Нередко в генезе обсессивно-компульсивного расстройства просматривается определенная структура личности (слабый тип высшей нервной деятельности) вынужденное перенапряжение, соматическое заболевание, интоксикация создающие определенный «неврастенический фон» и сильные переживания.
Причем тяжесть навязчивых состояний выдвигает их на первый план клинической картины, как бы оставляя в тени астеническую симптоматику.
Пониманию генеза навязчивых состояний способствуют две парадигмы: механизмы возбуждения и торможения и т.н. теория «реверберирующих цепей» (повторяющаяся активность нейронов). Эти парадигмы объясняют генез интеллектуально-моторных симптомов, например таких, как повторное выполнение действия или неспособность переключиться с одной задачи на другую. Например, пациенты с навязчивостями повторно задают одни и те же вопросы и совершают стереотипные ритуалы, которые сложно прекратить. В случае если пациенту помешают выполнить их до конца, он испытывает невыносимое для него чувство тревоги или раздражения.
Ранее физиологи школы И.П. Павлова, в частности, М.К. Петрова и В.К Федоров, предполагали, что если создать условия, приводящие к срыву или сшибке физиологических процессов в коре головного мозга, то у животных могут возникнуть модели навязчивых состояний.
Подобная точка зрения сформировалась на основании опытов, воспроизводящих на собаках синдром навязчивой боязни высоты. Собака, получая пищу на краю лестничной клетки, неожиданно падала в пролет. Опыт повторялся несколько раз, пока у собаки не появлялся срыв нервной деятельности и страх высоты. Она переставала принимать пищу, избегала высоту, в особенности лестничных клеток, при передвижении прижималась к стене.
Перенапряжение корковых процессов в данном случае, по мнению исследователей и вызывало клиническую картину невроза навязчивых состояний. В мозговой коре надолго оставался «больной пункт» или «патологическая динамическая структура» (Иванов-Смоленский А.Г.), отражающая когда-то перенесенную психическую травму, тяжелую жизненную ситуацию. Этот «больной пункт», в основе которого был «очаг застойного возбуждения» внешне проявлял себя в навязчивых состояниях.
В дальнейшем, последователи И.П. Павлова, делали допущение, что в «больных пунктах» или в «очагах инертности» могут развиваться гипнотические явления, в частности «ультрапарадоксальная фаза». В этом случае навязчивыми становились мысли противоположного значения, в частности, доминировавшая до болезни убежденность в полноценности своего здоровья могла смениться без оснований противоположной мыслью о болезни.
Как известно основной дефицит при обсессивно-компульсивном расстройстве обусловлен выбором, сохранением и завершением «процедурных стратегий», особенно (но не только) тех, которые включают в себя правильную оценку вреда и опасности
Вспомним, что большое количество полученных исследователями данных — нейропсихологических, нейровизуальных, нейроиммунологических и нейрохирургических — свидетельствует о роли кортико-стриарно-таламо-кортикальной дисфункции в развитии обсессивно-компульсивного расстройства.
Согласно Фрейду, в основе невроза навязчивых состояний лежат бессознательные агрессивные инстинкты (Freud S., 1926). Неприемлемые побуждения, особенно враждебные, частично осознаются вследствие неполного вытеснения, одновременно вызывая необходимость в защитных реакциях, проявляющих себя в виде компульсивных ритуалов, предназначенных для уменьшения чувство вины и тревоги.
Можно предположить, что при обсессивно-компульсивном расстройстве происходит неосознаваемый, опосредованный «деятельностью полосатого тела» импульсивный, растормаживающий процесс, который приводит к опосредованным лобной корой компенсаторным попыткам предпринять усилия для его остановки
Ряд полученных исследователями данных, подтверждает наличие связи между обсессивно-компульсивным расстройством и расторможенностью поведения. Эпидемиологические данные указывают на то, что обсессивно-компульсивное расстройство часто связано с импульсивностью и агрессивностью в детстве. Более того, в медицинских учреждениях пациенты с навязчивыми состояниями часто демонстрируют определенную степень импульсивной агрессии, которая, учитывая их склонность к «избеганию вреда», может быть непредсказуема и неожиданно высока.
Некоторые авторы подчеркивают роль сомнений в генезе этого заболевания.
Согласно Фрейду, сомнения вызывают у пациента неуверенность относительно его способности к защите, а чтобы от этой неуверенности избавиться, он их постоянно повторяет. Пациент с навязчивостями как бы утрачивает способность фиксировать про себя то, что он уже сделал, или даже способность «знать, знает ли он что-то».
Исследователи обсессивно-компульсивного расстройства предполагают, что дисфункция кортико-стриарно-таламо-кортикальных структур мешает нормальному осуществлению контроля за правильностью реализации действий, направленных на предупреждение опасности или исправление сложившейся ситуации, что приводит к навязчивому повторению действий до тех пор, пока необходимая переработка информации не завершиться. Однако остается неясным, каким образом навязчивое действие в итоге все-таки прекращается; возможно, это происходит потому, что «энергия тревоги» постепенно и понемногу рассеивается, как это наблюдается при постепенном ослаблении звучания камертона.
Современные методы нейровизуализации выявляют при обсессивно-компульсивном расстройстве различной степени выраженности дефицит торможения («реакции подавления») активности в кортико (префронтальный кортекс: орбитофронтальный и цингулярный — феномен гиперфронтальности) — стриатно (базальные ганглии) — таламической системе нейрональных связей (Pena — Garijio J., et.al., 2010).
Гипотеза о наличии феномена гиперфронтальности при обсессивно-компульсивном расстройстве был подтверждена на метаболическом уровне (Baxter L., et.al., 1987), а также результатами исследования объема и скорости кровотока в лобной доле (Rubin R., et. al., 1992), также была выявлена положительная корреляция между выраженностью феномена гиперфронтальности и продолжительностью ритуалов (компульсивного поведения) (Swedo S., et.al., 1992). Интересно отметить, что феномен гиперфронтальности был также обнаружен у больных с деперсонализационным и дисмофрофобическим расстройствами (Hollander E., et.al., 1992).
Результаты ряда нейрохиргических операций (передняя капсулотомия и цингулотомия) свидетельствуют, что при навязчивых состояниях имеет место повышенная активность (гиперметаболизм) фронтально-стриатной области мозга, включающей в себя:
- орбитофронтальный кортекс,
- переднюю цингулярную извилину,
- каудатное ядро (хвостатое ядро),
- таламус (зрительный бугор) (Saxena S., Raugh S., 2000).
Следует отметить, что гипофронтальность, которая может быть следствием префронтальной лоботомии, в некоторых случаях ослабляет выраженность тревоги и нивелирует чувство опасности, что может способствовать формированию импульсивного типа расстройства личности (Valenstein E., 1986). При пограничном расстройстве личности, особенно отличающемся импульсивным и агрессивным поведением, было также отмечено снижение уровня метаболизма глюкозы в лобной доле и ослабление активности серотонинергической системы (феномен гипофронтальности) (Goyer P., et. al., 1991).
По мере успешной терапии антидепрессантами из группы СИОЗС гиперфронтальность также снижается, отчасти параллельно с ослаблением выраженности «феномена избегания» (Hoehn-Saric R., et. al., 1991).
J. Cottraux et. al. (1996) с помощью позитронной эмиссионной томографии (PET) обнаружил у больных склонных к ритуалам проверки правильности выполненных действий, увеличение активности в орбитофронтальной коре и височной доле (усиление активности когнитивной сферы), при этом у пациентов также регистрировалась сниженная активность передних базальных ганглиев (хвостатое ядро).
S. Rauch et. al. (1998), также используя РЕТ, выявил положительную корреляцию между выраженностью обсессий и ритуалов проверки и активностью в билатеральном стриатуме. Они также отметили связь боязни загрязнения и ритуалов мытья рук с усиленной активностью в области билатеральной передней цингулярной извилины, левой орбитофронтальной области и некоторых других участков коры мозга.
У больных склонных к симметричному расположению предметов и счету была отмечена отрицательная корреляция между скоростью кровотока в правой половине полосатого тела и выраженностью этих навязчивостей.
Патологическая активность в области покрышки (putamen) — вентрально расположенных базальных ганглиев была выявлена при синдроме Туретта, что указывает на вовлечение в патологический процесс этих структур, по-видимому отчасти ответственных за моторную активность.
