Психиатрическое обследование
Несмотря на то, что общим требованием первичного психиатрического интервью является создание благоприятной для пациента в плане комфорта и конфиденциальности обстановки, при первой встречи с больными навязчивыми состояниями надо учитывать некоторые особенности личности, возможно, требующие изменения стандартных правил первой встречи с пациентом
Больные с навязчивостями обычно негативно относятся к присутствию на первой встрече с психиатром других людей, будь то клинические психологи или врачи. Нередко, они даже просят оставить их наедине с врачом даже своих близких родственников. По видимому это объясняется тем, что многим пациентам с навязчивыми состояниями легче манипулировать другими людьми без посторонних лиц, кроме того, они обычно испытывают дискомфорт при обращении на себя внимания незнакомцев.
Во всяком случае, если врачу не удается получить согласие пациента на присутствие на консультативном приеме других, важных в плане получения информации лиц, или тех специалистов, которые необходимы для консилиума, психиатр должен уступить просьбе больного провести первичную консультацию без посторонних.
Пациенты с навязчивостями нередко подробно и долго рассказывают о себе, своем состоянии, в ряде случаев вытаскивая для этого из кармана листки испещренные записями, которые они готовили к встрече с врачом. Они стараются не упустить даже мелких деталей, с одной стороны для того, чтобы временно выговориться и снять напряжение, с другой — для того, чтобы у врача, по их мнению, не сложилось привратного впечатления об их проблеме и он точнее определил ее источники. Вследствие вышесказанного, можно рекомендовать психиатру с самого начала предупредить пациента о временном ограничении консультации.
В большинстве случаев больные с навязчивыми состояниями хотят получить от врача на первой консультации совет как быстро их устранить, не приложив для этого особых усилий, требуют обещаний, что все будет хорошо, что болезнь излечима, задают большое количество вопросов, обсуждая причину и механизм развития навязчивостей, просят провести сеанс гипноза или назначить его курс, чтобы избавить их от навязчивостей. Нельзя идти у пациента на поводу, но и нельзя отвергать все его пожелания.
В итоге встречи все же важно обнадежить пациента в успехе лечения, особенно если пациент пожилого и старческого возраста.
Во время первой встречи с пациентом не стоит детально расспрашивать его о всех проявлениях навязчивых состояниях, это может вызвать излишнюю напряженность и волнение больного, затянет время консультации и не позволит правильно поставить предварительный диагноз, наметить план обследования и лечения.
Важно сохранять правильную дистанцию с пациентом, не рассказывая ему много о себе и не пытаясь грубо проникнуть в его личный мир.
В процессе опроса больного с навязчивыми состояниями особое внимание следует обращать на наследственную отягощенность психическими, неврологическими и психосоматическими расстройствами. Нередко среди родственников пациента мы находим лиц с тревожно-мнительными чертами характера (особенно у матери или бабушке), другими проявлениями психастении и эпизодами возникновения навязчивых состояний, которые особенно заметно проявляются у родственников по материнской линии у больных мужского пола и по отцовской линии у больных женского пола.
Следует обратить внимание на беременность и осложнения со стороны матери пациента во время родов, особенности раннего развития, перенесенные или текущие инфекционные заболевания, травмы мозга, хронические интоксикации, анамнез жизни и болезни.
Затем необходимо проследить динамику развития симптомов и определить их выраженность и особенности в настоящий момент.
Многие пациенты с навязчивыми состояниями уже пытались найти им объяснения, читали научно-популярную и специальную литературу, искали по этому поводу информацию в интернете, а возможно, уже были на приеме у врача или психолога. Вследствие вышесказанного, эти больные нередко оперируют терминами, вкладывая в них свой смысл, так например, это может относиться к таким понятиям как фобия, депрессия или тревога.
В литературе отсутствует единая точка зрения по вопросу какие вопросы следует задавать больным с психическими расстройствами, с симптомами тревоги и навязчивостями в частности. Одни психиатры полагают, что необходимо задавать открытые вопросы, типа: «что вас ко мне привело?», «какая у вас проблема?», «что вас беспокоит?» и т.д. Другие авторы считают, что открытые вопросы необоснованно затягивают время консультации, уводят врача в сторону от сути проблемы, затрудняя фокусировку внимания на стержневых проявлениях навязчивых состояний. Мы придерживаемся в своей работе с пациентами второй точки зрения, хотя в ряде случаев, такой подход к больному не всегда удовлятворяет последнего, вероятно, в силу гораздо меньшей эмоциональной разрядки, которую получает пациент рассказывая о своем состоянии, после прицельных вопросов врача, чем при том варианте беседы, когда он свободно повествует о своем состоянии и о проблемах его волнующих.
Детальная оценка статики и динамики психопатологических симптомов навязчивых состояний позволяет правильно их диагностировать, провести дифференциальную диагностику с целью уточнения диагноза, подбора эффективного и безопасного лечения.
Во всех случаях в процессе клинического обследования больного врач должен стремиться к построению этиологического и патогенетического диагноза того психического расстройства, в рамках которого проявляют себя навязчивые состояния.
Уже во время первой встречи с пациентом крайне важно проявить эмпатию, сопереживание, продемонстрировать понимание природы и проявлений навязчивых состояний. Это способствует формированию прочных доверительных отношений. Результаты исследований, посвященных плацебо-терапии навязчивостей, демонстрируют, что если больной отмечает у врача чувство сопереживания и понимания его состояния, эффективность терапии заметно повышается.
Пациенты часто легко, хотя и временно успокаиваются, когда понимают из наводящих вопросов, высказываний и замечаний психотерапевта, что многие люди также страдают от навязчивостей. Пациенты хорошо реагируют на получение информации, свидетельствующей о том или ином случае успешного выздоровления.
При сборе анамнеза важно обратить внимание на время, место и обстоятельства первого появление навязчивых состояний. Однако, зачастую, особенно когда речь идет об ананкастном расстройстве личности, пациенту бывает сложно определить когда, при каких условиях и почему они возникли.
В анамнезе следует выявить психотравмирующие переживания, включая переживания раннего детства, которые могут быть причиной манифестации навязчивых состояний.
У многих пациентов с навязчивостями отмечаются трудности в межличностном взаимодействии с другими людьми, явные или стертые признаки социофобии. Кроме того, навязчивые состояния , которые вызывают чувство стыда, продолжительные и нелепые ритуалы также способствуют отстранению от общественной жизни, препятствуют социализации, трудовой адаптации пациентов.
Психотерапевтически значимо уделить внимание механизмам психологической защиты пациента и его копинг-навыкам, т.е. способности владеть собой в различных ситуациях, особенно тех, которые провоцируют появление тревоги и навязчивых состояний.
Обычно больные с навязчивостями суеверны, склонны к мистицизму, негативным ожиданиям. На эти аспекты личности пациентов также следует обратить внимание.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеет выявление повторяющихся эпизодов депрессии, здесь важно определить, последовательность их возникновения по отношению к навязчивым состояниям : предшествуют ли они эпизодам депрессии, возникают с ней одновременно или в конце депрессивного эпизода.
Симптомы навязчивых состояний во многом подчиняют себе жизнь семьи больного, отсюда вытекает роль тщательной оценки социального и, в частности, семейного статуса пациента, построение экограммы семьи, учитывающей сложившуюся систему межличностных взаимодействий. Следует определить кто из членов семьи поддерживает обсессивно-компульсивные симптомы, кто препятствует их возникновению или занимает по отношению к ним индифиррентную позицию.
Члены семьи могут способствовать стигматизации болезни, испытываемое ими чувство вины нередко помогает пациентам манипулировать родственниками, добиваясь более комфортного, с их точки зрения, образа жизни.
Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на те внешние факторы-стрессоры, которые запускают чувство тревоги у пациента , провоцируют возникновение у него навязчивых состояний. Особенную роль здесь играют те факторы, которые дейстууют на протяжении длительного отрезка времени, поддерживая хроническую психотравмирующую ситуацию.
Качество жизни больных с навязчивостями может страдать, поэтому необходимо выяснить: насколько пациент удовлетворен своей жизнью, что его в ней не устраивает, что он думает о ее перспективах. Пациенты с навязчивыми состояниями нередко предпочитают работать на дому, испытывают напряженность, работая в больших коллективах, избегают ответственность, уклоняются от необходимости принятия решений. В то же время они могут достаточно активно добиваться поставленной цели, искать и находить нестандартные решения проблемы, кропотливо и педантично обращать внимание на мелкие и, на первый взгляд, несущественные детали.
При описании психического статуса лучше предварительно структурировать его на отдельные блоки: когнитивная сфера, эмоциональное состояние, поведение, особенности личности и межличностного взаимодействия.
При оценке когнитивной сферы необходимо обратить внимание на навязчивые мысли, образы и воспоминания, обоснование потребности в избегании «опасных ситуаций».
Вообще «феномен избегания» следует исследовать и описать как можно более подробно, отметив, что конкретно предпринимает больной для того, чтобы уклониться от мыслей, чувств или темы разговора с другими людьми — всем тем, что способно запустить обсессии и компульсии. Одни пациенты избегают тех мест, в которых могут появиться навязчивости, другие — уклоняются от встречи, с их точки зрения, «опасных людей» — тех, которые прниносят несчастье.
У больных навязчивыми состояниями в следствии слабости определенных структур мозга, может отмечаться трудность концентрации внимания, его избирательность, а также нарушение памяти, по нашему опыту, особенно зрительной и кратковременной.
При описании эмоциональной сферы больных особое значение имеет выявление признаков тревоги, панических атак, фобий, переживаний, касающихся чувства вины.
При оценке поведения важно обратить внимание на повторяющиеся стереотипы поведения, ритуалы и их обоснования, способность контролировать временами возникающие импульсивные влечения.
