Апатия

Амедео Модильяни
«Портрет польской женщины»
(1919)

Что понимается под термином «апатия»?

Термин «апатия» на первый взгляд прост, но на самом деле сложен для определения. Первая мысль, что речь идет о безразличии ко всему, вторая - об исчезновении мотиваций, побуждений, каких-либо желаний, а третья об отсутствии воли или абулии. В первом случае мы пользуемся обывательским представлением об апатии, во втором – пытаемся дать определению психологический оттенок, в третьем – вообще, «заходим на другую территорию», касающуюся нарушений воли, то есть отсутствия цели, на достижение которой надо затратить определенные усилия, которых уверяют пациенты у них нет. Чаще всего, апатию обычно определяют, как дефицит мотивации, который приводит к снижению интереса и участия в различных видах деятельности. Она также выражается через познавательные, поведенческие и эмоциональные аспекты жизни. Апатия – также симптом, который нередко встречается в исходных случаях шизофрении (ранее обозначили как дефект) и многих неврологических расстройствах. Большинство авторов предлагает рассматривать апатию, как многомерное явление. Пользуется популярностью и модель апатии, построенная на концепции мотивации.

Питер Пауль Рубенс
«Голова старика»
(1615-1618)

Апатия в структуре психоневрологических расстройств

Можно ли считать апатию нейропсихиатрическим синдромом?

В зарубежной литературе апатию описывают, как нейропсихиатрический синдром, близкий к дегенеративному расстройству нервной системы и традиционно связывают с более слабыми результатами лечения. По мнению зарубежных авторов, "апатия" была впервые определена R. Marin (1990) более 30 лет назад как расстройство сниженной мотивации, не связанное со снижением уровня сознания, когнитивными нарушениями или эмоциональным стрессом. Однако, в отечественной литературе попытки определения апатии были гораздо раньше, по крайней мере лет 50 назад (Мелихов Д.Е). Эволюцию определения апатии можно найти у Miller D., et al., 2021.

Распространенность апатии

Какая распространенность апатии при дегенеративных заболеваниях нервной системы?

Апатия распространена среди неинфекционных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера (24%–85%), лобно-височную деменцию (50%–100%), болезнь Хантингтона (52%–76%), прогрессирующий надъядерный паралич (20%–92%), болезнь Паркинсона (17%–70%), деменцию с тельцами Леви (35%–100%), сосудистую деменцию (43%–89%) и легкие когнитивные нарушения (10,7%–44,8%) (LanctôtK., et al., 2023). 

Клиническая картина апатии

На основании каких симптомов у пациента предполагается наличие апатии?

Тот факт, что в западной литературе апатию большинство психиатров считают нейропсихиатрическим синдромом дегенеративного заболевания нервной системы, конечно, отражается и на критериях ее диагностики. Например, пациенты не соответствуют критериям апатии, если ее симптомы можно лучше объяснить другими факторами, такими как "умственная, физическая или двигательная инвалидность, изменения уровня сознания или прямое воздействие употребления веществ", вызывающих зависимость. Наконец, чтобы соответствовать критериям апатии, эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызывать нарушения в личной, социальной, профессиональной и/или других сферах деятельности.

Какие симптомы считают спутниками апатии?

Для того чтобы оставаться в ментальном пространстве, связанном с понятием «апатия», посмотрим на то, в окружении каких слов, а с точки зрения медицины – терминов, апатия находится. Вероятно, к кругу таких симптомов, согласно отечественным авторам, следует отнести такие признаки депрессии, как раздражительность, тоска и тревога. Однако, при внимательном взгляде, на эти слова, нам покажется сложным совместить тревогу с апатией, поскольку, первую никак не свяжешь с безразличием, отсутствием мотиваций или волей. По-видимому, также далеко апатия стоит от раздражительности, если мне все безразлично, то что в этом «все» меня раздражает. Остается тоска или, если хотите, меланхолия, печаль, грусть, то есть «живые» и достаточно конкретные переживания, да еще нередко сопровождающиеся самообвинением и самоуничижением, сложностью принятия решений и бесперспективным взглядом на будущее. Все вышесказанное, как-то не вяжется с безразличием, которая скорее отражает «внутреннюю пустоту», вероятно, не связанную с мыслями о самоубийстве, ведь, «все равно», не значит «невыносимо».  Данные современной литературы подтверждают различие между этими двумя расстройствами, например, апатия и депрессия встречаются с различной распространенностью.

Как проявляется апатия при шизофрении? 

Более гибкие люди лучше способны модулировать поведение в соответствии с меняющимися требованиями окружающей среды; обладают более позитивными чертами, такими как жизнерадостность, любопытство, исследовательская активность и продуктивность; и более успешны в таких областях, как семья, работа и общественная жизнь. Напротив, ригидность мышления и поведения, проявляющиеся апатией считаются почти что атрибутом шизофрении и ее основными негативными симптомами, которые выражаются в потери мотивации, неспособности к целенаправленной когнитивной деятельности, слабой выраженности эмоций и падения активности в поведении (Robert, P, et al., 2009). Дни таких пациентов состоят из выполнения ограниченного круга основных задач и непродуктивных действий (например, лежания в постели или просмотра телевизора), вместо того, чтобы, например, работать, ходить в школу или заниматься общественной деятельностью.

Диагностика апатии

Какие диагностические критерии апатии?

Диагностика апатии проводится на основании ее клинических критериев, размеров и продолжительности существования симптомов, критериев исключения и тяжести. В частности, пациенты должны соответствовать критериям синдрома когнитивных нарушений или деменции и демонстрировать по крайней мере один симптом по крайней мере в двух из следующих измерений: снижение инициативы, снижение интереса и снижение эмоционального выражения/реагирования. Наконец, чтобы соответствовать критериям апатии, эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызвать нарушение в личной, социальной, профессиональной и/или других областях функционирования.

Как исходный уровень активности больного шизофренией влияет на ее негативную симптоматику в течении этого расстройства? 

В ограниченном количестве исследований изучалась связь между апатией и уровнем активности у пациентов с шизофренией и была обнаружена отрицательная корреляция между двумя переменными (Walther S, et al., 2015). Другое исследование показало, что исходный уровень активности предсказывает наличие и течение негативных симптомов при лечении в рамках эпизода психоза (Docx, L., et al., 2013).

Дифференциальная диагностика апатии

Как дифференцировать депрессию от апатии?

Апатия, как проявление деменции следует отличать от депрессии поскольку они имеют разные риски возникновения и прогрессирования, например, в плане ее обратимости, и разные, хотя и перекрывающиеся, нейробиологические основы (примером такого "перекрытия" может быть ангедония и ее нейробиологические корреляты). Действительно, психиатры знают, что деменция при депрессии обратима, а отличие, допустим от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции. Несмотря на то, что апатия представляет собой отдельный нейропсихиатрический синдром, отличить апатию от депрессии может быть непросто, поскольку оба состояния нередко возникают одновременно. Апатию традиционно связывают с неблагоприятными исходами, особенно, при дегенеративных заболеваниях (например, болезнь Альцгеймера), и она, как правило, ассоциирована, как с более выраженным повреждением мозга, так и с большей нагрузкой на тех людей, которые ухаживают за больным. Иногда больные с апатией, также жалуются на чувство слабости и пустоты («желания есть, но нет сил», «трудно собраться и сконцентрировать внимание», «в голове пустота»), однако, и эти состояния нельзя отнести к апатии, поскольку здесь часто идет речь не только о психических расстройствах, а о каком-то системном заболевании, например, затрагивающим эндокринные железы или иммунную систему и влияющим на общее состояние нервной системы. Если мы вспомним, что апатия характеризуется снижением инициативы и сужением интересов, уменьшением выраженности эмоциональной экспрессии и вообще слабой реакции на внешние события, то мы можем предположить, что она ближе стоит к дегенеративным болезням нервной системы, чем к расстройствам, связанным с изменениями настроения, то есть, аффективным.  Согласно последним диагностическим критериям, апатия сохраняется или рецидивирует в течение более 4 недель, представляет собой изменение обычного поведения пациента, вызывает значительные функциональные нарушения и не объясняется какими-либо конкретными причинами (можно добавить, что апатия признак органического повреждения мозга или энцефалопатии, при всем понимании общего значения последнего достаточно смутного термина).  Мета-анализ 10 исследований, в которых приняли участие более 22 000 человек, классифицированных как нормальные с точки зрения когнитивной сферы, показал, что апатия связана с двукратным увеличением риска когнитивных нарушений, т.е. мышления, памяти и внимания (Fan Z, et al., 2021). 

В отличие от апатии, депрессия имеет четко определенные диагностические критерии, представленные, например, в DSM-5, проявляющиеся по крайней мере пятью из девяти возможных симптомов, возникающих каждый день или почти каждый день в течение 2-недельного периода. Симптомы включают подавленное настроение и заметно сниженный интерес или удовольствие от деятельности, которые являются кардинальными симптомами — наличие по крайней мере одного из которых требуется для соответствия диагностическим критериям. Дополнительные симптомы включают значительное изменение веса, бессонницу или сонливость, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость или потерю энергии, чувство никчемности или чрезмерной/неуместной вины, снижение способности думать или концентрироваться, или повторяющиеся мысли о смерти.

Апатия и депрессия встречаются одновременно при деменции и перед состояниями, предшествующим ей, причем их одновременное возникновение имеет место у 14–38 % лиц с когнитивными нарушениями (BenoitM, et.al., 2012). В анализе, оценивающем взаимную корреляцию между пунктами, измеренными по шкале оценки апатии (AES) и шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), было обнаружено, что две часто используемые оценки апатии и депрессии, пункты, связанные с уменьшением работы/интереса, психомоторной заторможенностью, энергией и отсутствием проницательности по HAM-D, имеют высокую корреляцию с общим баллом AES (MarinRS, et al., 2993). Аналогичным образом, шкала гериатрической депрессии (GDS) включает три пункта, которые были проверены для оценки апатии, но баллы по этим пунктам вносят вклад и в общие рейтинги депрессии (RichardE, et al., 2012). В литературе сообщалось, что апатия (но не депрессия) была связана с аберрантным двигательным поведением и расторможенностью, тогда как депрессия (но не апатия) была связана с тревогой, возбуждением, раздражительностью и галлюцинациями (LevyML, et al., 1998).

Апатия и депрессия - отдельные нейропсихиатрические синдромы, которые имеют некоторое сходство в своих симптомах и могут возникать одновременно у людей с когнитивными нарушениями.

Функциональная визуализация мозга при апатии

Какие изменения сети режима по умолчанию можно выявить при апатии?

DMN более активна во время отдыха и обслуживает такие функции, как самостоятельная рефлексия, интроспекция, автобиографическая память, представление будущего, ментальное моделирование и регуляция эмоций (Buckner, R., et al., 2008). "Динамическая функциональная связность" между подсистемами DMN слабее у пациентов с шизофренией по сравнению со здоровыми контрольными лицами, особенно у пациентов, сообщающих о большем количестве негативных симптомов.  Одной из функций DMN, которая специально упоминалась в литературе по целенаправленному поведению и апатии при шизофрении, является эпизодическое мышление о будущем (Raffard, S., et al., 2013).  

Можно ли полагать, что ригидность функциональной активности мозга представляет собой менее изменчивую «функциональную связность?» 

Ригидность в функционировании мозга можно позиционировать как менее изменчивую" функциональную связность".  В гипотезе нарушения связи предполагается, что аномальная функциональная связность лежит в основе симптоматики шизофрении (Bullmore, E. et al., 1997). " Функциональная связность" определяется как временная связь между временными рядами различных областей мозга на протяжении всей продолжительности сканирования, тем самым предполагая стационарность (т. е. статические функциональные связи). Однако, было показано, что сила и направленность функциональных связей изменяются в течение минут или даже секунд. Это предполагает, что "динамическая функциональная связность" может быть более точной мерой для фиксации функционирования мозга, лежащего в основе познания и поведения. Следует отметить, что у пациентов с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы было обнаружено меньше дисперсии в графических метриках на основе "динамической функциональной связности", представляющих собой вариацию глобальной силы связей и функциональной интеграции и сегрегации обработки информации (Yu,et.al. 2015). Также было отмечено, что пациенты с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы дольше пребывают в состоянии связей, характеризующемся более слабыми функциональными связями между сетями, и меньше переключаются между состояниями связей (Damaraju, E., et al., 2014). Кроме того, два исследования, использующие более многомерный анализ и вычислительное моделирование, показали меньшую "динамическую функциональную связность" и более слабую связь между областями мозга, влияющими на нее у пациентов с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы, соответственно (Miller, R., et al., 2016). 

Механизмы возникновения апатии

Что из себя представляет клиническая модель апатии?

Модель апатии R. Marin et al. (1991) состоит из трех измерений: во-первых, когнитивного, во-вторых, сенсорно-моторного и в-третьих, аффективного. Эти авторы предлагают дифференцировать «синдром апатии» от «симптома апатии». «Синдром апатии», вызван отсутствием мотивации, тогда как «симптом апатии» является следствием когнитивных и / или эмоционально-аффективных расстройств.  Кроме того, R. Marin et al. (1991) предполагают, что синдром апатии соответствует «отсутствию мотивации», не связанной с ослаблением уровня сознания, когнитивных нарушений или эмоционального стресса.  Levy R., Dubois B. (2006) предлагают определять апатию, как количественное сокращение "самогенерируемого, добровольного и целеустремленного поведения".  Эти авторы предложили модель апатии с учетом: во-первых, апатии как синдрома, связанного с ослаблением целенаправленного поведения; во-вторых, анатомически, апатия может быть вторичной по отношению к дисфункциям или поражениям префронтальной коры.

Какие структуры мозга вовлечены в патогенез апатии?

Для диагностики и терапии апатии необходимо понимать ее органический (патологоанатомический) субстрат, то есть те структуры мозга, которые оказываются вовлеченными в патогенез этого синдрома. Вероятно, здесь должна идти речь о поражении лобной и височной долей мозга, если говорить более точно префронтальной области и передней части поясной извилины. Действительно, мы знаем, что инсульты лобной доли часто сопровождаются симптомами апатии.

Нарушения каких систем медиаторов нервной системы имеют место при апатии?

На уровне медиаторов речь, скорее всего должна, идти о нарушениях системы нейронов, связанных с дофамином и глутаматом. Представляя задействованные в механизмах формирования апатии структуры и системы медиаторов, мы можем попытаться выйти и на способы лечения апатии. Исследователями была выявлена ​​значительная корреляция между апатией и депрессией у пациентов с инсультом в левом полушарии, вероятной болезнью Альцгеймера и большой депрессией. У пожилых людей без деменции апатия связана с патологией амилоида-β (Aβ), индексируемой по соотношению Aβ 42 к t-tau в спинномозговой жидкости и бремени Aβ, показанному с помощью позитронно-эмиссионной томографии амилоида (SunL, et al, 2021).

Механизмы апатии при шизофрении

Почему апатия при шизофрении связана с ригидностью моторного поведения? 

Некоторые авторы предполагают, что апатия при шизофрении связана с ригидностью моторного поведения и что это отражается в ригидности мозговых сетей, которые связаны с апатией и поддерживают самостоятельно инициированное целенаправленное поведение (Servaas M., et al., 2019). 

Какие сети нейронов вовлечены в патогенез апатии при шизофрении?

Сети, которые затронуты у пациентов с шизофренией, набирающих более высокие баллы по апатии, - это сеть режима по умолчанию (DMN), лобно-теменная сеть (FPN) и сеть значимости-вознаграждения (SRN) (Kos, C., et al., 2016). Исследователи наблюдали более низкую изменчивость активности и более низкую изменчивость динамической функциональной связности в сети режима по умолчанию и сети значимости вознаграждения у пациентов с шизофренией, набравших больше баллов по апатии (Servaas M., et al., 2019). Однако после контроля позитивных симптомов связь с изменчивостью в "динамической функциональной связности" в DMN стала значимой. Это означает, что, хотя связь с "динамической функциональной связности" в DMN сильнее у пациентов с шизофренией и апатией, она, по-видимому, не является специфичной для пациентов с этим симптомом. 

О чем говорит гипотеза о перевернутой U-образной кривой вариабельности сигналов мозга на протяжении всей жизни?

Доказана связь между вариацией сигналов мозга и поведением. Так, исследователи предоставили предварительную поддержку гипотезу о перевернутой U-образной кривой вариабельности сигналов мозга на протяжении всей жизни (т. е. более низкая вариабельность в младенчестве и старшем взрослом возрасте и более высокая вариабельность в молодом взрослом возрасте) и положительной линейной связи между вариабельностью сигналов мозга и когнитивными способностями (Garrett, D. et al., 2013). Кроме того, были обнаружены различия в вариабельности сигналов мозга между людьми с заболеваниями/травмами мозга и здоровыми контрольными лицами. Таким образом, по-видимому, существует оптимальный уровень вариабельности в мозге, который способствует нейронной эффективности, большему динамическому диапазону и большей способности к переходу между состояниями мозга.

Лечение апатии

Почему пациентов с апатией сложно лечить?

Поскольку у пациента с апатией слабая потребность к двигательной активности (адинамия), отсутствие спонтанной речи и мотивации что-либо делать, затрудняет сотрудничество с пациентом, которому, по большому счету, отчасти «безразлично», что с ним будет дальше, а поскольку он еще часто не видит смысла в любой деятельности, в частности, в рекомендациях врача, то ему и нет смыла лечиться совсем.

Какими препаратами можно лечить апатию?

К числу стимуляторов коры мозга можно отнести не так уж много препаратов. Вероятно, к этим лекарствам можно отнести атомоксетин (ингибитор пресинаптического транспортера норадреналина). Ряд психиатров предлагают для лечения апатии антидепрессанты со стимулирующим эффектом и антипсихотики (обычно в низких доза, например, арипипразол, являющийся стимулятором D1 нейронов коры мозга), также для борьбы с проявлениями апатии, рекомендовался и амисульпирид. Стимулировать нейроны можно и с помощью различных ноотропов (от нейропетидов и милдроната, до ноотропила), препаратов улучшающих обмен клеток мозга и мозговое кровообращения, включая те, которые улучшают состояние холинергических нейронов (глиатиллин, цитиколин и др.) и каналов кальция (циннаризин, амлодипин).

Почему пациенту нельзя назначать несколько препаратов из группы блокаторов рецепторов глутамата при лечении апатии?

Еще одна группа препаратов для лечения апатии – это лекарственные средства блокирующие рецепторы глутамата (NMDA и AMPA), в первую очередь, мемантин, который лучше сочетать его с достаточно высокими дозами глицина, поскольку действие мемантина и глицина направлено на разные сайты NMDA рецепторов, а также перампанель, топирамат и амантадин. Однако, стоит предупредить, что одновременное назначение этих препаратов достаточно опасно, в частности, для сердечно-сосудистой системы.

Какие антидепрессанты используются для лечения апатии?

 Для лечения апатии применяют и стимулирующие антидепрессанты, например, флуосетин, венлафаксин, милнаципран и имипрамин.

Какая психотерапия применяется для лечения апатии?

Пациенту с апатией показана активирующая психотерапия, а также трудотерапия. В первую очередь такая психотерапия должна быть направлена на мотивацию (тренинги, усиливающие когнитивные процессы) и мотивацию к деятельности (игровой, творческой, обучающей) и борьбу с пассивностью пациента, то есть направленную на активацию поведения. Биологическая обратная связь, в частности, бета – тренинг (по показаниям, после проведения нейрофизиологического исследования) облегчает лечение апатии. Курсы телесно-ориентированной и двигательной терапии, особенно, проводимый в бассейне, помогает бороться с апатией.

Как варианты дополнительной терапии используются при лечении апатии?

Не существует фармакологических методов лечения апатии (нет протоколов и стандартов ее терапии), но ясно, что она является отдельным нейропсихиатрическим расстройством, которое требует специального лечения. В том, что апатия тяжелое состояние нет сомнения и лечить ее гораздо сложнее, чем тоску, тревогу или раздражительность. Это позволяет считать апатию не только проявлением психоневрологического расстройства в полном значении этого слова, то есть, здесь мы имеем дело со сложным нейропсихиатрическим синдромом.  Дополнительная или комплементарная терапия апатии может включать витамины, стимулирующие кору мозга, например, такие, как тиамин или пиридоксин. Можно также назначить пациенту комплекс витаминов В. Некоторые аминокислоты (L-аргинин и D-серин), микро и макроэлементы (цинк, кальций) также способны активировать больного с апатией.  Однако, важно перед началом лечения определить уровень содержания в крови всех этих веществ. Вообще занятость и активирующий режим явно способствую борьбы с апатией.  Большую роль в такой терапии играют родственники пациента (в идеале во время активного лечения апатии пациент должен находиться рядом с родственниками, контролирующими и помогающими процессу терапии), которые, в то де время, не стараются относиться к пациенту, как к тяжело больному человеку. Известны стимулирующие свойства женьшеня и элеутерококка, можно назначать больному с симптомами апатии. Также известны варианты стимулирующей рефлексотерапии, направленные на лечение этого нейропсихиатрического синдрома.

Какими методами физиотерапии пытаются лечить апатию?

Для борьбы с апатией пытаются привлечь методы стимуляции определенных полей коры мозга (переменным или постоянным током, магнитным полем, ультразвуком и пр.), то есть методы современной физиотерапии психических расстройств. Некоторые препараты лучше вводить больному в полость носа с помощью назального электрофореза, поскольку их легче дозировать и здесь меньше побочных эффектов, в связи с прямым воздействием на обонятельные луковицы и наличия доступа к орбитальной-фронтальной коре. Для лечения апатии можно также использовать барокамеру, способствуя насыщение крови и клеток мозга кислородом.

Ригидность мышления и поведения, проявляющиеся апатией выражаются при шизофрении в потери мотивации, неспособности к целенаправленной когнитивной деятельности, слабой выраженности эмоций и падения активности в поведении.

Апатия при шизофрении связана с ригидностью моторного поведения, что отражается в ригидности мозговых сетей, которые связаны с апатией и поддерживают самостоятельно инициируемое целенаправленное поведение.

Апатия при шизофрении на функциональном уровне отражает нарушения в сетях: режима по умолчанию (DMN), лобно-теменной сети (FPN) и сети значимости-вознаграждения (SRN). 

При шизофрении с проявлениями апатии имеет место меньшая "динамическая функциональная связность" и более слабая связь между областями мозга.

Литература

Benoit M, Berrut G, Doussaint J, et al. Apathy and depression in mild Alzheimer's disease: a cross‐sectional study using diagnostic criteria. J Alzheimers Dis. 2012.31(2):325‐334.

Buckner, R. L., Andrews-Hanna, J. R., Schacter, D. L., Kingstone, A., & Miller, M. B. (2008). The year in cognitive neuroscience 2008. Annals of the New York Academy of Sciences. Blackwell Publishing, 1-38.

Bullmore, E. T., Frangou, S., & Murray, R. M. (1997). The dysplastic net hypothesis: an integration of developmental and dysconnectivity theories of schizophrenia. Schizophrenia research, 28(2-3), 143-156.

Damaraju, E., Allen, E. A., Belger, A., Ford, J. M., McEwen, S., Mathalon, D. H. & Calhoun, V. D. (2014). Dynamic functional connectivity analysis reveals transient states of dysconnectivity in schizophrenia. NeuroImage: Clinical, 5, 298-308.

Docx, L., Sabbe, B., Provinciael, P., Merckx, N., & Morrens, M. (2013). Quantitative psychomotor dysfunction in schizophrenia: a loss of drive, impaired movement execution or both. Neuropsychobiology, 68(4), 221-227.

Fan Z, Wang L, Zhang H, et al. Apathy as a risky neuropsychiatric syndrome of progression from normal aging to mild cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta‐analysis. Front Psychiatry. 2021.12.792168.

Garrett, D. D., Samanez-Larkin, G. R., MacDonald, S. W., Lindenberger, U., McIntosh, A. R., & Grady, C. L. (2013). Moment-to-moment brain signal variability: a next frontier in human brain mapping? Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(4), 610-624.

Kos, C., van Tol, M. J., Marsman, J. B. C., Knegtering, H., & Aleman, A. (2016). Neural correlates of apathy in patients with neurodegenerative disorders, acquired brain injury, and psychiatric disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 69, 381-401.

Lanctôt K., et.al. Distinguishing apathy from depression: A review differentiating the behavioral, neuroanatomic, and treatment‐related aspects of apathy from depression in neurocognitive disorders. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2023. Feb 38(2): e5882. 

Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998.10(3):314‐319.

Levy R., Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex. 2006. Jul. 16(7):916-28.

Marin, R. S., Biedrzycki, R. C., & Firinciogullari, S. (1991). Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry research, 38(2), 143-162.

Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC. Источники конвергенции между показателями апатии и депрессии. J Affect Disord. 1993.28(1):7‐14. 

Miller, R. L., Yaesoubi, M., Turner, J. A., Mathalon, D., Preda, A., Pearlson, G. & Calhoun, V. D. (2016). Higher dimensional meta-state analysis reveals reduced resting fMRI connectivity dynamism in schizophrenia patients. PloS one, 11(3), e0149849.

Miller DS, Robert P, Ereshefsky L, et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimers Dement. 2021.17. (12):1892‐14.

Raffard, S., Esposito, F., Boulenger, J. P., & Van der Linden, M. (2013). Impaired ability to imagine future pleasant events is associated with apathy in schizophrenia. Psychiatry research, 209(3), 393-400.

Richard E, Schmand B, Eikelenboom P, et al. Symptoms of apathy are associated with progression from mild cognitive impairment to Alzheimer's disease in non‐depressed subjects. Dementia Geriatr Cogn Disord. 2012. 33 (2‐3):204‐209

Robert, P., Onyike, C. U., Leentjens, A. F., Dujardin, K., Aalten, P., Starkstein, S. & Byrne, J. (2009). Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s d

 Sun L, Li W, Li G, Xiao S. Prefrontal Aβ pathology influencing the pathway from apathy to cognitive decline in non‐dementia elderly. Transl Psychiatry. 2021.11(1):1‐8

Servaas M., et.al. Rigidity in Motor Behavior and Brain Functioning in PatientsWith Schizophrenia and High Levels of Apathy. Schizophr Bull. 2019. Apr; 45(3): 542–551

Yu, Q., Erhardt, E. B., Sui, J., Du, Y., He, H., Hjelm, D., & Calhoun, V. D. (2015). Assessing dynamic brain graphs of time-varying connectivity in fMRI data: application to healthy controls and patients with schizophrenia. Neuroimage, 107, 345-355.

Walther S, Stegmayer K, Horn H, et al. The longitudinal course of gross motor activity in schizophrenia—within and between episodes. Front Psychiatry. 2015;6:10