Нейролептики – друзья или враги?

Антипсихотические препараты и нейролептики врачи назначают очень часто, при самых разных заболеваниях — шизофрении, аутизме, деменции, обсессивно-компульсивном расстройстве и других. В то же время известно, что эти препараты отнюдь не безопасны, и приводят к развитию тяжелых побочных эффектов — нарушение гормонального фона, увеличение веса, нарушения в работе сердца и даже к энцефалопатии. Насколько обосновано такое широкое назначение нейролептиков, чем их можно заменить и как сохранить свое здоровье?

Отличия нейролептиков от антипсихотиков

Начнем с того, чем отличаются разные группы рассматриваемых препаратов. Существует три поколения лекарств, влияющих на дофаминовую систему мозга. Первое, самое старое поколение — это нейролептики (правильнее сегодня говорить об антипсихотиках первого поколения). В нейролептики входят Галоперидол, Хлорпротиксен, Аминазин, Трифлуоперазин (Трифтазин), Тиопроперазин (Мажептил), Хлорпромазин, Левомепромазин (Тизерцин), Флупентиксол и другие. Эти препараты вызывают множественные побочные эффекты — скованность мышц, неусидчивость (пациенту тяжело усидеть на одном месте), непроизвольные сокращения мышц тела, спазм челюстей, «закатывание глаз», «повороты шеи», другие непроизвольные движения, увеличение уровня гормона пролактина, снижение выработки кортикотропного и соматотропного гормона, нарушение работы сердца, снижение когнитивных функций, ослабление мотивации (апатия, безразличия , ослабление воли), потеря интереса к окружающему миру. Именно о нейролептиках обычно говорят, что эти препараты «превращают человека в овоща». Для преодоления побочных эффектов нейролептиков назначаются препараты-корректора, например, Бипериден (Акинетон — более безопасен, чем Тригексифемидил (Циклодол)). Последний препарат не только вызывает зависимость, ухудшает зрение, нарушает мочеиспускание, но и сам способен вызвать острый психоз со зрительными галлюцинациями. Сегодня нейролептики применяются крайне редко.

Сегодня наиболее часто применяемый нейролептик — Галоперидол. Это препарат, наряду с Оланзапином, лучше всех способен прекратить острый психоз. Однако, его неврологические побочные эффекты (от скованности и слюнотечения, до судорог и спазмов) заставляют относиться к этому препарату более осторожно. Не советую его комбинировать с другими психотропными препаратами, назначать слишком большие дозы и вводить внутримышечно Галоперидол более 5 дней. 

Второе поколение препаратов — атипичные антипсихотики, вызывают меньшее количество побочных эффектов. Преобладает увеличение выработки пролактина, увеличение массы тела, повышение сахара в крови и, гораздо реже, нарушения работы сердца. К препаратам второго поколения относят Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Зипрасидон.

Третье поколение препаратов — Арипипразол, Брекспипразол и Карипразин — имеют минимальные побочные эффекты, но и более слабую активность, чаще всего, недостаточную для купирования психоза, но подходят для поддерживающей терапии. Одна из типичных ошибок больных — гонка за новыми атипсихотиками (Луразидон, Карипразин, Сердолект и пр.). По большому счету, эти препараты предназначены для поддерживающей терапии, не для купирования острого психоза, и имеют также свои нюансы действия и свои побочные эффекты, о которых, кстати, психиатры мало что еще знают.

Особняком стоит Клозапин (Азалептин). Этот препарат достаточно сильный, имеет редкий, но потенциально опасный побочный эффект — агранулоцитоз, но применяется в тех случаях, когда другие препараты на пациента не подействовали.

Когда назначают антипсихотики?

Антипсихотические препараты назначают при самых разных заболеваниях, взрослым, детям и пожилым людям. Детям с задержкой психического развития антипсихотики назначают, чтобы снизить двигательное возбуждение, раздражительность, агрессию или аутоагрессию. Детям с аутизмом, тяжелым СДВГ, синдромом Туретта также назначают антипсихотики. Зачастую назначения делаются без попыток решить проблему другими, более безопасными методами: работы клинического психолога с триггерами беспокойства или агрессии у детей с задержкой развития и аутизмом, биофизическими методами терапии (tDCS, tACS), приемом нормотимиков в тех случаях, когда они показаны. Назначение антипсихотиков во многих случаях происходит без предварительного обследования, даже ЭЭГ и МРТ. Этот подход неверен. Стоит назначать антипсихотики только в крайних случаях после тщательной диагностики, когда другие варианты терапии оказались неэффективными или есть необходимость в неотложной помощи, нет сотрудничества с больным (пролонги) и мы видим явную пользу от поддерживающей терапии, невзирая на побочные эффекты антипсихотика. Иногда к нам в клинику приходят дети, у которых на исследованиях обнаруживалась гидроцефалия или эпи-активность. Дети принимали долгое время антипсихотики, хотя, очевидно, в подобных случаях нужны совсем другие препараты.

Взрослым антипсихотики назначают при шизофрении, шизоаффективном, биполярном расстройствах, различных видах психозов, реже — при психотической или резистентной депрессии, ОКР и ПТСР. Так же, как и в случае с детьми, зачастую антипсихотики назначают без предварительной диагностики. К сожалению, многие врачи — психиатры ориентируются только на симптомы (галлюцинации, бред ит. п), игнорируя фактические результаты исследований и не понимая, что эти симптомы могут сами быть следствием неврологических заболеваний или поражения внутренних органов. В результате многие пациенты годами пьют препараты, которые им не нужны.
Подробнее о лечении шизофрении здесь >>

Наконец, антипсихотики часто выписывают пожилым людям при разных видах деменции, бреде, галлюцинациях, делирии. Эта категория пациентов наиболее уязвимая в плане побочных эффектов. Нельзя назначать нейролептики (антипсихотики 1 поколения) пожилым пациентам, так как это увеличивает риск неврологических расстройств, например, инсульта и поражения сердца (сердечной недостаточности), не говоря уже об ухудшении зрения и поражения печени. В случаях, когда назначения антипсихотика не избежать, нужно тщательно подобрать препарат и начинать с минимальной дозировки. Крайне важно контролировать концентрацию препарата в крови (лечение в «терапевтическом окне», ниже определенного предела препарат не действует, выше — доминируют побочные эффекты), а в идеале и продукты его метаболизма, особенно у пациентов с нарушением функции печени и энцефалопатией, чтобы избежать опасного накопления препарата в организме.

Нейролептики легче назначить, чем отменить

Если вы пришли к психиатру и он выписал вам сразу нейролептики, то не спешите их сразу принимать, попробуйте найти такого психиатра, который поставит вам точный диагноз, причем не на основании «разговоров» и наблюдения за вашим «неправильным поведением», а в результате исследований мозга. К сожалению, нейролептики легче назначить, чем отменить. Если первое занимает несколько минут, то второе — не один месяц. 

По-настоящему, искусство психиатра заметно по тому, как он отменяет нейролептики (обычно конусообразно на протяжении 1—3 месяцев). Отмена антипсихотиков связана с риском эффекта отмены и обострения заболевания. Чтобы понять, что это, представьте, что ваши нейроны (клетки мозга) – это родники воды («ключи»). Во время психоза они активны и выбрасывают слишком много импульсов (по аналогии — «воды»). Антипсихотики действуют как плотина, перекрывают ток воды и прекращают обострение. Если вы резко уберете плотину (антипсихотики), то получите большую «волну» или обострение психоза.

Антипсихотики для лечения острого психоза

Большинство психиатров полагает, что пользы от антипсихотиков больше, чем вреда, но на самом деле, ответа на этот вопрос до сих пор нет. Если, конечно, у больного острый психоз, психомоторное возбуждение, острый бред или императивные галлюцинации (опасность для себя и окружающих) и времени на постановку диагноза нет, иными словами, выбора нет, и действовать надо быстро. В таких случаях назначение антипсихотиков оправданно. Однако, если психическое расстройство тянется несколько месяцев и даже лет, стоит потратить несколько дней на уточнение диагноза и найти причину психического расстройства.

Снимать острое состояние лучше одним антипсихотиком, чем несколькими. При таком лечении (монотерапия) достигается меньшее количество побочных эффектов, которые потом надо будет устранять в течение длительного времени.

Лечение без нейролептиков

Сегодня известно, что нет более хорошего нейролептика и нет более плохого. Квалифицированный психиатр знает, что каждому пациенту свой диагноз, каждому диагнозу — свой препарат, а каждому препарату — своя доза. Однако, зададимся еще одним вопросом: можем ли сегодня вообще обойтись без нейролептиков? По-видимому, да, по крайней мере, я к этому стремлюсь. Существуют биофизические методы лечения, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая эффективна при слуховых галлюцинациях. При аутоиммунных нейропсихиатрических расстройствах хорошо зарекомендовал себя плазмаферез (важно, чтобы он проходил на качественном современном оборудовании, позволяющим выделять или определенные клетки крови или вещества, вызывающие воспаление мозга). Еще один вариант патогенетического лечения, направленного, на механизмы возникновения психических расстройств — биотерапевтические препараты, включая терапию цитокинами, интерфероны и натализумаб. Нейровирусы, которые часто являются причиной психических расстройств, также успешно лечатся противовирусными препаратами, обычно, в комбинации с препаратами, укрепляющими иммунитет (Ацикловир, Генцикловир и прочие представители данного класса препаратов + Иммунофан, Ликопид и др).

Сколько времени принимать нейролептики?

В классической психиатрии принято считать, что после обострения антипсихотики назначаются на определенный длительный период времени или даже пожизненно. Я противник этого мнения. Откуда берется цифра в годах, сколько человеку принимать нейролептик? Это похоже на среднюю температуру по больнице. Для принятия решения об отмене препарата нужны фактические данные исследований, которые дают понять, что происходит с мозгом. Если все в порядке, надо пробовать отменять препарат или переходить на поддерживающие курсы.

Мне вообще хотелось бы, чтобы нейролептики принимали реже и назначали их на короткие сроки, а уж если и назначали, то контролировали бы концентрацию препарата в крови, побочные эффекты и осложнения, подбирали бы нейролептик с помощью фармакогенетического исследования., а не методом «проб и ошибок».

Внутримышечно и надолго

Стоит ли использовать пролонгированные формы (пролонги) — те нейролептики, которые вводятся внутримышечно на длительный срок? С моей точки зрения, Галоперидол-деканоат, Флуанксол-депо, а тем более Модитен-депо лучше не использовать. Более подходят для поддерживающей терапии пролонги Рисперидона, Палиперидона или Арипипразола.

Во всех случаях, перед введением пролонга необходимо тщательное обследование и постепенная подготовка больного к введению нейролептиков длительного действия (по моему опыту — не менее месяца).
Однако, подчеркну еще раз, я не сторонник лечения нейролептиками годами, особенно, без контроля эффективности и безопасности, определения концентрации препарата в крови, сотрудничества с больным и совместной работы с клиническим и социальным психологами, а в идеале и социально-трудовой реабилитации. И, все же, пролонги бывают необходимы тогда, когда с больным нет сотрудничества, когда важно поддерживать ровную концентрацию препарата в крови, и когда видно, что лечение продлится достаточно долго.

Сочетания препаратов

Зачастую психиатры назначают несколько антипсихотиков сразу. Очень редко такие назначения бывают оправданными. Оптимально подобрать один препарат, который подходит конкретному пациенту с его индивидуальными особенностями ответа на препарат и скорости выведения препарата печенью. Для подбора стоит использовать фармакогенетическое исследование.

Можно ли сочетать нейролептик с антидепрессантом или стабилизатором настроения? В большинстве случаев — да, но далеко не всегда, и очень хорошо разбираясь в фармакологической генетике и метаболизме препаратов. Например, Карбамазепин резко снижает эффективность (уровень концентрации) в крови многих нейролептиков. Вообще, лучше поберечь больного от большого количества препаратов.

Подведя итог, стоит сказать, что любой препарат в руках грамотного врача, с правильной постановкой диагноза и верно назначенным лечением, может быть полезным. 

Также, Вам могут быть интересны следующие материалы нашего сайта:

1. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/vliyanie-antipsihotikov-n...

2. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/klassicheskie-antipsihoti...

3. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/kak-perestat-prinimat-psi...

4. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/klassicheskie-neyroleptik...