации деятельности кортико-стриарно-таламо-кортикальных структур. Многие исследования наглядно демонстрируют сопоставимость эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и поведенческой терапии в отношении изменений функциональной нейроанатомии при обсессивно-компульсивном расстройстве, что остается главным подтверждением в пользу комплексного подхода лечения этого заболевания.

Далее, для защиты полосатого тела, может применяться ряд профилактических мер доступных еще в детском возрасте. Известно, что подкорковые ядра особенно чувствительны к неонатальной гипоксии, отсюда вытекает важность ее предоотвращения. Данные о том, что эмоциональная депривация в детском возрасте связана с нейроанатомическими нарушениями в стриатуме, поднимают вопрос о необходимости дополнительных терапевтических вмешательств стабилизирующих корково-подкорковые связи.

Аутоиммунные процессы развившиеся в организме вследствие инфицирования стрептококком также могут привести к повреждению полосатого тела. Вследствие вышесказанного, представляется перспективным в плане профилактики возникновения навязчивых состояний, предпринять меры, направленные на раннюю диагностику стрептококковой инфекции и ее лечение антибиотиками, с целью положительного влияния на частоту возникновения и течение детских аутоиммунных нейропсихических расстройств.