Навязчивые состояния часто регистрируются при органическом поражении центральной нервной системы, особенно на начальном этапе его течения. Чаще всего, это — навязчивые сомнения или разнообразные фобии, возникающие на фоне астенизации, обусловленной патологическим процессом. В большинстве случаев эти навязчивости , однако, не являются связанными с непосредственным органическим поражением, а вытекают из своеобразного переживания больным тех изменений, которые происходят в результате органического заболевания нервной системы. По мере углубления органического процесса навязчивые состояния постепенно стираются уступаю место грубой органической симптоматике и неврологическим расстройствам.
Впрочем, на наш взгляд, любые навязчивые состояния всегда имеют в своей основе изменения со стороны каких-либо, чаще подкорковых, структур мозга. Вопрос заключаются в том, насколько они выражены и следствием какого патологического процесса являются? Обычно, чем более выражены изменения со стороны подкорковых структур мозга, тем более устойчивы к терапии навязчивые состояния.
Отметим, что не так уж часто среди больных с выраженными проявлениями остаточного органического поражения мозга, встречаются больные с явным набором личностного расстройства ананкастного типа.
Мы часто наблюдали появление рудиментарных или выраженных навязчивых состояний во время астении почти любого генеза, даже при отсутствии психастенических черт характера, после инфекционного заболевания, в отдаленном периоде травм головного мозга, при сосудистой энцефалопатии, истощении.
Некоторые авторы отмечали появления навязчивостей после черепно-мозговой травмы (Мирельзон Л.А., 1930), особенно в качестве резидуальной симптоматики в отдаленном периоде после контузии (хроническое посттравматическое заболевание). Травматическая энцефалопатия обычно проявляет себя изменением личности по органическому типу, нарушением памяти и ухудшением концентрации внимания, аффективной неустойчивостью, раздражительной слабостью, причем последняя способствует не только усилению преморбидных тревожно-мнительных черт характера, но и сама является источником их возникникновения. Мнительность, тревожность, неуверенность в себе является своего рода фоном, на основе которого появляются фобии и навязчивые сомнения. На этом фоне возможно возникновение и насильственных состояний, протекающих в виде пароксизмов. «Отдельные слова вылетают, несмотря на сильное сопротивление со стороны больного, и он закрывает рот рукой, а также пытается думать о чем-либо другом, чтобы не выкрикивать отдельных слов. Насильственные движения, которые больной называет „позевотой“ и „потяготой“, обладают тем же признаком непреодолимости» (Озерецковский Д.С., 1950).
Навязчивые состояния также встречаются при хроническом алкоголизме во время похмельного синдрома, в стадии ремиссии. Они регистрируются и при зависимости от транквилизаторов, хотя могут и предшествовать ей. В последнем случае навязчивости отличаются устойчивостью как к биологическим методам лечения, так и к психотерапии.
Для навязчивостей при личностных расстройствах, сформировавшихся на почве органического поражения нервной системы, характерны однотипность и монотонность, а также насильственные действия.
В свою очередь, для насильственных действий не типично негативное эмоциональное состояние и, кроме того, они характеризуются отчетливой насильственной непреодолимостью. Навязчивые опасения при насильственных действия разворачиваются в узком диапазоне, здесь, как правило, отсутствуют ритуалы защиты.
По мнению Д. С. Озерецковского (1950) насильственные действия «вызываются непосредственно органическим процессом, имеющим свою излюбленную локализацию». Автор полагал, что при органическом поражении мозга часто появляются навязчивые сомнения, возникающие в связи с общей астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях сам является причиной сомнений, а в других обнажает преморбидные психастенические особенности личности.
Навязчивые состояния наряду с астенией могут наблюдаться у больных, перенесших травму черепа или тяжелый грипп.
По нашему мнению, развитие навязчивых состояний после перенесенного энцефалита обусловлено, во-первых, личностной предрасположенностью, во-вторых, феноменом общего ослабления мозга, астенией, в результате перенесенной инфекции, а, в-третьих, непосредственно воспалительным процессом, протекающим в области базальных ганглиев.
Ранее навязчивые состояния, особенно немецкими авторами, почти постоянно отмечались при эпидемическом энцефалите, хотя некоторые врачи скорее относили их к насильственным действиям, чем к истинным навязчивостям.
Мы полагаем, что последствиями энцефалита могут быть как насильственные действия, так и навязчивые состояния.
При эпидемическом энцефалите, как впрочем и при некоторых опухолях мозга в прямой зависимости от локализации и выраженности органического процесса могут возникать различные психопатологические феномены с признаками насильственной непреодолимости (позевывания, потягивания, повторения стереотипных звуков), которые все же отличаются от истинных двигательных навязчивостей.
Зарубежные исследователи еще в первой половине ХХ века относили к навязчивым явлениям такие наблюдающиеся при эпидемическом энцефалите феномены, как: палилалия, навязчивые смех, плач, крики и даже «навязчивый взгляд». Отмечался приступообразный характер появления этой симптоматики, проявляющейся на фоне нарастающего ухудшения неврологических расстройств.
Среди насильственных навязчивостей при энцефалите заметно доминируют навязчивые влечения: стремление ударить кого-либо, выкрикнуть неприличные слова, приобрести ненужные вещи, разбить стекло, разделять слова на слоги и причудливо их складывать между собой.
Насильственные действия при эпидемическом энцефалите обусловлены органическим патологическим процессом, имеющем свою излюбленную анатомическую локализацию. «Существующая в норме тесная связь между аффективностью и влечениями, а также между аффективностью и автоматическими моторными функциями объясняется близостью зрительных бугров к центрам вегетативной нервной системы и моторным подкорковым узлам, причем как раз во всех этих мозговых образованиях и обнаруживаются, как правило, анатомические изменения при эпидемическом энцефалите. Отсюда становится понятным как то, что у ... больных отмечаются насильственные влечения, так и то, что в связи с интенсивным раздражением подкорковых образований оказываются недостаточными корковые тормозные влияния, почему влечения и приобретают характеризующий их признак насильственной непреодолимости» (Озерецковский Д.С., 1950).
В большинстве случаев, в отличии от типичных навязчивостей, насильственные влечения при эпидемическом энцефалите чаще всего реализуются. Грань, разделяющая навязчивые и импульсивные влечения при энцефалите оказывается здесь стертой. Импульсивный больной обычно без всякой борьбы и реже после короткого ее периода , стремиться осуществить соответствующее действие.
На хронической стадии течения эпидемического энцефалита различные формы навязчивых состояний могут выражаться страхом заражения, нозофобией, у детей — опасениями за здоровье своих близких, навязчивым счетом, бесплодным мудрстованием. Наблюдаются такие навязчивые движения, как расчесывание и царапанье тела.
Лечение навязчивых состояний после перенесенного энцефалита обычно не дает заметного положительного эффекта.
М.О. Гуревич (1925) был, по-видимому, одним из первых отечественных психиатров, описавших навязчивые состояния при эпидемическом энцефалите. Он подчеркивал, что навязчивости здесь отличаются «насильственной непреодолимостью». Р.Я Голант также писала о насильственном характере навязчивых состояний при эпидемическом энцефалите. А.З. Розенберг (1935) указывал. Что больные энцефалитом отдаются навязчивостям пассивно , без должной борьбы, несмотря на понимание их чуждости и нелепости.
Д.С. Озерецковский (1950) приводит клинический случай, характеризующийся навязчивыми сомнениями, развившихся в рамках начальных проявлений (предпаралитическая астения) сифилиса головного мозга. У больного в начальном периоде болезни небольшой отрезок времени отмечался навязчивый страх высоты, связанный с частыми головокружениями, который по мере нарастания органического поражения мозга полностью исчез. А.С. Суханов (1902) считал, что при прогрессивном параличе навязчивые явления встречаются крайне редко.
К первичным энцефалитам, нередко относят энцефалиты вызванные вирусом энтеровирусами, вирусами герпеса и бешенства.
На начальной стадии бешенства повышена чувствительность больных к разным раздражителям, в первую очередь, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия). Как известно, для бешенства особенно характерна водобоязнь (гидрофобия), при которой даже простое представления о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, состояние удушья, нередко сопровождающееся двигательным возбуждением. Испытывая сильную жажду, больной тем не менее категорически отказывается пить.
Встречаются навязчивые состояния у пациентов, перенесших в детстве детский церебральный паралич. У одного нашего больного, страдавшего этим заболеванием, навязчивые мысли возникли в возрасте 30 лет, после затяжной психотравмирующей ситуации. При этом в клинической картине заболевания отчетливо проявлялись симптомы тревожно-депрессивного расстройства и агорафобии.
Специалисты по лечению эпилепсии отмечали, что у некоторых больных этой патологией встречаются, хотя и достаточно редко навязчивые состояния, причем наиболее часто речь идет о височной эпилепсии.
Навязчивые состояния при эпилепсии фиксировались в период времени близкий к двигательному припадку. По мнению P. Jane (1911) здесь прослеживается причинная связь с резким падением психического напряжения, наблюдающегося при эпилепсии и представляющим благоприятную почву для возникновения навязчивых состояний.
R. Krafft-Ebing (1901) отмечал, что в картине психического состояния при эпилепсии иногда встречаются и навязчивые идеи, которые он склонен был рассматривать как ауру абортивных припадков или самостоятельное элементарное психическое расстройство. П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) обращали внимание на небольшую часть больных, у которых одновременно наблюдались навязчивые явления, судорожные припадки и измененные состояния сознания. Отдельные авторы вообще считали, что навязчивые состояния достаточно типичны для эпилепсии и представляют собой «моносимптоматическую», или одиночную ауру (Муратов В.А., 1900).
O. Binswanger O. (1913) выделял при эпилепсии три группы навязчивостей:
- навязчивые состояния, как прояления протрагированной ауры или же постприпадочного состояния;
- навязчивые состояния как психоэпилептические эквиваленты, возникающие в результате «эпилептических расстройствах настроения»;
- навязчивые явления, возникающие в постприпадочном периоде. Последние наязчивости автор считал неврастеническими проявлениями эпилепсии, хотя и отражающими наследственное предрасположение к эпилепсии.
Д.С. Озерецковский (1950) рассматривал навязчивости при эпилепсии в рамках особых состояний сознания, описывая при этом, в качестве типичных симптомов таких навязчивостей, пароксизмально возникающие гомицидные влечения в отношении самых близких людей (влечения к убийству) и полагая, что своим генезом они обязаны агрессивности психической сферы эпилептика. Навязчивое влечение к убийству родных при эпилепсии обычно сопровождается резко выраженным аффектом страха и никогда не реализуется. Больной становится растерянным, плаксивым и относится к навязчивому влечению без должной критики, однако, в светлом промежутке между приступами , критика к навязчивостям полностью восстанавливается. В застревании подобного рода навязчивых влечений важную роль играют особенности личности больных эпилепсией, тугоподвижность, вязкость эпилептической психики. Автор вообще считал, что навязчивые состояния при эпилепсии чаще всего связаны с пароксизмально возникающими влечениями и отличаются стереотипностью. Однако, в отличии от того, что наблюдается при последствиях энцефалита, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями в случаи эпилепсии остается отчетливой и неперейденной.
Эмоциональная напряженность сказывается в наличии сильного аффективного компонента, характеризующего навязчивые состояния при эпилепсии.
В отдельных случаях навязчивые состояния при эпилепсии сочетаются с симптомами деперсонализации, что отчасти сближает эти состояния с навязчивостями при шизофрении.
Некоторые психиатры описывали при эпилепсии приступы навязчивого, точнее насильственного смеха, протекающего при частичном помрачении сознания и, по-видимому, представляющие собой эквиваленты судорожного припадка.
При эпилепсии редко встречаются простые навязчивые фобии с яркими вегетативными нарушениями, несколько чаще можно выявить агорафобию.
Навязчивым состояниям при эпилепсии может предшествовать сенсорная аура с головокружением и обонятельными галлюцинациями, а также яркая вегетативная симптоматика.
О пароксизмальном характере навязчивых явлений при эпилепсии писал и А.Н. Молохов (1937). Некоторые авторы подчеркивая пароксизмальность навязчивых состояний при эпилепсии считали их атипическими припадками или «психо-эпилептическими эквивалентами».
Неврологические расстройства, проявляющие себя моторными тиками, в основном регистрируются в детском возрасте, в пределах от 1% до 13% встречаясь с приблизительно равной частотой среди мальчиков и девочек (Zahner G., et.al., 1988).
Этиологические факторы тиков могут быть различны, как, по-видимому, и варианты их терапии.
Обычно здесь можно выявить стертую неврологическую симптоматику, а также, примерно в трети случаев, навязчивые состояния.
При большинстве этих расстройств стереотипные насильственные тики возникают неритмично, могут проявляться в пароксизмальных подергиваниях головы, тела и верхних и нижних конечностях.
Периодическое моргание, периодическое подергивание коленей (сгибание), повторяющиеся малозаметное приседание, разнообразные вокальные тики (ворчанье, мычанье, взвизгиванье и пр.) вероятно, представляют собой наиболее распространенные варианты этих насильственных движений.
В большинстве случаев при наличии тиков, отмечается плохая успеваемость, негативная заниженная самооценка, семейные проблемы.
Среди расстройств проявляющих себя тиками, американские врачи различают заболевания с транзиторными, хроническими тиками и синдром Жиля де ла Туретта (DSM).
Транзиторные тики — простые моторные акты, которые колеблятся в своей выраженность на протяжении нескольких недель или даже месяцев, но обычно сохраняются не более года.
Хронические тики представляют собой более сложные моторные и вокальные тики, но как правило, наблюдающиеся отдельно друг от друга. Интервалы между тиками могут продолжаться до 3 месяцев и более, вновь сменяясь рецидивами с ежедневными или перемежающимися на чуть более продолжительный период тиками. Чаще всего здесь речь идет о тиках, касающихся морганий глаз, подергиваний мышц лица, движений головы и верхних конечностей.
Симптомами синдрома Жиля де ла Туретта уже являются множественные тики, из них по крайней мере один — вокальный. Это расстройство проявляется до 18 лет и может сохраняться на протяжении многих лет жизни, периодически колеблясь в своей выраженности.
При синдроме Жиля де ла Туретта отмечается распространенный тик, со шмыганьем носом, фырканьем, непроизвольным произнесением звуков и бранных слов (копролалия). Тики здесь сопровождаются тягостными сенсорными ощущениями.
Почти в трети случаев синдрома Жиля де ла Туретта выявляется наследственная отягощенность, причем часто наследственная отягощенность прослеживается и в коморбидности данного синдрома с обсессивно-компульсивным расстройством (Pitman R., et.al., 1987).
Заболевание продолжается на протяжении нескольких месяцев или даже лет.
Результаты нейробиологических и клинических исследований свидетельствуют, что обсессивно-компульсивная симптоматика, связанная с тиками, может представлять собой отдельный фенотип обсессивно-компульсивного расстройства.
Как при тиках, так и при навязчивых состояниях, вероятно, затронуты патологическим процессом одни и те же структуры мозга: переднее-боковые орбито-фронтальные и цингулярные корковые поля-подкорковые базальные ганглии (хвостатое ядро) — зрительный бугор, отвечающие за моторные, сенсомоторные, когнитивные, аффективные и вегетативные функции.
Как отмечалось выше, у больных, страдающих навязчивыми состояниями кортико-стриато-таламо-кортикальные связи нейронов активированы в большей степени (особенно активность коры мозга, фиксируемая с помощью современных методов нейровизуализации-SPECT по уровню кровотока в этом регионе), чем у здоровых людей, а в процессе результативного лечения навязчивостей патологическая активность постепенно теряет свою интенсивность.
Согласно кортико-стриатной модели генеза обсессивно-компульсивного расстройства, компульсии и ритуальное поведение представляется действиями, направленными на восполнение слабо активного (недостаточно функционирующего) полосатого тела для достижения входных путей таламуса и следовательно, направленных таким образом на нейтрализацию навязчивых мыслей и понижения уровня тревоги.
Навязчивые состояния, сочетающиеся с тиками, ассоциированы с манифестацией в раннем возрасте, большей распространенностью среди мужчин и наличием тиков в семейном анамнезе.
Обсессивно-компульсивная симптоматика регистрируется в широком дипазоне от 10% до 80% у больных синдромом Жиля де ла Туретта. Однако, всем критериям обсессивно-компульсивного расстройства у больных с синдромом Туретта отвечают всего 23% (Leckman J., et. al., 1994).
По данным Cardona F., et. al. (2004) среди детей и подростков, страдающих различными тиками 19% отвечают всем критериям обсессивно-компульсивного расстройства и 46% — лишь части из них.
В большинстве случаев навязчивости здесь разнообразны или касаются потребности к симметричному расположению предметов (Kano Y., 2010).
Связанные с тиками, обсессивно-компульсивные симптомы отличаются преобладанием обсессий с агрессивным или сексуальным содержанием, озабоченностью симметрией и точностью, постоянным чувством незавершенности, повторением действия до тех пор, пока не возникнет уверенность, что «все в порядке», наведением порядка, упорядочиванием, навязчивым счетом, навязчивым прикосновением и навязчивым повторением действий.
Нередко пациенты, страдающие синдромом Туретта проявляют агрессию, по принципу, чем «хуже, тем лучше».
Классические обсессии загрязнения/заражения и ритуалы (компульсии) мытья рук наблюдаются при тиках гораздо реже, чем при обычном обсессивно-компульсивном расстройстве.
По данным J. Holzer et.al. (1994), напоминающие ритуалы потирания, прикосновения, постукивания, мигания, периодически застывающие как бы пристальные взгляды, также как и навязчивые образы, обсессивные звуки, слова или музыка чаще обнаруживаются у пациентов, страдающих тиками, чем у тех больных обсессивно-компульсивным расстройством, у которых тиков нет.
Несмотря на то, что в большинстве клинических исследований синдрома Туретта обсессивно-компульсивные симптомы наблюдаются довольно часто, для постановки официального диагноза обсессивно-компульсивного расстройства они выражены в полном объеме лишь приблизительно в 30% случаев.
Напомним, что у большинства пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством тики отсутствуют.
Интересно отметить, что психопатологическая симптоматика при этом заболевании, как правило, ограничивается одними навязчивостями.
Проводилось сравнительно мало исследований, изучавших особенности течения обсессивно-компульсивных симптомов при синдроме Туретта.
Имеются данные, что тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов, как и тиков, со временем колеблется в своей выраженности, то ослабевая, то усиливаясь. Навязчивости обычно обостряются в периоды эмоционального или физического напряжения.
Клинический опыт свидетельствует, что хотя к зрелому возрасту тики урежаются, ослабевают и даже могут временно исчезать полностью, навязчивые состояния часто сохраняются на протяжении всей жизни, проявляться достаточно ярко и существенно ограничивая качество жизни пациента.
Нейрофизиологические и нейроанатомические исследования показали, что при синдроме Жиль де ля Туретта с симптомами навязчивостей наблюдается уменьшение объема гемисфер мозжечка, который, как известно, контролирует не только моторную, но и речевую активность (Tobe R., et. Al., 2010).
Предполагается, что в генезе тиков также лежит поражение хвостатого ядра.
Замечено, что назначение стимуляторов мальчикам с повышенной двигательной активностью может привести к появлению синдрома Жиля де ла Туретта. В этих случаях было также обнаружено повышение частоты выявления «мягкой неврологической симптоматики» и нарушение интеллекта по органическому типу.
В последнее время, принято считать, что в этиологии и патогенезе легких тиков, обычно сочетающихся с минимальными психопатологическими симптомами и нарушением поведения, важную роль играет постстрептококковая иммунная реакция. Сочетание клинических проявлений , напоминающих хорею Сиденгама, стали называть «педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство связанное со стрептококковой инфекцией» — «PANDAS».
Следует проводить дифференциальную диагностику между моторными тиками и ритуалами, первые, как правило, воспринимаются как непроизвольные, насильственные, и не используются для ослабления выраженности тревоги, обусловленной появлением обсессий.
При синдроме Туретта компульсии иногда трудно отличить от комплексных моторных тиков, так как в обоих случаях они проявляются в виде повторяющихся, ненужных действий.
Тикам часто предшествуют продромальные позывы, или же эти действия выполняются с целью добиться физического ощущения, что «все в порядке», однако тики обычно не связаны с каким-либо специфическим страхом или когнитивным феноменом и не являются реакцией на них .
В отличие от тиков компульсии часто связаны со специфическими правилами (т.е., они ритуализированы), например, их необходимо повторять определенное количество раз или в определенной последовательности.
Дифференциальная диагностика компульсий, извращенных действий и стереотипий может быть сложна при наличии у пациента умственной отсталости, психоза аутизма, или инвалидности, при которых пациенту не всегда сообщает, что у него есть навязчивые мысли.
Во время стандартного обследования пациентов с тиками/синдромом Туретта важно проводить исследования на выявление навязчивых состояний. Важно зафиксировать виды симптомов, их частоту, интенсивность и связанные с ними нарушения, имевшие место, как в прошлом, так и в настоящее время.
Информация о других членах семьи (родителях или супруге), участвующих в выполнении компульсивных ритуалов или помогающих пациенту избегать известных им стимулов, которые обычно вызывают обсессивно-компульсивные симптомы, очень полезна и может применяться для объяснения членам семьи их неправильного поведения.
Ранее полагали, что наиболее эффективными средствами терапии неврологических растройств являются нейролептики галоперидол или пимозид, первый из этих препаратов обычно назначался с постепенным повышением дозы от 2 до 10 мг., также показали эффективность некоторые медикаменты, используемые для лечения паркинсонизма.
Неврологические расстройства. Психотерапия.
В настоящее время , более эффективной, чем фармакотерапия психотропными препаратами при лечении синдрома Туретта признана бихевиоральная терапия, направленная на обучение пациентов полностью изменить свои патологические привычные действия (habit reversal) (Azrin N., et. al.,1990).
Весь цикл психотерапевтических занятий когнитивно-бихевиоральной терапии «полного изменения привычных действий» ( habit reversal) обычно включает в себя 10 терапевтических сессий.
Начальная фаза терапии заключается в предоставлении пациенту знаний о генезе и проявлений тиков и навязчивостей, с целью более сознательного к ним отношения, тренинга самоконтроля и мониторинга, направленного на раннюю идентификацию как самих тиков, так и предшествующих им сенсорных ощущений. Затем пациенты обучаются выполнению определенных, правильных движений, которые несовместимы с тиками. Так, например, при наличии сгибательных тиков в руке, больной с целью профилактики их возникновения, должен совершать медленные круговые движения, как бы имеющие внутреннюю направленность: в противоположную сторону моторного акта насильственного сгибания руки. В конечном итоге, пациент должен научиться при появлении первых сенсорных признаков начинающегося тика (насильственного моторного акта) совершать движения направленные на их предотвращение. Подобные занятия с пациентами более эффективны при проведении групповой терапии.
Помимо неврологических заболеваний в клинической картине заметны тики, обсессивная симптоматика также может встречаться при таких нервных болезнях как: болезни Паркинсона, Хентингтона и Вильсона—Коновалова.
Многие умственно отсталые дети часто выполняют различные ритмические движения: качают головой и телом, однотипно двигают руками, трут глаза, чешут кошу. Отчасти эти движения чем-то напоминают двигательную активность младенца, который испытывает в той или иной части своего тела дискомфорт, проявляет потребность к постоянному движению или получает особое удовольствие от повторяющихся, ритмических движений, например, при детском аутизме может наблюдаться ритмическое хлопанье в ладош, а при синдроме Ретта — двигательные стереотипии рук, напоминающие процесс умывания. При этих заболеваниях как известнот не было тем не менее обнаружено какое-либо локальное порадение мозга.
Опухоли III желудочка мозга, иногда сдавливающие стриопаллидарную область, могут сопровождаться типичной картиной паркинсонизма с саливацией, тремором, ригидностью, подавлением ассоциированных движений с расстройствами сна, онирическими галлюцинациями, а главным образом насильственными и навязчивыми автоматизмами (Шмарьян А.С., 1949). Большая гематома или опухоль, может вызывая давление на дно третьего желудочка и перекрест зрительных невров, вызывать насильственные влечения, напоминающие навязчивые состояния.
Достаточно часто, а точнее в 27,2% случаев обсессии и компульсии встречаются при болезни Гентингтона (Anderson K., et . al., 2010). Включении навязчивостей в симптоматику данной болезни обычно происходит в позднем возрасте, наблюдается у больных с плохой социально-трудовой адаптацией и длительным течением неврологического заболевания. Эти пациенты также демонстрируют признаки депрессии достаточно агрессивны и нередко высказывают суицидальные мысли.
