В августе 2009 г., посетившая нашу клинику делегация известных психиатров и психотерапевтов Японии поделилась особенностями оказания психиатрической помощи в этой стране (90% частных — 2500 клиник и 10% государственных, наличие верхнего лимита оплаты лечения и др.) и опытом морита-терапии обсессивно-компульсивных расстройств. Выделяется несколько периодов морита-терапии: постельный (абсолютное пребывания в постели), период изменения поведения — «поведенческое распространение» (экспозиция, самоконтроль и др), «легкий период», «тяжелый период», «реальная жизнь». В процесс лечения также включен тренинг уверенности в себе.
В качестве примера можно привести описание случая лечения женщины с обсессивным расстройством, любезно предоставленного нам врачом-психиатром Хирото Шимонакано.
Пациентка: О.Ф., 37 лет, женщина, замужем, медицинская сестра.
Жалобы: беспокойство от образов коллег-медсестер или ран больных, находящихся на лечении в той больнице, где она работает; переживания по поводу операции, ранее проведенной на ее уретре; фиксацию на отдельных деталях одежды окружающих людей.
Анамнез: когда пациентки было 26 лет, ее мать перенесла депрессивный эпизод и в дальнейшем неоднократно, на протяжении 7 лет обращалась за амбулаторной помощью в связи с периодически возникающими депрессивными состояниями. Отец был строгим, прямым и крайне аккуратным человеком. Пациентка имеет старшего брата и младшую сестру. После окончания средней школы поступила в специальное училище медсестер, закончив его с хорошими отметками. С 17 лет работала в городской больнице. Замужем с 23 лет, в настоящее время живет вместе с мужем и дочерью 13 лет. Муж государственный служащий, сравнительно часто употребляющий спиртные напитки и играющий в азартные игры. По характеру всегда была чрезмерно заботливой, прямой, неуступчивой, много заботилась о других. Отмечает, что работа в больнице тяжелая. Отмечает, что около 3 лет назад была поражена увольнением с работы своей подруги-медсестры. С каждым годом работа кажется все более напряженной.
В возрасте 33 лет пациентку стало беспокоить частое мочеиспускание. После обследования врачи выявили опухоль уретры, нефрит и «выпадение мочевого пузыря». Очень переживала по поводу своего состояния, появилось постоянное беспокойство, нарушился сон, стала терять в весе. Со временем беспокойство о состоянии уретры усилилось. Стала часто посещать урологические клиники с целью консультаций по поводу уточнения диагноза. В возрасте 35 лет перенесла операцию в урологическом отделении университета. После операции чрезвычайно упорно расспрашивала врача о подробностях проведения операции, звонила во многие больницы Японии. Последний год стала отмечать, что вид раны пациентов той больницы, в которой она работала, «оставались в ее голове». Это заставляло вновь обращаться к больным, для того, чтобы еще раз убедиться в состоянии их ран. Однажды потребовала открыть гроб внезапно умершего знакомого, чтобы опознать его по виду ногтей рук и ног. Не могла смотреть на последствие травмы в области груди одной из своих коллег, ожог лица и руки другой коллеги. Неотступно просила этих коллег сделать для нее фотографии, которые в дальнейшем хранила у себя дома. В последнее время отмечала, что постоянно обращает внимание на вид и цвет обуви больных и даже на одежду людей вне больницы. Стала отказываться от работы в связи с плохой концентрации внимания. Узнав о морита-терапии, обратилась за помощью в одну их психиатрических больниц того города, где проживала.
Статус: несколько полная женщина, средних лет, носит молодежную одежду. Речь быстрая, говорит сложно и пространно отвечает на вопросы врача, стараясь смотреть ему прямо в лицо. Демонстрирует тетрадь, в которой подробно записаны те симптомы, которые ее беспокоят. В момент беседы, когда врач выразил сочувствие, на глазах пациентки появились слезы, стала отчаянно жаловаться на свои страдания и на то, что никто не может представить ее мучений.
Лечение: сразу после поступления пациентки в стационар врач предложил пациентки пройти первый период изоляции в закрытой комнате и «лежа в полном одиночестве». Пациентка послушно согласилась провести в изолированной комнате несколько дней, но на четвертый день стала жаловаться на то, что ее тревожат тени на стене. Описывая движения теней, часто плакала, что врачи не обращают внимание на ее переживания. После восьмого дня пребывания в изолированной комнате была рада окончанию первого периода лечения. Во время второго этапа терапии врачи настаивали на том, чтобы пациентка наблюдала внешний, естественный мир и думала о содержании «легкой задачи». Пациентка описывала свои переживания иносказательно, часто и с упорством спрашивала персонал можно сделать ей то или другое действие. Сотрудники клиники старались не отвечать на ее вопросы. Однажды пациентка стала горько плакать, уверяя, что ее симптомы остаются и ей кажется, что она никогда не поправится. Ей казалось, что пища, беседы с медсестрами подтверждают ее опасения. В то же время пациентка продолжала вести активный образ жизни: вышивала, делала искусственные цветы, ухаживала за садом. В своем дневнике подробно описывала, что делала в течении дня. В дальнейшем стала отмечать некоторое улучшение своего состояния. Второй период терапии продолжался 10 дней. В третий период («период тяжелой работы»), который также продолжался в течение 10 дней, взялась за создание цветника и уборку комнат для развлечений. Несмотря на то, что она работала очень старательно, ее по-прежнему отвлекали мысли о состоянии своей уретры. Постоянное беспокойство по этому поводу заставляло ее обращаться с жалобами к врачам. Врачи игнорировали подобные жалобы и всячески старались убедить ее в необходимости продолжать активную работу. Несмотря на процесс лечения больная по-прежнему подробно описывала свое состояние в дневнике. Слишком серьезно относилась к каждому сказанному врачом слову. После врачебного консилиума было принято решение ограничить замечания и высказывания персонала по поводу состояния пациентки до минимума. После этого пациентка стала реже плакать, у нее появилось желание расширить тематику беседы с лечащим врачом. Меньше говорила о своем самочувствии, больше внимания уделяя отношениям в том коллективе, где она работала. Беспокоилась по поводу пьянства мужа, рассказывала о характере ее родителей. После окончания третьего периода лечения пациентка приступила к «тренировке для возвращения в реальную жизнь». Ей разрешили встречи с мужем и ночное пребывание в домашних условиях. С пациентки было взято обещание. что после возвращения домой она будет активно заниматься домашними делами и вести активный образ жизни. Членов семьи просили ни в коем случае не отвечать на ее одни и те же вопросы, особенно те, которые она задавала неоднократно с целью подтверждения своего взгляда на те или иные вещи. Завершив в течение 44 дней курс морита-терапии, была выписана из больницы. Пациентка согласилась обходиться без подтверждений, поскольку поняла, что последние приносят ей лишь временное облегчение и спокойствие, после которого сильнее волнуется по поводу других проблем. После выписки из стационара пациентки было рекомендовано продолжить курс амбулаторного лечения, посещая врача 1-2 раза в неделю. По рекомендации врачей она продолжала вести записи в дневнике, предоставляя его затем для замечаний и заметок врачу. Старательно занималась домашней работой, трудилась на огороде. Когда в результате активной работы стала отмечать боль в руках, врач посоветовал не рассказывать никому об этой боли другим людям, объяснив, что беспокойство по этому поводу пройдет само по себе со временем и его лишь надо перетерпеть. В дальнейшем пациентка с радостью отмечала желание делать покупки в магазинах, что ранее было невозможно из-за бесконечного желания добиться у окружающих людей подтверждения своей точки зрения. Через год после выписки из больницы смогла вернуться на работу. Иногда пациентку беспокоили неприятные ощущения в уретре, но она была в состоянии их перетерпеть не говоря о них никому ни слова. Позже частота посещения врачей уменьшилась до одного раза в 2-3 месяца. Во время посещения врача пациентка демонстрировала свои записи в дневниках, где описывались ее занятия и то, как она работая медсестрой боролась со своими переживаниями.
Во время курса лечения пациентки давались следующие советы: делайте то, что необходимо сделать в данный момент времени, не пытаясь бороться с симптомами; постоянно занимайте себя каким-либо видом работы, полагая, что отдых необходим только для смены вида деятельности; помнить, что когда человек ничего не делает симптомы на него наваливаются; после подтверждений опасений, беспокойство усиливается почти в 2 раза; нельзя никому рассказывать о своих симптомах. В течение первого года после выписки из стационара пациентка заполнила около 15 дневников. В результате анализа записей в дневниках были сделаны следующие выводы: количество записей в дневниках уменьшилось в 5 раз; количество высказываний в связи с желанием жить, например, «не уступлю заболеванию», «непременно выиграю» и т.д. в течение периода лечения практически не изменилось; постепенно возросло количество записей, посвященных активной деятельности и совершаемых поступков; постепенно уменьшилось количество описаний симптомов; позитивные выражения типа «продолжайте следить за моими стараниями, доктор!» начинают чаще встречаться среди записей на завершающем этапе терапии. Однажды пациентка высказала желание обследовать уретру, но ей это было категорически запрещено делать и был дан совет уделять больше внимание своей работе с целью более полной реабилитации. После 5 лет наблюдения у врача пациентка полностью поправилась.
Врачи-психиатры из Японии отвечая на вопрос, чем морита-терапия отличается от когнитивной терапии, отметили следующее сходство этих методов лечения: отказ от медицинских классификаций и определений понятия болезнь, предпочтение конструктивному решению проблемы, незначительное внимание биографии и динамики личностных особенностей; общие цели обоих методов, подразумевающие изменение поведения, стремление к лучшей адаптации к реальной жизни, воспитание уверенности в себе. В то же время были подчеркнуты и отличия морита-терапии: направление усилий на изменение «поведения», не касаясь «чувств» и «мыслей», совет больному «хранить симптомы в том виде, в котором они есть» («аругамама»), большое внимание к записям в дневниках, обучающий характер терапии. В когнитивной терапии, по мнению, японских врачей заметен факт активного сотрудничества с психотерапевтом, а основные усилия направлены на изменение «точки зрения», «исключение симптомов»; используется техника заполнение таблиц («техника пяти колонок»).
В настоящее время наиболее эффективным методом терапии обсессивно-компульсивных расстройств считается сочетание познавательно-поведенческой терапии с антидепрессантами из группы СИОЗС (Simpson H., Harrison-Read Ph., 2008).
