Навязчивые состояния у детей
Одним из первых навязчивые состояния у детей описал P. Janet (1903), представив типичные симптомы этого расстройства у ребенка 5 лет и при этом отметив, что при навязчивостях у детей имеет место определенная особенность когнитивных процессов, как бы «парализующая» те функциональные способности мозга, которые препятствуют возникновению обсессий. L. Kanner в 1935 г., в Германии выступил с сообщением, в котором обрисовал классические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и сформулировал его основные диагностические критерии. Он также предложил психологическую теории происхождения навязчивых состояний, подчеркнув, что последние являются следствием или «сверхдозой перфекционизма родителей», которые стремятся воспитать «правильных детей» и защитить их от воображаемых опасностей жизни. L. Kanner отметил «героические усилия» детей противостоять навязчивостям, попытки обнаружить и объяснить причину их появления, сделать что-либо как можно лучше и совершеннее. L. Berman (1942) подробно описал четыре случая обсессивно-компульсивного расстройства у детей, при этом обнаружив клиническое сходство содержания навязчивых состояний у детей и взрослых, в частности, касающихся сексуальных перверсий, боязни смерти родителей и навязчивого счета.
L. Despert в 1955 г. опубликовала статью, посвященную дифференциальной диагностики обсессивно-компульсивного невроза и шизофрении. Среди 400 больных, отметивших у себя признаки навязчивых состояний, она в в 70 случаях выявила обсессивно-компульсивный невроз. Автор обнаружила, что мальчиков с навязчивыми состояниями было в 3 раза больше, чем девочек. Кроме того, в исследовании была доказана эффективность психотерапии, способствующей более быстрой редукции тревоги и депрессии.
S. Freud (1909-1913) неоднократно описывал детский «обсессивный невроз», придерживаясь своей теории «прегенитальной сексуальной организации», он отмечал важную роль в генезе навязчивых состояний у детей «конституциональное» влияние наследственности и перенесенного стресса. A. Freud (1965), исследуя клинические проявления навязчивых состояний, высказала точку зрения, согласно которой симптомы этой патологии часто выступают изолированно, а обсессии, связанные с ритуалом «отхода ко сну» и компульсии счета, встречаются у детей, отличающихся импульсивным поведением.
A. Kaufman (1979) выявил у детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством когнитивную ригидность, относительно слабую способность к интеграции внешних стимулов.
Для детей в возрасте от 4 до 10 лет достаточно характерны повторяющиеся варианты или стереотипы поведения, например, такие, как периодически, возникающая потребность в счете, мелкие движения рук, собирание и коллекционирование. Иногда дети часто прикасаются к одним и тем же вещам, обходят трещины на асфальте, перешагивают через ступеньку, наступают на клетки кафельной плитки в определенной последовательности.
Все это, конечно, нельзя назвать ритуалами, поскольку данные действия не предназначены для защиты от какой-либо опасности, сравнительно кратвовременны, слабо выражены и не сопровождаются сильным аффектом, тревогой.
Некоторую склонность или предрасположенность к навязчивым состояниях у детей можно заметить в навязчивых повторениях одних и тех же слов или поступков, сомнениях относительно правильности или неправильности собственных действий, повторяющихся вопросах, в магическом представлении об окружающем мире, боязни наказаний и, склонности к антитезам, обрядам и играм, отличающимся сложными церемониями, приверженностью ко всякому роду табу.
При отсутствие тревожно-мнительных и боязливых черт характера, дети сравнительно легко преодолевают все эти навязчивости, напротив, при неуверенности в себе, повышенной тревожности и ранимости, легко формирующимся чувстве вины и угрызениях совести развиваются более стойкие навязчивые состояния. По большей частью тревожно-мнительные черты характера, отчасти передаются по наследству, отчасти воспитываются, в условиях гиперопеки со стороны тревожной матери или бабушки, придерживающейся строгих правил.
Навязчивые состояния у детей обычно выражаются или в форме навязчивых фобий или ритуалов, но чаще всего встречаются смешанные состояния.
Детские обсессии
- Боязнь загрязнения, заражения возбудителями инфекции — 40%
- Мысли и образы, касающиеся несчастного случая (пожар, нападение бандитов, внезапная смерть или болезнь) — 25%
- Стремление к симметрии и порядку — 15%
- Религиозные мысли — 15%
- Мысли о проблемах, касающихся выделений из организма (моча, стул, слюна) — 10%
- Мысли о числах — 10%
- Мысли и образы, связанные с агрессией — 5%
- Мысли, образы и влечения, связанные с сексуальными извращениями — 5%
- Боязнь причинить вред себе или другим — 5%
- Навязчивые звуки, слова и музыка — 5%
Детские компульсии
- Ритуалы очищения: мытье рук, ванны, чистка зубов и пр. — 85%
- Ритуалы начала и завершения действия («ритуалы выхода и входа»): открывание и закрывание двери, переход через ступеньку и обратно — 50%
- Ритуалы проверки: закрыта или открыта дверь, выключен свет или газ, правильность выполнения домашней работы, записей в тетрадях и пр. — 45%
- Ритуалы, связанные с письмом, движением и речью — 25%
- Ритуалы, предохраняющие от заражения или загрязнения — 20%
- Прикосновение к предметам — 20%
- Ритуалы, защищающие от нанесения вреда себе или другим — 15%
- Размещение предметов в определенном порядке, симметрично по отношению друг к другу — 15%
- Собирание, коллекционирование — 10%
- Ритуалы очищения предметов: мытье посуды, вытирание пыли и пр. — 5%
Сравнительно редко навязчивые состояния у детей начинают проявляться навязчивым счетом.
У детей дошкольного возраста фобии возникают реже чем навязчивые действия (повторение движений, выкрики слов и пр.), так как ребенку трудно осознать характерный для навязчивого состояния компонент чуждости переживаний собственному «Я».
При невротических фобиях обычно выявляются хронобиологические и содержательные связи со стрессовой ситуацией. Детские фобии, вообще, в большинстве случаев носят навязчивый, а не сверхценный характер. Защитные действия как бы «спаяны» со страхами и составляют с ними единое целое. При шизотипическом расстройстве фобии, напротив, в большинстве случаев носят сверхценный характер и характеризуются беспредметностью, быстрой генерализацией, «обрастанием» идеаторными навязчивостями, близкими по своим проявлениям к психическим автоматизмам и ритуалами (Гордеева Е.А., Казанцева Э.Л., 2010).
Патологические страхи у дошкольников отличаются скудным интеллектуальным содержанием, отсутствием критики к ним, ограничиваются специфическими и ипохондрическими фобиями, паническими расстройствами. С увеличением возраста возрастает сложность, полиморфизм и степень завершенности фобических расстройств. Клинически более очерченный фобический синдром формируется, начиная с младшего школьного возраста: появляются социальные фобии, элементы критики к патологическим страхам.
Примерно одна треть взрослых пациентов, страдающих от обсессивно-компульсивного расстройства отмечает, что первые навязчивости у них впервые возникли еще в детском возрасте (Black A ., 1974).
В пубертатном периоде доминируют нозофобии, социальные фобии. В подростковом возрасте может развиться и агорафобия (Казанцева Э.Л., 2010).
Фобии у подростков отличаются определенной специфичностью. Изолированные фобии абстрактного содержания (глубины, высоты, темноты) носят архаический характер, наследственно детерменированы, воспринимаются пациентом как часть его сущности и не приводят к дезадаптации, требующей терапевтической коррекции. К подобным фобиям примыкают фобии природных катаклизмов и техногенных катастроф, не затрагивающих подростка. Эти фобии имеют социогенный генез, воспринимаются как абстрактные, не соотносятся с душевными болезнями, наследственной предрасположенностью, изменчивы по фабуле и редко сопровождаются избегающим поведением. Обычно они также не требуют особого терапевтичсекого вмешательства. Фобии, формирующиеся по механизму реактивного образования определяются значимой для подростка стрессорной ситуацией и личностной структурой с выраженным сензитивным радикалом, впечатлительностью, неуверенностью в себе.
Такие фобии нозологически специфичны, отличаются склонностью к пролонгированному ундулирующему течению и часто коморбидны с расстройствами аффективного спектра. Лечение данных фобий аналогично терапии протрагированных реактивных и невротических расстройств. Фобии в структуре шизотипического расстрйоства обычно представляют собой сложный синдром, с тенденцией к трансформации, отражающей прогредиентность вялого шизофренического процесса. Они редко определяют картину острых жпизодов шизофрении (Мазаева Н.А., Головина А.Г., 2010).
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что обсессивно-компульсивное расстройство, регистрируется от 1 до 4% детей в общей популяции (Flament M., Chabane N ., 2000), с приблизительно равным соотношением между мальчиками и девочками.
У мальчиков навязчивые состояния проявляются более ярко, чем у девочек, у первых также чаще, чем у вторых навязчивости сопровождаются различными тиками (Leonard H., et.al., 1992).
У детей раннего и дошкольного возраста одно из наиболее распространенных навязчивых действий — сосание пальца, нередко оно носит компенсаторный характер, снимая чувство тревоги. В стрессовых ситуациях или перед засыпанием ребенок, чаще воспитывающийся в условиях депривации, для успокоения совершает это навязчивое действие.
Навязчивые состояния у детей обычно возникают в позднем периоде детства, но, как отмечалось раньше, могут появиться и раньше, например, в возрасте 2-5 лет. Отчасти время возникновения навязчивых состояний зависит не только от возраста ребенка, но и от его интеллекта, достижения определенного уровня самосознания, необходимого для особого отношения формирующийся личности к навязчивым явлениям. Нередко в процессе формирования навязчивых состояний у детей можно проследить два этапа, первый проявляющий себя отдельными невротическими реакциями и второй — представляющий из себя уже достаточно стойкое невротическое расстройство.
Наиболее распространенный вариант ритуалов у детей повторяющееся мытье рук, наиболее частые навязчивости — боязнь загрязнения или заражения какой-либо болезнью от знакомых и родных, затем следует стремление к порядку, проявления агрессии и стремление располагать предметы симметрично (Franklin M. et. al. 1998). Нередко ключевыми стимулами или триггерами для боязни загрязнения становятся грязные предметы.
Одна из частых навязчивых фобий младшего детского возраста — страх мелких острых предметов (иголки, спицы и пр.).
У детей также отмечены случаи клаустрофобии, а также навязчивые состояния, касающиеся ритуала одевания и еды.
У детей 5-7 лет простые фобии обычно касаются страха темноты, школы, смерти животных, насекомых, острых предметов.
Почти в 90% случаев эти фобии возникают на сравнительно короткий отрезок времени, проходят самостоятельно и не нуждаются в терапии (Last C.et.al., 1997).
В большинстве случаев дети обычно скрывают от родителей свои ритуалы. Однако, при выполнении домашней работы, заданных на дом уроках, обнаруживается, что дети работают непродуктивно и много времени тратят на ненужные ритуалы, например, тщательно выводят буквы или цифры, повторяют одни и те же фразы, долгое время не ложатся спать, тщательно расскладывают вещи в определенном порядке, повторяют одни и те же движения при ходьбе, однотипно вздыхают, неоправданно медленно добираются из школы домой.
У детей мы чаще встречаемся с ритуалами (по большей частью тактильными), чем с навязчивыми мыслями или влечениями. Вероятно, это связано с тем, что у детей недостаточно сформирована когнитивная сфера и они не всегда могут правильно интерпретировать, точно выразить словами свои переживания. Справедливо предположение, что если это качество имеет место у некоторых взрослых, то в этом случае с большей вероятностью мы можем ожидать появление ритуалов.
По мнению Ю.Ф. Антропова (2010) навязчивые идеи в детском возрасте в изолированном виде встречаются относительно редко и обычно выступают в атипичной рудиментарной форме без достаточно выраженного переживания их чуждости и без полной критики. К рудиментарным идеаторным навязчивостям у детей старшего дошкольного возраста можно отнести стремление многократно задавать однотипные вопросы, не имеющие познавательной цели или даже бессмысленные: «Почему бумага белая?», «Зачем вода капает? И т.п. ». При этом дети даже не дожидаются ответа, стереотипно повторяя один и тот же вопрос. В.М. Башина (1980) встречала эти навязчивости при детской шизофрении у детей 3-6 лет, причем нередко рудиментарные навязчивые опасения здесь сочетались с повторяющимися бесцельными движениями — рудиментарными моторными навязчивостями. Такие опасения рассматривались как рудименты навязчивых феноменов, так как при них отсутствовало переживание ребенком их чуждости и стремление к преодолению.
В.В. Ковалев (1985) отмечал однообразные вопросы при пограничных состояниях, полагая, что эти навязчивости занимают промежуточное место между рудиментарными моторными (речедвигательными) и идеаторными навязчивостями.
Навязчивые действия детей чаще всего проявляются изолированными элементарными движениями и действиями (наморщивание лба, облизывание губ и т.п.). Они могут быть и более сложными, представляя из себя последовательность нескольких элементарных навязчивых действия или мнококомпонентные сложные ритуалы отвлеченного или заклинательного характера, направленными на борьбу с фобиями или сомнениями.
В этиологии навязчмвых состояний у детей генетический фактор играет большую роль, чем у взрослых пациентов. В то же время частые случаи регистрации навязчивостей в одной и той же семье могут свидетельствовать о своего рода обучении одним членом семьи другого.
В генезе навязчивых состояний просматривается роль инфекционного заболевания, в первую очередь, стрептококковой (бета-гемолитический стрептококк) инфекции носоглотки.
Обычно пациенты, страдающие от стрептококковой инфекции начинают демонстрировать навязчивые состояния на 3-4 года раньше, чем другие дети, страдающие от навязчивостей, например, возникших на фоне органического поражения мозга в следствии неблагополучных родов. Кроме того, на роль инфекционного фактора указывает обострение симптоматики в вечернее время суток и явно рецидивирующий характер течения болезни (Swedo S., et. al., 1989). Врачу также следует учитывать тот факт, что при навязчивостях, возникающих в результате нейроинфекционного процесса, отмечается выраженная эмоциональная лабильность, выраженная реакция тревоги в случае отделения от родителей, моторная гиперактивность, импульсивность и рассеянность по времени соотносимая с обострением стрептококковой инфекции (Swedo S., et. al., 1998).
В этиологии невротических расстройств, включающих в себя навязчивые состояния, у детей школьного возраста и подростков, большую роль играют хронические психотравмирующие ситуации, связанные с конфликтом между влечениями и чувством долга; эмоциональным напряжением, обусловленным повышенной ответственностью, нередко требованиями к ребенку со стороны родителей. У таких детей , задолго до возникновения навязчивых состояний, отмечается излишняя боязливость ко всему новому, будь то переезд из одного места в другое или встреча с незнакомыми людьми. В дошкольном возрасте для них характерна мнительность, склонность придумывать по отношению к себе различные запреты, вера в магию. Во время игры они придумывают себе новые правила, чем-то напоминающие ритуалы, стремятся соблюдать строгую последовательность при выполнении будничных действий, например, таких как одевание или прием пищи.
Почти в 90% случаев у ребенка, страдающего навязчивыми состояниями можно обнаружить проблемы, касающиеся учебы, ситуации в семье или трудности общения со сверстниками (Piacentini J. et. Al., 2003).
В патогенезе навязчивостей у детей наиболее важное место занимают изменения со стороны серотонинергической системы, дисфункция в базальных ганглиях и аутоиммунные нарушения. В качестве примера можно привести навязчивые состояния при синдроме Туретта или хореи Сиденхама. В последнем случае наряду с инфекционным возбудителем — бета-гемолитический стрептококком группы А, прослеживаются и аутоиммунные изменения.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно при слабости интеллекта навязчивости могут возникать под воздействием острых психических травм, сопровождающихся испугом. «Невроз испуга» (Сухарева Г.Е., 1959), первоначально проявляющий себя как бы сверхценными образованиями в дальнейшем приобретает характер навязчивых страхов (Сканави Е.Е., 1962).
Навязчивые действиия имеют неоднозначный патогенез на разных этапах течения заболевания. При шизофрении они сначала носят защитный характер ритуалов, а в дальнейшем, когда эмоциональный компонент исчезает, превращаются в двигательные и речевые автоматизмы (Сухарева Г.Е., 1974).
Дети с навязчивостями стараются уклониться от домашней работы и выполнения домашних обязанностей, причем чем интенсивнее проявляют себя навязчивые состояния, тем больше семейных проблем, не зависимо от пола и возраста ребенка.
Навязчивые состояния у детей нередко сочетаются с расстройствами депрессивного и тревожного спектра. У подростков, обычно под влиянием сильных переживаний, может появиться навязчивое влечение к самоубийству.
Также сравнительно часто, по-видимому, не менее чем в трети случаев навязчивости сопровождаются различными тиками.
Тики, как и навязчивые действия, у детей особенно ярко проявляют себя на фоне эмоционального напряжения, которое как бы снимается двигательным разрядом или усиливается при задержке навязчивого движения.
Течение невротического варианта навязчивых состояний различно, от быстрого нарастания симптоматики, до медленно прогрессирующего, волнообразно светлые промежутки могут сменяться периодами обострения болезни
Первое время дети могут скрывать свои навязчивости, пытаясь бороться с ними за пределами дома, но затем активно привлекают родителей к участию и выполнению ритуалов, совместно с кем-то из родителей, обычно матерью, копаются в возможных причинах возникновения навязчивых состояний, нередко просят утешить или поддержать их в борьбе с ними.
Обычно у детей младшего возраста критическое отношение к навязчивым состояниям может отсутствовать. На первый план здесь выступает эмоциональный компонент переживаний (слезы, крики) и психомоторное возбуждение.
Замечено, что, вероятно, в силу недостаточной развитости критических способностей, для детей характерным признаком навязчивостей является чувство облегчения, возникающее после выполнения всякого рода ритуалов (Булахова Л.А., Саган О.М., 1985).
Нейропсихологические исследования детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством показали большой разброс полученных результатов и отсутствие отчетливой корреляции между выраженностью навязчивых состояний и нейропсихологических нарушений (Bechar D., et. Al., 1984).
В психолингвистическом исследовании C. Ludlow et., el. (1989) было продемонстрировано, что тесты на краткосрочную память при анализе показателей вербальной памяти путем предъявления слов визуально или аудиально, не обнаруживают отклонение от нормативных показателей, однако, при предъявлении изолированных зрительных стимулов дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, начинают испытывать затруднения в их запоминании.
У подростков преобладают фобии, связанные с сознанием своего физического «Я», навязчивые страхи болезни или смерти (от удушья или остановки сердца), страх подавиться во время приема пищи, боязнь покраснеть. Страх за собственное здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей (Ковалев В.В., 1979).
Хульные и кощунственные мысли, противоречащие нравственным установкам подростка, могут возникать в тех случаях, когда воспитание носит достаточно требовательный характер и осуществляется не родителями подростка, а представителями более старшего поколения.
У заикающихся подростков может сформироваться навязчивый страх речи.
E. Kraepelin (1915) в свое время описал, возникающий у подростков «невроз ожидания», проявляющий себя тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия, а также нарушением последнего при попытке его выполнения (Свядощ А.М., 1971). В.В. Ковалев (1979) относит к «неврозу ожидания» страх устных ответов в классе, возникающий у ребенка хорошо подготовленного к уроку. По мнению автора, явления невроза ожидания нередко присоединяются в качестве вторичных расстройств к другим невротическим нарушениям, например, к невротическому заиканию и энурезу, невротической бессоннице, что усугубляет первичные невротические расстройства.
Содержание навязчивых мыслей может меняться по мере взросления ребенка. В подростковом возрасте встречаются навязчивые состояния содержание которых носит сексуальный или религиозный характер.
Навязчивые состояния у детей могут фиксироваться как в структуре обсессивно-компульсивного расстройства, так и при других расстройствах тревожного спектра («тревога сепарации», социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство) и депрессии.
Вообще, навязчивые состояния не имеющие отношения к обсессивно-компульсивному расстройству регистрируются почти у трети пациентов детского возраста.
Однообразные, стереотипные движения наблюдаются при задержки психического развития, аутизме, тиках; обсессии встречаться при расстройствах пищевого поведения , обсессивно-компульсивном (ананкастном) расстройстве личности. Отметим, что при обсессивно-компульсивном расстройстве, в отличии от других расстройств ритуалы обычно хорошо структурированы и организованы, сочетаются с обсессиями и эго-дистонны.
