Рембрандт ван Рейн
«Апостол Варфоломей»
(1661)
Терминология
Что понимается под термином «афазия»?
Афазия - расстройство, вызванное повреждением определенных регионов мозга, ответственных за понимание и использование речи. Это потеря или нарушение способности использовать или понимать слова. Иногда этот термин используется взаимозаменяемо со словом «дисфазия», последнее понятие чаще применяется в Европе. Способность мозга к процессам мышления и речи постепенно снижается при нормальном старении.
Как понимают афазию отечественные авторы?
Под «афазией» отечественные авторы понимают нарушение уже сформировавшейся речи, возникающее при локальных поражениях коры и ближайшей подкорки левого полушария (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (Хомская Е.Д, 2003).
Клиническая картина афазии
Классификация афазии
Как классифицируется афазия в России и за рубежом?
Зарубежные авторы Врачи выделяют две широкие категории афазии и более восьми конкретных ее вариантов (глобальная афазия, смешанная транс-кортикальная афазия, афазия Брока, транс-кортикальная моторная афазия, афазия Вернике, транс-кортикальная сенсорная афазия, аномическая афазия, кондуктивная афазия). Отечественные авторы выделяют следующие формы афазий: афферентная моторная, сенсорная или акустико-гностическая афазия, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая (амнестическая), семантическая, динамическая (Лурия А.Р., 1973; Цветкова Л.С., 2001; Хомская Е.Д., 2003). Афферентная моторная афазия обусловлена поражением коры нижних отделов теменной доли, примыкающих к задней центральной извилине левого (у правшей) полушария. При афферентной моторной афазии нарушена обратная афферентация от мышц речевого двигательного аппарата (дефицит обратной связи). Сенсорная афазия возникает при поражении задней половины верхней височной извилины доминантного полушария. Здесь имеет место агнозия на звуки речи, расстройства фонематического слуха вызывают нарушения понимания смысла слов и высказываний, возникает феномен "отчуждения" смысла слов. При сенсорной афазии речь многословная и часто бессмысленна, отмечаются засорения речи неологизмами. Акустико-мнестическая афазия связана с очагом поражения в средних и задних отделах височной области левого (у правшей) полушария. Основное расстройство проявляется в нарушении слуховой - речевой памяти, а не фонематического анализа. У больных утрачивается способность к запоминанию услышанной или прочитанной информации. Оптико-мнестическая афазия возникает при небольших очагах в угловой извилине левого (у правшей) полушария, при объемных процессах, энцефалопатиях токсического и метаболического характера. При оптической - мнестической афазии затрудненно называние предметов, речь характеризуется постоянным подбором слов, паузами, использованием слов заместительного характера и описательными предложениями, отмечаются вербальные парафазии. Семантическая афазия связана с поражением над краевой извилины и ближайших зон мозга, находящихся на границе между височной, теменной и затылочной долями левого (у правшей) полушария. Расстройство проявляется в нарушении понимания сложных логических - грамматических структур речи.
Какими симптомами проявляется «экспрессивная афазия»?
Афазия Брока является наиболее известной формой афазии, также обозначаемой, как «экспрессивная афазия». Пациенты с этой афазией хорошо понимают разговорную речь, но имеют нарушения собственной речи или ее полную утрату. Пациенты с экспрессивной афазией способны сказать только несколько слов или говорить очень короткими предложениями. Слова больных неправильно сочетаются друг с другом, и они могут сказать не то слово, которое они хотели. Часто им приходится говорить о трудностях написания слов и предложений, сложностей выражения своих мыслей. Больные с экспрессивной афазией могут понимать большую часть того, что говорят другие, но им часто легче понять членов семьи и друзей, или говорить, когда они находятся в тихом месте.
Какими симптомами проявляется афазия Вернике?
Афазия Вернике характеризуется заметным дефицитом слухового восприятия, с беглой, спонтанной, но бессвязной речью. Однако, пациенты с афазией Вернике обычно не знают, что их речь непонятна для окружающих.
Пациент с сенсорной афазией может иметь проблему со слуховым восприятием и, следовательно, испытывать трудности в понимании того, что говорят другие люди. Больные часто не знают, что то, что они говорят, неверно или не имеет смысла, хотя они обычно говорят свободно. Кроме того, у них могут возникнуть проблемы с пониманием того, что они читают.
На каких сферах деятельности заметно влияние афазии?
Афазия может влиять на один и несколько способов коммуникации больного, а также на понимание и выражение речи, включая написание, чтение, рисование и жестикуляцию. Пациенты с афазией в состоянии ясно мыслить, но могут испытывать трудности с получением и передачей информации (сообщения «в» и «вне»). Афазия ограничивает способность человека сообщать о своих потребностях, а также участвовать в повседневной деятельности. Психическое состояние больных с афазией отрицательно сказывается на эмоциональной сфере, вызывает проявления хронического стресса и способствует появлению депрессии. При афазии пациент испытывает трудности с чтением и письмом, правильным использованием чисел, расчетами с деньгами, определением времени.
Течение афазии
Какая динамика афазии после инсульта?
В Великобритании более 350 000 человек имеют различные проявления афазии и, примерно, треть этих пациентов перенесла инсульт. В процессе терапии улучшение можно наблюдать в первый год восстановления после инсульта, но у большей части пациентов имеет место неполное восстановление речи. Около половины больных с афазией сохраняют ее симптомы на протяжении длительного времени.
Дифференциальная диагностика афазии
Как дифференцировать афазию от апраксии и дизартрии?
Иногда афазию можно спутать с апраксией и дизартрией. Пациенты с апраксией говорят медленно, пытаясь правильно сказать какие-либо слова или звуки. Дизартрия - расстройство деятельности артикуляционных и дыхательных мышц, приводящее искаженному произношению звуков и речи ("смазанные артикуляции"). Больные с дизартрией могут иметь невнятную, речь, которую, кроме того, трудно и услышать. Содержательная сторона речи при дизартрии не нарушена. Афазии также необходимо отличать от аномии, алалии, мутизма (нарушение речи, связанное с психическими расстройствами, например, кататонии).
Причины афазии
Какая основная причина афазии?
В большинстве случаев афазия вызвана инсультами, связанными с левым полушарием, причем более значительные последствия инсульта обычно ассоциируются с более тяжелой афазией.
Механизмы возникновения афазии
О чем говорит «модель двойного потока» применительно к афазии?
Классической моделью афазии, которой обычно придерживается в западном мире, является модель Вернике-Лихтейма (Wernicke-Lichtheim model). Эта модель существует уже более века и отражается на классификации афазий. В настоящее время, пользуется популярность гипотезы "двойного потока" ("dual stream model") организации коры мозга головного мозга, предложенная Хикоком и Поэппелем (Hickok and Poeppel) (Hickok, G., &Poeppel, D., 2007). Эта модель подразумевает два пути обработки речи: дорсальный поток и вентральный поток, которые поддерживают генерацию речи и ее понимание, соответственно, у нормальных субъектов. Несмотря на сильное влияние «модели двойного потока» на текущие нейропсихологические исследования, объяснение симптомов афазии в контексте этой модели встречается сравнительно редко. И все же, для исследователей представляют интерес анатомические границы дорзального и вентрального потоков, поддерживающие функционирование речи. При нарушениях моторной речевой активности в основном мы наблюдаем повреждение дорсального потока, тогда как при ослабленном понимании речи в патологический процесс вовлекается вентральный поток. Не менее важно, что многие клинические и нейропсихологические тесты, которые нацелены на анализ именования, повторения речи или ее грамматической обработки, основаны на взаимодействии между этими двумя потоками. Это последнее открытие объясняет тот факт, почему пациенты с разрозненными очагами поражения часто имеют различные симптомы афазии при использовании разных тестов. Повреждение коры головного мозга, даже разными факторами, влияет на широкую сеть коры, которая играет определенную роль в реализации заданной функции речи или решения задач на ее понимание. Более точна характеристика зон ответственных за конкретные дефициты речи, чем приписывание отдельных симптомов афазии к конкретным очагам поражения, поскольку проявления плохого понимания речи более тесно связаны с вовлечением вентрального потока.
Афазия у мужчин и женщин
Чем отличается динамика афазии у мужчин и женщин?
Shaywitz et al. отметили латеральную фронтальную активацию у мужчин, тогда как у женщин более диффузная нервная система задействовалась билатерально в ответ на речевую задачу. В соответствии с представлением о том, что женщины обладают большей гибкостью в восстановлении после инсульта левого полушария из-за двустороннего взаимодействия, некоторые исследования отметили лучшее восстановление речевой функции у женщин (Shaywitz B., et.al.,1995).
Патологическая анатомия афазии
Какая область коры обычно поражена при афазии?
Афазия чаще всего возникает в результате поражения коры перисильвиевой области речевого-доминантного полушария (Watila M, Balarabe S., 2015). Хроническая афазия (более 6 месяцев после начала) не является редким расстройством, поскольку от нее страдает до трети людей, переживших инсульт (Flowers H., et.al., 2016).
Лечение афазии
Как помочь человеку с афазией?
Цель поддержки человека, живущего с афазией, состоит в том, чтобы улучшить его способность общаться, сосредоточив внимание на использовании оставшихся навыках, связанных с речью, восстановив их как можно лучше и используя альтернативные способы общения. Учитывая тот факт, что восстановление речи зависит от функциональной и/или структурной пластичности, следует иметь в виду, что устойчивое снижение пластичности мозга ухудшается, поэтому у пожилых людей с афазией с меньшей вероятностью будет наблюдаться благоприятное восстановление речи. Было показано, что "поведенческая речевая" терапия является эффективным подходом к улучшению речевой функции у больных с афазией. Инновационные технологические разработки и достижения в терапевтических подходах в литературе все больше подчеркивают потребность в персонализированных решениях в терапии афазии.
Почему методы физиотерапии сегодня активно применяются для лечения афазии?
В настоящее время межполушарная модель торможения активно используется при разработке новых методов физиотерапии афазии, что подтверждается визуализацией мозга, нейрофизиологическими и нейропсихологическими методами исследования. В дополнение к межполушарной модели торможения, описанной выше, другая теория постулирует, что правое полушарие играет компенсаторную роль в реорганизации сетей нейронов, связанных с речью (Hartwigsen et al., 2013). Усиление активности правого полушария способствует терапии афазии, но это слабая эффективность в реконструированных речевых сетях нейронов может наложить ограничения на восстановление речи (Turkeltaub et.al., 2011).
Насколько эффективно лечение афазии стимуляцией постоянным током?
Транс-краниальная стимуляция постоянным током (transcranial direct current stimulation - tDCS) может ускорить восстановление речи при афазии после инсульта. Вариации ответа пациентов на различные паттерны стимуляции постоянным током разнообразны и неясны по своим механизмам. Однако, повторная стимуляция с индивидуально подобранным и оптимальным режимом приводит к прогрессирующему ослаблению проявлений афазии. Во время стимуляции постоянным током слабый электрический ток проходит через структуры мозга с помощью электродов, расположенных на скальпе. Этот ток по своей силе недостаточен, чтобы привести к непосредственной деполяризации нейронов; однако, он вызывает возрастающие изменения в мембранных потенциалах покоя больших количеств нейронов под электродами. Эти небольшие изменения в находящихся в покое нейронах стимулируют изменения в их нейрофизиологической активности, в частности, моторных нейронов и улучшают когнитивные функции (Nitsche and Paulus, 2000; Feng et al., 2013; Pellicciari et al., 2013). В исследовании Priyanka P. Shan-Basak et. al. (2015) был применен двухфазовый режим с четырьмя активными электродами (анод или катод на левой гемисфере; анод или катод на правой гемисфере) и один фиктивный электрод (Фаза 1). Во время второй фазы субъекты, которые дали ответ на проведения первой фазы были исследованы с целью определения реального ответа на tDCS или ответа на фиктивную стимуляцию (10 дней). Во второй фазе 2 мА tDCS авторы воздействовали постоянным током в течение 20 минут (реальные-tDCS сессии). В Фазе 1, несмотря на значительную вариабельность ответа самое большое улучшение наблюдалось после лево-катодной стимуляции. Во второй фазе выраженность афазии уменьшилась после двух недель и двух месяцев после проведения tDCS. Несмотря на вариабельность относительно оптимального подхода к режиму проведения tDCS, определенный монтаж электродов приводит к последовательному ослаблению выраженности афазии после инсульта. Эффекты tDCS обычно наблюдаются через час после однократной сессии стимуляции и способны сохраняться на протяжении многих дней или даже месяцев после курса терапии стимуляцией постоянным током (Reis et al., 2009).
Считается, что полярность электродов определяет эффект терапии постоянным током на деятельность коры мозга. Анодная-стимуляция связана с эффектами "облегчения" (возбуждения) активности коры мозга. (Cuypers и др., 2013), в то время как катодная стимуляция связана с эффектами торможения (Chrysikou и др., 2013). Однако, недавние результаты подвергают сомнению эти выводы. Такие факторы, как интенсивность тока, продолжительность стимуляции и характер упражнений во время тренинга (не вызывает сомнения целесообразность сочетания электротерапии в целенаправленными когнитивными тренингами, в частности, направленными на лечение афазии), как правило, выполняемые во время стимуляции — могут влиять на процессы возбуждения и торможения и, в конечном итоге, на последствия стимуляции разными способами, особенно, относительно катодного tDCS (Jacobson et al., 2012; Batsikadze et al., 2013; de Aguiar et al., 2015). Предварительные результаты от терапии tDCS были получены у пациентов с подострой (You et.al., 2011), и хронической (Marangolo et.al., 2013a) афазией после инсульта, а также, с частичной (Бейкер и др., 2010) и флюктуирующей (Volpato et.al., 2013) афазией. Важно отметить вариабельность техник tDCS, относительно стимуляции коры разных полушарий, полярности стимуляции Отметим, что многие техники tDCS построены на модели межполушарного торможения, способствующего восстановлению речи с помощью или усиления активности левой лобной или височной активности или подавлении неадекватной повышенной активности правого полушария, что приводит к более прочному компенсаторному восстановлению лево-полушарных регионов, расположенных около очага поражения (Chrysikou, Hamilton, 2011). Следовательно, для терапии афазии можно рекомендовать, как лево-анодный, так и право-катодный вариант стимуляции постоянным током (Monti et al., 2013). Отметим, что катодная tDCS, воздействующая на очаг поражения (лобно-височная область) по-видимому, является оптимальным вариантом стимуляции постоянным током при лечении афазии на фоне когнитивного тренинга.
Эти модели "пластичности речи" не являются взаимоисключающими, и на самом деле данные ряда исследований свидетельствуют, что разнообразные механизмы восстановления функций мозга после инсульта могут активироваться у одного и того же пациента. (Turkeltaub и др., 2012). Вследствие вышесказанного, пациенты могут дифференцированно ответить на различные техники tDCS, но эти ответы, однако, систематически не исследовалась, что представляет своего рода ограничение при оценке эффективности разнообразных методов не инвазивной терапии афазии. Многие исследователи сообщают, что положительные изменения в функции речи немедленно отмечаются после терапии tDCS (Fiori et al., 2011) или появляются в течение одной или двух недель после стимуляции (Baker et al., 2010), только несколько последних исследований анализировали потенциальные выгоды tDCS на более длительные промежутки времени (Marangolo и et.al., 2013a, b; Polanowska et.al., 2013; Manenti et.al., 2015).
Одна из техники tDCS предполагает воздействие слабым постоянным током на протяжении пяти дней (пятидневные сессии разделяются интервалом продолжительностью одна неделя). Активный электрод устанавливается на определенный регион лобной доли (вблизи очага поражения), идентифицированный с помощью электроэнцефалограммы (F3 = лево-лобный; F4 = право-лобный). Эти регионы фронтальной доли расположены областями мозга, находящимися выше нижней лобной извилины (областью, обычно пораженной у пациентов с афазией после инсульта).
Предполагается, что стимуляция F3 левого полушария будет связана со стимуляцией регионов, находящихся вблизи очага поражения. Катрдный электрод при этом обычно устанавливается на контр- латеральном сосцевидном отростке. Это место воздействия определяется с целью минимизации влияния электрического тока на правую фронтальную долю во время стимуляции левой лобной доли и наоборот для того, чтобы изолировать стимуляцию к только префронтальной коре (Datta et al., 2011). Также предполагается, что ток будет течь более низко от лобного сайта до контралатерального сосцевидного отростка, потенциально включая цели, важные для речи, такие как нижняя фронтальная извилина (Chrysikou et.al., 2013). Четырьмя активными электродами при этом являются F3-анод, F3-катод, F4-анод и F4-катод. В соответствии с широко используемыми и безопасными параметрами (Brunoni et.al., 2011), стимуляция проводится в течение 20 минут на уровне 2.0 мА, используя 5 × 5cm2 электроды губки (плотность тока: 0.80 μA/mm2) с наращиванием 30-х и периодом плавного снижения вниз.
Насколько эффективна для лечения афазии транскраниальная магнитная стимуляция?
Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) приводит к активации процессов пластичности нервной системы, которые способствуют преодолению афазии. Результаты исследований показывают компенсаторную роль левополушарных отделов коры мозга, расположенных вблизи очага поражения. (Heiss и Thiel, 2006); однако, вклад правого полушария в восстановлении афазии, кажется, более дифференцированным и сложным (Schlaug et.al., 2011; Torres et al., 2013).
Литература
Лурия. А. Р Основы нейропсихологии (1973).
Хомская, Е. Д. (2003). Клиническая психология и нейропсихология: целое или часть? Вопросы психологии, (5), 33-46.
FlowersHL, SkoretzSA, SilverFL, RochonE, FangJ, Flamand-RozeC, etal. Poststroke aphasia frequency, recovery, and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2016; 97: 2188–2201
Hickok, G., & Poeppel, D. (2007). The cortical organization of speech processing. Nature reviews neuroscience, 8(5), 393-402.
Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR, Constable RT, Skudlarski P, Fulbright RK, et al. Sex differences in the functional organization of the brain for language. Nature. 1995; 373: 607–609.
Watila MM, Balarabe SA. Factors predicting post-stroke aphasia recovery. J Neurol Sci. 2015; 352:12–18.
