Навязчивые галлюцинации
Возникновение галлюцинаций почти всегда непроизвольно, а степень их навязчивости, насильственности может быть различной. Я полагаю, что вызвать галлюцинации возможно, хотя и трудно, гораздо легче подавить некоторые уже возникшие галлюцинации или, как считал В.Х. Кандинский (1890) — изменить их содержание.
Отметим, что чувство чуждости галлюцинаций не всегда сопровождается чувством навязчивости и наоборот.
Подобная точка зрения справедлива и по отношению к чувствам «насильственности» и «сделанности», однако, как это знает каждый психиатр последние чувства сложно дифференцировать друг от друга, поэтому предпочитают говорить о «сделанности», подразумевая, и оттенок «насильственности». Вероятно, здесь речь идет о принципиально одинаковых феноменах, различие которых состоит в степени их бредовой зависимости. Чувство насильственности при галлюцинациях обусловливает убежденность, что они возникли насильно, но нет еще бредовой интерпретации, согласно которой пациент считает, что они специально «кем-то сделаны» (возникли по чье-то злой воле, под влиянием гипноза, воздействия аппаратуры и пр. (Рыбальский М.И., 1992).
Вопрос о навязчивых галлюцинациях сложен не только из-за нечеткости определения и границ этого феномена, но и сравнительной редкостью его встречаемости. Можно предполагать, что для навязчивых галлюцинаций должна быть характерна сама навязчивость, понимание их нелепости и борьба с ними.
В истории психиатрии ХIХ века многие психиатры, особенно немецкие, в отличие от французских и итальянских вообще отрицали сам факт существования навязчивых галлюцинаций. Так, в частности, C. Westphal категорически утверждал, что в картину обсессий не входят галлюцинации.
Согласно взглядам большинства старых психиатров при навязчивом неврозе и психастении не бывает настоящих галлюцинаций.
В истории психиатрии заметен вклад французского психиатра R. Seglas в изучение навязчивых галлюцинаций. R. Seglas классифицировал навязчивые галлюцинации на галлюцинаторные обсессии и навязчивые галлюцинации. Первые («вторичные») встречались наиболее часто и характеризовались тем, что галлюцинация как-бы сопровождало навязчивое представление; вторые («первичные») — были самостоятельными и обладали всеми признаками навязчивого явления.
С.А. Суханов в свою очередь делил навязчивые галлюцинации: на галлюцинаторные навязчивые представления, навязчивые галлюцинации (в собственном смысле слова) и навязчивые галлюцинаторные явления, возникающие в связи с навязчивыми состояниями по контрасту при острых меланхолических приступах. С.А. Суханов приводит клинический случай одной больной, которая так боялась стеклянных предметов, что напряженно следила за тем, не разбил ли кто в доме стеклянной посуды, причем временами ей слышалось, что где-то разбился стеклянный предмет. Автор подчеркивал, что навязчивые галлюцинации бывают только у истеричных.
Навязчивыми, неотступными бывают как истинные галлюцинации (истерические, психогенные), так и ложные (псевдогаллюцинации), однако последние встречаются гораздо чаще, чем первые.
В ряде случаев псевдогаллюцинации напоминают навязчивые представления.
Навязчивые галлюцинации нередко отмечаются у детей при высокой температуре и могут сопровождаться фебрильным бредом.
Достаточно часто галлюцинации сопровождают не навязчивые представления, а фобии или идеи опасения, которые отличаются от навязчивых тем, что оттенены сильным аффектом страха до такой степени, что больной не чувствует в них элемента навязчивости (Скляр Н.И., 1910).
По мнению М.И. Рыбальского (1992) навязчивыми галлюцинациями следует считать «эмотивные, неотвязные, повторяемые, односюжетные, бессистемные слуховые и зрительные обманы». Навязчивость, с точки зрения этого автора, может проявляться в трех видах галлюцинаторных или близких к ним феноменах, значительно отличающихся друг от друга: эйдетическом, галлюцинаторном и псевдогаллюцинаторном.
При эйдетической навязчивости в сознании неотступно, «чувственно» повторяются недавно услышанные музыка, слова, фразы, как правило без связи с какими-либо психопатологическими синдромами. Этот феномен М.И. Рыбальский классифицирует как «звуковой эйдетизм», полагая, что он не имеет нозологической специфичности. Отличительной чертой феномена эйдетической навязчивости является интрапроекция галлюцинаторного (или иллюзорного) звучания, его продолжительность с нередко вербальным содержанием образа и снижением способности произвольного избавления от него. Появление в связи с наличием реального раздражителя сближает эйдетическую навязчивость не только с иллюзиями, но и функциональными галлюцинациями. Однако, при эйдетической навязчивости «звучание» внутри головы возникает не одновременно с объективным раздражителем, а непосредственно после него. Зрительная эйдетическая навязчивость, возникает также непосредственно после объективного раздражителя, не имеет инрапроекции, а проецируется перед закрытыми или открытыми глазами, легче поддается устранению, чем слуховая.
Зрительные навязчивые галлюцинации отличаются простотой, однотипностью содержания и оформления, они могут неоднократно возникать как при открытых, так и при закрытых глазах и сохраняются достаточно продолжительный отрезок времени. Эти галлюцинации чаще встречаются в структуре истерических и реактивных психозов. М.И. Рыбыльский считал, что основу для навязчивых, «неотступных» зрительных галлюцинаций может создавать изменение сознания истерического характера.
Навязчивые псевдогаллюцинации обычно регистрируются при параноидной шизофрении. Они проявляют себя в непрерывно повторяющихся вербальных галлюцинациях с интрапроекцией.
Навязчивыми могут быть также психические галлюцинации, причем в последнем случае они отличаются чувством сделанности.
Анализ литературы и собственный опыт свидетельствуют, что при личностных и невротических расстройствах настоящие галлюцинации практически не встречаются, а если и наблюдаются то лишь на высоте сильного аффекта.
Среди наших пациентов мы также не встречали (или не распознавали) лиц с четкими навязчивыми галлюцинациями, развившимися в рамках психоза.