История анозогнозии
Врачи на протяжении более 100 лет изучали «анозогнозию» - термин, впервые введенный Бабинским в 1914 году для описания неосведомленности пациента о наличии у него паралича после инсульта (Babinski J., 1914). Несмотря на то, что анозогнозия наблюдается при различных психоневрологических расстройствах, она особенно распространена при деменции, особенно, болезни Альцгеймера, где ее часто описывают как отсутствие понимания или осознания когнитивных и функциональных нарушений. Игнорирование у себя болезни или частичная критика к ней (частичная анозогнозия), является частым феноменом многих психических расстройств, например, таких, как шизофрения или алкоголизм.
Терминология
Что понимается под терминами "мета-познание", "самосознание", "инсайт", полная анозогнозия" и "частичная анозогнозия"?
"Мета-познание" относится к «мониторингу своего состояния и контролю мыслей» (Martinez, M. E., 2006). "Мета-познание" оценивалось с использованием различных клинических инструментов, частично зависящих от базовой когнитивной способности и подтипа мета-познания. Например, мета-память определяется как знание индивидуума о мониторинге и контроле собственных процессов памяти. Связанная с "мета-познанием" концепция - "самосознание", определяется как «реалистичное восприятие или оценка определенного аспекта своей ситуации, функционирования или производительности» (Sunderaraman, P., & Cosentino, S., 2017), которое давно изучается в области когнитивной психологии для оценки познания и обучения на стадиях развития здоровых молодых людей. "Анозогнозия" - отрицание пациентом наличия у себя болезни, то есть отсутствие полноценной критики к ней, например, некоторых формах инсульта или расстройствах личности. В психиатрической и психологической литературе «инсайт» — это сложная, многомерная конструкция, включающая осознание болезни, приписывание симптомов болезни и открытость к лечению.
Патофизиологическое понимание "инсайта" в психиатрии еще больше подчеркнуло его динамическую психологическую природу, включая аффективные влияния и мотивацию на осознание и формирование отрицания в качестве защиты. В отличие от динамической психоаналитической модели «нарушения понимания», термин «анозогнозия» в неврологии обычно относится конкретно к нарушению осознания болезни и ее симптомов. Как в психиатрической, так и в неврологической литературе все большее внимание уделяется анозогнозии/нарушению инсайта, как проявлению, отражающему дефицит мета-когнитивной способности, что позволяет отчасти объединить исторические психологические и неврологические объяснительные модели этого феномена. Современная нейрокогнитивная модель мета-когнитивной осведомленности, модель когнитивной осведомленности, аналогичным образом подчеркивает роль мониторинга ошибок и других лобно-исполнительных функций в содействии осведомленности о своем состоянии и болезни.
Анозогнозия при психоневрологических расстройствах
Поражение какого сосуда мозга может привести к моторной анозогнозии?
Анозогнозия, была описана для многих заболеваний и функций мозга, включая двигательные и зрительные нарушения, афазии и амнестические расстройства. Наиболее частой причиной моторной анозогнозии, отсутствия осознания слабости, является инсульт правого полушария, часто правой средней мозговой артерии (Cocchini G, et al., 2009). Некоторые исследователи предполагают, что моторная анозогнозия — это в первую очередь синдром отключения премоторных областей (например, дополнительной моторной области) от областей внимания/мониторинга тела (островок, вентральная префронтальная кора и поясная извилина) (Karnath H., et al., 2006). В то время, как другие авторы отводят решающую роль структурам памяти с нарушенной активностью в гиппокампе (Vocat R, et al., 2010).
Какие проявления анозогнозии имеют место при синдроме Антона?
Гораздо меньше известно о зрительной анозогнозии, также называемой "синдромом Антона", при котором наблюдается полная корковая слепота и отсутствия сознания потери зрения (Prigatano GP, Wolf TR., 2010). Это расстройство почти всегда связано с двусторонним повреждением зрительной коры, причем наиболее частой причиной являются двусторонние инфаркты затылочной доли, но места поражения различаются. Несмотря на то, что зрительная анозогнозия была описана более 100 лет назад, она почти не подвергалась формальному анализу (Kim, N., et al., 2017).
Как анозогнозия связана с апатией, депрессией и эйфорией?
Одно исследование S. Starkstein et al. (2010) изучало связь между анозогнозией и апатией в продольном направлении и обнаружило, что анозогнозия на исходном уровне предсказывает тяжесть апатии в период наблюдения. В другом исследовании было обнаружено, что нарушение осознания болезни связано с большей тяжестью психоневрологических расстройств, таких как эйфория, раздражительность, расстройства пищевого поведения и нарушенное поведение и двигательная активность, в частности (Spalletta, G, et al., 2012). В другом исследовании не было обнаружено никакой связи между анозогнозией и депрессией или апатией (Mak, E., et al., 2015).
Чем опасна "анозогнозия" при психозах?
Недостаток понимания или отсутствие критики к своей болезни считается основным признаком психозов и приводит к плохим результатам лечения. В психиатрии термин «анозогнозия» использовался в основном в исследованиях шизофрении. Именно недостаток критики способствует несоблюдению больным поддерживающего режима лечения. Даже на момент постановки диагноза до 50–80% пациентов с первым эпизодом психоза плохо понимают причину симптомов и опасность психоза, что часто сохраняется и после выхода из психоза, особенно, на отдаленных этапах ремиссии. При этом больные уверены, что никакого рецидива психоза больше не будет и иногда самостоятельно прекращают прием антипсихотика или уменьшают его дозу, что приводит вновь к обострению психоза. Понимание анозогнозии важно из-за ее влияния на интенсивность и качество ухода за пациентом и процессами, связанными с "институционализацией", то есть, ставящего акцент на амбулаторное лечение больного и возложения основного бремени ухода за больным на его родственников.
Почему уровень анозогнозии может предсказать риск обострения расстройств обсессивно-компульсивного спектра и зависимости от кокаина?
Связь между занижением признаков болезни (нарушением понимания) и объективной ее тяжестью (поведенческим результатом) может найти аналогию в исследованиях понимания расстройств, связанных с накопительством (обычно в рамках расстройств обcессивно-компульсивного спектра) или с употреблением кокаина, где занижение желания просматривать изображения, связанные с кокаином (относительно фактического выбора таких изображений в лабораторном контексте) предсказывало употребление кокаина в течение последних 30 дней.
Как проявляет себя анозогнозия при болезни Альцгеймера?
Осознание собственных когнитивных процессов (мета-когниция) и/или собственной болезни или дефицита в когнитивной сфере может быть нарушено у людей с болезнью Альцгеймера. Снижение плотности серого вещества, мозгового кровотока и гипометаболизм в 8 ключевых областях связаны с повышенными показателями анозогнозии у людей с этим дегенеративным поражением мозга. Наиболее часто связанными областями были нижняя лобная извилина, передняя поясная извилина и медиальная височная доля. Другие ключевые регионы включают верхнюю лобную извилину, медиальную лобную извилину, орбитофронтальную кору, заднюю поясную кору и островок (Hallam, B., et al., 2020). Частота анозогнозии оценивается в пределах от 20% до 80% для людей с болезнью Альцгеймера (Castrillo-Sanz A., et al., 2016). O. Turró-Garriga et al. (2016) провели 24-месячное продольное исследование с участием 221 пациента, оценивая последствия анозогнозии для общих расходов на неформальный уход. После корректировки с учетом других факторов, таких как тяжесть деменции и уровень поддержки, наличие анозогнозии само по себе увеличивает стоимость ухода в среднем более чем на 300 евро в месяц.
Диагностика анозогнозии
Какие вопросы позволяют выявить "анозогнозию" и оценить ее выраженность?
Ниже представлен краткий перечень следующих вопросов позволяет оценить уровень анозогнозии. Почему вы оказались на приеме у психиатра (в психиатрической клинике)? Что с Вами случилось? Есть ли что-либо неправильное в ваших действиях и поведении, в движениях рук и ног, чувствуете ли вы слабость в конечностях? Как вы оцениваете состояния своих органов чувств: зрение, слух, осязание, вкус и обоняние? Страдаете ли вы каким-либо психическим расстройством? Принимаете ли вы психотропные препараты, если да, то почему? Как вы воспринимаете окружающий мир и самого себя? Изменились ли вы за последнее время и в чем именно произошли эти изменения?
В чем заключаются сложности распознавания анозогнозии?
Разнообразие диагностики анозогнозии отражается в большом количестве инструментов ее скрининга, что приводит к отсутствию специфичности в диагностике. Для исследования отсутствия понимания болезни использовались различные методы, которые можно в основном разделить на 3 подхода: оценка врача, когда последний выносит суждение относительно уровня понимания у пациентов; расхождение между пациентом и опекуном, когда каждый из которых независимо оценивают способность пациентов к выполнению определенных функции, а баллы расхождения между пациентами и опекунами используются в качестве меры осведомленности пациентов; расхождение в самооценке, когда пациенты либо проспективно, либо ретроспективно оценивают, насколько хорошо, по их мнению, они справились с измерением познавательной способности, и это сравнивается с их фактическим баллом. Расхождение между субъективными и фактическими баллами является мерой измерения анозогнозии.
Причины и механизмы возникновения анозогнозии
Чем обусловлено появление анозогнозии?
Можно предположить, что анозогнозия возникает в связи с биологическими, психологическими и социальными причинами. Повреждение определенных структур мозга, например, отвечающих за критику к своему состоянию, восприятие, внимание и память способствует анозогнозии. С точки зрения патогенеза, и понимания анозогнозии, то здесь часто подчеркивается ее биологическая основа - нарушение соответствующих корковых и подкорковых цепей и субстратов - особенно области правого полушария, включая префронтальную, височно-теменную кору и кору островка (Lattanzio L, et.al., 2010). Некоторые авторы связывают дисфункцию правого полушария с анозогнозией как при неврологических, так и при психических расстройствах. Хорошо известно, что субъекты, страдающие правосторонними перисильвиевыми поражениями, например, вследствие инсульта, часто не подозревают о своем левостороннем параличе. К психологическим причинам отсутствия критики к болезни можно отнести те механизмы психологической защиты (отрицание, игнорирование), которые способствуют отрицанию болезни опасной для себя или окружающих , что заметно не только в психиатрии, но и в онкологии. Внушаемость некоторых пациентов, доверчивость по отношению к друзьям и родственника, сторонники антипсихиатрии, некоторые религиозные секты, отрицающие биологическую природу шизофрении можно считать социальными факторами, также способствующими появлению у пациента анозогнозии.
Какие механизмы возникновения анозогнозии при шизофрении и зависимости от психоактивных веществ?
K. Morgan et.al. (2010) в одном из первых исследований с использованием структурной визуализации мозга во время первого эпизода психоза, был обнаружен кластер уменьшенного объема серого вещества задней области правого полушария, что коррелировало с неспособностью правильно интерпретировать симптомы психоза, как признак поражения мозга. Исследователи шизофрении, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и ограниченного числа других состояний предполагают, что дефицит в осознании болезни коррелирует когнитивно с дефицитом в аспектах исполнительной функции, особенно тех, которые связаны с переключением внимания и обработкой ошибок (Klein TA, et.al., 2013). На уровне контуров дефицит осознания или понимания коррелирует с нарушенной активацией или "функциональной связностью" компонентов "сети заметности", включая переднюю поясную извилину и островок.
Лечение анозогнозии
Какое лечение предложено для анозогнозии?
Основным методом лечения анозогнозии следует считать образование пациента и членов его семьи в отношении имеющегося у больного расстройства. Для многих больных шизофренией такое образование должно носить непрерывный и последовательный характер. Коррекция нарушений мышления (например, его ригидности), памяти и внимания, медикаментозное восстановление пораженных структур мозга также способствует преодолению анозогнозии.
Литература
Babinski J. Contribution à l'étude des troubles mentaux dans l'hémiplégie organique cérébrale (anosognosie) Rev. Neurol. 1914;27:845–848.
Castrillo-Sanz A., Calvo M.A., Gento I.R., Delgado E.I., Ríos R.G., Herrero R.R., Tola-Arribas M.A. Anosognosia in Alzheimer disease: prevalence, associated factors, and influence on disease progression. Neurología (English Edition) 2016.31:296–304.
Cocchini G, Beschin N, Cameron A, Fotopoulou A, Della Sala S. Anosognosia for motor impairment following left brain damage. Neuropsychology. 2009. Mar.23(2):223–30
Hallam, B., Chan, J., Costafreda, S. G., Bhome, R., & Huntley, J. (2020). What are the neural correlates of meta-cognition and anosognosia in Alzheimer's disease? A systematic review. Neurobiology of aging, 94, 250-264.
Karnath HO, Baier B, Nagele T. Awareness of the functioning of one’s own limbs mediated by the insular cortex? J Neurosci. 2005. Aug 3.25(31):7134–8.
Kim, N., Anbarasan, D., & Howard, J. (2017). Anton syndromeas, a result of MS exacerbation. Neurology: Clinical Practice, 7(2), e19-e22.
Klein TA, Ullsperger M, Danielmeier C. Error awareness and the insula: Links to neurological and psychiatric diseases. Front. Hum. Neurosci. 2013.7:14
Lattanzio L, Seames A, Holden SK, Buard I. The emergent relationship between temporoparietal junction and anosognosia in Alzheimer’s disease. J. Neurosci. Res. 2021.99:2091–2096
Mak, E., Chin, R., Ng, L. T., Yeo, D., & Hameed, S. (2015). Clinical associations of anosognosia in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. International journal of geriatric psychiatry, 30(12), 1207-1214.
Martinez, M. E. (2006). What is metacognition? Phi delta kappan, 87(9), 696-699.
Prigatano GP, Wolf TR. The Study of Anosognosia. In: Prigatano GP, editor. New York, USA: Oxford University Press, Incorporated; 2010.
Spalletta, G., Girardi, P., Caltagirone, C., & Orfei, M. D. (2012). Anosognosia and neuropsychiatric symptoms and disorders in mild Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Journal of Alzheimers Disease, 29(4), 761-772.
Starkstein, S. E., Brockman, S., Bruce, D., & Petracca, G. (2010). Anosognosia is a significant predictor of apathy in Alzheimer’s disease. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 22(4), 378-383.
Sunderaraman, P., & Cosentino, S. (2017). Integrating the constructs of anosognosia and metacognition: a review of recent findings in dementia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 17, 1-9.
Turró-Garriga, O., Garre-Olmo, J., Reñé-Ramírez, R., Calvó-Perxas, L., Gascón-Bayarri, J., & Conde-Sala, J. L. (2016). Consequences of anosognosia on the cost of caregivers’ care in Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimers Disease, 54(4), 1551-1560.
Vocat R, Staub F, Stroppini T, Vuilleumier P. Anosognosia for hemiplegia: a clinical-anatomical prospective study. Brain. 2010. Dec;133(Pt 12):3578–97.
