Больной, страдающий от навязчивых состояний и ритуалов, после нередко безуспешных попыток оказания самому себе помощи, начинает искать ее среди своего окружения, читать специальную научно-популярную литературу, искать примеры успешного выздоровления в Интернете и т.п. Отметим, что в настоящее время существует Интернет-группы больных, страдающих навязчивыми состояниями. Задачей таких сообществ является образование пациентов и их родственников в области этиологии, клинических симптомов и терапии обсессивно-компульсивных расстройств, а также взаимопомощь пациентов (Stein D., 1997).
Опыт показывает, что больные с обсессивно-компульсивным расстройством «находят» своего терапевта лишь после нескольких, обычно трех и более лет после начала болезни и этот факт является одной из причин того, что поздно оказываемая помощь становиться менее эффективной.
Нередко частая смена специалистов: психологов, врачей, приводит к тому, что больной уже не верит в возможность благополучного выздоровления.
Многие пациенты ошибочно полагают, что эффект от терапии должен проявиться достаточно быстро и огорчаются, узнав о необходимости продолжительного лечения, что некоторые сеансы психотерапии, особенно если речь идет об экспозиционной терапии необходимо проводить часто, что они занимают большой отрезок времени и могут быть достаточно тягостными.
Может ли человек с навязчивым состоянием помочь себе сам? Исследования врачей Великобритании, показало, что некоторые пациенты, способны оказать себе достаточно действенную помощь, почти аналогичную по результату терапии итогам работы квалифицированного психиатра.
Подобный эффект оказывается возможным, если опытные специалисты были привлечены к процессу лечения в самом начале терапии.
С одной стороны здесь вовремя проводились необходимые обследования, с другой — пациенты имели возможность уже на старте получить правильные рекомендации. Последние нередко были достаточно сложными и требовали определенного терпения со стороны пациентов. Кроме того, сравнительно слабая выраженность проявлений навязчивых состояний позволяла больным самостоятельно придерживаться разработанного совместно с врачом плана лечения. При наличии сопутствующих навязчивым состояниям психических расстройств, например, депрессии или алкоголизма самолечение было неэффективно. Отметим, что многие больные на собственном опыте знают, что прием алкоголя способен на время ослабить выраженность навязчивых состояний, понизив уровень тревоги, но на следующие день после приема спиртных напитков симптомы навязчивостей усиливаются с большей силой.
Специалистами было отмечено, что редко возникающие, пусть даже достаточно сложные ритуалы, поведение, направленное на то, чтобы уклониться от опасной с точки зрения больного ситуации в гораздо лучшей степени поддавалось самолечению, чем навязчивые мысли («умственная жвачка», социофобия и агорофобия).
Во всех случаях вопрос о границах и эффективности лечения навязчивых состояний на первом этапе терапии лучше обсуждать с квалифицированным специалистом.
В процессе терапии больных, страдающих навязчивыми состояниями, большое значение играет образование пациентов и их родственников в области современных методов лечения навязчивых состояний, предоставление информации об их происхождении, развенчание опасений, что это расстройство свидетельствует о какой-либо тяжелой душевной болезни, например, шизофрении.
Пациенты должны знать, что у многих людей в какой-либо период жизни появляются навязчивые состояния и / или рудименты ритуалов. В большинстве случаев они не представляют собой никакой серьезной опасности. Обычно люди понимают это и не проявляют в связи с этим особого беспокойства. Если человек перед тем, как выйти из дома несколько раз проверил: выключена ли газовая плита, надежна-ли закрыта дверь, проявляет беспокойство о чистоте и обязательно всякий раз моет руки перед едой — нет оснований ставить ему диагноз психического расстройства. Если у того, кто к вам обратился за помощью появляются случайные и как ему кажется кощунственные мысли типа: «Бога не существует» или тягостный образ умершего человека — нет также причин для серьезного волнения. Нередко само по себе выраженное беспокойство может усилить тягостность навязчивых состояний. Конечно появление навязчивых состояний заслуживает внимания, но еще большего внимания заслуживает то, как человек к ним относится, адекватна ли его реакция на их появление, ограничивает ли они качество его жизни, влияют ли на его деятельность и причиняют ли серьезное страдание.
Многие из больных, страдавших навязчивыми состояниями, достигают в жизни больших успехов и не обнаруживают серьезных проявлений со стороны когнитивной сферы или негативной симптоматики.
Подчеркнем, что попытки объяснить навязчивые состояния психологическими причинами, частые разговоры о возможных причинах болезни, как правило, бесполезны и даже могут усилить выраженность симптомов навязчивостей.
Перед началом самостоятельных занятий человек, страдающий навязчивыми состояниями должен поставить перед собой конкретные цели. Нет смысла пытаться достигнуть одновременно слишком много целей. Желательно начинать с одной, максимум двух. По мере продвижения терапии намечаются новые задачи, когда человек справляется с первоначальными.
Необходимо определить, какие проблемы ему нужно решить в первую очередь, затем четко сформулировать цель. Например, если он решил, что одна из его целей: ежедневно мыть мусорное ведро или выходя из дома, проверять, выключены ли газовые и электроприборы, не более одного раза. Это вполне осуществимые цели. Более глобальные цели, такие как «избавиться от страха перед загрязнением» или «избавиться от повторяющихся проверок и сомнений» не такие практические и трудно осуществимые в программах лечения.
Замечено, что чтение специальной научно-популярной литературы может заметно улучшить состояние больных и в какой-то мере помогает справиться с навязчивыми состояниями самостоятельно, но больному важно объяснить, что в большинстве случаев ему необходима профессиональная медицинская, психотерапевтическая помощь.
Больные нередко предпринимают неоднократные попытки вовлечь своих близких родственников и даже врачей в ритуалы, поэтому окружающие должны знать, что они обязаны противостоять этим попыткам, отвлекая больных, для того, чтобы не ухудшить их состояние. Они могут сопереживать больному, но при этом должны всячески уклоняться от его попыток вовлечь их в ритуалы. Нередко пациенты для «разрядки» на пике своего тягостного состояния могут стремиться к самоповреждению, причинить себе или близким родственником физическую боль. В подобных случаях врач должен категорически запретить подобное поведение, объяснив легкость его закрепления уже после нескольких попыток совершения подобных действий
Экспозиционная терапия также может быть самостоятельно применена больными для борьбы с навязчивыми состояниями. В этом случае «сеансы погружения» в ситуацию, провоцирующую появление навязчивых состояний должны быть более продолжительными (около 3 часов), чем сеансы экспозиционной терапии, проводимые опытным психотерапевтом (около 1,5 часов). В процессе самостоятельного «погружения в проблемную ситуацию» нельзя заканчивать сеанс до тех пор пока уровень испытываемого пациентом дискомфорта не достигнет необходимой интенсивности. отсюда значимость достаточного свободного времени выбранного для проведения самостоятельных упражнений. Однако, для многих заданий может потребоваться намного меньше времени. Лучше начинать с трудных, но выполнимых заданий. Если страдающий навязчивыми состояниями человек начинает с заданий и упражнений, которые слишком сложны для выполнения он может разочароваться в своих силах.
В процессе самообразования и самопомощи большую роль играют ежедневный контроль больных за своим состоянием.
Уже на самом начальном этапе терапии, пациентам страдающим навязчивыми состояниями полезно просто фиксировать особенности своего состояния на протяжении двух недель, каждый час отмечая его динамику.
Благодаря этому простому упражнению легче «взять под контроль симптомы», заметить прогресс лечения, выявить те сложности и проблемы, которые имеют отношение к генезу навязчивых состояний. Перед началом заполнения графика (таблицы) психотерапевт совместно с пациентом может градуировать выраженность проявлений симптомов психического расстройства, тем самым ослабить и выраженность алексетимии. Кроме того, при каждом сеансе «погружения в ситуацию» больным желательно также фиксировать в виде графика составляющие дискомфорта (тревога, тоска, апатия, раздражительность) и степень выраженности потребности в совершении ритуалов по 10 бальной системе.
Для решения некоторых проблем, особенно заключающихся в ритуалах, отнимающих много времени, может требоваться поэтапный подход, заключающийся в постепенном сокращении времени затраченного на выполнение ритуала.
Если задача сначала кажется трудной, ее можно разбить на ряд этапов, каждый день постепенно сокращая время, затрачиваемое на выполнение ритуальных действий. например, в первый день — 30 минут, второй — 20 минут, третий — 10 минут и т.д. Однако, слишком маленькие шаги оказываются неэффективными, поэтому необходимо начинать с достаточно высокого уровня сложности упражнения. Необходимо помнить, что основные принципы «погружения в ситуацию» или ослабления выраженности тревоги заключаются в том, что чем меньше происходит избегание тех ситуации, в которых вероятна опасность появления навязчивых мыслей, образов и ритуалов тем выше результативность самолечения. Больной должен бороться с трудностями, а не уклоняться от опасных с его точки зрения ситуаций.
Если человеку свойственна общая тревожность и у него ярко выражены симптомы тревоги, упражнения на релаксацию являются полезным дополнением к программе самолечения. Если больной начал выполнять упражнения, направленные на релаксацию, ему необходимо знать, что ее навыки формируются после многодневных тренировок.
Зачастую пациенты прибегают к самолечении, используя лекарственные травы или транквилизаторы. Однако, к самолечению необходимо относится с осторожностью: полезно, чтобы проблему оценил квалифицированный врач и дал необходимые рекомендации. Он сообщит, подходит ли программа самолечения или нет, и может согласиться время от времени наблюдать больного, чтобы отслеживать прогресс. Таким образом, пациентам необходимо объяснить, что нельзя проходить лечение самостоятельно.
Пациент быстрее справиться с навязчивыми состояниями, если кто-то станет оказывать помощь. Этим человеком может быть не только психотерапевт, но и близкий родственник больного или друг. Полезно записать, в чем конкретно будет заключаться роль такого помощника, и каковы будут обязательства пациента перед ним, например, не спорить, когда он напоминает что-либо сделать или препятствует желанию пациента уклониться от той, ситуации или обстоятельств, в которых возможно усиление выраженности тревожного состояния и появления ритуалов. Нередко пациент стремиться вовлечь кого-либо из родственников и даже психотерапевта в процесс выполнения ритуала («включение в ритуал»). Если навязчивые состояния затрагивает других людей, которым приходиться выполнять требовании пациента, поддерживать его бесконечное само копание и поиски причин возникновения своего состояния, успокаивают его или усложнять ритуал необходимо попросить их прекратить это делать.
Особенностью выздоровления в процессе терапии навязчивых состояний является длительное «мерцание симптомов», состояние пациента, то улучшается, то ухудшается в зависимости от многих факторов, а учитывая «спаянность» некоторых с особенностями личности, то и их стойкость. Многие больные оставаясь тревожными на протяжении всей своей жизни в силу наследственности или особенностей воспитания, сохраняют высокий уровень и после окончания процесса активного лечения. Однако, это обстоятельство не является поводом для паники, регулярные занятия над собой приведут к тому, что человек научиться справляться с этими проблемами и в большей степени контролировать свое состояние. Когда основные проблемы, лишающие трудоспособности, по большей части позади, справиться с повседневными трудностями проще.
В процессе лечения навязчивых состояний необходимо, чтобы между больным и лечащим его специалистом установились доверительные отношения. В то же время, нельзя идти на поводу больного и членов его семьи выполняя их требования якобы для того, «чтобы не разрушить сотрудничество». Нередко пациенты категорически отказываются выполнять требования врача, не считают необходимым их посещение на дому , соблюдать столь необходимый для них режим дня, принимать на протяжении продолжительного периода времени медикаменты, ходить на сеансы психотерапии или делать домашнее задание. Во всех этих случаях психотерапевт должен проявить настойчивость и не потерять контроль над лечебно — реабилитационным процессом.
Выполнение некоторых указаний врача может быть для больного очень тягостным занятием, так например, психотерапевт может попросить больного убрать руками грязь со стола и затем в течение определенного времени не мыть их.
Пациент должен знать, что он ни в коем случае не должен уклоняться от тех ситуаций, в которых возможно усиление навязчивых состояний. Иногда у больного возникает соблазн не выполнять указания полностью — например, незаметно помыть руки или прикоснуться к полу только лишь кончиками пальцев — важно, чтобы при появлении подобных мыслей он посоветовался с психотерапевтом как поступить в данном случае. Если по какой-то причине пациент продолжает выполнять свои ритуалы, он может в некоторой степени загладить свой проступок, немедленно «заново испачкавшись» от прикосновения к тому же самому загрязняющему предмету.
Опыт показывает, что с каждым последующим «погружением в ситуацию», последующий «приступ» обычно занимает меньше времени, чем предыдущий и прекращается значительно быстрее и резче. Тягостное состояние, как правило, ослабевает в своей выраженности в ходе терапии. Временные ухудшения не должны рассматриваться как неудача. Как только пациент видит результаты своих усилий, старания его заметно усиливаются.
Пациенту важно знать, что несмотря на значительное улучшение его состояния, навязчивые симптомы могут оставаться на протяжении длительного времени. Если в клинической картине заболевания навязчивые состояния и ритуалы взаимосвязаны и переплетены, то по мере улучшения состояния пациента наблюдается определенная динамика: над ритуалами сравнительно быстро устанавливается контроль, особенно если поведение и его распорядок дня жестко структурируются, а «терапия погружения в ситуации и подавление выраженности состояний тревоги», напротив, навязчивые идеи сохраняются на протяжении гораздо большего отрезка времени, в то же время не причиняя больного больших страданий и не провоцируя появления ритуалов. Со временем пациент все меньше обращает на них внимание и, в конце концов, они могут полностью исчезнуть.
После адекватного лечения вероятность тяжелого рецидива невелика. Однако, состоянии больного может периодически ухудшаться. Во время стресса, например, проблемы на работе, в личной жизни, смерть, серьезная болезнь родственника и даже инфекционные заболевания, вероятность возвращения симптомов пусть даже в ослабленном варианте возрастает
Можно свести к минимуму последствия стресса, если воспользоваться методами, позволяющими справиться с ситуацией. Упражнения на релаксацию — один из таких методов. Если симптомы расстройства все же возвратятся, то выявление последних на ранней стадии значительно облегчает их быстрое купирование с помощью нескольких вспомогательных занятий с психотерапевтом или проведения самостоятельных упражнений. Психотерапевт в данном случае обычно не назначает такие сеансы через разные промежутки времени. В любом случае после окончания лечения психотерапевт обычно назначает контрольные приемы, чтобы узнать, как обстоят дела и при необходимости оказать помощь и поддержку. Если больному кажется, что он снова теряет контроль над своим психическим расстройством, то ему необходимо связаться со своим психотерапевтом, даже если тот не назначил ему контрольный прием. Необходимо еще раз повторить, что после успешного прохождения тщательно спланированной программы лечения вероятность выраженного возвращения симптомов рецидива незначительна.
Для больного с навязчивыми состояниями важно контролировать свое состояние и окружающую его обстановку поэтому некоторые пациенты стараются уклониться от приема медикаментов. Другие больные в силу тревожно-мнительных особенностей своей личности также негативно относятся к медикаментозной терапии. Однако, для значительной части пациентов характерен прагматизм, стремление избавиться от навязчивых состояний быстро и любой ценой, поэтому они соглашаются на прием препаратов. Перед началом использования последних, больные должны быть предупреждены врачом об особенностях механизма действия медикаментов. Так если в клинической картине заболевания заметны расстройства депрессивного спектра (тревога, раздражительность, тоска, апатия) и больному показаны антидепрессанты, то ему необходимо объяснить, что эффект этих препаратов может проявиться лишь через несколько недель (4-6 недель), рассказать о возможных побочных эффектов, вероятности их возникновения в конкретном случае, а также подчеркнуть необходимость длительного на протяжении многих месяцев приема антидепрессантов.
Крайне важно поставить больного в известность, что прием только одних препаратов, как правило неэффективен, что лечение принесет желаемые результаты, если оно будет комплексным и включать в себя широкий спектр не медикаментозных методов терапии, в первую очередь речь идет о познавательно-поведенческой и инструментальной психотерапии. Если лечение ограничивается только медикаментами, то после их отмены навязчивое состояние может вернуться вновь.
Наш опыт показывает эффективность лечения навязчивых состояний с помощью миниатюрных приборов биологической обратной связи. Эти приборы удобны в эксплуатации и могут использоваться в домашних условиях. Однако, они не являются панацеей и лишь в комплексном варианте с другими методами лечения способны заметно улучшить состояние больного. Подчеркнем, что перед началом использования подобных приборов врач должен тщательно проинструктировать больного, как ими пользоваться.
После тщательного обследования и диагностики пациента, важно начать процесс психообразования. Во многих отношениях это первый этап когнитивно-поведенческой терапии. Важно в начале попросить пациента описать свою «объяснительную модель» происхождения навязчиых состояний, выяснить какие у него мысли по поводу причины и механизма возникновения симптомов болезни.
Нередко пациенты ошибочно истолковывают симптомы как отражение неосознаваемой вины или указание на скрытый дефект личности ее неполноценность. Многие больные стыдятся своих навязчивых мыслей, особенно если последние носят кощунственный характер. Кроме того, пациенты переживают из-за невозможности контролировать возникновение навязчивых состояний, что нередко усиливает чувство неполноценности. Перечисленные выше факторы в какой-то мере объясняют поздее обращение пациентов за квалифицированной помощью.
Психотерапевт может продемонстрировать альтернативный взгляд на происхождение навязчивых состояний, как на «ложную тревогу» определенных структур мозга («полосатого тела») а затем постараться добиться с пациентом взаимопонимания и обсудить совместно с ним план лечения.
Современные средства массовой информации обеспечивают быструю коммуникацию и сближают врачей и пациентов. Со стигматизацией психических заболеваний помогает справиться необходимая информация, группы поддержки и т.д. Виртуальные группы поддержки также могут быть очень полезны для людей, страдающих навязчивыми состояниями. Учитывая появление симптомов в подростковом возрасте, одной из значимых целей профилактики возникновения навязчивостей следует считать информирование детей и молодых людей этой, а также учителей и родителей об обсессивно-компульсивном расстройстве.
Всегда полезно обсудить с семьей и значимыми для пациента людьми план лечения. Это необходимо, чтобы оценить степень отрицательное влияние симптомов на функционирование семьи. Как отмечалось выше для успешного лечения навязчивых состояний, в частности, применение техник поведенческой терапии, важно правильно структурировать поведение больного, требовать соблюдения режима дня, предотвратить попытки уклонения от ситуаций, в которых возникают навязчивости. Семья в этом случае может помочь пациенту, а не усиливать своими неправильными действиями выраженность навязчивых состояний. Например, если у пациента со страхами загрязнения/заражения есть настолько же брезгливый партнер, часто наблюдается взаимная поддержка в том, чтобы не допустить столкновения с пугающей ситуацией, и поэтому такую семейную пару необходимо лечить как единое целое.
В некоторых странах, например, в США созданы общественные организации, предназначенные для оказания помощи больным с обсессивно-компульсивным расстройством. Так, например, организация «Obsessive-Compulsive Foundation», основанная около 10 лет назад, предоставляет информацию и рекомендации страдающим обсессивно-компульсивным расстройством, а также членам их семей или близким друзьям пациентов. Многие люди сочли обращение в это учреждение — благотворительную некоммерческую организацию, очень полезным для себя. Еще одна организация, предоставляющая необходимую информацию и рекомендации по диагностике и лечению обессивно-компульсивных расстройств — Американская ассоциация по борьбе с тревожными расстройствами «Anxiety Disorders Association of America».
Представляется перспективным создание в нашей стране подобных общественных организаций и благотворительных фондов.
