Лечение шизофрении. Мнение доктора медицинских наук, руководителя клиники, В.Л. Минутко

По определениям международных классификаций психических расстройств, шизофрения - это болезнь, характеризующаяся позитивной симптоматикой, в которую входят бред, галлюцинации  и поведения, а также нарушениями памяти, внимания и мышления, апатией, снижением эмоционального фона и другое.

Видя разнообразие симптомов и форм шизофрении, даже у неспециалиста возникает вопрос: а точно ли это одно и то же заболевание? Тот же вопрос остается открытым и в современной науке.

Шизофрения - это одно заболевание?

На сегодня неизвестна единая причина развития шизофрении.Существует множество теорий, которые пытаются объяснить, почему она возникает. Часть исследователей, включая посетившего  нашу клинику американского ученого Р. Йолкена, считает, что шизофрения связана с инфекционными агентами (вирусами или бактериями). 

Существует аутоиммунная теория развития шизофрении, согласно которой, поражение мозга при заболевании происходит за счет аномальной активности иммунной системы. После изучения NMDA-энцефалита и других видов аутоиммунных энцефалитов, эта теория получила новый толчок.

Генетические исследования говорят о том, что очень многие гены ( около 120 мутаций ) , включая гены, связанные со структурами нейронов, рецепторами нейромедиаторов, а также гены иммунной системы, связаны и с развитием шизофрении.

На сегодня общепризнанно, что психоз, обострение шизофрении, обусловлен  дисбалансом нейромедиаторов, прежде всего, дофамина и глутамата.

Такая точка зрения получила популярность у обычных психиатров, так как наиболее эффективными для терапии психоза они считают  антипсихотики - препараты, влияющие на дофамин, однако, по нашему опыту, часть психозов обусловлена нарушениями других медиаторов, на которые антипсихотики не только влияют лишь частично и опосредовано, но нередко и добавляют побочные эффекты. Международные исследования показывают, в частности, вовлечение глутамата и серотонина в развитие психоза.

Таким образом, вероятно, существует не одна "шизофрения", а группа заболеваний с разными причинами, лечение которых должно отличаться.
Наконец, с шизофренией часто путают похожие по симптоматике состояния, которые возникают при органическом поражении мозга, например, при кистах и опухолях мозга, при структурных аномалиях мозга (полимикрогирия итд), последствий нейроинфекций или при эпилепсии.

Сегодня диагноз шизофрения ставят только на основании наличия симптомов, наблюдая за поведением и высказываниям больного, что на мой взгляд, неправильно.

Большинству пациентов с предполагаемым диагнозом шизофрения не делают даже МРТ и ЭЭГ, не говоря уже о других более сложных исследованиях. Именно поэтому, например, психозы при эпилепсии путают с шизофренией весьма и весьма часто.
Нельзя ставить диагноз "шизофрения" без данных МРТ и ЭЭГ.

Для оптимального назначения лечения могут понадобиться и другие исследования - генетические (позволяют понять, какие мутации связаны с риском шизофрении, и какие препараты лучше подходят для лечения), DTI или трактография (позволяет увидеть нарушения связей между структурами мозга. Особенно актуально при галлюцинациях и бреде ), нейротест (показывает, какие системы нейромедиаторов задействованы в заболевании), гормональные и иммунологические анализы.

Препараты для лечения шизофрении

В своей практике я постоянно сталкиваюсь с пациентами, которые больше страдают от психотропных препаратов, чем получают от них пользу.

До сих пор широко назначаются типичные нейролептики в высоких дозировках, несмотря на очевидный вред от побочных эффектов. Эти препараты были в ходу 40, 50 лет назад, с тех пор наука шагнула далеко вперед, и дала нам широкий выбор из новых и более безопасных лекарств .
Зачастую психиатрами назначается два и больше антипсихотических препарата, что допустимо только в редких случаях и на короткий срок , когда монотерапия (лечение одним препаратом) не дала результата. Кроме суммирования побочных эффектов, такие сочетания мало что дают.
Если вам назначено несколько антипсихотиков, в большинстве случаев стоит попробовать заменить их на один.
Дозировки препаратов подбираются "на глаз", хотя сегодня можно узнать концентрацию препарата в крови обычным анализом, что мы и делаем в своей клинике .

К сожалению, к нам часто обращаются пациенты, у которых мы выявляем  опасную передозировку лекарств.
Принципы персонализированной медицины говорят о том, что для каждого пациента - свой препарат в своей дозировке. Мы все индивидуальны, поэтому угадать с препаратом и дозой - все равно что пойти в магазин, взять первую попавшуюся пару обуви и ожидать, что она подойдет без примерки. Сегодня существует фармакогенетический анализ, который позволяет выяснить, какой препарат будет эффективнее у конкретного больного, какие побочные эффекты он может дать, и в какой дозировке его стоит принимать.
Сколько принимать препараты для лечения шизофрении? Это еще один частый вопрос. Стандартные рекомендации говорят о том, что их надо пить буквально годами. На мой взгляд, ситуация зависит от состояния пациента. Если все результаты исследований говорят, что мозг восстановился, стоит начать снижать дозировку препаратов, но делать это только под наблюдением врача . К сожалению, в психиатрии легче назначить препараты, чем отменить .  Около трети наших пациентов успешно прекращают прием психотропных препаратов.

Другие методы лечения шизофрении

В нашей клинике доступны методы биофизического лечения, например, ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), которая рекомендуется при слуховых галлюцинациях, tDCS и tACS (стимуляция определенных структур мозга переменным и постоянным током небольшой амплитуды)

Кроме того, мы широко используем препараты других классов для лечения шизофрении - нормотимиков, препаратов, влияющих на рецепторы глутамата и так называемую комплементарную медицину. Мы также проводим специализированные мета-когнитивные тренинги ,адаптированные нами из работ германского психиатра-психотерапевта Т. Моритца для восстановления мышления больного.
При выявлении нейровирусной инфекции или гормональных нарушений, назначается соответствующее лечение.

Стационарное лечение

Многие родственники пациентов и последние  опасаются стационарного лечения, считая его крайней мерой. Этот подход одновременно верен и неверен. Да, для пациента более комфортно лечиться дома. Но стационар предоставляет возможность точной диагностики , круглосуточного наблюдения и непрерывного лечения, начиная от контроля безопасности медикаментозной терапии , физиотерапии, заканчивая ежедневной работой с психологами. Особенно важен стационар в период обострения и при смене препаратов.

Иногда заболевший не осознает, что он болен и не хочет лечиться стационарно. В таких случаях необходима недобровольная госпитализация, если пациент представляет опасность для себя или окружающих или не предоставление ему своевременной помощи приводят к удушению его здоровья.  Родители пациентов часто спрашивают, насколько недобровольная госпитализация может испортить отношения с пациентом, обычно этого не происходит при правильной и квалифицированной работе врачей и психологов  поведении персонала нашей клиники  В то же время, необходимо понимать, что нельзя допустить дальнейшее прогрессирование заболевания может и негативные последствия.
Недобровольная госпитализация - это крайняя, но в ряде случаев необходимая мера, чтобы остановить болезнь, разрушающую мозг и сознание пациента.
По законодательству, мы имеем право поместить пациента в стационар на 2 суток до получения согласия. После 2 суток пациент может уйти, либо необходимо подавать в суд для решения о необходимости недобровольного лечения. В течение этих дней, с пациентом работает психолог и врач, рассказывают ему о заболевании, начинают терапию. В нашей практике более 95% пациентов остаются лечиться у нас и дают добровольное согласие на лечение.

Медицинская , психологическая и социальная реабилитация

Это самый недооцененный этап восстановления здоровья и социального статуса пациента . После того, как препараты и физические методы лечения дали необходимый эффект, психологи улучшили память, внимание и мышление, поработали с бредом, пациенту нужно возвращаться в обычную жизнь. Если болезнь длилась долго, это может быть сложным процессом . С одной стороны, состояние пациента еще далеко от оптимального, остаются когнитивные нарушения и иногда остаточная симптоматика психоза , с другой - может появиться страх перед выходом в жизнь , на учебу или работу. В таких ситуациях наша дифференцированная и этапная программа реабилитации помогает постепенно, шаг за шагом, двигаться к более самостоятельной жизни. В ряде случаев гиперопека, необоснованные опасения  и излишняя эмоциональность со стороны родственников только усугубляет проблему, поэтому часто  необходима семейная терапия.

Прогноз - что будет дальше?

Ответ на этот вопрос зависит от конкретного случая, и результатов исследований, сотрудничества с пациентом и квалификации врача .  Не стоит ориентироваться на диагноз и думать, что шизофрения неизлечима. Многие  наши пациенты нам благодарны за  успешное восстановление своего здоровья, заканчивают прием антипсихотиков и других препаратов, и забывают о своем расстройстве, как о страшном сне. У оставшихся пациентов  стабилизируется состояние с помощью разных  видов лечения. Неблагоприятный прогноз - примерно у 15% пациентов, как правило, с запущенными случаями, преимущественно с серьезными нарушениями на МРТ, которые мы можем сегодня изменить лишь частично .