Терминология
Что понимается под термином «абулия»?
Абули́я (др.-греч. ἀ- — отрицательная частица и βουλή — воля) — медицинский термин из области неврологии и психиатрии, обозначающий состояние патологического отсутствия воли, при котором пациент не способен выполнить действие, необходимость которого осознаётся, не способен принять необходимое решение (Википедия). Если говорить коротко, абулия характеризуется отсутствием спонтанного и целенаправленного поведения.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Как абулия связана с апатией?
Часто взаимозаменяемо с апатией, абулия рассматривается, как умеренная форма сниженной мотивации, причем апатия объявляется легкой, а акинетический мутизм - более тяжелой ее формой в клиническом спектре расстройств снижения мотивации.
Можно ли считать абулию проявлением апатии или акинетического мутизма?
С точки зрения врача, абулию можно рассматривать, как нечто промежуточное между апатией и акинетическим мутизмом в континууме расстройств влечения и мотивации (Barris R.W., Schuman H.R., 1953).
Механизмы возникновения абулии
Как связана абулия с расстройствами влечений и мотиваций?
Традиционно мезолимбическая дофаминергическая система, локализованная в вентральной тегментальной области с широкими проекциями в вентральный стриатум и префронтальную кору, связывалась с мотивацией и вознаграждением, приносящим чувство удовольствия (Ikemoto S, et.al., 2015). Было обнаружено, что дофаминергическая дисфункция приводит к абулии, при этом появляется все больше доказательств ключевой роли мезолимбической системы в мотивации (Kim S., et.al., 2008).
Патологическая анатомия абулии
Поражения каких структур мозга связывают абулию с ангедонией и депрессией?
Двусторонние поражения бледного шара, в свою очередь, связывались с ангедонией и депрессией (Strub RL, 1989).Так, например, в литературе сообщалось об апатии, включая ангедонию, подавленное настроение и социальную изоляцию, при двустороннем повреждении бледного шара после гипоксии и отравления угарным газом (Miller J., et.al., 2006). В неврологии абулия была описана при двусторонних инфарктах базальных ганглиев, которые привели к потере мотивации, снижению спонтанности и притуплению аффекта (D’Souza G, et.al., 2010). Можно предположить, что абулия является следствием поражения разных структур мозга и сетей нейронов. Абулия чаще всего связана с поражениями передней поясной извилины (Cohen R, 1999). Абулия и некоторые случаи апатии также связаны с подкорковыми поражениями переднего таламуса, хвостатого ядра, бледного шара и внутренней капсулы (Ghoshal S., et.al., 2011), поэтому вполне вероятно, что более точная функциональная локализация абулии и связанных с ней дефицитов волевого поведения включает дисфункцию на сетевом уровне поможет понять причины и механизмы возникновения абулии. Действительно, в литературе описано несколько сетей (лобно-теменная, цингуло-оперкулярная, вентральная сеть внимания), связанных с исполнительным контролем (Vincent J., et.al., 2008).
Лечение абулии
Какая фармакотерапия предложена для лечения абулии?
В литературе можно встретить сообщения об успешном лечении акинетического мутизма - самой тяжелой формы абулии бромокриптином (25-70 мг). Эти данные подчеркивают ценность выявления синдрома органической абулии и предполагают, что агонисты дофамина могут иметь место в его лечении (Barrett K., 1991).
Какой механизм действия атомоксетина?
Атомоксетин, ингибитор пресинаптического транспортера норадреналина, оказывает широко распространенное действие на фронтально-подкорковую систему, которая регулирует дофаминергическую передачу. В одном из исследований авторы оптимизировали дозу атомоксетина у пациента на основе отчета, в котором у пациента с инфарктом правой передней мозговой артерии атомоксетин в дозе, оптимизированной до 72 мг в день, принимаемый в течение 8 недель, привел к клиническому улучшению с повышением метаболизма глюкозы в мозге как в премоторной, так и в зрительной ассоциативной коре Kim Y., et.al., 2010). Стимуляция норадренергических ядер ствола мозга, усиливающая функцию премоторной и префронтальной коры, с косвенным влиянием на подкорковую дофаминергическую систему отчасти объясняет механизм позитивного эффекта атомоксетина на абулию.
Почему при лечении абулии необходимо работать с мотивацией пациента?
Внутренняя мотивация (выполнение деятельности ради присущего ей удовольствия) является основным фактором для долгосрочного взаимодействия с пациентом и долгосрочного изменения его поведения, тогда как внешняя мотивация (выполнение деятельности исключительно ради ее результата) более полезна, когда требуется краткосрочное участие и краткосрочные изменения.
Литература
Arnts H, van Erp WS, Lavrijsen JCM, et al. On the pathophysiology and treatment of akinetic mutism. Neurosci Biobehav Rev, 2020; 112: 270–278.
Barrett K. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991. Aug; 54(8): 718–721. Treating organic abulia with bromocriptine and lisuride: four case studies.
Barris R.W., Schuman H.R. Bilateral anterior cingulate gyrus lesions. Syndrome of the anterior cingulate gyri. Neurology. 1953.3.44–52.
Cohen R.A. Alteration of intention and self-initiated action associated with bilateral anterior cingulotomy. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 1999.11.444–453.
D’Souza G, Kakoullis A, Hegde N, et al. Recognition and management of abulia in the elderly. Prog Neurol Psychiatry, 2010; 14: 24–28.
Ghoshal S., Gokhale S., Rebovich G., Caplan L.R. The neurology of decreased activity: abulia. Reviews in Neurological Diseases. 2011.8e.55–e67.
Ikemoto S, Yang C, Tan A. Basal ganglia circuit loops, dopamine and motivation: a review and enquiry. Behav Brain Res, 2015; 290: 17–31.
