Эдвард Мунк
«Крик»
(1893)
Терминология
Что понимается под термином «агорафобия»?
Страх открытых пространств («боязнь площадей», «боязнь переходов через открытое пространство») - агорафобия (буквально означает боязнь места, где располагается рынок — от греч. agor — рыночная площадь, phobos — страх) представляет собой достаточно частый вариант фобий. Страх открытых пространств или помещений с большим количеством людей - агорафобия известна с древности. Поскольку речь идет о фобии, здесь сложно сказать, чего здесь больше расстройства личности или расстройств тревожного спектра («невроз»). Пациент с агорафобией ожидает и боится угрозы от опасной, с его точки зрения ситуации, или окружающей среды.
История агорафобии
Какие врачи внесли свой вклад в описание агорафобии?
Еще почти 200 лет назад С. Flemming (1838) описал тоску, связанную с боязнью открытых местностей, а Cordes, вообще называл агорафобию «площадной тоской» и отмечал, что «отдаленный гул, оптическое восприятие громадного пространства, даже уже одна мысль о таком пространстве могут вызвать этот страх также точно, как действительное одиночество и чувство беспомощности». По мнению этого автора «площадная тоска» представляет собой сложный синдром, в этиологии которого и в качестве основного клинического симптома заметна раздражительная слабость, проявляет себя как общий симптом. Раздражительная слабость, возникшая вследствие предшествовавших изнурительных состояний (половых излишеств, чрезмерного умственного раздражения) и основанная, вероятно, на «перцепции трясения» (всегда существующего у таких больных), т.е. ослабленного мышечного чувства («временного или постоянного ощущения мышечной слабости»), следовательно, «это есть чувство страха появившееся вследствие недостаточной активности двигательных центров» («место-боязнь — парез от истощения»). С. Westphal (1877), возможно, первый предложивший термин «агорафобия», в описании этой фобии упоминал «частную тоску у нейропатических субъектов», возникающую тогда, когда им приходится переходить через большую открытую площадь, идти по безлюдной улице или когда они сидят в просторной церкви или театре. «Это сильное чувство тоски начинается возникающим в животе и бросающимся в голову ощущением тепла и сильным сердцебиением, часто также общим трясением, а на высших степенях чувством замешательства. Сама тоска подчас доходит до высочайшей степени, безусловно недоступна для сдерживающей энергии воли и ясно прозревающего ее неосновательность сознания. Но она сразу исчезает в присутствии проводника, будь это хотя бы годовалый ребенок» (Westphal С., 1877). По словам Krafft-Ebing (1890) «при этом тотчас же овладевает сознанием больного навязчивое представление совершенной невозможности такого действия; появляется такая сильная тоска и такое нервное состояние, что люди эти в самом деле становятся фактически неспособными продолжать далее путь, между тем как, пробираясь около домов или в сопровождении другого лица, они без всякого затруднения проходят всюду». Этот психиатр полагал, что небольшие дозы алкоголя или прием пищи могут отчасти и на время ослабить выраженность проявлений агорафобии. Какие симптомы агорафобии описал Оноре де Бальзак?
Пациент, страдающий агорафобией боится выходить из дома из-за уверенности, что если с ним что-то случится, то никто ему не поможет. Он, говоря словами Оноре де Бальзака «отказывается от жизни, чтобы жить и ...вынуждает себя находиться как бы вне жизни» («Шагреневая кожа»). Отметим, что этот писатель, вероятно, и сам страдавший от навязчивых состояний, был склонен к магическому мышлению и верил в материальность идей («наши идеи — организованные, цельные существа, обитающие в мире невидимом и влияющие на наши судьбы»).
Распространенность агорафобии
Как часто встречается агорафобия?
Распространенность агорафобии с паническим расстройством и без него среди взрослого населения в течение жизни колеблется от 0,8% до 5,8% (Alonso J, Lépine J, 2007).
Какая зависимость агорафобии от пола и возраста?
Обычно агорафобия проявляет себя в пубертатном возрасте или в 20-30 лет. Повышенный риск заболевания данной фобией присутствует у девушек и женщин в связи с низким уровнем доходов, и в тех случаях, если они разведены или являются вдовами. В 3 раза чаще агорафобия фиксируется у женщин (особенно эмоциональных), чем у мужчин
Какие заболевания связаны с манифестацией агорафобии в позднем возрасте?
Агорафобия, манифестирующая в более позднем возрасте, как правило, обусловлена и подкрепляется соматическими заболеваниями, например, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом. Во многих случаях агорафобий, особенно сочетающихся с паническими атаками, тщательное обследование выявляет гипотиреоз или гипертиреоз, а также пролапс митрального клапана.
Клиническая картина агорафобии
Какие основные симптомы агорафобии?
Основным критерием симптомов агорафобии считается чувство страха или беспокойства по поводу множества ситуаций, в которых бегство может быть затруднено или могут развиться симптомы, подобные панике. При агорафобии может появляться тревога, мучительное чувство тоски.
Почему у больных с агорафобией, она сопровождается частым сердцебиением?
Для агорафобии типично ощущение крайней слабости, различные расстройства со стороны вегетативной нервной системы: сердцебиение, потливость и др. По-видимому, реально имеющее место изменение частоты сердечных сокращений, внезапно возникающее ощущение «остановки сердца», возможное при этой патологии, вследствие лабильной вегетативной нервной системы и повышенной эмоциональности является той основой, на фоне которой возникает агорафобия, нередко сопровождающаяся паническими атаками.
Почему одним из основных симптомов агорафобии считается «феномен избегания»?
При агорафобии человек опасается потерять контроль за своим состоянием, например, во время обморока. Боится, что ему не смогут оказать особенно, при ее отсутствии последней, реже насмешек со стороны других людей и, как следствие, избегают опасную ситуацию, демонстрируют «безопасное поведение», направленное на минимизацию риска катастрофы, что усиливает чувство тревоги (феномен избегания). К "опасным ситуациям" больные с агорафобией относят: общественный транспорт, нахождение на открытых пространствах или в закрытых помещениях, стояние в очереди или в толпе, пребывание вне дома. Интересно, что, если рядом с пациентом в момент обострения находится человек, даже маленький ребенок пациент чувствует себя более спокойно. Если относиться к агорафобии, как к навязчивому страху, то, во-первых, это отчасти объяснит сложность ее лечения, а, во-вторых, свидетельствует о вовлечении иммунной системы в механизмы в ее формирование. Во всех случаях агорафобию поддерживает «феномен избегания», столь характерный для больных, страдающих этой патологией.
Почему родственники больного с агорафобией часто способствуют ее неблагоприятному течению?
В присутствии посторонних, особенно близких людей, тревога при агорафобии обычно быстро исчезает, но это только в том случае, если пациент чувствует себя в безопасности и у него появляется уверенность в себе. Родственники нередко потворствуют проявлению болезни, соглашаясь делать за больного все дела, особенно, те, которые требуют выхода из дома.
В каких ситуациях обычно проявляется агорафобия?
К ситуациям, провоцирующим возникновение агорафобии, относятся: ожидание в очереди, необходимость выполнения обещаний, невозможность изменить ситуацию, «выйти из нее» (парикмахерская, метро, автомобильный транспорт, трамвай, интервью в прямом эфире и др.), удаление от дома на значительное расстояние, вынужденное пребывание в определенных местах (магазины, туннель, ресторан, кинотеатр и др.). Вне определенных «опасных» ситуаций, пациент с агорафобией может чувствовать себя здоровым и не переживать никаких навязчивых состояний.
Как меняется сенсорная чувствительность у больных агорафобией вовремя ее приступа?
Некоторые больные отмечают, что плохо переносят при агорафобии громкие звуки, шум или крики, к которым они по большому счету и так чувствительны.
Какими способами больные агорафобией пытаются с ней бороться?
Многие больные агорафобией пытаются с ней бороться: не выходят из дома без сопровождения близких людей, стремятся занять место в транспорте ближе к выходу, пытаются отвлечь свое внимание на другие, обычно внешние объекты, стремятся брать с собой знакомые предметы, предоставляющие хотя бы на время возможность отвлечь внимание или помочь в случае опасности (седативные или сердечно-сосудистые препараты, трость, домашние животные и пр.)
В чем заключаются особенности клинической симптоматики агорафобии в настоящее время?
В последние годы отмечается определенный клиническое изменение проявлений агорафобии, так в частности, регистрируется рост числа пациентов в первую очередь за счет страха пользоваться общественным транспортом. Во время повторных госпитализаций в стационар фиксируется расширение фабулы страхов и появление истерических расстройств (Лакосина Н.Д., Павличенко А.В., 2010).
Какие инструменты предложены для оценки выраженности агорафобии?
Для оценки выраженности агорафобии можно использовать "Оксфордскую шкалу избегания агорафобии" (Lambe S., et.al., 2023).
С каким психическим расстройства часто сочетается агорафобия?
Обычно это расстройство тревожного спектра сочетается с паническим расстройством (паническими атаками), ананкастным расстройством личности, социальным фобическим и генерализованным тревожным расстройствами и депрессией. Агорафобия в 30% случаев сочетается с депрессией (Wittchen H., et.al., 1999) и несколько реже с паническими атаками.
Место агорафобии в систематике психических расстройств
Как рассматривается агорафобия в классификации психических расстройств?
В ICD-10 (F40.0) термин агорафобия включает в себя страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно домой). Многие зарубежные психиатры полагают, что в основе истинной агорафобии не должны лежать ни навязчивые состояния, ни бредовые идеи, что и следует учитывать при дифференциальной диагностики агорафобии (один из критериев ICD-10).
Причины агорафобии
Можно ли считать агорафобию расстройством обсессивно-компульсивного спектра?
Отмечая при агорафобии, сочетание навязчивых представлений с тоской, психиатры по-разному трактовали генез этого аффекта. Так, некоторые их них полагали, что навязчивые представления - лишь фрагмент, «часть тоски», другие — считали ее вторичной, реактивной по отношению к навязчивым идеям невозможности выполнения действия, и представлений о связанной с ними опасностью. Однако и сегодня спорным остается вопрос: следует считать эту фобию навязчивым состоянием или нет?
Какую роль играют в генезе агорафобии наследственность, особенности личности и сердечно-сосудистые заболевания?
Генетические факторы, влияющие на экстраверсию, такие же, как те, которые влияют на агорафобию (BienvenuO., et.al., 2007). Агорафобия чаще возникает у людей с тревожно-мнительными чертами характера после затяжного стресса, отличается мерцающим течением и относительной резистентностью к терапии. В этиологии агорафобии важную роль помимо наследственности играют и перенесенные соматические заболевания, особенно сердечно-сосудистые.
Наличие каких психических расстройств можно заметить в анамнезе больных с агорафобией?
В анамнезе больных с агорафобией нередко можно встретить случаи злоупотребления алкоголем, проявления социальной фобии (в 55% случаев отмечается сочетание агорафобии и социальной фобии) и различной выраженности эпизоды депрессии. Отметим, что еще психиатры второй половины ХIХ века отмечали параллель между агорафобией и «психической неуверенностью» некоторых «невропатических субъектов», нападающую на них всякий раз при необходимости выполнения ими какого-либо действия перед глазами других лиц, а также известными случаями полового бессилия (impotentia psychica coeundi). Вероятно, отдельные проявления агорафобий, в чем-то ей близкие или отчасти аналогичные состояния мы можем обнаружить у больных с некоторыми личностными или невротическими расстройствами. Наиболее часто здесь встречаются: боязнь выходить из дома одному, ожидание потенциальной опасности вне дома в следствии инфаркта или инсульта (особенно у лиц, ранее переживших подобные патологические состояния), страх остаться без медицинской помощи, боязнь грозы и т.п. Возникновению агорафобии способствует убеждение больного, основанное на реальных или воображаемых проблемах со здоровьем в существовании у него в прошлом или в настоящем какой-либо тяжелой болезни, и, в частности, сильной слабости или болезни сердца.
Какие особенности воспитания способствуют повышенному риску возникновения агорафобии?
Некоторые авторы считают, что воспитание по типу излишней опеки, ограничение «выхода за пределы семьи», «узость ее пространства» предрасполагают к формированию агорафобии.
Лечение агорафобии
Какое лечение предложено для агорафобии?
Исследования показали, что, хотя комбинированная психотерапия и фармакотерапия дали наилучшие результаты в краткосрочной перспективе при лечении агорафобии, в долгосрочной перспективе комбинированное лечение было столь же эффективным, как только психотерапия, и обе группы лечения превосходили только фармакотерапию (Furukawa TA, 2006). Авторы обзор интернет-познавательно-поведенческой терапии, включающий 8 исследований панического расстройства с агорафобией и без нее, пришли к выводу, что заочная терапия столь же эффективна, как и очная, и более эффективна, чем группы ожидания, внимания, информации и онлайн-дискуссий (Olthuis J., et.al., 2015).
Препараты для лечения агорафобии
Какая фармакотерапия используется при лечении агорафобии?
При фармакотерапии агорафобии предпочтительно первоначально использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, преимущественно пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам. В случае выраженной тревоги допускается назначение на короткий срок (7-10 дней) препаратов гамма – аминомасляной кислоты, реже блокаторы рецепторов гистамина и в крайнем случае, бензодиазепинов.
Психотерапия агорафобии
Какая психотерапия наиболее эффективна при агорафобии?
В познавательно-поведенческой терапии когнитивная реструктуризация используется для того, чтобы бросить вызов ожиданиям катастрофы прогнозировать реальное развитие событий, а также для анализировать альтернативные варианты мышления и поведения. Более того, воображаемое или живое воздействие ситуаций, вызывающих страх, используется для уменьшения ситуационного избегания и тревоги, обусловленной фобией. Иногда в психотерапии агорафобии ставится особый акцент на поведенческих техниках используются (систематическая десенсибилизация) дыхательные упражнения и упражнения на расслабление (прогрессивная мышечная релаксация), чтобы помочь пациенту справиться с сильным стрессом во время обострения агорафобии.
Почему при агорафобии особое значение имеет заочная психотерапия?
Сама природа агорафобии, которая включает страх выйти из дома и пользоваться общественным транспортом, может еще больше затруднить активное обращение людей за профессиональной помощь, поэтому онлайн психотерапия и мобильные приложения востребованы при этом расстройстве тревожного спектра. Раннее лечение агорафобии, часто начинающейся в юношеском возрасте, имеет решающее значение для его эффективности.
Какие мобильные приложения используются для лечения агорафобии
Одно из первых предложений к мобильным устройствам, предложенным для лечения агорафобии было Agoraphobia Free (версия 0.8), разработанное Thrive Therapeutic Software. Приложение представляло собой игровое интерактивное вмешательство с трехмерными персонажами и ситуациями, которые имитируют реальную среду. В частности, приложение показывало собой пример случая виртуального персонажа, страдающего агорафобией. От пациента требовалось направлять свое поведение и переживания с помощью виртуального психотерапевта для решения различных задач. Эти задачи были основаны на принципах познавательно- поведенческой терапии, включающих образование в области психиатрии, рефлексию, когнитивную реструктуризацию, интероцептивное воздействие и систематическую десенсибилизацию.
Какой протокол предлагается для лечения агорафобии с помощью виртуальной реальности?
На первом этапе виртуальной терапии пациента просят установить иерархию целей, которых они хотели бы достичь (например, выйти из дома, пойти в супермаркет и пр.). Сессии были разработаны таким образом, чтобы задачи, требующие своего решения, становились все более сложными по мере того, как пациенты переходили с одного уровня сложности на другой. Сессии необходимо было завершить в том порядке, в котором они были представлены, чтобы разблокировать следующие. Всего было 10 сессий, и пациентам было предложено завершить 1 или 2 сессии в неделю в комфортном для них собственном темпе, причем напоминания об этом отправлялись еженедельно (Christoforou M., et.al., 2017). Приложением управления Stress Free (версия 1.3), разработанное Thrive Therapeutic Software, сосредоточено на обучении методам релаксации и общим навыкам когнитивной-поведенческой терапии через виртуального психотерапевта. Приложение также включает несколько методов отвлечения, представленных в форме игр, которые требуют внимания, чтобы помочь пациентам справиться с выраженной тревогой. Терапия представляется как линейная программа обучения с использованием видео- и аудио-руководств. Сначала пользователь изучает диафрагмальное дыхание, затем дифференциальную глубокую мышечную релаксацию, затем самогипноз и, наконец, медитацию. Пациенты оценивали свою тревожность до и после сеансов релаксации, используя визуальную аналоговую шкалу. После завершения обучения пациента знакомят с концепциями когнитивной-поведенческой терапии, такими как негативные автоматические мысли и процесс их оспаривания. Далее пациенту определяется ежедневную цель, которую он должен достигнуть, например, провести 3 сеанса диафрагмального дыхания или 10-минутный сеанс медитации. Между сеансами пациенту предлагается записывать свою тревожность в журнал когнитивно-бихевиоральной терапии.
Почему пациенты с агорафобией часто прекращают лечение с помощью виртуальных приложений к мобильным устройствам?
Пациентам, страдающим агорафобией предложено несколько программ, причем все они показали приблизительно эквивалентную эффективность (Agoraphobia Free, Stress Free). На протяжении всех сессий многие пациенты прерывали терапию, происходит отсев участников, примерно половина пациентов перестают, в частности, отвечать на электронные письма. Показатели выбывания были аналогичны показателям, зарегистрированным в других веб-исследованиях самостоятельных вмешательств (Marks IM, et.al., 2004; Van Ballegooijen B., et, al., 2013).
Лечение агорафобии в нашей клинике
В нашей клинике перед началом лечения агорафобии с целью безопасности и эффективности лечения мы проводим клинические (шкалы оценки выраженности агорафобии), лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ, профиль стероидных гормонов, мелатонин, аминокислоты), и инструментальные (электроэнцефалография, визуализация мозга с помощью магнитно-резонансной томографии) исследования, а также исследование личности и нейропсихологическое исследование. При выявлении нарушений мы проводим целенаправленное лечение, направленное на устранение этих нарушений. Лечение агорафобии должно быть комплексным, однако, основным методом лечения агорафобии мы считаем познавательно-поведенческую терапию с акцентом на обучение правильному поведению и экспериментов с погружением в ситуации риска обострения агорафобии (25-30 терапевтических сессий). Большое значение мы также придаем и другим немедикаментозным методам, в частности, транс-краниальной магнитной и электрической стимуляции (стимуляция слабыми постоянными токами или магнитным полем префронтальной коры) и инструментальной психотерапии (биологическая обратная связь). Гораздо реже мы добавляем к лечению фармакотерапию и варианты альтернативной терапии (иглотерапию и фитотерапию).
Литература
Лакосина, Н. Д., and А. В. Павличенко. "Некоторые аспекты патоморфоза невротических обсессивно-фобических расстройств." Независимый психиатрический журнал 3 (2010): 15-21.
Alonso J, Lépine J, ESEMeD/MHEDEA 2000 Scientific Committee Overview of key data from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) J Clin Psychiatry. 2007. 68 Suppl 2:3–9
Bienvenu OJ, Hettema JM, Neale MC, Prescott CA, Kendler KS. Low extraversion and high neuroticism as indices of genetic and environmental risk for social phobia, agoraphobia, and animal phobia. American Journal of Psychiatry. 2007. 164:1714-1721
Christoforou M., et.al. Two Novel Cognitive Behavioral Therapy–Based Mobile Apps for Agoraphobia: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2017 Nov; 19(11): e398.
Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry. 2006. 188.305–12.
Lambe S., et.al.The Oxford Agoraphobic Avoidance Scale. Psychol Med. 2023 Mar; 53(4): 1233–1243.
Marks IM, Kenwright M, McDonough M, Whittaker M, Mataix, et.al. Saving clinicians' time by delegating routine aspects of therapy to a computer: a randomized controlled trial in phobia/panic disorder. Psychol Med. 2004 Jan.34. (1):9–17
Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, Hayden JA, Stewart SH. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015. 3. CD011565.
Van Ballegooijen BW, Riper H, Klein B, Ebert DD, Kramer J, Meulenbeek P, Cuijpers P. An Internet-based guided self-help intervention for panic symptoms: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2013.15(7). e154.
Wittchen, H. U., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychological medicine, 29(2), 309-323.
