В большинстве случае у детей навязчивые состояния отмечаются в возрасте 7-8 лет. Однако, и в зарубежной, и особенно отечественной психиатрии, описаны навязчивые состояния и ритуалы в возрасте 5 лет и даже ранее.
D. Tolin (2001) приводит случай успешного лечения навязчивых состояний у детей с помощью таких психотерапевтических техник, как «экстернализация», библиотерапия и семейная терапия.
Для детей старше 10 лет и подростков общие принципы лечения навязчивых состояний мало чем отличаются от терапии взрослых и обычно включают в себя: образование в области психиатрии, изменение убеждений, поведенческие техники, профилактику рецидивов. Замечено, что более эффективна психотерапия навязчивых состояний у подростков в том случае, если она насыщена юмором, творческой активностью (рисунки), а психотерапевт избегает использование медицинских и психологических терминов. Во всех случаях считается обязательным вовлечение членов семьи больного в процесс психотерапии, поскольку для многих ее членов здесь характерно использование ошибочных убеждений.
L. Atkinson (2009) приводит вариант когнитивно-бихевиоральной терапии навязчивой мысли ребенка ударить мать ножом. В процессе психотерапии ребенок обучается не скрывать подобные мысли от матери, задавать ей те вопросы, которые тревожат его, говорить о своих чувствах, а главное — не бояться «опасных» мыслей. В конечном итоге, важно не только раскрыть «опасные» мысли, но и «работать» с ними в определенной последовательности: «эти мысли опасны», «эти мысли не нормальны», «наличие этих мыслей не означает, что они могут реализоваться», «я могу контролировать подобные мысли и останавливать их, когда они появляются».
Процесс обучения играет в терапии навязчивых состояний детей важную роль. Здесь имеет значение и своевременная поддержка ребенка и использование родителей в качестве «проводников» терапевтических интервенций врача. Нередко психотерапевт замечает, что без устранения патологических стереотипов общения родителей практически невозможно лечить навязчивые состояния у детей.
В нашей практике был случай лечения 6-летнего мальчика, у которого отмечались ритуалы повороты головы то в одну, то в другую сторону. Как выяснилось в процессе психотерапевтической сессии (моделирование вариантов общения в семье), в которой принимали участие родители ребенка, ритуалы возникали в тот момент, когда ребенок играл в центральной комнате, а родители ссорились между собой громко разговаривая — один из спальни, другой — находясь на кухне.
Портативные устройства с внешней обратной связью, в которых в качестве регулируемого параметра служат изменения электрофизиологических показателей, оказались эффективными при лечении обсессивно-компульсивных расстройств у детей. Так, в частности, изменения электрофизиологической активности мышц способны обеспечить сигнализацию об осуществлении мышцами нежелательного «поведенческого рисунка». Этот эффект может быть использован при лечении таких привычных действий, как трихотилломания, онихолофагия, сосание пальца, а также автоматизированных навязчивых действий и ритуалов, в сохранении которых важную роль играют условно-рефлекторные механизмы, недостаточный уровень активного внимания к совершаемым двигательным навыкам (Шевченко Ю.С., Васильев М.В., 1995).
Портативное устройство, состоящее из двух автономных блоков, взаимодействующих по типу радиолокационного механизма, обеспечивает подачу сигнала при нахождении их на определенном расстоянии друг от друга. Если один миниатюрный блок с передающей магнитной антенной зафиксировать на запястье, а второй в зоне привычной манипуляции (ритуалов), то предупреждающий звуковой сигнал, возникающий перед началом повторяющийся действий способен остановить ритуал в момент его появления. Подобная терапия дает возможность выработать и закрепить у больного навык конкурирующего поведения и контролировать рецидив патологических привычных действий самостоятельно в любых условиях. Согласно рекомендациям Ю.С. Шевченко и М.В. Васильева (1995) терапия с использованием биологической обратной связи может проводиться в несколько этапов и занимать около четырех недель. На начальном этапе психотерапевт вводит пациента в гипнотическое состояние, внушая ему пребывание в обычной ситуации и параллельно соответствующее этой ситуации эмоциональное состояние, включая негативные эмоции, сочетание которых обусловливает возникновение патологически привычных действий. В дальнейшем провоцируется начало их осуществления, которое прерывается сигналом устройства. Одновременно с произвольным прекращением двигательного стереотипа внушается разрешение негативного эмоционального состояния и его смена противоположным. Длительность первого этапа — 1 неделя, количество сеансов — 7, продолжительность каждого сеанса — 30-45 минут. На следующем этапе лечения, по мере формирования установки на активное преодоление привычных действий и усвоения приемом аутогенной тренировки, психотерапевт направляет усилия пациента на самостоятельное приобретение навыка вытеснения автоматизированных двигательных стереотипов конкурирующего поведения. В состоянии аутогенного погружения больной моделирует в воображении соответствующие ситуации типичного возникновения ритуалов и прерывает их в начальной фазе, по сигналу устройства, соотнося с этим мысленный приказ «Стоп», возвращающий его в спокойное и активное состояние. Длительность данного этапа — 2 недели, количество психотерапевтических сеансов — 14, продолжительность каждого — 30 минут. На завершающем этапе лечения проводят функциональную тренировку в обычных условиях жизни пациента, при этом он носит аппарат биологической обратной связи с собой с целью получения предупреждающего звукового сигнала в случае начала патологического стереотипа действия при ослаблении или отвлечении активного внимания, что обеспечивает повышение устойчивости сформированного навыка самоконтроля и вторичную профилактику. После окончания основного курса пациентам предлагается использовать портативное устройство регулярно или эпизодически в домашних условиях для самостоятельного подкрепления навыка самостоятельной регуляции и предупреждения рецидива навязчивых действий.
