S. Freud (1908), K. Abracham (1921), J. Jones (1919) были первыми психоаналитиками, пытавшимися не только работать с пациентами, страдавшими от навязчивостей, но и создать теорию, объясняющую появления последних.
E. Bleuler (1920) писал, что он «лично видел несколько случаев (практически полного) выздоровления больных с навязчивостями) от психоанализа по Frank».
На протяжении почти ста лет психоаналитический подход к терапии навязчивых состояний считался достаточно эффективным (Stein D., Stone M., 1997), практически до тех пор, пока не были получены убедительные данные о большей эффективности при навязчивостях поведенческой терапии.
Несмотря на неоспоримый вклад приверженцев психодинамики в описание феноменологии и психопатологии навязчивых состояний, в настоящее время недостаточно данных об эффективности психоанализа для их лечения (NICE, 2005).
В своих работах S. Freud (1909) предполагал, что в основе навязчивостей лежит своего рода компромисс пациента между желаниями и страхом быть наказанным в случае потенциальной реализации желания, опасных мыслей, а также компромисс между амбивалентными влечениями и агрессивными тенденциями.
S. Freud пишет о пациенте, страдающем от навязчивых состояний и ритуалов, возникших по отношению к любимой для него женщине. Больному казалось, что если экипаж, в котором она будет ехать по определенной дороге, наткнется на камень, то женщина погибнет. Вследствие подобных мыслей пациент старался убрать камень с центра дороги, но понимая нелепость того, что он делает вновь возвращал его на место, повторяя эти действия неоднократно.
Большинство психоаналитиков полагали, что навязчивые состояния формируются во время анальной стадии развития, в возрасте от года до трех лет.
Они также отметили склонность больных к интеллектуализации, тенденцию всеми силами отвлечься от навязчивостей и неоднократные попытки борьбы с ними.
Несмотря на то, что в литературе можно встретить неоднократные попытки психоаналитической терапии навязчивых состояний, однако, эффективность последней, в последние годы представляется сомнительной (Esman A., 2001). Однако, психоанализ может ускорить процесс достижения инсайта, касающегося понимания природы навязчивых состояний, особенно в случае терапии пациентов длительное время, страдающих выраженными навязчивыми состояниями (Gabbard G., 2001).
Обычно психоаналитик при работе с навязчивыми состояниями старается фокусировать свои усилия на борьбу со страхом пациента потерять контроль во время появления навязчивых мыслей и образов. В то же время, следует иметь ввиду, что страдающий навязчивостями человек, стремится контролировать все в окружающей его жизни.
Основные принципы психоаналитической терапии навязчивостей.
- Фокусирование усилий на тревоги пациента потерять контроль над текущими событиями и навязчивостями
- Борьба с «магическим мышлением» и символизмом пациента при попытке интерпретации происхождения и проявлений навязчивостей
- Максимальная конкретизация высказываний пациента, ослабление проявлений «интеллектуализации», как механизма психологической защиты
- Объяснение механизмов психологической защиты, связанных с тенденцией к саморазрушению и агрессией.
- Ослабление активности суперэго
- Устранение проявлений гиперопеки пациента со стороны его матери.
Психоаналитик также борется с «магическим мышлением» больного, его стремлением к символизму при объяснении навязчивых состояний, тенденции к частому использованию общих, чересчур абстрактных понятий.
По мнению психоаналитиков «карательное», активно запрещающее суперэго, характерное для больных с навязчивостями, начинает проявлять свою активность, когда пациент чувствует опасность своих навязчивых мыслей и действий, даже если они только потенциально могут нанести вред самому больному или кому-либо из его близкого окружения.
Многие психоаналитики полагают, что в основе генеза навязчивых состояний больного лежит опыт чрезмерной опеки со стороны его родителей (особенно матери) в раннем периоде детства (Meares R., 2001). Среди наших пациентов было достаточно много тех людей, которые воспитывались матерью одиночкой в условиях усиленной опеки. В других случаях пациентов в раннем периоде их детства воспитывала бабушка, также излишне опекающая и обучающая во всем соответствовать высоким стандартам и требованиям общества. Вообще при встрече с семьей больного, страдающим от навязчивых состояний, обращает на себя внимание удаленность отца от проблем семьи, чрезмерная привязанность матери к больному и его зависимость от нее. В этих отношениях тревога одного легко передается другому; агрессия, раздражение и усталость соседствуют с жалостью и стремлением защитить страдающего человека. Мы не раз отмечали позитивную роль лечения пациента вне домашней обстановки, в первую очередь исключающего контроль со стороны матери за процессом терапии.
Психоаналитическая терапия навязчивостей также предполагает объяснение пациентам психологических защитных механизмов навязчивых состояний и анализ фантазий, связанных с ними.
Рабочий альянс при этом позволяет открыто обсуждать проявления навязчивых состояний и способствует формированию критического отношения к ним.
Согласно, некоторым психотерапевтам психодинамическая терапия может ухудшить состояние больных с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman L., 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усилить тенденцию к чрезмерному размышлению («умственной жвачке»). Вследствие вышесказанного, своременные психоаналитики предпочитают фокусированную краткосрочную психодинамическую терапию для лечения навязчивых состояний.
