Приложение 3 часть 3

Курс психотерапии навязчивых состояний

Первая терапевтическая сессия

Предварительный диагноз (знакомство с проблемой)

  • Приветствие, знакомство. Краткий рассказ о себе
  • Выслушивание жалоб пациента, активный расспрос о скрытых жалобах со стороны разных органов и систем, уточнение особенностей симптомов («Что вас ко мне привело?», «Что вас беспокоит?», «О чем вы забыли упомянуть?», «Как давно вас это беспокоит?», «Как вы спите?» и др.).
  • Выяснение основного запроса пациента ( «В нескольких фразах сформулируйте ваш запрос ко мне сегодня, чтобы вы хотели получить в результате нашей встречи»).
  • Определение причин обращения пациента за помощью, истоков проблемы («Скажите, почему вы решили обратиться за помощью?», «На ваш взгляд, из-за чего возникла ваша проблема?»), его представлений о своей проблеме, расстройстве.
  • Вопросы к пациенту (в ряде случаев, особенно, если пациент долго и пространно излагает свои жалобы и свое восприятие проблемы, часто повторяется, вопросы психотерапевта позволяют быстро сфокусировать внимание пациента на сути проблемы, ускоряют процесс терапии и с самого начала дисциплинируют пациента. Периодически следует пациента кратко, одним или двумя предложениями сформулировать то, о чем он ранее долго говорил).
  • Сбор информации об анамнезе жизни и анамнезе болезни, предыдущих способов и методов лечения («Были ли у ваших родственников подобные проблемы?», «Были ли у вас черепно-мозговые травмы?», «Какими заболеваниями вы болели?», «Когда и к кому вы обращались за помощью?», «В связи с чем, это было? Удовлетворены ли вы были результатом психотерапии?» , «Обращались ли вы ранее за помощью к психотерапевту или психологу?», «Как вы пытались ранее решить вашу проблему?» и т.д.)
  • Детальный сбор сведений о родственниках пациента, близких ему людей, их восприятия проблемы пациента, отношения к нему и его расстройству («Что думают о вашей проблеме близкие вам люди? Приведите примеры их высказываний?»)
  • Предварительная идентификация психического расстройства, постановка предварительного диагноза
  • Предоставление пациенту краткой информации об основных проявлениях навязчивых состояний, их распространенности, причин и механизма возникновения, современных методах лечения, сравнительной эффективности этих методов
  • Выяснение первоначальной мотивации пациента к лечению, веры в выздоровления и собственной активности в этом процессе ( «Что вы думаете о перспективах лечения?», «Можно ли вам помочь?», «Как вы полагаете на сколько процентов решение данной проблемы зависит от вас, насколько от окружающих?»)
  • Формирование мотивации к началу лечения («Мне кажется вашу проблему можно решить, потому что...»)
  • Ответы на вопросы пациента, обратная связь («Скажите, что вам понравилось в нашей беседе, чем вы остались недовольны, что раздражало вас? Как бы вы хотели, чтобы прошла наша следующая встреча?» )
  • Составления плана диагностического обследования
  • Составление плана лечебно-реабилитационного процесса
  • Домашнее задание: ведение дневника психотерапии, оценка выраженности основных проявлений навязчивых состояний: время возникновения, «ситуация риска», степень дискомфорта, продолжительность ритуалов; составление графика динамики эмоционального состояния, ежедневный план действий (Тревога, тоска, апатия, раздражительность, время появления навязчивых состояний, по вертикали — выраженность тревоги, тоски, апатии и раздражительности в баллах от 0 до 10, по горизонтали — изменения состояния по часам. Напишите перечень возможных причин развития навязчивых состояний, определить, что или кто и насколько усиливает их выраженность. Составьте план своих действий на завтрашний день по часам, затем проверьте, насколько вам удалось его выполнить. Я вам также советую, параллельно ежедневно вести дневник нашей психотерапии, в который вы будете заносить ваши основные мысли о процессе психотерапии)

Вторая терапевтическая сессия

Психологическая и психотерапевтическая диагностика

  • Проверка выполнения домашнего задания, построение плана проведения текущей сессии, ответы на вопросы
  • Формирование мотивации пациента к психологической и психотерапевтической диагностики (диагностика типа и структуры личности, механизмов психологической защиты; оценка состояния памяти, внимания, мышления; определение метода чувствительности к тому или иному методу психотерапии). Под психотерапевтической диагностикой в данном случае понимается чувствительность пациента к тому или иному методу психотерапии: внушаемость пациента, первичная и вторичная выгода от болезни, потребность в принятии, способность формировать рабочий альянс и т.д. Психологическая и психотерапевтическая диагностика необходимы для того, чтобы понять, какого результата я могу добиться в результате психотерапии, каким методом психотерапии мне лучше воспользоваться и понять, что могу вам обещать, за то время и средства, которые вы затратите на курс психотерапии. Подобная диагностика также важна для определения ваших предпочтений и ожиданий в отношении эффективности того или иного метода психотерапии. Мне необходимо оценить вашу мотивацию к психотерапии, а также возможные трудности, с которыми я могу столкнуться в процессе психотерапии. Без предварительной психологической и психотерапевтической диагностики я не могу вам обещать результативной и профессиональной психотерапии»).
  • Составления списка основных симптомов навязчивых состояний и оценка их выраженности
  • Домашнее задание: описание содержания и форм проявлений навязчивых состояний; составление списка стимулов — триггеров, запускающих навязчивые состояния: специфические ситуации, предметы или объекты, мысли и образы, провоцирующие появление тревоги и фобий.

Третья терапевтическая сессия

Образование в области психиатрии и психотерапии навязчивых состояний

1. Предоставление пациенту детальной и иллюстративной информации о современной психиатрии, причинах, механизме развития, клинических проявлениях навязчивых состояний, вариантах оказания помощи, оценки эффективности и контроле безопасности терапии. Примерный текст информации о навязчивых состояниях выглядит следующим образом:

«В современной медицине принят так называемый биопсихосоциальный подход, согласно которому в происхождении любой медицинской проблемы принимают участие три фактора биологический, психологический и социальный.

Под биологическим фактором понимается влияние наследственности, перенесенных в прошлом или в настоящем заболеваний со стороны различных органов, в первую очередь нервной системы, инфекций и интоксикаций, состояние эндокринной, иммунной и других систем организма.

Под психологическим фактором понимают особенности личности человека, его характер и темперамент, состояние восприятия, мышления, памяти, внимания и речи, мотивации к достижению той или иной цели.

Под социальным фактором — уровень социальной и трудовой адаптации человека, особенности его взаимоотношений с другими людьми, в первую очередь, особенно значимыми для него — членами его семьи, друзьями, любимыми, коллегами по работе.

Все три фактора взаимно влияют друг на друга и, как правило, чтобы реально помочь человеку, необходимо учитывать роль и значение каждого из них.

В процессе образования в области психиатрии важно постоянно поддерживать обратную связь с пациентом, например, обращаясь к нему с такими вопросами, как: «На ваш взгляд, та проблема, из-за которой вы обратились за помощью, в большей степени биологическая, психологическая или социальная? Уточните, насколько процентов?»

Еще сто лет назад психиатры считали, что навязчивые идеи не представляют собой какое-то изолированное расстройство одной области психической сферы, а охватывают в большей или меньшей степени все ее отделы, сопровождаясь изменениями в периферическом отделе нервной системы.

В середине ХХ века навязчивые состояния рассматривали с позиций познавательно-поведенческого подхода. Сторонники этого подхода трактовали навязчивые состояния как составную часть сложного и опосредованного процесса: «стимул-реакция». Особое значение придавалось взаимосвязям между навязчивыми мыслями и тревогой. На практике многие психиатры отмечали, что снижения уровня тревоги приводит и к ослаблению выраженности навязчивых состояний.

Следует отметить, что когнитивная и поведенческая терапия оказались более эффективными методами терапии навязчивых состояний, чем психоаналитически-ориентированное лечение. Популярные в настоящее время техники экспозиции и профилактики ответной реакции наглядно демонстрируют вышесказанное. Во второй половине ХХ века, особенно в последние его десятилетия навязчивые состояния стали анализировать с учетом особенностей наследственности и поражения подкорковых структур мозга Такому подходу благоприятствовали открытия, сделанные при изучении тиков и попыток найти их отличия от навязчивых состояний и ритуалов. Было выявлено, что при многих тиках отмечается склонность к повторяющимся движениям и навязчивым состояниям различной степени выраженности. Также оказалось, что при многих стойких навязчивых состояниях эффективны препараты, влияющие на рецепторы медиаторов: дофамина и серотонина. Итак, в происхождении навязчивых состояний наследственная отягощенность играет определенную роль.

Склонность к этим состояниям передается по наследству, особенно от матери к сыну и реже — от отца к дочери.

Сегодня известно, что наследственная отягощенность навязчивыми состояниями отмечается в 5-7% случаев, что говорит хотя и о слабом , но все же заметном влиянии генетического фактора на происхождение навязчивых состояний. Молекулярные исследования показали, что у родственников больных обнаруживается слабость определенных видов рецепторов, в частности, одного из разновидностей рецептора серотонина. Скажите, имели место навязчивые состояния у кого-либо из ваших родственников?

О значении органического поражения мозга в происхождении навязчивых состояний говорит тот факт, что они с большой частотой выявляются при эпидемическом энцефалите, хорее. Так, в частности, у детей страдающих хореей в 70% случаев имеют место те или иные симптомы навязчивых состояний. Учитывая тот факт, что при этом заболевании поражены подкорковые структуры мозга, в частности, каудальное ядро, можно предполагать его вовлечение в патологический процесс при навязчивых состояниях.

Некоторые врачи отмечали, что боязнь открытых пространств — агорафобия, возникает у тех людей, у которых имеет место нарушение функции вестибулярного аппарата, которые сами по себе могут приводить к головокружению и потере равновесия при переходе через открытые пространства. По мнению других врачей, у людей с высокой «готической» формой твердого неба есть некоторая склонность к появлению навязчивых состояний.

Современные методы исследования мозга показали, что при навязчивых состояниях имеют место функциональные отклонения в деятельности различных структур мозга. Здесь отмечалось усиление активности в области коры лобных долей мозга, передней поясной извилины, хвостатого ядра и части зрительного бугра. В процессе лечения восстанавливается нормальная активность в структурах мозга, предположительно задействованных в патологический процесс при навязчивых состоянии).

Сравнительно часто, появлению навязчивых состояний предшествует какая-либо тяжелая инфекционная болезнь, которая как бы обнажают слабость определенных структур мозга. После такой болезни люди меняются, становятся более ленивыми, нерешительными и начинают во многом сомневаться. Некоторые врачи, сообщали о роли стрептококковой инфекции в происхождении навязчивых состояний (стрептококк группы А), поэтому если в прошлом вы часто болели ангинами или заболеванием суставов советую обратить внимание на то, нет ли в вашем организме стрептококковой инфекции«.

В настоящее время психоаналитические теории происхождения навязчивых состояний в большей степени представляют лишь исторический интерес, поскольку они спекулятивны и не были подтверждены какими-либо реальными фактами. Фрейд полагал, что навязчивые состояния возникают под влиянием неосознанных агрессивных и сексуальных импульсов. Эти импульсы приводят к нарастанию уровня тревоги, а тревога ослабляется действием механизмов психологической защиты подавления. Данная гипотеза, по мнению психоаналитиков, в какой- то мере объясняет наличие агрессивных и сексуальных фантазий у большинства больных, страдающих навязчивыми состояниями. В качестве ведущей защиты у людей с навязчивыми состояниями психоаналитики отмечали стремление к изоляции.

Сторонники нервизма — учения И.П. Павлова, на наш взгляд, механистично объясняли происхождение навязчивых состояний образованием «больных пунктов», «очагов инертного возбуждения» в коре головного мозга «с парциальной функциональной изоляцией» их вследствие недостаточности, определенной «слабости отрицательно-индукционного торможения вокруг них». Этим объяснялась возможность критического отношения больного к своим переживаниям. Предполагалось, что в основе навязчивых сомнений лежит недостаточность «доминирования в коре рабочего очага возбуждения», так как он не достигает такой силы, чтобы подавлять «конкурирующие очаги возбуждения», перехватывающие на короткое время «доминантные функции», что приводит «к попеременному движению возбуждения по нейроассоциативным цепям в мозговой коре то в одну, то в другую сторону». Патофизиологический механизм ритуалов объясняли образованием «вторичного» («дочернего»), по отношению к вызывающему фобию «очага инертного возбуждения», вступающего в условную связь с первичным очагом. В момент совершения ритуала «вторичный очаг достигает максимальной (в пределах коры) силы возбуждения и индукционно затормаживает очаг первичный», тем самым способствуя клиническому эффекту облегчения (вплоть до временного освобождения от навязчивого страха) при выполнении ритуала«. В основе контрастных навязчивых состояний «лежит механизм ультра парадоксальной фазы с преимущественной его выраженностью либо во второй сигнальной системе (при „хульных“, кощунственных мыслях, либо в первой (при контрастных представлениях, навязчивом чувстве антипатии и навязчивых влечениях». Современные психологические теории происхождения навязчивых состояний опираются на «гипотезу избегающего поведения» (avoidance behavior), согласно которой уклонение от потенциальной опасности повышает уровень тревоги или усиливает страх перед потенциальным источником опасности. Типичным примером активного «избегающего поведения» может быть частое мытье рук, с целью исключения опасности заражения какой-либо инфекцией, в других случаях в более ослабленном варианте это может быть отказ от соприкосновения с предполагаемом зараженном объектом или ранжирование ситуаций, которые следует избегать исходя из их опасности.

Ритуалы помогают избежать опасности заражения, уменьшить выраженность тревоги и напряженности, но одновременно они закрепляют и усиливают страх перед потенциальной опасностью.

Игры и характер обучения, особенности воспитания со стороны матери могут влиять не происхождения навязчивых состояний. Некоторые исследователи отмечают, что матери часто навязывают своим детям повторение одних и тех же действий или настойчиво отдают одни и те же приказания. Таким образом, родители людей с навязчивыми состояниями формируют у последних склонность к появлению невротических реакций

Познавательные или когнитивные теории происхождения навязчивых состояний исходят из того, что неправильное мышление способствует возникновению навязчивых состояний.

Вы согласны с этим положением или нет?

К вариантам такого неправильного мышления можно отнести: стремление к совершенству; излишнюю ответственность; необходимость постоянного контроля за словами, мыслями и поведением; переоценку значимости определенных мыслей и убеждений; дискомфорт в ситуации неопределенности; преувеличенную оценку какой-либо опасности.

2. Перечисление типичных стереотипов мышления, часто встречающиеся при навязчивых состояниях. Отметьте , какие из ниже перечисленных стереотипов мышления типичны или характерны для вас:

  1. «Я должен быть во всем совершенен, все выполнять на предельно качественном уровне, предъявлять к себе и окружающим высокие требования».
  2. «Я отвечаю за каждое свое слово, я должен быть обязательным и всегда ответственным»
  3. «Мне необходимо постоянно контролировать свои слова и действия, ситуацию вокруг меня и мое внутреннее состояние»
  4. «Следует опираться на незыблемые убеждения и определенные взгляды, которые не стоит менять ни при каких обстоятельствах»
  5. «Необходимо избегать ситуаций неопределенности, все должно быть ясно и понятно»
  6. «Важно исключить любую, даже незначительную опасность»

Теперь для проверки выберите из предложенного ниже списка те черты характера, которые типичны для людей, страдающих навязчивыми состояниями и которые, на мой взгляд, представляют собой своего рода «благоприятную почву» для роста дерева с плодами различного рода навязчивостей. Определите из этого списка те черты характера, которые есть у вас. Для объективности я советую просмотреть этот список вместе с тем, кто хорошо вас знает, но это не обязательно:

  1. Постоянное внимание к деталям и мелочам.
  2. Озабоченность соблюдением кем-то установленных или определенных вами для самого себя правил.
  3. Излишняя увлеченность работой.
  4. Исполнительность, обязательность.
  5. Упрямство и своенравие («все делать по-своему», «считаться только со своей точкой зрения»).
  6. Требование, чтобы окружающие делали все так, как удобно и привычно для вас.
  7. Стремление к постоянному совершенству во всем.
  8. Несоблюдение ритма сон — бодрствование, позднее засыпание и позднее пробуждение, «сбитый режим труда и отдыха, характера питания».
  9. Напряженное отношение с матерью.
  10. Повышенное чувство ответственности.
  11. Постоянные попытки правильной организации своего рабочего и свободного времени.
  12. Приверженность нормам морали и этики.
  13. Соблюдение здорового образа жизни
  14. Страсть к накоплению, коллекционированию.
  15. Стремление к порядку, безопасности.
  16. Консерватизм, проявляющий себя в отношении к вещам, привычкам.
  17. Явная или скрытая агрессия по отношению к самому себе
  18. Явная или скрытая агрессия по отношению к окружающим
  19. Использование окружающих для достижения своих целей, манипуляция людьми
  20. Стремление к замкнутости, закрытости и конфиденциальности
  21. Стремление контролировать окружающих людей.

Некоторые когнитивные теории происхождения навязчивых состояний исходят из того, что здесь имеет место переоценка значимости каких-либо, особенно опасных для жизни событий, имевших место в прошлом. В этом случае воспоминание об этих событиях постоянно тревожат человека и обусловливают его стремление избежать опасности их повторения.

Достаточно часто в происхождении навязчивых состояний, особенно фобий, можно обнаружить вполне реальные , хотя и необоснованные страхи из-за имевших место в прошлом психотравмирующих событий.

3. Предоставление пациенту информация об общих факторах психотерапии, статики и динамики ее основных феноменов: озарение, катарсис, обучение, внушение, релаксация; направления психотерапии: психоаналитически-ориентированная, гуманистическая, познавательно-поведенческая, смешанная; форма психотерапии: индивидуальная, групповая, смешанная; альтернативная психотерапия, психотерапевт, клиент, оценка эффективности психотерапии и ее необходимость. (Скажите, что понимаете вы под словом психотерапия? «Мне хотелось бы рассказать о том, какими способами можно вам помочь и познакомить вас с тем, что такое психотерапия , какие существуют ее направления и формы, ввести в курс дела как она работает и как можно оценить ее эффективность при лечении навязчивых состояний». Специалисты обычно понимают под словом «психотерапия» — психологическое воздействие (помощь) влияющее на психическую сферу клиента. Данное влияние реализуется психотерапевтом — специально обученным человеком )

Сейчас я расскажу вам об основных направлениях и формах психотерапии, и затем мы с вами вместе выберем то, направление психотерапии, которое подходит для вас в наибольшей степени.

В настоящее время условно в зависимости от той или иной теории личности в психотерапии выделяется четыре направления: психоаналитическое, познавательно — поведенческое, гуманистическое и смешанное или эклектичное.

Я немного уточню и скажу несколько слов об основных направлениях современной психотерапии.

В основе психоаналитического лежит учение о классическом психоанализе Зигмунда Фрейда. Основными техниками классического психоанализа являются техника свободных ассоциаций и техника анализа сновидений. Фрейд предполагал, что в результате психоанализа можно выявить те первичные комплексы, переживания, которые можно считать источником страданий. Кроме того, психоанализ дает возможность понять: из-за чего возникла ваша проблема, в чем она выражается и, в меньшей степени, что необходимо делать, чтобы ее решить.

Гуманистическое или феноменологическое направление психотерапии ориентировано на гуманистические теории личности. В основе работы психотерапевта, придерживающегося принципов гуманизма лежит принятие человека таким каким он есть, со всеми его недостатками и достоинствами, сопереживания его чувствам, естественность высказываний и поведения. Гуманистическая терапия также касается основных, кардинальных вопросов бытия, сущностей жизни: ее смысла, отношения к смерти, ответственности за взятые на себя обязательства и отношений с другими людьми, включая и отношение к одиночеству. Обычно в результате гуманистической терапии человек получает эмоциональную разрядку от своих переживаниях, в той или иной степени определяет для себя отношение к основным вопросам бытия. Как правило, в итоге гуманистическая терапия способствует личностному росту и более четкому определению границ личности.

Познавательно-поведенческое направление психотерапии обучает человека навыкам контроля за своими составляющими психической сферы: мышлением, эмоциями, ощущениями и поведением в различных, прежде всего вызывающих негативные переживания ситуациях. Методы познавательно-поведенческой терапии конкретны и структурированы , она ограничена во времени и по мнению многих психотерапевтов наиболее результативна

Психотерапевты, работающие в рамках смешанной модели психотерапии, обычно комбинируют техники и методы других направлений с целью конкретного решения той или иной проблемы.

Кстати, какое направление психотерапии, на ваш взгляд, для вас окажется наиболее эффективным? При выборе того или иного направления психотерапии советую вам вспомнить теории происхождения навязчивых состояний.

По форме психотерапия может быть индивидуальной, групповой и семейной. Какую форму психотерапии вы предпочитаете?

Теперь мне бы хотелось сказать об общих факторах психотерапии, которые практически присутствуют в любом ее методе.

Несколько слов об основных феноменах процесса психотерапии: катарсисе, озарение, навыках и суггестии иными словами об эмоциональной разрядке, понимании происходящего, приобретенных в процессе терапии навыках и внушении

Мне кажется важным сказать об альтернативной психотерапии, поскольку она достаточно распространена. Для альтернативной психотерапии характерно:

  1. Декларация здорового образа жизни
  2. Эзотерические объяснения причины проблемы
  3. Отсутствие документации, статистических исследований, публикаций в научных профессиональных изданиях
  4. Коммерческий интерес
  5. Агрессивная реклама
  6. Низкий уровень профессиональной компетентности
  7. Активное использование прямого и опосредованного внушения
  8. Кратковременный терапевтический эффект
  9. Опора на авторитет целителя, вера пациента в его особые способности и эффективность метода
  10. Спекуляции на тему непознанных явлений и неподтвержденных наукой событий.

Если вы столкнулись с такими вариантами «помощи», то будьте осторожны, альтернативная психотерапия малоэффективна и обычно имеет нестойкий эффект.

Мне бы также хотелось, чтобы мы с вами имели адекватное представление о возможностях психотерапевта.

Я не считаю, его альтруистом, и не хотелось бы, чтобы он слишком много теоретизировал, злоупотребляя специальными терминами. Впрочем, этого я жду и от вас. Давайте говорить простым и понятным языком. С моей точки зрения психотерапия, чтобы быть эффективной должна быть достаточно продолжительной (в нашем случае не менее 20 терапевтических сессий). Я также полагаю, что психотерапевт не должен командовать, а предлагать альтернативные варианты ответных действий. На мой взгляд, психотерапия лишь часть оказания помощи, но не панацея.

На этой встрече я хотел бы предостеречь вас от неправильного толкования вашей собственной роли в процессе психотерапии. К сожалению, в России клиенты психотерапевта имеют определенные особенности, на мой взгляд, затрудняющие процесс психотерапии. Если вы найдете их у себя — постарайтесь бороться с этими взглядами:

  • Пассивная роль в психотерапии, ожидание быстрых, конкретных практических советов и рекомендаций от психотерапевта
  • Настрой на то, что психотерапевт примет позицию клиента
  • Ожидание быстрого и «чудесного» исцеления за один или несколько сеансов
  • Убежденность в том, что результаты лечения зависят в основном от психотерапевта
  • Доверие к психотерапевту, вера в его способности и профессиональные знания, открытость
  • Стремление пройти терапию новыми методами, статистически неподтвержденными и малоизученными
  • Ограниченность знаний в области психологии и психотерапии
  • Частое обсуждение своей проблемы с друзьями и родственниками, обсуждение ее причин
  • Вера в предопределение, магические причины страданий, в сверх естественные силы, гороскопы, биополе, карму.
  • Бытовая психология: проявления болезни объясняются плохим настроением или особенностями характера
  • Органически-биологическая ориентация диагностики и терапии психических заболеваний
  • Тревога и страх при необходимости взять на себя ответственность, принять решение; отсутствие интереса к окончательному результату собственной деятельности
  • Низкая самооценка
  • Формулировка запроса на изменение людей из близкого окружения клиента, редкость самостоятельного обращения за психотерапевтической помощью
  • Что из перечисленного вы у себя нашли?
  • Несколько слов об оценке эффективности психотерапии
  • С моей точки зрения, у нас должны быть единые критерии оценки эффективности нашей работы:
  • Ослабление выраженности проявлений навязчивых состояний (при обязательной бальной оценки по шкалам)
  • Общая формулировка запроса и той проблемы, из-за которой вы стали работать с психотерапевтом
  • Точно поставленный диагноз
  • Позитивные изменения в ваших межличностных отношениях с близкими людьми.
  • Позитивное изменение результатов психологической диагностики
  • Позитивное изменение в использовании свободного времени (планирование времени, социально-приемлемые формы поведения и т.д.).
  • Позитивное изменение в социально-трудовом статусе
  • Позитивное изменение психофизиологических показателей (ЭЭГ)
  • Диагностика семейной системы и социально-трудового статуса
  • Выявление возможных форм помощи со стороны членов семьи пациента и его близких друзей

4. Домашнее задание. Попытайтесь построить собственную теорию происхождения ваших навязчивых состояний, изобразите эту теорию схематично. Составьте план оказания помощи самому себе.

Четвертая терапевтическая сессия

Психотерапевтический контракт

Заключение психотерапевтического контракта: запрос, основная цель, задачи, продолжительность курса терапии, количество сеансов, периодичность встреч, время встреч, продолжительность встреч, место для занятий психотерапии, необходимость выполнения домашнего задания.

«Для того, чтобы психотерапия была эффективной мы с вами должны заключить психотерапевтический контракт, где будет оговорены наши взаимные обязательства и ответственность каждого из нас за результат терапии.

Нам важно обозначить то время, в которое мы будем встречаться, подчеркну, что это желательно должно быть одно и то же время суток, это условие настраивает на определенный ритм и настрой на психотерапевтическую работу. Итак, в какое время мы будем начинать каждый сеанс психотерапии. По каким дням недели , мы будем встречаться?»

Необходимым условием эффективной психотерапии является выполнение тех домашних заданий, которые я буду вам давать и которые вы обязаны выполнять. Это значительно ускорит решение проблемы и процесс обучения новым и полезным для вас навыкам. Вы обязуетесь выполнять домашние задания?

Если в процессе нашей психотерапевтической работы вы посещаете другого психотерапевта или советуетесь с ним, вы должны мне об этом сообщить. В противном случае эффект психотерапии может быть более слабым и непредсказуемым. Итак , посещаете ли вы другого психотерапевта?

Иногда в процессе работы с вами мне самому придется прибегнуть к помощи другого специалиста в области психотерапевта, так называемого, ко-терапевта. Вы согласны на это или нет?

В середине и в конце процесса психотерапии нам важно объективно и комплексно оценить эффективность психотерапии, для этого нам потребуется провести некоторые психологические и нейрофизиологические исследования, например, такие как оценка с помощью определенных тестов состояния вашего внимания, памяти и мышления или оценка состояния биоэлектрической активности мозга — проведение электроэнцефаллограмы. Мне важно получить ваше согласие на это

В некоторых случаях я могу попросить вашего разрешения на то, чтобы на терапевтической сессии присутствовал кто-то из близких для вас людей и как-то комментировал ваши ответы и действия.

Вы также должны поставить меня в известность о факте приема тех или иных лекарственных средств, в процессе психотерапии. Если вы принимаете эти препараты, то перечислите эти медикаменты назовите их (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, лекарственные травы, другие медикаменты).

Вы не должны приступать к работе с психотерапевтом, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Если это имеет место — мы с вами просто теряем время.

Если вы будете пропускать ту или иную сессию психотерапии, или опаздывать на нее вы обязаны меня предупредить об этом заранее ( пропуск, опоздание). Понятно, что чем реже это будет происходить, тем выше эффективность курса психотерапии.

Давайте сверим наши ожидания от курса психотерапии. Насколько % вы полагаете, что решите свою проблему с помощью курса психотерапии?

Сейчас я попрошу вас заполнить строки контракта и затем распечатать и подписать его"

Домашнее задание: «Дополните психотерапевтический контракт.

Ответьте на вопрос: какие общие, неспецифические факторы психотерапии, вы полагаете, могут быть для вас наиболее значимыми из перечисленных ниже. Сопереживание, естественность, авторитет психотерапевта.

Перечислите наиболее значимые ценности жизни, определите, как соотносятся эти ценности с навязчивыми состояниями.

Письменно ответить на следующие вопросы: Каковы первые симптомы начинающегося волнения? Какие мысли и чувства возникают в этот момент? Как развиваются события в дальнейшем? Как тревога влияет на поведение? Какие предпринимаются меры, чтобы справиться с состоянием тревоги, ослабить ее выраженность (ритуалы, уклонение от тех ситуаций, в которых она обычно возникает), Что может способствовать улучшению самочувствия?».

Пятая терапевтическая сессия

Краткосрочная позитивная терапия

1. Краткосрочная позитивная психотерапия.

"Существуют быстрые и достаточно эффективные методы психотерапии, прежде чем начать курс терапии я бы хотел оказать вам быструю психотерапевтическую помощь, научить вас элементарным приемам самопомощи в этом случае, возможно, нам удастся значительно сократить курс нашей психотерапии, сэкономить время друг друга. Согласны ли вы на это? Речь идет о краткосрочной позитивной психотерапии, фокусированной на быстром решении проблемы.

Данный метод обобщил опыт поведения людей в сложных ситуациях и может быть вам также полезен. Отмечу, что очень важно, чтобы вы сами были настроены на эффект подобной краткосрочной терапии. Во всех случаях знакомство с приемами краткосрочной позитивной терапии поможет вам решать проблемы в будущем

Сначала мы остановимся на тех ресурсах, которые вы имеете для решения вашей проблемы. Назовите 5 таких ресурсов. Какой из этих ресурсов, вы считаете для себя наиболее важным? Перечислите те особенности вашего характера , которые на ваш взгляд могли бы вам помочь решить проблему. Назовите ваши физические особенности, которые помогли бы вам решить вашу проблему. Был ли у вас опыт решения подобных проблем? Скажите , кто из вашего близкого окружения мог бы вам помочь решить вашу проблему? Как он это может сделать? Кто из ваших родственников или членов семьи понимает вас лучше всего? Какой он вам дает совет? Какие материальные ресурсы вы могли бы позволить себе затратить на то, чтобы решить вашу проблему? Какие из этих навыков помогли бы вам решить проблему? Представьте себе, что прошло определенное время, и ваша проблема решилась? Когда бы это произошло? Что на ваш взгляд этому способствовало? Что вы для этого сделали в прошлом? Что делаете сейчас? Что сможете сделать в будущем? Скажите, можно ли рассматривать некоторые аспекты вашей проблемы в позитивном ключе? Например, с целью приобретения опыта. Перечислите все то, что вы видите положительного в сложившейся ситуации. Как бы посмотрел на вашу ситуацию оптимист? Попытайтесь найти еще позитивные моменты, которые можно выявить в вашей проблеме, перечислите их? Из каких более мелких проблем или составных частей состоит ваша основная проблем, назовите 5 таких проблем, определите: как они связаны между собой? Скажите, в какой последовательности их лучше решать? Как лучше решать каждую из этих проблем? Если бы вы наблюдали за собой со стороны, как за другим человеком, то какой совет могли бы ему дать? Для того, чтобы быстро решить вашу проблему, нам придется отложить все остальные проблемы в сторону. О чем сейчас, на ваш взгляд, нам стоит отвлечься? Мой совет: отбросьте решение всех тех проблем, которые существовали до появления нынешней? Я не сомневаюсь, что подобный алгоритм вопросов поможет вам решить как существующую проблему, так и те, с которыми вы возможно встретитесь в будущем«

2. Оценка динамики изменения отношения к проблеме навязчивых состояний со стороны членов семьи пациента после начала терапии

3. Домашнее задание:

Нарисуйте график выраженности уровня тревоги с его оценкой каждые 10 мин. в момент возникновения навязчивых состояний при самостоятельной воображаемой провокации (экспозиция их обострения).

Составьте список последовательности ситуации в зависимости от степени риска возникновения навязчивых состояний.

Напишите небольшой юмористический рассказ о человеке, который столкнулся с такой же проблемой как и вы, попытайтесь проиллюстрировать этот рассказ, если вы плохо не умеете рисовать подберите из газет или журналов соответствующие иллюстрации.

Подберите литературное произведение, художественный фильм с хорошим окончанием, в которых главный герой встретился с проблемой подобной вашей. Как ему удалось найти выход из той ситуации, в которой он оказался.

Подберите и прослушайте музыкальной произведение (например, героическая симфония Бетховена), которое на ваш взгляд наиболее соответствует решению вашей проблемы.

Опишите свое состояние в наиболее тягостный момент вчерашнего дня «обычным языком» (бытовым), исключая медицинские и психологические термины.

Ответьте на вопрос: как вы можете активировать свое умение справляться со стрессом, свои навыки владеть собой?

Шестая терапевтическая сессия

Внушение

1. Внушение, формула самовнушения, приемы самовнушения, релаксация, медитация, измененные состояния сознания, гипноз

В каждом методе психотерапии в той или иной степени есть элемент внушения или как говорят психотерапевты-суггестии.

Вы согласны со мной или нет. Скажите, что вы понимаете под словом внушение? Мне представляется важным посвятить это занятие именно внушению, для того чтобы вы могли бы его правильно использовать при оказании себе помощи.

Внушение наиболее древний способ психического воздействия, которым пользуются многие люди, представители рекламы, общественные деятели, педагоги, психологи, врачи и др.

Нередко люди, что-либо внушая себе или окружающим, плохо представляют себе, какова сила и опасность этого инструмента. Внушение подобно острому скальпелю, полезному в руках профессионала, особенно при необходимости оказания неотложной помощи, и опасному в руках невежды. С помощью внушения можно быстро улучшить самочувствие, но можно и серьезно навредить, спровоцировав ухудшение самочувствия, негативные переживания или формируя зависимость от психотерапевта, тем самым, способствуя появлению других осложнений.

Ответьте: приходилось ли вам что-либо внушать другим людям? Внушали ли вам что-то другие люди? Я бы хотел выделить одну из основных составных частей процесса внушения — психотерапевты его называют «формулой внушения». От содержания, смысла, который вы внушаете себе сами или, что внушают вам другие во многом зависит ваше психическое состояние. К сожалению очень часто как сам клиент, так и его психотерапевт не всегда осознают, что внушают, поэтому нередко осложнением процесса психотерапии становится формирование зависимости от психотерапевта или возникновение нового, как бы «внушенного» симптома болезни. Обычно внушение происходит при помощи определенного набора слов, но оно также подкрепляется жестами, мимикой и действиями внушающего человека.

Чем более эмоционально что-то внушается, тем прочнее закрепляется эффект внушения. Внушение также усиливается при неоднократном повторении его основного содержания — «формулы внушения». Для внушения значимо состояние человека, как психотерапевта , так и его клиента. Необходимо верить в то, что себе внушаешь (как сказано в библии: «по вере и воздастся») Если, например, психотерапевт уверен в том, что он внушает, то эффект внушения окажется более сильным.

Скажите, во что вы верите больше всего? Если вы очень устали, рассеяны и не спали несколько дней, то внушить вам что-то гораздо проще, чем тогда, когда вы отдохнули или сконцентрированы на решении какой-то задачи. Также замечено, что внушение более эффективно, если оно происходит на фоне измененного сознания, например, во время гипноза, в момент пробуждения или засыпания.

Можно внушить себе что-то позитивное, а можно и что-то негативное. Так, например, если перед сном вы переживаете из-за того, что не можете заснуть, вам будет труднее сделать это, и, напротив, если вы вспоминаете какое-то приятное событие из вашей жизни или вообще не думаете о сне , то он наступает как бы сам по себе. На процесс внушения влияет и поза человека, одно дело, если она напряженна, другое — если расслаблена. Примите, пожалуйста, удобное для вас положение и постарайтесь расслабиться. Для внушения также важна концентрация внимания.

Попробуйте сконцентрировать внимание на своем дыхании в течение 2-3 мин. Сейчас мне бы хотелось вас попросить кратко в нескольких словах изложить «формулу внушения» то, что вы считаете нужно себе внушить, для того, чтобы улучшить свое самочувствие, например, «Мое сердце работает ровно и ритмично», «Мое дыхание спокойное и глубокое», «Я буду хорошо спать всю ночь»? Повторите несколько раз про себя ту формулу внушения, которую вы составили для себя с закрытыми глазами , стараясь сконцентрироваться на том, о чем говорите и представляя себе внушаемое с помощью детального зрительного образа. Для того, чтобы внушение стало еще более действенным, произнесите несколько раз вслух формулу внушения. Выделите, по вашему мнению, наиболее значимое слово, с точки зрения смысла внушения, из его формулы усилением голоса, выдержите небольшую паузу до и после этого слова. Теперь посмотрите на себя в зеркало и еще раз произнесите формулу внушения , так как рекомендовано выше, но при этом придав своему лицу то выражение, которое соответствует формуле. Сейчас мы попробуем усилить эффект внушения, косвенно связав его с каким то предметом.

Назовите три предмета, которые имеют для вас особый смысл и значение. Выберите из них тот, который, на ваш взгляд, больше всего имеет отношение к значимому слову в формуле внушения. Постарайтесь иметь этот предмет перед глазами, когда произносите формулу внушение. Еще лучше если предмет какое-то время будет постоянно при вас. Когда вы себе, что внушаете, очень важно определить пространственные и временные рамки этого внушения. Скажите, когда произойдет, то событие, которое вы себе внушаете? Где это должно случиться? При каких обстоятельствах? Заполнить пространство между рамками теми внутренними ресурсами, которые вы имеете. Под ресурсами в данном случае понимаю ваши врожденные способности и приобретенные в течение жизни навыки. Теперь ответьте мне, насколько % вы хотите, чтобы внушаемая цель была достигнута? Менее пятидесяти процентов ставит под сомнение эффективность внушения. Более 50% дает мне уверенность, что вы используете ресурс самовнушения для достижения поставленной цели. Спасибо, теперь, я надеюсь, вы сможете лучше управлять процессом самовнушения, и это значительно облегчит процесс нашей психотерапии

2. Домашнее задание: в течение пяти дней сразу же после пробуждения и лежа в постели перед засыпанием в течение 5 мин, сконцентрировавшись на том, что вы себе хотите внушить и представляя образ зрительно, повторяйте выбранную для себя «формулу внушения». Перечислите (опишите) все используемые вами варианты уклонения от «опасных ситуаций».

Седьмая терапевтическая сессия

Экспозиционная терапия

1. Предоставление пациенту информации об основах экспозиционной терапии, обучение его основным принципам ее проведения. Напомним, что для проведения полного курса экспозиционной терапии обычно требуется около пяти недель. Ниже приводится лишь типичный вариант одного из сеансов экспозиционной терапии

Составим перечень тех ситуаций, в которых у вас возникают навязчивые состояния. Итак, пусть этот список включает в себя десять подобных ситуаций.

Покажите мне, как этот список выглядит. Теперь расположите их в определенной последовательности, так, чтобы в верхней части списка были те ситуации, в которых навязчивые состояния возникает редко и проявляют себя сравнительно часто, во второй части — появляющиеся часто с яркой симптоматикой. Следующий шаг, погружение в ту ситуацию, из составленного вами списка, которая представляется вам наиболее безопасной. Опишите, эту ситуацию, как можно подробнее. Сначала проговорите ее вслух и запишите все, что вы говорите на диктофон, затем перепишите все, что вы сказали на бумагу. Подчеркните те, слова, которые, на ваш взгляд, в записанном тексте вы считаете наиболее значимыми. Подобная работа формирует иммунитет к тем ситуациям, в которых возникают навязчивые состояния. Давайте вместе посмотрим, что у вас получилось. Хотелось бы отметить, что в процессе погружения в ситуацию риска, у некоторых людей возникает в различной степени выраженности чувство тревоги. Отмечу, что это безопасно и отчасти даже полезно, потому что вы как бы вводите опасный микроб в безопасных дозах, формируя иммунитет к стимулам («микробам»), запускающим цепочку навязчивых состояний. Главное, не бояться погружения в ситуацию риска, а перетерпеть негативное состояние, проявляющее себя чувством тревоги и разнообразными проявлениями со стороны вегетативной нервной системы: сердцебиение, слабость, тошнота, потливость, трудность вдоха и т.п. Если вы сможете перетерпеть дискомфорт, то последующие волны тревоги будут слабее в своей выраженности и станут быстрее заканчиваться. Приблизительно, так как я сейчас покажу вам на рисунке. И еще, хотелось бы сказать несколько слов о том, как вы будете избавляться от навязчивых состояний. По мере того, как вы научитесь с ними справляться, они станут возникать все реже и проявлять себя слабее, к сожалению, это бывает не всегда и возможны отдельные вспышки обострения, но они сравнительно редки и, в конце концов, также прекращаются. Посмотрите на следующий рисунок, и вы увидите, как будет выглядеть процесс вашего выздоровления. У разных людей процесс избавления от навязчивых состояний занимает разное время. Это обусловлено разными факторами, например, такими как ответственное отношение к выполнению домашнего задания, длительность существования навязчивых состояний, время года, ситуация в семье или на работе и т.д.

Отметьте, какие факторы будут ускорять процесс вашего выздоровления, какие наоборот его замедлять. Достаточно, если вы выделите по три подобных фактора и подумайте, как нивелировать влияние каждого из негативных факторов и усилить действие позитивных факторов. Если хотите, это может быть частью домашнего задания. Советую, без участия психотерапевта в свободное время практиковать «погружение». При этом помните, каждый раз, когда вы будете прибегать к ритуалам или избегающему опасные на ваш взгляд ситуации, чтобы уменьшить выраженность тревоги во время «погружения» вы еще больше и сильнее станете закреплять навязчивые состояния и ритуалы и усложните процесс своего выздоровления. Если вы уже попробовали «погружение» в самую безопасную ситуацию, давайте возьмем следующую по списку ситуацию, чуть более опасную, чем предыдущая. Если после «погружения» вы будете чувствовать себя какое-то время чуть хуже, не пугайтесь это распространенное явление, оно кратковременно и безопасно. Обычно по мере «погружения» в более опасную ситуацию уровень или «температура» тревоги повышается, но затем падает вновь. Ну, что ж, если вы готовы к «погружению» в выбранную ситуацию риска возникновения навязчивых состояний, давайте начнем. Вы готовы? Примите удобное положение, закройте глаза и представьте ту ситуацию, которую вы боитесь. Постарайтесь в это время «мысленно», как бы со стороны наблюдать за своим состоянием, своими реакциями. Вы можете сообщать о своих реакциях вслух, отчасти, это ослабляет выраженность тревоги.

Затратьте на это упражнение около 15 минут, затем расскажите о своем самочувствии.

Постарайтесь побороть свою нерешительность, боязнь этой отчасти болезненной процедурой «погружения». Ведь нерешительность — один из вариантов избегающего поведения, которое напомню, как правило, усиливает выраженность и частоту возникновения навязчивых состояний. Соберитесь с духом и внимательно рассмотрите каждое проявление своего страха. Если вы хотели бы, чтобы вам помог, кто либо из ваших близких. Это как раз тот момент. Во время «погружения» близкий вам человек может помочь вам успокоиться и понаблюдать за динамикой своего состояния. В качестве домашнего задания, хочу попросить вас попрактиковаться в выполнении этого упражнения («погружение») несколько дней, постепенно перемещаясь в нижнюю часть списка, где сконцентрированы наиболее «опасные» ситуации. Иногда вы сможете пройти несколько ситуаций за один сеанс, однако, напомню вам, что «погружение» в ситуацию риска должно быть достаточно продолжительным, по моему опыту от 30 до 40 минут оно наиболее эффективно. Не пытайтесь форсировать свое наступление на навязчивые состояния. Если уровень тревоги после «погружения» остается достаточно высоким, снова вернитесь к той, ситуации, в которой вы чувствовали себя дискомфортно и «пройдите» ее вновь. Во время «погружения» старайтесь выполнять мои рекомендации, «мысленно» наблюдайте за навязчивыми состояниями и концентрируйте на них внимание, отмечайте свои реакциями. Фиксируйте и измеряйте уровень или «температуру» тревоги. Попробуйте время от времени менять обстоятельства той ситуации, в которую вы «погружаетесь» это будет способствовать ослаблению выраженности тревоги в аналогичных или чем-то похожих друг на друга ситуациях риска.

По возможности, старайтесь выполнять это, на мой взгляд, основное упражнение, предназначенное для борьбы с навязчивыми состояниями, без посторонней помощи. И еще запомните: чтобы по-настоящему преодолеть свой страх, крайне важно бороться с наиболее опасными ситуациями, решать самую сложную часть задачи, а не наиболее легкую. Качественно выполненное погружение заметно снижает риск возникновения навязчивых состояний вновь. Если у вас периодически возникают навязчивые состояния, сопровождающиеся ритуалами, бывает полезно, сделать видеозапись своего состояния и поведения в этот момент и затем просматривать его по несколько раз в день. Если у вас периодически появляются навязчивые мысли или мысленные ритуалы самостоятельно запишите содержание навязчивых мыслей на диктофон, повторите запись несколько раз и несколько раз прослушивайте ее в течение дня («бесконечное воспроизведение»). Это позволяет проводить повторное «погружение» без перерыва на мысленные ритуалы. Примеры навязчивых мыслей, для которых подходит это упражнение: богохульные, неприличные мысли, плохие слова, несчастливые числа. Подобные навязчивые состояния обычно провоцирую возникновение нейтрализующих самовнушений, молитв и других мысленных ритуалов. Запись повторяющихся мыслей можно делать на протяжении 3-5 минут. На первом этапе советую решить, как лучше всего словами описать ваши навязчивые мысли, а затем «наговорите» эти слова на диктофон несколько раз на протяжении 3-5 минут. Прослушайте вашу запись, обращая внимание на слова, их значение, не прерываясь при этом на мысленные ритуалы, к которым вы обычно прибегаете.

Домашнее задание: несколько раз на протяжении сравнительно большого отрезка времени прослушивайте ваши записи, тем самым каждый раз ослабляя выраженность тревоги и стресса. Если у вас несколько различных вариантов навязчивых состояний вы можете расположить их в определенной последовательности от наиболее тяжелых, к наиболее легким и проведите «погружение» в течение нескольких сеансов.

2. Ограничение ритуала определенным количеством минут, приемы остановки выполнения ритуала (в первое время пациенту можно разрешить выполнение определенных ритуалов в крайне ограниченный отрезок времени)

3. Составление совместно с пациентом сценария проведения экспозиционной терапии: краткое описание навязчивых мыслей (образы, предполагаемые последствия) и приемов противодействия их возникновению, мысленное представление «опасных ситуаций»

4. Домашнее задание: представьте несколько «опасных ситуации» на протяжении 10-15 минут, опишите в дневнике как менялся уровень тревоги, ощущение и поведение. Опишите в дневнике варианты поведения близких людей в воображаемой «опасной ситуации»

Восьмая терапевтическая сессия

Триггеры

  1. Приемы выявление стимулов запускающих навязчивые состояния.
  2. Составление списка потенциально негативных ответных реакций, возникающих у пациента, в момент проведения непосредственной и воображаемой экспозиции.
  3. Обучение членов семьи больного правильному поведению в момент проведения экспозиции
  4. Домашнее задание: продолжение экспозиционной терапии в домашних условиях, составление списка вариантов уклонения от ситуаций, провоцирующих чувство тревоги (ситуации, место, люди, объекты, действия, мысли и др.).

Девятая терапевтическая сессия

Модель познавательно-поведенческой терапии

1. Взаимосвязь мышления, эмоций и поведения.

Я предлагаю сконцентрировать внимание на событиях последних трех дней, на особенностях вашего настроения в этот период и попытаться понять, какие мысли были с ним связаны. Мне кажется это как-то созвучно с теми вопросами, которые вы хотели бы обсудить со мной. Вы не возражаете? Расскажите о событиях этих дней?

Мне очень важно увидеть общую картину последних трех дней и углубиться в те детали, о которых вы сейчас говорите, но я сделаю это несколько позже. А сейчас, буквально в двух-трех предложениях, скажите мне, какие все же были эти дни? В целом эти дни были удачными или нет? Как менялось ваше настроение, были ли у него подъемы или спады? С какими мыслями вы их связываете? Давайте вновь поговорим о связи между мыслями и чувствами. Вспомните, что за эти три дня расстроило вас больше всего? Вы испытали при этом тоску, тревогу, раздражительность или апатию?

Попробуем оценить выраженность этого состояния в балах от 0 до 10. Для того, чтобы точнее и лучше оценить ваше эмоциональное состояние, давайте попробуем представить себе их возможные градации. Легким проявлением тоски может быть чувство грусти, а тяжелым — безысходная печаль. Слабо выраженным проявлением тревоги может быть волнение или беспокойство, а значительным ее усилением чувство страха или паники. Раздражительность может перейти в чувство злости и, даже ярости. А незначительное чувство лени в полную апатию и безынициативность. Теперь попробуйте для того бала, которым вы оценили выраженность своего настроения подобрать качественное описание своих эмоций. В конце этой встречи мне хотелось бы получить от вас обратную связь. Скажите, что важного для вас вы усвоили из этой сессии? Что вам не понравилось?

2. Модель познавательно-поведенческой терапии

Сегодня наша встреча будет посвящена модели когнитивной или познавательной терапии, которую основал в начале 1960-х годов американский психотерапевт Аарон Бек, работавший в Университете Пенсильвании.

Бек полагал, что в основе депрессии, тревоги, фобий, панических атак лежат повторяющиеся ошибки мышления. Считаете ли вы этот тезис правильным?

В свое работе Бек обращал внимание пациента на искажения мышления и предлагал альтернативы — то есть более вероятные объяснения травмирующих ситуаций и событий. В результате хорошо структурированного и краткосрочного подхода удавалось быстро ослабить проявления депрессии и тревоги.

Скажите, слышали вы, что-нибудь о познавательной или когнитивной терапии?

Для предупреждения рецидивов депрессии Бек обучал клиентов применению этих навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем в плоскости «здесь и сейчас» приводит к почти полному избавлению от симптомов депрессии в течение 10-14 недель. В настоящее время установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении широкого спектра заболеваний: посттравматического стрессового расстройства, навязчивых состояний, различных фобий, депрессии, тревоги, расстройств пищевого поведения, алкоголизма, и др. даже более тяжелых психических расстройств, например, таких как наркомания, биполярное аффективное расстройство или шизофрения. Правда в последних случаях она применяется совместно с некоторыми психотропными медикаментами.

В дальнейшем, выяснилось, что когнитивная терапия дает успешные результаты при лечении хронических соматических состояний, таких как боль, некоторые кишечные расстройства, гипертония и синдром хронической усталости.

Более того, познавательная терапия улучшит ваши отношения с окружающими, с тем человеком, который вам дорог, но все же не всегда понимает вас. Надо сразу сказать, что когнитивная терапия не представляет собой набор определенных психотерапевтических техник и в ней не обесценивается значение эмоций. Здесь также не принижается роль и значение отношений, складывающихся между психотерапевтом и пациентом. Когнитивная терапия не игнорирует возникших в раннем детстве, чаще всего в результате воспитания источников психологических проблем. В процессе познавательной терапии мне необходимо максимально ясно объяснить вам структуру сессий и затем строго придерживаться согласованного с вами определенного плана. Еще раз подчеркну, что основная цель познавательной терапии — изменение искаженного мышления. Когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений лежит неправильное восприятие различных событий, искаженное мышление, провоцирующее эмоциональные расстройства и, в конце концов, обусловливающее неправильное поведение.

Согласны ли вы с этим положением? Приведите пример, того, как негативные мысли приводят к отрицательным эмоциям. Какие аргументы , вы можете привести против? Полагаете ли вы, что реальная оценка мышления и изменение его неправильных стереотипов, приведут к ослаблению выраженности ваших негативных чувств и помогут выбрать правильный вариант поведения? В процессе психотерапии мне необходимо добиться того, чтобы вы перестроили свое мышление, изменили некоторые взгляды и убеждения, чтобы улучшить свое эмоциональное состояние и делать правильные поступки. Типичная последовательность шагов познавательной терапии выглядит следующим образом: на первом этапе нам необходимо определить и четко сформулировать вашу основную проблему, на втором выявить и оценить те мысли, которые у вас возникают, когда вы о ней думаете. Далее нам важно разработать рациональный план изменение вашего мышления и, в последующем оценить эффективность этих изменений. Если вы не возражаете, начнем нашу терапию. Ответьте: о чем вы сейчас думаете, какие мысли у вас в голове? А как вы себя чувствуете, когда так думаете? Какие аргументы против этих мыслей? Какие факты или доказательства могут подтвердить эти аргументы? Какой наиболее оптимистичный вариант решения вашей проблемы? Вспомните, как на вас подействовали те негативные мысли, о которых вы говорили ранее и как вы чувствуете себя теперь, изменив свое мышление? Что вы собираетесь теперь делать, для того, чтобы ваша ситуация благополучно разрешилась? Какова вероятность, что вы действительно так поступите? Как вы себя чувствуете сейчас?

1. Обучение пациента и членов семьи основным принципам когнитивной терапии

2. Когнитивная терапия: выявление когнитивных ошибок , автоматических и негативных мыслей

3. Домашнее задание: составьте план ваших мероприятий на следующую неделю, заполнив определенный бланк (пример бланка), в которым указаны основные мероприятия, предполагаемые дата и время их проведения, затем по мере выполнения этого плана отметьте, что из запланированного удалось выполнить, что — нет. Также отметьте, с каким мастерством и удовольствием вы выполняли то или иное мероприятие, оценивая качество выполнения и полученное при этом удовольствие по 10 бальной системе.

Приведите примеры когнитивных ошибок. Перечислите все последствия влияния на образ жизни навязчивых состояний. Вспомните десять примеров того, как ваши мысли влияли на чувства и поведение, затем попытайтесь изменить эти мысли на противоположные и отметьте: какие эмоции испытываете при этом

Десятая терапевтическая сессия

«Автоматические мысли»

1. Автоматические мысли. Скажите, какие, на ваш взгляд, убеждения были усвоены вами в раннем детстве? Как часто вы руководствуетесь этими убеждениями, помогают ли они вам или , напротив, мешают? Теперь ответьте, чему вас научил ваш жизненный опыт? Перечислите 5 основных правил, которыми вы руководствуетесь в жизни? Мне бы хотелось, чтобы мы вместе с вами, научились отслеживать ваши мысли. В когнитивной или познавательной терапии эти мысли называют автоматическими.

Когда вы меня слушаете, вам в голову одновременно могут приходить много разных мыслей. Частично они касаются получения той новой для вас информации, которую я вам предоставляю, с другой стороны у вас периодически возникают оценочные мысли, которые не являются результатом размышлений и не обязательно поддерживаются доказательствами. Вы согласны со мной или нет? Итак, оценочные мысли, возникающие как бы сами по себе, когнитивные терапевты называют автоматическими, обычно они коротки и обрывочны. Как правило, люди не отдают себе отчет в наличии автоматических мыслей и не фиксируют их, скорее они осознают те эмоции, которые следуют за ними. В свою очередь эмоции подкрепляют ваши убеждения. Ваша задача — научиться распознавать автоматические мысли и проследить те эмоции, которые они вызывают. Скажите, о чем вы сейчас подумали?

Какое эмоциональное состояние связано с этими мыслями? Следующим шагом когнитивной терапии является оценка достоверности тех мыслей, которые приходят вам в голову. Если вы решите, что ваши интерпретации ошибочны и измените их, ваше настроение улучшится. Опыт показывает, что когда неправильные мысли поддаются рациональному осмыслению, вслед за этим меняется и эмоциональное состояние человека. В основе автоматических мыслей лежат глубинные убеждения — установки, которые настолько основательны, что люди не всегда могут их просто выразить или даже просто осознать. Через призму этих убеждений человек смотрит на те события, которые с ним происходят. Так происходит даже тогда, когда здравый смысл противоречит убеждениям. Вероятно, вы то же при оценке событий и ситуаций руководствуетесь своими убеждениями и принимаете во внимание только ту информацию, которая подтверждает эти убеждения, игнорируя или недооценивая информацию, противоречащую им. Таким образом, поддерживается глубинное убеждение, даже если оно ошибочно. Обычно на основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения, которым когнитивные терапевты называют отношениями, правилами и предположениями.

Приведу пример такого рода отношения: как ужасно, что со мной это происходит!

Теперь, пример, правила: мне необходимо обязательно исправить сложившуюся ситуацию. И, пример, предположения: если я буду стараться, я смогу изменить ситуацию. Давайте попробуем на практике проверить сказанное. Выберите, одно из ваших основных убеждений и сформулируйте его. Какие отношения, правила и предположения на нем базируются? Начнем с отношений. Как вы думаете, то, что с вами сейчас происходит, ужасно или прекрасно, хорошо или плохо? Проверьте, лежит ли в основе этой оценки то убеждение, которое мы с вами выделили. Теперь правила: на ваш взгляд, каким основным правилом вам надо руководствоваться при решении вашей проблемы? Как это правило связано с вашим убеждением? И последнее предположение: спрогнозируйте, чем может закончиться ваша ситуация? Что вам надо делать, чтобы проблема была решена? Не так то просто выявить отношения, правила и предположения, еще сложнее обнаружить то глубинное убеждение, которое лежит в их основе. Проще выявить автоматические мысли. Обнаружению промежуточных и глубинных убеждений помогают два вопроса: «Что из этого следует?» и «Почему для меня это так важно?». Задавайте их себе чаще и вы научитесь легко распознавать те убеждения, которые негативно влияют на вашу жизнь. Давайте попробуем вместе с вами потренироваться. Вспомните , что вас вчера огорчило больше всего? Определите те чувства, которые вас охватывают, когда вы вспоминаете этот эпизод? Как вы оцениваете эти чувства?

Какие мысли вызывают подобные эмоции? Что из этого следует? Ну хорошо, допустим и это, что и, что тогда? Каким правилом, надо руководствоваться, чтобы избавиться от этих чувств? Чтобы вам надо сделать, чтобы добиться того, что вам нужно? Почему это для вас так важно? Мне кажется, мы неплохо справились с этим упражнением. Постоянные тренировки помогут нам выявлять убеждения быстрее. Еще раз напоминаю, о двух «золотых» вопросах, задавайте их себе как можно чаще: «Что из этого следует?», «Почему для меня это так важно».

Сегодня наша встреча будет посвящена регистрации, записи автоматических мыслей и обучению навыкам правильных ответов или адекватных реакций на автоматические мысли. Внимательно познакомьтесь с бланком регистрации автоматических мыслей. Может ли этот бланк пригодиться вам в дальнейшем? На мой взгляд, бланк будет вам полезен, потому что записывая что-либо человек, как правило, лучше запоминает новый материал и быстрее обучается каким —либо навыкам. Что вы думаете по этому поводу? Попробуйте включить заполнение бланка регистрации автоматических мыслей в домашнее задание. Предлагаю вам провести эксперимент. На будущий недели, несколько раз мысленно найдите правильный или адаптивный ответ, на возникающие у вас автоматические мысли. Обратите внимание при этом на то, как изменится при этом ваше настроение. Затем запишите все на бумаге, заполняя бланк регистрации автоматических мыслей и вновь, обратите внимание на то, как изменится ваше настроение. Сравните, какой способ окажется более эффективным. Мысленный ответ на автоматические мысли или письменный. Вы согласны на подобный эксперимент. Какова вероятность того, что вы проведете данный эксперимент? Некоторые мои пациенты еще перед началом сессии пробуют предсказать как она пройдет и какие негативные автоматические мысли могут у них появиться в ответ на те вопросы, которые касаются той проблемы, которой будет уделено внимание при встрече со мной. Мне кажется это полезный прием для запоминания алгоритма работы с автоматическими мыслями. Другие пациенты носят с собой диктофон и когда автоматические мысли приходят им в голову записывают их и анализируют, пользуясь алгоритмом работы с бланком. Теперь вернемся к вашему самому плохому настроению за последние три дня, к тому событию, с которым оно было связано. Как вы полагаете, какие мысли вызвали эти эмоции? О чем вы думали, когда эти события с вами происходили? Попробуйте распознать те автоматические мысли, которые при этом внезапно пронеслись у вас в голове. Мне кажется это ошибочные мысли. Подтвердите мое предположение. Если вы согласны со мной, в чем ошибочность этих автоматических мыслей? Теперь давайте попробуем оценить те автоматические мысли, которые у вас появились в тот момент, когда у вас было плохое настроение. Я бы хотел сказать несколько слов о дополнительных способах или приемах ответов на автоматические мысли. Одним из таких приемов считается диктовка содержания бланка регистрации автоматических мыслей другому человеку или просьба прочитать ранее заполненные бланки. Еще одним дополнительным способом поиска ответов на автоматические мысли является прослушивание или повторный просмотр аудиозаписи и видеозаписи прошедшей терапевтической сессии или одной ее части. В своей практике я сталкивался с тем, что некоторые клиенты убеждены в истинности тех негативных автоматических мыслей, которые у них возникают. Обычно это бывает в следующих случаях:

  1. ни мне, ни моему пациенту не удалось выявить ключевую автоматическую мысль или образ;
  2. наша совместная работа над автоматической мыслью оказалась неудачной, поверхностной или недостаточной;
  3. Нам не удалось найти и озвучить все доводы, которые подтверждают и опровергают автоматическую мысль;
  4. Автоматическая мысль по своей сути является глубинным убеждением;
  5. Пациент понимает умом, что автоматическая мысль неправильна, но «в душе не верит этому»;
  6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.. Если вы по-прежнему убеждены в истинности ваших автоматических мыслей то ответьте, что из вышеперечисленного было тому причиной. На этом мы сегодня закончим нашу встречу. Насколько тот новый материал, который вы получили сегодня, был для вас труден.

2. Обучение пациента и членов его семьи основных техникам когнитивной терапии (изменение интерпретаций, альтернативные мысли, приемы ослабляющие выражение категоричности, катастрофы и др.)

3. Отработка на практике приемов и техник когнитивной терапии, составление списка ритуалов (наиболее часто повторяющиеся ритуалы, мини-ритуалы, ментальные ритуалы.

4. Домашнее задание: используя одни прилагательные опишите сначала 10 своих положительных черт характера, затем 10 — отрицательных. Обратите внимание, как они связаны между собой. Аналогично, также используя одни прилагательные, опишите, каким вы видите окружающий мир, дав ему 10 — положительных и 10 — отрицательных характеристик. Проследите, как они связаны между собой. Кратко напишите, каким вы видите свое будущее, обратите внимание, уравновешивают ли друг друга позитивные и негативные аспекты этого будущего, в какую сторону вы сделали перекос. Определите те убеждения, которые заставили вас так видеть свое будущее. «Бланк регистрации автоматических мыслей»

Одиннадцатая терапевтическая сессия

Оценка автоматических мыслей

1. Критическая оценка автоматических мыслей.

Сегодня я хотел бы научить вас выявлять автоматические мысли и правильно их оценивать. Расскажите о проблеме, беспокоившей вас вчера больше всего. Можно выбрать то событие или ситуацию, которая, на ваш взгляд, вызвала негативные мысли и отрицательные эмоции? О чем вы думали в том момент, когда встретились с этой проблемой? Как вы при этом себя чувствовали? Насколько % было выражено это чувство? Что произошло потом? Что произошло с вашим настроением?

Вам стало лучше или хуже? Возможно, вы решили эту проблему, и она была не настолько серьезной, чтобы ей уделить особое внимание. Похоже вы больше не переживаете по этому поводу и ситуация разрешилась... Вспомните, что в наибольшей степени расстроило вас за последнюю неделю. Какие при этом у вас были мысли. Расскажите об это более подробно. Насколько вы сейчас уверены, что ваши мысли были в том момент верны? Скажите подобные мысли уже приходили вам когда-либо в голову? В каких ситуациях они обычно возникали? Может быть это были не мысли, а образы? Вызывают ли у вас эти мысли и образы, какие-либо физические ощущения? Перечислите эти ощущения. Что вы делаете после того. как эти мысли или образы у вас появляются? Скажите, все, что вы мне рассказали сейчас, не является ли примером того, как негативные мысли влияют на ваши эмоции, физические ощущения и поведение. Назовите несколько доказательств верности этих негативных мыслей и образов.

Хорошо, если даже эти мысли — образы верны, что это означает для вас? Я хочу заметить, что ваши автоматические мысли иногда соответствуют действительности, иногда полностью ошибочны, а чаще всего несут в себе долю истины. С какой из этих гипотез вы согласны? Теперь ответьте: каковы доказательства, противоречащие вашим негативным мыслям? Существуют ли альтернативные объяснения? Что самое плохое может с вами произойти? Сможете ли вы пережить это? Каков самый реалистичный исход решения вашей проблемы? Каковы последствия вашей веры в те негативные автоматические мысли, которые периодически приходят вам в голову? Если вы все же станете смотреть на проблему другими глазами, к чему это приведет? Что вы будете тогда делать? Что бы вы посоветовали вашему другу, если бы он оказался в подобной ситуации? Я хочу вас спросить, какой вы видите смысл рассматривать происходящее только в негативном свете? Мне кажется, что при подобной точки зрения вы оправдываете свой страх совершить тот или иной поступок. Есть ли у подобной точки зрения определенные недостатки? Попробуйте изменить свою точку зрения на происходящее, и сделать ее более соответствующей реальному положению вещей.

2. Составление списка вопросов, стимулирующих когнитивную сферу

Обучение пациента навыкам выявления и исправления когнитивных ошибок

3. Домашнее задание: Я предоставлю вам список тех автоматических мыслей , которые психотерапевты в большинстве случаев считают ошибочными. Прочитайте их внимательно и найдите те, которые характерны для вас:

1. Полярное мышление: 

(«черно-белое») в стиле «все или ничего»: существуют только две категории для оценки событий, людей и поступков (плохие или хорошие, черные или белые, ужасные или прекрасные). При полярном мышлении, промежуточных оценок, как правило, не бывает. Пример: «Если я не добьюсь полного успеха во всем, то я — неудачник»

2. «Негативные предсказания»:

Будущие события рассматриваются как исключительно негативные, без учета других более, как правило, более вероятных, иных исходов

Пример: «Ожидают одни неприятности и несчастья, ничего нельзя уже будет сделать».

3. «Туннельное мышление» с постоянным акцентом на негативной стороне событий.

Пример: «Он ничего не может сделать правильно и постоянно критикует»

4. «Навешивание ярлыков»

Наделение безусловными, общими эпитетами и характеристиками, без учета разных обстоятельств и фактов.

Пример: «Он — подлец», «Я — неудачник и никчемный человек».

5. «Долженствование» или мышление в стиле «я должен», непреклонное убеждение, что каждый человек должен поступать только определенным образом.

Пример: Необходимо во всем добиваться успеха«, «Я должен это иметь».

6. «Персонификация» или стиль мышления, при котором собственное я ставится в центре происходящих событий.

Пример: «Все, что происходит вокруг имеет ко мне отношение», «За все, что происходит вокруг меня я отвечаю»

7. «Интуитивное знание» или эмоциональное обоснование происходящих событий.

Пример: «Я доверяю только своей интуиции», «Я чувствую, что это правильно».

8. «Нивелировка позитивного» или обесценивание всего позитивного.

Позитивному опыту, сторонам жизни и поступкам, успеху в том или ином деле не придается никакого значения.

Пример: «В этом нет ничего хорошего, мне просто повезло»

9. «Генерализация» — использование общих фраз, неопределенных и размытых термином и понятий, широких абстракций, выводов, выходящих за пределы сложившейся ситуации

Пример: «Я за справедливость», «По этому поступку понятно, что он не умеет ничего делать».

10. «Чтение мыслей» с чувством уверенности, что можно всегда знать о чем, думает другой человек.

Пример: «Он полагает, что я в этом ничего не понимаю», «Я знаю, что он обо мне думает».

11. «Мысленный фильтр» (избирательное абстрагирование), безосновательный учет только неудач, поражений и лишений, вместо всесторонней оценки происходящих событий.

Пример: «Плохая оценка — свидетельство моей неграмотности», «Этот результат говорит о моей глупости».

12. «Гиперболизация» Преувеличенная оценка негативных аспектов и преуменьшением всего позитивного.

Пример: «Средняя оценка говорит о моей никчемности».

Если при чтении этого текста , вы встретились с характерным для вас стилем ошибочного мышления. приведите свои собственные примеры. Какие интерпретации суждений представляются наиболее обоснованными и логичными? Определить различия между суждениями (мыслями ) и реальными фактами

Двенадцатая терапевтическая сессия

Техники когнитивной терапии

1. Когнитивная техника «в театре».

Расскажите о том, что вас расстроило сегодня больше всего? Вы уверены, что именно этот эпизод был для вас особенно неприятен? Какие мысли вам еще приходят в голову, когда вы мне рассказываете все это? Так, и что заставляет Вас так думать? Это верно? Сейчас мне хотелось бы попросить вас вместе со мной немного пофантазировать. Вы не возражаете? Давайте вспомним то событие, которое было для вас вчера особенно неприятным. Теперь представьте, что мы с вами решили пойти в театр, где идет пьеса, в которой рассказывается об этом событии? Скажите, какое название будет у этой пьесы? Почему вы выбрали именно это название? Хорошо. Теперь давайте заглянем в театральную программу и посмотрим, кто основные действующие лица в этой пьесе? Кто главный герой? Кто еще выйдет на сцену? Давайте войдем в зрительный зал и сядем в кресла, похоже, спектакль уже начинается. Давайте посмотрим, какие события разворачиваются на сцене, не забудьте, что они — отражение, того неприятной ситуации, в которой вы вчера оказались? Что происходит на сцене? Когда вы смотрите на это со стороны, какие эмоции вы переживаете? Что преобладает в этих эмоциях тоска, тревога, апатия и раздражительность? Из-за каких мыслей, возникло это чувство? И, что, из этого следует? Вы в этом уверены? Насколько процентов вы в этом уверены? Что же против вашего убеждения? Скажите, были ли в вашей жизни события, которые опровергали ваше убеждение. Вспомните и расскажите о них. Вернемся в зрительный зал. Как выглядит главный герой, в чем он одет и, что вы скажите о его характере? Почему он так себя ведет? Какие факты говорят нам о том, что он себя ведет неправильно? В чем его основная ошибка? Как вы думаете, кто из известных вам актеров мог бы хорошо сыграть главного героя пьесы? Чем заканчивается спектакль? Какое у вас настроение , после того как мы вышли из театра?

2. Заполнение листа типичных когнитивных ошибок: «все или ничего», «сверх генерализация», «ментальные фильтры», «быстрые заключения», «преувеличение», «эмоциональные выводы», «должен и обязан», «негативная оценка» и др.

3. Техники когнитивной терапии («двойных стандартов», «эксперимента», «независимого наблюдения» и др.)

4. Домашнее задание. Я попрошу вас на протяжении двух дней вести дневник, в который вы будете записывать мысли, возникающие у вас в проблемных ситуациях, т.е. тех ситуациях, в которых вы особенно переживаете. Продолжите список вопросов, стимулирующих когнитивную активность: что в моих суждениях отражает их полярность и категоричность («черное и белое»), в каких случаях возможно смешение реальных и возможных событий.

Тринадцатая терапевтическая сессия

Промежуточные убеждения

1. Промежуточные убеждения

На сегодняшней встрече мы рассмотрим нечетко выраженные, размытые идеи; остановимся на ваших представлениях о себе, окружающих вас людях и мире в целом. В познавательной терапии их обычно называют промежуточные и глубинные убеждения. Именно на основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Напомню, что в познавательной терапии убеждения делятся на две категории: промежуточные, включающие отношения, правила и предположения и глубинные, абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представления о себе и окружающем мире. Изменить промежуточные, а тем более глубинные убеждения гораздо труднее, чем автоматические мысли. Мы начнем с построения когнитивной диаграммы или когнитивной карты, в которой будет представлена взаимосвязь между глубинными и промежуточными убеждениями, а также между убеждениями и автоматическими мыслями. Обратите внимание на типичный вариант такой когнитивной или познавательной карты. Внимательно изучите ее! Обратите особое внимание на вопросы, которые помогут вам при заполнении данной карты. В процессе познавательной терапии мы неоднократно будем возвращаться к данной карте, заполняя ее вновь и вновь. На первых порах я буду помогать вам заполнять карту, высказывая различные гипотезы, которые вы можете подтвердить или опровергнуть. Давайте попытаемся вместе заполнить данную карту, последовательно отвечая на поставленные вопросы.

2. Обучение записи спонтанных мыслей, обучение техники «шести колонок» (ситуации / триггеры — навязчивые состояния — интерпретации — эмоции — рациональные ответы — результаты).

3. Обучение вариантам поведения в момент усиления выраженности тревоги (тревога часто встречается у обычных людей; тревога всегда носит преходящий характер; если представлять позитивные образы, вспоминать приятные события или просто направить мысли на хорошее, то тревога ослабевает в своей выраженности; ощущения при тревоги тягостны, но не опасны для жизни; попытка уклониться от ситуации, провоцирующей тревогу только ее усиливает и др.)

4. Домашнее задание: составление графика выраженности навязчивых состояний (ежедневная оценка выраженности) с оценкой эффективности их купирования с помощью различных приемов и техник.

Четырнадцатая терапевтическая сессия

«Когнитивная терапия расстройства личности»

1. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Сегодня я бы хотел обратить внимание на некоторые особенности вашего характера. В первую очередь речь идет о трудности принятия какого-либо решения, склонности к размышлению и промедлению, а также о постоянном беспокойстве по поводу различных людей, событий или вещей. Скажите, эти особенности личности типичны для вас или нет. Ответьте, с какими, по вашему мнению, автоматическими мыслями, связаны эти особенности вашей личности, характера? С какими событиями вашей жизни эти убеждения могли бы быть связаны или что могло в прошлом сформировать эти мысли? Назовите пять событий из вашего прошлого, которые повлияли на ваши убеждения?

По мнению некоторых психотерапевтов навязчивые мысли связаны с двумя чувствами: чувством удовольствия от процесса выполнения какой-либо и чувством удовлетворения от сделанной работы. Люди, склонные к навязчивым состояниям больше ценят продуктивность, результат, качество сделанной работы и меньше ценят удовольствие, радость от занятия чем-либо. Вы согласны со мной или нет? Попробуйте сместить акцент с результата деятельности, на ее непосредственный процесс и вы почувствуете как навязчивые состояния слабеют в своей выраженности.

Для того, чтобы ослабить выраженность навязчивых состояний также полезно научиться методам релаксации или медитации. Попробуйте выполнять эти упражнения в течение хотя бы 30 минут в день, лучше сразу после пробуждения и перед засыпанием, когда вы одни и никто вам не мешает. Большинство тех людей, которые испытывают навязчивые состояния, полагают, что обучение релаксации — пустая трата времени, но это, как показывает моя практика, ошибочное убеждение. Как вы относитесь к методам релаксации. Рекомендую вам включить упражнения. на релаксацию в курс нашей психотерапии. Самое простое из них заключается в том, что вы поочередно расслабляете кисти вашей правой и левой руки. Выполните это упражнение, выделив, пять его этапов. На первом этапе вы в течение 10 сек. Положив руки на колени, внимательно смотрите на кисть руки, обращая внимание на состояние ее кожных покровов, видимые сосуды, цвет кожи и пр. На втором этапе: как можно быстрей сильно сжимаете кисть в кулак. На третьем этапе: в течение 10 сек крепко сжимаете кулак, обращая внимание на степень напряжения мышц. На четвертом этапе: вы как можно быстрее разжимаете кулак. На пятом этапе: вы «выпускаете остатки напряжения» из мышц кисти, внушая себе, что «оно вытекает из кончиков пальцев рук с каждым вашем выдохом. Последний этап должен продолжаться не менее 5 минут. Затем повторите это упражнение несколько раз в течение получаса. Аналогично можно работать и с другими группами мышц, например, мышцами предплечья или лица. Вы без труда найдете много литературы, обучающей методам релаксации различных групп мышц. напряжения» из мышц кисти, внушая себе, что «оно вытекает из кончиков пальцев рук с каждым вашем выдохом. Последний этап должен продолжаться не менее 5 минут. Затем повторите это упражнение несколько раз в течение получаса. Аналогично можно работать и с другими группами мышц, например, мышцами предплечья или лица. Вы без труда найдете много литературы, обучающей методам релаксации различных групп мышц. Назовите пять причин, из-за которых по вашему мнению релаксация окажется для вас неэффективной и для справедливости пять причин из-за которых она поможет вам. Назовите пять причин, из-за которых по вашему мнению релаксация окажется для вас неэффективной и для справедливости пять причин из-за которых она поможет вам. Обычно среди недостатков методов релаксации отмечают большое количество времени, которое они требует для обучения, однако, могу вас заверить, что после обучения релаксации вы сможете гораздо лучше управлять своим эмоциональным состоянием и уменьшите выраженность навязчивых состояний. Полагаю, что навязчивые мысли и действия ограничивают качество вашей жизни, отсюда, вытекает важность обучения приемам «остановки навязчивых мыслей» и методам переключения внимания на другие мысли. Отвлечение является полезным методом для навязчивых людей, особенно при склонности к отвлеченным размышлениям.

Полагаю, что навязчивые мысли и действия ограничивают качество вашей жизни, отсюда, вытекает важность обучения приемам «остановки навязчивых мыслей» и методам переключения внимания на другие мысли. Отвлечение является полезным методом для навязчивых людей, особенно при склонности к отвлеченным размышлениям. Тот факт, что вы стремитесь постоянно контролировать все вокруг и в самом себе, на мой взгляд, заставляет вас быть все время в напряжении. Такое чувство, что играете роль «постоянного часового на посту». Поверьте, беспокойство и волнение только мешают вам жить, а стремление все контролировать по большому счету бессмысленно. Вы согласны со мной или нет? Я предлагаю вам провести эксперимент. Допустим, вы как и раньше пытаетесь все держать под контролем, но в течение 2 часов в день позволяете себе ослабить его и заняться тем, что вас расслабляет, просто отдохнуть. Еще несколько советов: старайтесь все делать постепенно, разбивая достижение какой-либо цели на несколько этапов, поддающихся определению конкретных шагов. Это помогает вам ослабить желание быть во всем совершенным и прекратить оценку по принципу «все или ничего». Многие люди, страдающие от навязчивых состояний обычно переживают, когда начинают выполнять какую-либо работу или им поручают то, что им не хочется делать. Отчасти это связано с тем, что таким людям кажется, что как бы они не старались все равно у них ничего не выйдет. Они полагают, что выполнят свою работу. Вы согласны с тем, что, откладывая работу «на потом», вы тем самым повышаете уровень своей тревожности? Это происходит из-за того, что вы слишком ответственный человек? Считаете ли Вы, что некоторые люди могут не очень хорошо выполнять работу, или кто-то полагает, что они выполняют ее плохо, однако, люди при этом не расстраиваются из-за этого так, как расстраиваетесь вы? Вам все еще кажется, что другие люди осуждают вас, даже при том, что вы можете вспомнить лишь о редких случаях , когда вы действительно выполнили свою работу плохо. Как по-вашему, вы могли бы определить, правильны ли ваши убеждения? А, что вы вообще делаете или предпринимаете, чтобы что-то узнать? Почему вы не можете поступить так же, чтобы проверить истинно ли ваше убеждение в том, что окружающие вас люди неободрительно к вам относятся? Бывает и такое, но в большинстве случаев, если вы что-то проверяете, спокойно и осторожно, вы можете получить правильный ответ на свои вопросы. Сравните ценности и стандарты, которыми вы пользуетесь когда предъявляете требования к себе с теми, которыми вы оцениваете других. В чем вы видите различие? Вам не кажется, что к себе вы относитесь более критично и требовательно, чем к другим людям. Согласитесь, что нет смысла иметь два различных набора ценностей. Периодически спрашивайте себя о том, не предъявляете ли вы к себе слишком высокие требования. Спросите, например, как бы вы оценили качество выполненной вами работы, если бы ее сделал другой человек. Не думаете ли вы, что если вы сделаете что-то не так , то окружающие люди станут вас осуждать? В заключение сегодняшней встречи, я предложу вам несколько утверждений. Итак, ответьте какие из этих утверждений типичны для вас. На мой взгляд, их наличие поддерживает навязчивые состояния и создает тревожно-депрессивное настроение. Если вы согласны согласно с тремя из этих убеждений, я не сомневаюсь, что они поддерживают существование ваших навязчивых состояний. Постарайтесь отказаться от этих убеждений и навязчивые состояния постепенно оставят вас.

  1. «Я должен в совершенстве выполнить то задание, которое мне поручено»
  2. «Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно»
  3. «Я всегда должен делать все продуктивно, а не тратить время зря на пустые дела»
  4. «Я лучше еще подумаю об этом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу совершить ошибку»
  5. «Не случится ли чего-нибудь плохого, если я забуду что-то сделать или взять какую-то вещь с собой»
  6. «Если человек плохо себя ведет — он должен быть наказан»
  7. «Я лучше переделаю это, чтобы убедиться, что все сделано правильно»
  8. «Я не должен выбрасывать эту старую вещь, так рано или поздно она может мне пригодиться»
  9. «Я должен выполнять просьбы других людей или они могут подумать обо мне плохо»
  10. «От того, что я делаю, я всегда должен получать хоть какое-то удовольствие»

Наблюдения за людьми, страдающими от навязчивых состояний, показывает, что они обычно придерживаются следующих взглядов в отношении себя и окружающего мира:

  1. «Поступки, также как решения и эмоции можно разделить на правильные и неправильные ; причем правильных поступков, гораздо меньше, чем неправильных»
  2. «Если я буду ошибаться, то грош мне цена»
  3. «Неудача невыносима»
  4. «Нельзя допустить, чтобы тебя критиковали»
  5. «Необходимо все держать под контролем, свое окружение, сове состояние, свои эмоции и ощущения»
  6. «Если что-то представляет опасность, то можно от этого сильно пострадать»
  7. «С помощью магических ритуалов , навязчивых размышлений или определенных действий можно предотвратить несчастье или катастрофу»
  8. «Если нет ясного плана действий, лучше ничего не предпринимать»
  9. «Необходимо строго соблюдать определенные правила и совершать определенные действия иначе пострадаешь»
  10. «Я стараюсь вникнуть в каждую деталь и мелочь, что обеспечивает мне спокойствие»

Отметьте, что из вышеперечисленного типично для вас

2. Подведение промежуточных итогов терапии. Определение степени соответствия реальных результатов и прогнозируемых.

3. Коррекция цели и основных задач терапии

4. Домашнее задание: к следующей нашей встрече: всякий раз, когда вам кажется, что кто-то относится к вам неодобрительно, откровенно спрашивайте этого человек о своем предположении, записывайте, что вы ожидали услышать и, что вам действительно сказали в ответ на ваш вопрос. Еще одно домашнее задание: оцените качество выполнения различных дел по шкале от 1 до 10. затем сравните средний уровень качества выполнения дел, которые вы откладываете на потом, и тех, которые вы выполняете сразу после того, как вам их поручили. Самостоятельно оцените выраженность оставшихся проявлений навязчивых состояний, предложите варианты измерения прогресса терапии (общая оценка состояния до лечения, общая оценка состояния после лечения, % изменения)

Пятнадцатая терапевтическая сессия

Практика: ослабление выраженности тревоги в реальной ситуации

1. Экспозиционная и когнитивная терапия тревоги и страха: изменение оценки тяжести навязчивых мыслей и образов, последствий совершения ритуалов, изменение представлений об опасности переживания состояний тревоги и страха

2. Домашнее задание: Заполните протокол эксперимента когнитивной и поведенческой терапии навязчивых состояний. Проведите поведенческий эксперимент в домашних условиях, самостоятельная оценка выраженности навязчивых состояний и выраженности эмоций, перечислить способы, с помощью которых пациенту удалось остановить навязчивые состояния. Выявите когнитивные ошибки, предшествующие повышению уровня тревоги

Шестнадцатая терапевтическая сессия

Трансформация ритуалов

1. Приемы и техники трансформации ритуалов

2. Домашнее задание: описать поведение в момент выполнения ритуала, определить среднюю продолжительность совершения ритуалов, выявить наиболее значимые специфические аспекты ритуала, определить места наиболее вероятные для совершения ритуалов, оценить роль тех близких людей, которые участвуют в совершении ритуала, выделить основные правила совершения ритуалов.

Семнадцатая терапевтическая сессия

Профилактика рецидива навязчивостей

1. Профилактика рецидива заболевания: выявление потенциальных стрессоров и ситуаций повышенного риска, обучение навыкам контроля над стрессовой ситуацией.

2. Предоставление пациенту информации о психических расстройствах сопутствующих навязчивым состояниям

3. Домашнее задание: планирование своего рабочего и свободного времени, обсуждение совместно с членами семьи возможных форм помощи в момент рецидива заболевания

Восемнадцатая терапевтическая сессия

Оценка эффективности проведенного курса психотерапии

1. Профилактика рецидива заболевания, окончание курса терапии, общий обзор выполненных домашних заданий, предоставление пациенту списка вопросов для сдачи экзамена по профилактики и терапии навязчивых состояний.

2. Ответы на вопросы пациента и членов его семьи.

3. Оценка эффективности психотерапии, проверка приобретенных знаний и практических навыков

4. Домашнее задание: подготовка к сдаче экзамена по профилактики, терапии и реабилитации больных, страдающих навязчивыми состояниями

Девятнадцатая терапевтическая сессия

Международные общественные организации, оказывающие помощь больным с навязчивыми состояниями

1. Предоставление пациенту информации об общественных организациях, оказывающих помощь больным с навязчивыми состояниями

2. Предоставление информации о методах профилактики рецидива (медикаментозная и не медикаментозная терапия)

3. Ответы на вопросы пациента

4. Домашнее задание: подготовка к экзамену: «навязчивые состояния»

Двадцатая терапевтическая сессия

Экзамен

1. Сдача экзамена: «навязчивые состояния»

2. Подведение итогов курса терапии