Детская психиатрия представляет собой обширную область, пересекающуюся с неврологией и психологией. Детский психиатр должен, с одной стороны, быть всесторонне ориентированным в области детской психологии, механизмах психологической защиты, особенностей эмоциональных реакций и поведения, проявлений острого и хронического стресса, беспокойства, депрессивной симптоматики у детей. С другой стороны, многие нарушения в детском возрасте — результат повреждения тех или иных структур мозга, и детский психиатр должен знать основы неврологии, уметь читать результаты электроэнцефалограммы, вызванных потенциалов и магнитно–резонансной томографии. Поскольку многие неврологические/психические расстройства у детей генетически обусловлены, на мой взгляд, в идеале и начинать с генетического обследования ребенка. Неудивительно, что таких специалистов не хватает. Нейропсихиатрические заболевания у детей очень разнообразны, и отличаются от аналогичных заболеваний у взрослых.
Заболевания, связанные с пережитым стрессом
Обычно легкие варианты расстройств возникают при остром и, особенно, хроническом стрессе. Это острые реакции на стресс, другие расстройства тревожного спектра, включая столь распространенные у детей, фобии, а также нарушения сна. К сожалению, родители редко обращаются к специалистам при этих заболеваниях, так как считают их нормой, или путают с негативными детскими реакциями или особенностями характера.
Депрессии в детском и подростковом возрасте проявляется совсем не так, как у взрослых. Дети могут становиться чрезмерно активными или наоборот, вялыми и апатичными, они могут принимать меньше пищи, терять аппетит, плохо засыпать, отказываться от любимых игр, становиться непослушными или плаксивыми. У детей могут быть ночные кошмары или другие страхи, самоповреждения и тики. Для детей очень частое явление это соматизация — жалобы на расстройства внутренних органов при психических расстройствах, нарушения функции вегетативной нервной системы.
Для подростков, страдающих депрессией более характерна раздражительность, ссоры без видимого повода, нарушение сна. Жизнь детей всецело зависит от тех, кто их окружает, поэтому ссоры или переживания родителей, негативные события в семье, резкая смена обстановки оказывает серьезное влияние на них.
В лечении описанных расстройств мы придерживаемся принципа минимизации использования препаратов. Тревожные и депрессивные состояния можно лечить с помощью воздействия токов разной частоты и амплитуды (tDCS, tACS), нейромодуляции (tDCS+одновременные тренинги с психологом), психотерапии, а также техник биологической обратной связи (БОС). У подростков иногда (редко) назначаются антидепрессанты.
Особняком стоят детские фобии — боязнь темноты, боязнь животных, например, пауков или насекомых, боязнь высоты, боязнь воды. Эти фобии обычно легко корректируются нашими психотерапевтами, методом систематической десенсибилизации.
СДВГ
Синдром гиперактивности и дефицита внимания встречается на приеме довольно часто. Родители детей с СДВГ в начале заболевания могут списывать проблемы с концентрацией внимания и избыточной активности на недостаток организованности ребенка, лень и непослушание. Простая электроэнцефалограмма, как правило, выявляет нарушения в работе мозга и характерное для более раннего возраста распределение ритмов. Иногда ситуация более сложна, и на МРТ выявляются структурные нарушения, например, недостаток волокон в связках, соединяющих структуры мозга. При СДВГ мы используем нейромодуляцию, tDCS, назальный электрофорез пептидов, биологическую обратную связь и занятия с психологом и психотерапевтом, подключая и семейную психотерапию. Для достижения результата оптимально сочетание нескольких методов. При СДВГ средней тяжести и более тяжелых вариантах иногда применяются медикаменты.
Аутизм
Сегодня это очень популярный диагноз. Мне приходится сталкиваться с матерями, которые уверены, что у их ребенка аутизм, и даже знакомство с критериями аутизма на сайте международной классификации заболеваний (МКБ) не может убедить их в обратном. Основные симптомы аутизма — стереотипии (ребенок совершает одни и те же движения, отсутствие стремления контактировать с окружающими, проблемы с социализацией), сниженный ответ на эмоции даже близких людей (отсутствие эмоционального контакта). Более подробные описания, как проявляется аутизм по годам, можно прочитать на любом, в том числе и нашем сайте.
Лечение аутизма связано с еще большим количеством мифов. Вместо общепринятых психотерапевтических методик типа АВА, родители отправляют детей заниматься с собаками или дельфинами, дают им хелирующие препараты, даже когда содержание металлов в крови нормальное, следуют БКБГ (безглютеновая, бесказеиновая) диета без определения чувствительности к глютену и казеину.
Детям с расстройствами аутистического спектра часто назначают нейролептики для снижения возбужденности или агрессии. Эти препараты буквально «приглушают» ребенка и наносят вред его мозгу. Мы не назначаем нейролептики при аутизме, вместо этого проводим работу по выявлению и устранению причины беспокойства (например, боль в ухе или другое воспаление может стать причиной возбужденности), настраиванию коммуникации (специальные карточки, разработка своего символического языка итд), и формирования комфортной среды для ребенка, где он может развиваться.
Задержка психического развития.
Это наиболее частая проблема у детей. Начать работу с таким пациентом надо с диагностики. Существует множество причин ЗПР, от генетических до инфекционных (цитомегаловирус, герпес, вирус Эпштейн-Барр), токсических, гормональных, а также связанных с аномалиями головного мозга (гидроцефалия и т.д.).
Диагностику стоит начинать с генетического анализа. Лучшим на сегодня вариантом является полногеномный анализ, при котором «прочитывается» вся генетическая информация пациента. При проведении генетического анализа, возможно также выяснить особенности фармакогенетики — какие препараты оптимальны для лечения тех или иных заболеваний, какие побочные эффекты препаратов возможны.
Еще одно важное исследование — МРТ, оптимально с трактографией. Это исследование показывает, есть ли нарушения в структурах мозга. Данные МРТ связаны с прогнозом (больше нарушений — хуже прогноз) и иногда дают информацию о причинах расстройства (при гидроцефалии, демиелинизации и др.). Важную информацию дает диффузионное тензорное изображение или трактография. Обычно при аутизме нарушены связи лобной и височной доли и, особенно, передняя часть поясной извилины, а при задержке речевого развития, нарушения локализуются в задне-нижней области лобной доли левого полушария.
Часто ЗПР сопутствует эпи-активность. Электроэнцефалограмма показывает наличие аномальной активности и помогает поставить диагноз. Стоит также исключить инфекционные причины заболевания, для этого делают соответствующие анализы.
Лечение зависит от причины задержки психического развития. При эпи-активности назначаются соответствующие препараты, нормализующие состояние, при инфекциях — антивирусные и антибактериальные препараты, при нарушениях речи стимулируются зоны речи с помощью tDCS и нейробиомодуляции.
Шизофрения
С моей точки зрения, шизофрения у ребенка — это такая редкость и экзотика, что о ней и говорить нечего. Раньше диагноз шизофрения ставили аутистам и детям с ЗПР. Сегодня эта практика постепенно уходит, но кое-где, особенно у врачей старой школы, может сохраняться. В моей практике, у большинства пациентов с диагнозом шизофрения, находятся нарушения в структуре или функции мозга, либо нейроинфекции или аутоиммунный процесс. Исходя из этого, важно провести исследования (МРТ, ЭЭГ, анализы) перед тем, как начать принимать назначенные антипсихотики. Возможно, ребенку нужны совсем другие препараты.
О психотропных препаратах
Я стремлюсь назначать минимум психотропных своим пациентам. Когда речь идет о детях, я подхожу с двойной осторожностью к назначению препаратов (в психиатрии легче назначить препараты, чем их отменить). Психотропные препараты имеют массу побочных эффектов, и во многих случаях наносят больше вреда, чем приносят пользу. До назначения препаратов нужно попытаться стабилизировать состояние немедикаментозными методами, от воздействия токов и магнитного поля (ТМС) на определенные участки мозга до работы с клиническим психологом и биологической обратной связи.
Подумайте перед тем, как давать ребенку любые препараты
Отдельно надо отметить бессмысленность и опасность назначения препаратов без диагностики. Так, антипсихотические препараты могут ухудшить симптоматику при некоторых вариантах органического поражения мозга с эпи-активностью. Не говорю о массе побочных эффектов, которые у детей еще более выражены, чем у взрослых.
Итак, не спешите давать своему ребенку нейролептики и антидепрессанты, которые часто назначают психиатры и не спешите пичкать его ноотропами (обычно рекомендуют неврологи), витаминами и пищевыми добавками, аминокислотами и специальными диетами, построенными на основе «анализа энергетического поля». Важно понять сначала, что происходит с ребенком, то есть поставить диагноз, а только потом начинать лечение.
Также, Вам могут быть интересны следующие материалы нашего сайта:
1. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/genetika-sindroma-deficit...
2. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/neyrofiziologiya-autizma-...
3. https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/prichiny-sdvg
4. https://minutkoclinic.com/stati/sdvg
