Абсанс

Терминология

Что понимается под термином "абсанс"?

Абсанс - внезапная, кратковременная (секунды) потеря сознания при эпилепсии без произвольных движений и характерными изменениями на электроэнцефалограмме (пик-волновые разряды с частотой 2,5–4 Гц) (Matricardi S., et al., 2014). Эти генерализованные бессудорожные приступы имеют полигенную основу и могут присутствовать вместе с другими типами приступов при различных возрастных и независимых от возраста эпилепсиях с различной скоростью ремиссии и результатами терапии (Scheffer I.E., et al., 2017). 

Что из себя представляют "сложные абсансы"?

Некоторые авторы выделяют «простые абсансы», во время которых потеря сознания представляется единственным симптомом и «сложные абсансы» - когда они сопровождаются двигательными и психическими проявлениями. Большинство авторов рассматривает различные варианты сложного абсанса, как разновидность малого эпилептического припадка вне абсанса.

Клиническая картина абсанса

Какие основные проявления абсанса?

Во время абсанса взгляд больных становится пристальным, как бы "застывшим", а любая деятельность прекращается. 

Почему абсансные приступы у детей считаются относительно доброкачественными? 

Абсансные приступы у детей и подростков обычно считаются относительно доброкачественными из-за их неконвульсивной природы и большой частоты ремиссии в раннем взрослом возрасте.

Как соотносятся абсансы с эпилептическими припадками?

Абсансы могут быть изолированными или наблюдаться наряду с большими и малыми припадками.

Какие симптомы абсанса считаются вторичными?

Вторичные клинические симптомы абсансного приступа (например, автоматизмы, атонические и тонические мышечные компоненты, легкие клонические подергивания глаз или рта и т. д.) могут быть изменчивыми среди детей и во время различных абсансных приступов у одного и того же ребенка. При этом некоторые абсансы даже демонстрируют полностью сохраненное внимание. 

Инструментальные исследования при абсансах

Какие изменения на электроэнцефалограмме появляются во время абсансов?

Электроэнцефалограмма при абсансах может быть изменчива даже у одного и того же человека и включать пик-волновые разряды 2,5-4 Гц, с различной амплитудой и продолжительностью, отсутствие спайков, наличие двойных спайков и постепенное снижение частоты к концу пароксизма (Panayiotopoulos C., et al., 1999).

Какие исследования наиболее значимы для выявления изучения абсансов?

Исследования, проведенные с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, зависящие от уровня насыщения крови кислородом (BOLD), сыграли решающую роль в выявлении ключевых областей, участвующих в абсансных припадках у человека. Так, с помощью этого метода было показано отсутствие генерализации в начале приступов абсанса, в которых локализованные изменения в предклинье, задней поясной коре, латеральной теменной коре и/или лобной коре наблюдаются до того, как другие области мозга вовлекаются в пароксизм (Wu C., et al., 2017). 

Механизм патогенеза абсансов

Какую роль играют каналы кальция в патогенезе абсансов?

В течение 25 лет понимание иктогенеза абсансов определялось результатами исследований срезов мозга, которые предполагали, что повышенная возбудимость глутаматергических таламокортикальных и гамкергических ретикулярных таламических нейронов посредством их всплесков потенциалов действия, опосредованных каналами Ca2+ Т-типа (Т-каналами) в каждом пароксизмальном цикле пик-волновых разрядов, формирует ритмогенный сетевой механизм абсансов (McCormick DA, Contreras D., 2001). Однако, сегодня известно, что подавляющее большинство кортово-таламических и таламо-корковых нейронов не увеличивают свою общую частоту импульсов во время приступа, а демонстрируют либо снижение, либо отсутствие изменений, при этом отдельные нейроны обеих популяций демонстрируют электрическое молчание во многих циклах пик-волна (Meyer J., et al., 2018). Напротив, опосредованная T-каналом пачка импульсов показывает резкое увеличение, которое начинается за 0,5–1,0 с до начала приступа, достигает пика всего за несколько десятков миллисекунд и 2,5 с после начала приступа в вентральных-базальных таламокортикальных нейронах и ретикулярных таламических -нейронах соответственно и сохраняется до окончания приступа. 

Какие сети нейронов вовлечены в патогенез абсансов?

Изменения амплитуды и частоты сигнала, зависящие от уровня оксигенации крови, у детей с абсансными приступами можно выявить в определенных сетях нейронов по крайней мере за 1 минуту до начала приступа, причем, спайк-волновые разряды не генерализуются в начале приступа, а аномальные состояния сетей нейронов коры сохраняются в межприступные периоды. Механизмы коры, а не исключительно таламический ритмогенез, играют ключевую роль в управлении иктогенезом припадков и определении частоты спайк-волн. Несмотря на то, что синхронная иктальная активация характеризует корковую и таламическую активность на уровне популяции, отдельные корково-таламические и таламо-корковые нейроны редко привлекаются к последовательным припадкам и последовательным пароксизмальным циклам в пределах припадка. Предполагается важная роль сетей базальных ганглиев в абсансных припадках, в частности иктальном увеличении активации гамкергических нейронов черной субстанции.  

Таким образом, особенностью таламического иктогенеза является мощное увеличение торможения таламо-корковых нейронов, которое происходит по крайней мере из двух источников: черной субстанции и ретикулярного ядра таламуса. Это, вносит большой вклад в иктальное снижение общей активности и увеличение активности таламокортикальных нейронов, опосредованной кальциевыми каналами Т-типа. У некоторых детей с абсансными приступами иктальное усиление таламического торможения активируется потерей функции астроцитарного транспортера гамма-аминомаслянной кислоты (GAT-1), которая не обязательно происходит из-за мутации в его гене (Crunelli V., et al., 2020). 

Лечение абсансов

Какая терапия используется для лечения абсансов?

В течение многих лет фармакологическая терапия абсансных приступов различных эпилепсий, и в частности ювенильной абсансной эпилепсии и миоклонической эпилепсии, в основном основывалась на этосуксимиде, вальпроевой кислоте, ламотриджине или любой из их комбинаций (Penovich PE, Willmore L,2009).  Показано, что раннее эффективное лечение этосуксимидом (суксимида) имеет положительные долгосрочные (более 10 лет) результаты, т. е. отсутствие приступов и необходимости в приеме лекарств (Berg A.T., et al., 2014).  Что касается новых фармакологических методов лечения, то существует только одно новое лекарство (Epidiolex®), пероральная форма каннабидиола, фитоканнабиноида, лишенного психотропных действий (Stockings et al., 2018), которое в настоящее время проходит 2 фазу испытаний у детей с фармакорезистентными абсансными приступами (Stockings E., et al., 2018). 

Какой процент детей с абсансами приступами считается фармакорезистентными? 

30% детей с абсансными приступами являются резистентными к лечению, а 60% страдают от тяжелых нейропсихиатрических сопутствующих заболеваний, включая аффективные и когнитивные нарушения.

Какие когнитивные нарушения выявляются до постановки диагноза эпилепсия и усиливаются терапией одними вальпроатами?

Дефицит внимания у детей с абсансами может быть обнаружен до постановки диагноза эпилепсии, сохраняться даже при фармакологическом контроле приступов и усугубляется вальпроевой кислотой.

Абсанс — внезапная, кратковременная (секунды) потеря сознания при эпилепсии без произвольных движений, проявляющаяся на электроэнцефалограмме пик-волновыми разрядами частотой 2,5–4 Гц.

Абсансные приступы у детей и подростков обычно считаются относительно доброкачественными.

30% детей с абсансами не поддаются фармакотерапии, 60% страдают тяжелыми нейропсихиатрическими расстройствами.

Монотерапия вальпроатами сопровождается дефицитом внимания.

Сети нейронов коры мозга, а не исключительно таламический ритмогенез, играют ключевую роль в генезе припадков и определении частоты спайк-волн.

Функциональная магнитно-резонансная томография выявляет в начале абсанса локализованные изменения в предклинье, задней поясной коре, латеральной теменной коре и/или лобной коре.

Литература

Berg AT, Levy SR, Testa. FM, Blumenfeld H. Long-term seizure remission in childhood absence epilepsy: might initial treatment matter? Epilepsia 2014; 55: 551–7. 

Crunelli V., Lőrincz M., McCafferty C. Clinical and experimental insight into pathophysiology, comorbidity and therapy of absence seizures. Brain. 2020.Aug. 143(8): 2341–2368.

Matricardi S, Verrotti A, Chiarelli F, Cerminara C, Curatolo P.. Current advances in childhood absence epilepsy. Pediatr Neurol 2014; 50: 205–12.

McCormick DA, Contreras D. On the cellular and network bases of epileptic seizures. Annu Rev Physiol 2001; 63: 815–46

Meyer J, Maheshwari A, Noebels J, Smirnakis S. Asynchronous suppression of visual cortex during absence seizures in stargazer mice. Nat Commun 2018; 9:1938.

Panayiotopoulos CP. Typical. absence seizures and their treatment. Arch Dis Child 1999; 81: 351–5. 

Penovich PE, Willmore L. Use of a new antiepileptic drug or an old one as first drug for treatment of absence epilepsy. Epilepsia 2009; 50: 37–41

Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE commission for classification and terminology. Epilepsia 2017; 58: 512–21.

Stockings E, Zagic D, Campbell G, Weier M, Hall WD, Nielsen S, et al. Evidence for cannabis and cannabinoids for epilepsy: a systematic review of controlled and observational evidence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; 89: 741–53.

Wu C, Xiang J, Sun J, Huang S, Tang L, Miao A, et al. Quantify neuromagnetic network changes from pre-ictal to ictal activities in absence seizures. Neuroscience 2017; 357: 134–44.