Критерии оценки навязчивых состояний
Общей чертой навязчивых состояний будь они, мысли, образы, фобии, воспоминания или действия считается их «насильственное», как бы вынужденное, стереотипное, периодически возникающее повторение.
Своей «насильственностью» навязчивые состояния в чем-то сближаются, совпадают с признаками психического автоматизма, для которого также свойственна «навязанная принужденность». В то же время, от психического автоматизма навязчивости отличаются наличием критики, уверенностью, что эти феномены не есть нечто чужое, кем-то «сделанное», а являются продуктом активности собственного мозга.
Многие отечественные психиатры середины ХХ века полагали, что навязчивые состояния могут при известных обстоятельствах переходить в бред, однако, эта точка зрения среди психиатров большинства стран мира часто опровергалась.
Навязчивые состояния возникают при ясном сознании, однако, при яркой выраженности, на пике своего развития на фоне сильного аффекта, могут сочетаться с явлениями де реализации и деперсонализации, сопровождаясь при этом частичным снижением критики, чувством измененного восприятия окружающего мира или самого себя. Нередко последнее пугает больных, поскольку они ошибочно полагают, что эти проявления — признак тяжелого психического расстройства, например, шизофрении или какого-либо другого психоза.
Итак, по большей частью человек проявляет критичность к навязчивым состояниям, но в сравнительно редких случаях критика носит частичный характер, что создает некоторые трудности при необходимости дифференциальной диагностики навязчивых идей от бреда.
Как правило, чем больше человек сопротивляется навязчивым состояниям, пытается игнорировать их или хотя бы уделяет им внимания, тем в большей степени они проявляют себя. Волевое усилие не только остается без ответа, но даже обращается в свою противоположность, остается бесплодным, а чувство тревоги только усиливается.
Некоторые пациенты могут периодически взять себя в руки, но чтобы отвлечься от навязчивых мыслей и погрузиться в выполнение какого-либо дела, «они нуждаются в двойной работе, — работе внимания по отношению к предпринятому делу и работе отвлечения от обсессий...» (Dejerine J., Gauckler E., 1912).
Клинические критерии навязчивых состояний
- Возникают непроизвольно, «против желания и воли», «насильственно»
- Появляются при ясном сознании, с полной или, значительно реже, частичной критикой
- Практически не поддаются контролю
- Стереотипно повторяются
- Склонны к генерализации (запускающие стимулы, ситуации; мысли, образы, влечения)
- Тягостны и нередко бессмысленны
- Вызывают сопротивление
- Периодически обостряются
- Устойчивы
- Разнообразны (мысли, образы, фобии, воспоминания, влечения, действия)
- Сопровождаются чувством тревоги и нарушениями со стороны вегетативной нервной системы
- Временно ослабевают в своей выраженности при совершении ритуалов, избегания, уклонения от «ситуаций риска»
- Сочетаются с явной или скрытой агрессией, направленной на себя или на окружающих
- Негативно влияют на когнитивную сферу (память, внимание, мышление и речь)
- Могут сопровождаться явлениями дереализации и деперсонализации
Навязчивые мысли, образы часто представляются тягостными, неприятными, а влечения или «импульсы» нередко достаточно опасными и трудно преодолимыми. Во многих случаях они кажутся бессмысленными.
Эти состояния вызывают, как бы провоцируют появление тревоги, беспокойства, или страха, в связи с предполагаемой угрозой какого-то плохого события. Подобные переживания дестабилизируют состояние человека и существенно отражаются на его качестве жизни.
Для того, что уменьшить, выраженность тревоги, «снять» напряженность больной вынужден «избегать», уклоняться от опасных, с его точки зрения, ситуаций или совершать определенные действия — выполнять ритуалы.
Эти, как правило, стереотипно повторяющиеся действия сравнительно быстро приносят кратковременное чувство облегчения и безопасности, на время, избавляя от навязчивых состояний, но по сути дела лишь закрепляют их. Достигается обратный эффект — через какое-то время навязчивые состояния возвращаются вновь, лишь проявляясь с еще большей выраженностью.
Со временем постепенно ритуалы занимают все большее количество времени, ограничивая активную деятельность, препятствуя выполнению повседневных обязанностей или отдыху.
Не вызывает сомнения, что стойкие навязчивые состояния отрицательно влияют на составляющие когнитивной сферы: внимание, память, мышление и речь.
Навязчивые состояния сложно контролировать и потому больной обычно обращается за помощью к другим людям, нередко вовлекая их в свои ритуалы.
В ряде случаев, пациент достигает необходимой эмоциональной разрядки лишь в том случае, если совершает агрессивные действия по отношению к себе или окружающим, если диктует последним свои «правила игры», заставляя их обсуждать потенциальные источники и проявления навязчивых состояний или участвовать в ритуалах.
Достаточно часто первым человеком, вовлекаемым в ритуал, и являющимся объектом агрессивных действий становится мать пациента, обычно по характеру тревожно- мнительная и нередко упрямая, но все же уступающая требованиям больного и выполняющая его указания.
На наш взгляд, закреплению навязчивых состояний способствует нарушение ритма сна и бодрствования, беспорядочный образ жизни: больной поздно ложиться спать и поздно встает, совершенно не соблюдает режим дня, делает в основном только то, что доставляет ему удовольствие.
Добиться соблюдения режима дня практически невозможно из-за невероятного сопротивления пациента, однако, если это все же удается, то симптомы навязчивого состояния, как правило, ослабевают в своей выраженности.
Обычно они также усиливаются при изменении атмосферного давления, в весеннее или осеннее время года, что, вероятно, свидетельствует о слабости определенных структур мозга, колебании внутричерепного давления.
Мы также наблюдали обострения навязчивых состояний при изменении гормонального фона, рецидивах хронических заболеваний, вирусных или бактериальных, чаще стрептококковых инфекций.
Обычно навязчивые состояния проявляются как приступы («кризы», «атаки»). Они могут возникать в виде самостоятельных синдромов, однако, чаще всего в клинической картине заболевания обнаруживаются те или иные симптомы какой-либо психической болезни: невротического расстройства («неврастения», «невроз навязчивых состояний», «истерический невроз»), расстройства личности, депрессии, шизофрении, органического поражения мозга.
Более того, признаки какого-либо психического расстройства нередко начинают проявляться еще до появления навязчивых состояний, как бы характеризуя изменения некоторых черт личности на определенном фоне.
По мнению старых психиатров этот фон представляет собой стойкое состояние, по своим физическим признакам подходящее к неврастеническому, но резко отличающееся от него по своим психическим проявлениям и выделенное P. Janet в особую клиническую группу — психастении (Сербский В.П., 1912).
Навязчивые состояния могут занимать в жизни страдающих ими людей разное место.
В легких случаях они проявляют себя как определенные черты характера, в тяжелых — они делают жизнь на больший или меньший срок невыносимой, например, тогда, когда больные тратят на выполнение ритуалов достаточно много времени.
Можно заметить, что пациенты, страдающие навязчивыми состояниями, еще до развития болезни имели сложный характер и, как правило, были очень упрямы.
Даже при малейшем противоречии, при самом легком противодействии их капризам они легко обижались и могли разыграть сцену гневного раздражения, нередко заканчивающуюся слезами.
Склонные к навязчивым состояниям подростки часто конфликтуют со своей матерью, особенно, если последняя сразу же не выполняет их требований.
В большинстве своем у подверженных навязчивым состояниям подростков отмечаются тревожно-мнительные черты характера, иногда они приходят в волнение даже по казалось бы незначительному поводу.
Эпизодически могут быть отмечены и кратковременные фобии, накладывающие свой отпечаток на развившуюся в дальнейшем клиническую картину обсессивно-компульсивного расстройства.
