I. Паспортные данныеФ.И.ОДата рожденияМотив обращенияСамостоятельноПо настоянию отца\материПо настоянию брата\сестрыПо настоянию сына\дочериПо настоянию других родственниковОбразованиеПрофессияСопровождающие лицаМать\отецБрат\сестраСын\ДочьДругие родственникиДополнительные сведенияIII. Анамнез жизниНаследственностьПо линии материРодственники страдали психическими расстройствамиРодственники страдали неврологическими расстройствамиРодственники страдали соматическими расстройствамиПо линии отцаРодственники страдали психическими расстройствамиРодственники страдали неврологическими расстройствамиРодственники страдали соматическими расстройствамиДополнительные сведенияРодителиВозрастРод занятийХарактерологические особенностиСостояние здоровьяВзаимоотношения в семьеДополнительные сведенияОсобенности рожденияБеременность материТоксикозы ранниеТоксикозы поздниеИнфекцииРоды материПреждевременныеВ срокС асфиксией плодаС травмой плодаДополнительные сведенияМладенческий и дошкольный возрастБез особенностей Заикание Травмы головыЛегкое сотрясениеСредней выраженностиТяжелаяЧастые инфекцииВирусныеБактериальныеТики Повышенная активность Неустойчивость внимания Депрессия Судорожные припадки Навязчивые состоянияМыслиОбразыРитуалыДополнительные сведенияПериод полового созреванияБез особенностей Заикание Повышенная активность Неустойчивость внимания Депрессия Судорожные приступы Деперсонализация Дереализация Частые инфекцииВирусныеБактериальныеТравмы головыЛегкое сотрясениеСредней выраженностиТяжелаяНавязчивые состоянияМыслиОбразыРитуалыГаллюцинацииЗрительныеСлуховыеТактильныеБредПреследованиеВоздействияОтношенияДополнительные сведенияПериод обучения (школа, училище, техникум, институт и пр.)Адаптация в школеУспеваемостьОтличнаяХорошаяУдовлетворительнаяНедостаточнаяПричины недостаточной успеваемостиПлохая памятьПлохая сообразительностьДомашние обстоятельстваОтсутствие желнаия учитьсяИнтересыДополнительные сведенияТрудовая деятельность, профессияОтношение к работеОтвращениеХолодноеРавнодушноеСерьезноеСлишком серьезноеСоответствие интересов профессииСоответствуетНе соответствуетЧастота смены работыДополнительные сведенияЗлоупотребление алкоголемПродолжительность0-5 лет6-10 лет11-15 летболее 15 летАлкогольная деградация личностиСнижение круга интересовЭгоцентризмСнижение моральных и этических норм поведенияТолерантностьПовышенаСниженаПотеря контроля Провалы в памяти Измененные картины опьянения Похмельный синдром Алкогольная депрессия Алкогольная эпилепсия Белая горячка (делирий) Дополнительные сведенияЗлоупотребление наркотикамиПродолжительность0-5 лет6-10 лет11-15 летболее 15 летПотеря контроля Провалы в памяти (палимпсесты) Измененные картины наркотического опьянения Абстинентный синдром Депрессия Эпилепсия Делирий Деградация личностиСнижение круга интересовЭгоцентризмСнижение моральных и этических норм поведенияТолерантностьПовышенаСниженаДополнительные сведенияНаркотикиМарихуанаСмеси курительныеКокаинГероинДругие наркотикиДополнительные сведенияVIII. Дифференциальный диагнозIX. Диагноз МКБ-10Предварительный основной диагноз (шифр по МКБ – 10)Предварительные сопутствующие диагнозы (МКБ -10)X. Замечания и пожелания пациентаII. ЖалобыПсихиатрияГаллюцинацииЗрительные галлюцинацииСлуховые галлюцинацииТактильные галлюцинацииБредовые сужденияПреследованияВоздействияОтношениеДругоеДереализация Психосенсорныерасстройства ТревогаБеспокойствоТревогаСтрахПаникаНавязчивые состоянияНавязчивые мыслиНавязчивые образыФобииСниженное настроениеТревогаТоскаАпатияРаздражительностьПовышенное настроение Деперсонализация ФобииАгорафобияКлаустрафобияИзолированная фобияДругаяДополнительные сведенияНеврологияГоловная боль Боли в спине Боли в мышцах Нарушение снаТрудность засыпанияПериодические пробужденияРанние пробужденияДополнительные сведенияIV. Анамнез настоящего заболеванияНачало заболеванияПродромальный период0-5 лет6-10 лет11-15 летболее 15 летГаллюцинации Бред Депрессия Фобия Дебют0-1 год2-3 годаГаллюцинации Бред Депрессия Фобия Манифестация0-1 месяц2-3 месяцаболее 3 месяцевГаллюцинации Бред Депрессия Фобия Дополнительные сведенияТечение заболеванияРемиссии12345БолееРецидивы12345БолееДополнительные сведенияАнамнез медикаментозной терапииНейролептикиТипичныеАтипичныеСтабилизаторы настроенияВальпроатыКарбамазепинЛитийЛамотриджинАнтидепрессантыТрициклическиеСИОЗСДвойного действияТранквилизаторыБензодиазепиныГрандаксинДругие Дополнительные сведенияАнамнез немедикаментозной терапииТМС БОС АВС ЭСТ Массаж Электросон Светотерапия (циркадианная терапия) Микрополяризация мозга ПсихотерапияИндивидуальнаяГрупповаяСемейнаяДополнительные сведенияТерапия в настоящий момент времениНейролептикиТипичныеАтипичныеАнтидепрессантыСИОЗСТрициклическиеДвойного действияСтабилизаторы настроенияЛитийВальпроатыЛамотриджинКарбамазепинТранквилизаторыДополнительные сведенияV. Психический статусСознаниеСознаниеЯсноеПомраченноеПлохая ориентировка во времениПлохая ориентировка в местеПлохая ориентировка в собственной личностиКритика сохраннаКритика отсутсвтуетПоведениеАдекватное ситуацииНеадекватное ситуацииИмпульсивноеСпокойноеДополнительные сведенияАффективная сфераДепрессияТревогаТоскаАпатияРаздражительностьМанияДвигательная активностьУскорение речиУскорение мыслиАффективная лабильность (колебание настроения) Дополнительные сведенияКогнитивная сфераНарушение памятиАмнезияКратковременная потеря памятиДолговременная потеря памятиКонфабуляцияКриптомнезияДругое Нарушение мышленияДинамикаДоминирующие идеиНавязчивые идеиСверхценные идеиБредДругое Нарушение вниманияНарушение концентрацииНарушение объемаНарушение избирательностиДругое Характерные высказыванияДополнительные сведенияVI. Неврологический статусПробы на координациюНормальныеСлабая степень нарушенияСредняя степень нарушенияМаксимальная степень нарушенияСухожильные рефлексыНормальныеПовышеныСниженыЗрачковые рефлексыСохранныСниженыАккомодацияСохраннаОтсутствуетКонвергенцияСохраннаОтсутствуетПробы на чувствительностьНормальнаяИзмененаОсобенности снаТрудность засыпанияРаннее пробуждениеПериодические пробужденияЧастые пробужденияПродолжительность сна0-2 часа3-4 часа5-6 часовболее 6 часовДополнительные сведенияVII. Соматический статусАнтропологическая характеристика:рост , вес Внешний видОпрятныйНормальныйЗапущенныйКожные покровыНормальныеПокраснениеБледностьДыхание (частота) Пульс - , АД - Особенности пальпации Особенности аускультации Дополнительные сведенияXI. Рекомендации
