Терминология
Что понимается под термином «ажитация»?
Психомоторное возбуждение (ажитация) - состояние двигательного беспокойства и психического напряжения, которое связано с различными психическими расстройствами.
Эпидемиология
Какой процент неотложных состояний в психиатрии связан с ажитацией?
Психомоторное возбуждение встречается в психиатрических больницах, а также в отделениях неотложной помощи и амбулаторных клиниках. До 10% всех неотложных состояний в психиатрии связаны с ажитацией (Marco CA, Vaughan J., 2005). Острая ажитация является распространенной причиной обращения в психиатрическую службу. В исследовании, проведенном в США, 50% вызовов психиатра включали ажитацию.
Клиническая картина психомоторного возбуждения (ажитации)
Каковы основные симптомы психомоторного возбуждения?
Психомоторная ажитация может проявляться повышенной двигательной активностью (например, чрезмерной жестикуляцией) и активацией эмоций, но также может сопровождаться эмоциональной лабильностью, снижением уровня внимания и изменениями когнитивных функций.
Какие основные задачи оценки состояния больного с психомоторным возбуждением?
Основными задачами первичной оценки состояния больного, находящегося в психомоторном возбуждении являются: исключение потенциальных соматических и неврологических заболеваний, быстрая стабилизация состояния пациента, отказ от применения принудительных мер фиксации больного, обеспечение наименее ограничительной формы лечения, достижение терапевтического альянса между врачом и пациентом, составления плана помощи больному (Zeller SL, Rhoades RW, 2010).
С какими психическими расстройствами в первую очередь связана ажитация?
Особенно часто ажитация встречается при шизофрении (25% пациентов имеют два эпизода в год) и биполярном аффективном расстройстве (15% - два эпизода в год) (Garrido Viñado E, et.al., 2015).
Чем опасна ажитация?
Ажитация требует своевременного распознавания, соответствующей оценки и быстрого, но адекватного лечения, чтобы минимизировать тревогу пациента и снизить риск эскалации агрессии и насилия, направленного на себя или других. При подозрении на психомоторное возбуждение рекомендуется в первую очередь убедиться в безопасности больного и его окружения.
Какие соматические признаки ажитации?
При оценке соматического состояния пациента следует обратить внимание на: температуру, тахикардию, тахипноэ, потливость, тремор, степень нарушения двигательной активности. Необходимо провести инструментальные и лабораторные исследования, включая показатели жизненно важных функций, уровень глюкозы, насыщение крови кислородом, функцию печени и почек, а также анализ мочи на наркотики. Также могут быть рассмотрены электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки, спинномозговая пункция и тест на беременность для женщин. Психомоторное возбуждение по соматическим и неврологическим причинам обычно проявляется острым или подострым началом, часто у пациентов пожилого возраста, без предшествующего психиатрического анамнеза, и имеет нестабильное течение. У таких больных наблюдается изменение уровня сознания, пространственно-временная дезориентация и изменение соматических показателей (потливость, тахикардия, частое дыхание, лихорадка и др.). Также могут наблюдаться зрительные галлюцинации и бред, а также когнитивные нарушения. В связи с этим перед рассмотрением психического расстройства следует учитывать наличие спутанности сознания, когнитивных нарушений и синдрома интоксикации/отмены от психоактивных веществ, особенно в случаях без прошлого психиатрического анамнеза. Ажитация, обусловленная психическими расстройствами, обычно имеет острое или подострое начало и протекает без изменений уровня сознания. Рекомендовано дифференцировать психотический вариант психомоторного возбуждения (связанный с шизофренией, биполярным расстройством) от не психотической ажитации (связанной с тревожными расстройствами, аффективными расстройствами, расстройствами личности, умственной отсталостью, расстройствами аутистического спектра или расстройствами адаптации).
Факторы риска возникновения ажитации
Какие факторы риска появления психомоторного возбуждения?
К факторам риска появления ажитации относятся: демографические факторы (мужчины моложе 40 лет, низкий уровень образования и т. д.), психосоциальные факторы (история конфликтов с персоналом или другими пациентами, недавнее стрессовое событие в жизни, недобровольная или длительная госпитализация и т. д.) или клинические факторы (личный или семейный анамнез предыдущих эпизодов возбуждения, тревога, страх, употребление психоактивных веществ, плохая приверженность лечению и т. д.).
Диагностика
Чем опасна ажитация для пациента и психиатра?
Оценка состояния возбужденного пациента может достаточно сложной и опасной для психиатра. Оптимальная тактика врача: исключить первоначально соматические и неврологические причины ажитации, однако, в ряде случаев это бывает сделать достаточно трудно из-за беспокойства пациента. Как минимум, диагностика состояния возбужденного пациента должна включать оценку признаки опасности для жизни. Психиатр, оценивающий возбужденного пациента, должен быть уверен в безопасной обстановке до начала своей работы , как для пациента , так и для самого себя. Работа в команде имеет важное значение, и опытный психиатр бригады неотложной психиатрической помощи , должен определить, когда потребуется дополнительный персонал для поддержки. Обращение к лечащему врачу может помочь в определении текущей и прошлой истории пациента, в частности, его склонности к самоповреждению или насилию. Рекомендуется осматривать пациента в приемном покое для более легкого наблюдения за его психическим состоянием. Перед опросом пациента необходимо определить уровень ажитации, чтобы наилучшим образом подготовиться к клиническому интервью. Фиксация признаков состояния ажитации, от беспокойства до словесных угроз, явной агрессии, имеет важное значение,
Оценка выраженности ажитации
Какие рейтинговые шкалы используются для оценки выраженности ажитации?
Сегодня предложено несколько рейтинговых шкал, которые можно использовать для оценки риска возбуждения, агрессии и связанного с ними насилия в психиатрических больницах. К ним, в частности, относятся Контрольный список Бросета по вопросам насилия (BVC), клинический риск-менеджмент - 20 (HCR-20) и Контрольный список МакНила-Биндера для выявления случаев насилия (VSC).
Лечение ажитации
Почему гораздо легче купировать ажитацию на самых ранних этапах?
Врачу важно выявлять эпизоды психомоторного возбуждения на самых ранних этапах, чтобы избежать возможной эскалации симптомов. Неэффективное лечение ажитации может привести к ненужному использованию принудительных мер (принудительное лечение, физическое ограничение и изоляция), которые потенциально могут спровоцировать агрессию или насилие. Целью психиатра является минимальная сдержанность для достижения спокойствия пациента, а средства включают как механические, так и химические.
В течении какого времени пациенту с ажитацией назначаются психотропные препараты?
Сроки введения лекарственного средства - психотропного препарата имеют решающее значение для успешного лечения возбужденного пациента. Если возбужденный больной слишком агрессивен он может помешать проведению психиатрической консультации и стать опасным для персонала. В идеале введение психотропных препаратов приема должно успокаивать, но не вызывать сон. Вообще , пероральные препараты следует предлагать после внутримышечных инъекций, если пациент готов к сотрудничеству и никаких медицинских противопоказаний к их применению не существует.
Фармакотерапия
Почему не стоит вводить пациента в состояние глубокого сна при купировании приступов ажитации?
Два распространенных класса препаратов наиболее часто используются для лечения возбужденных пациентов - бензодиазепинов (BZD) и антипсихотики (APs). AP разделены на первое и второе поколения (FGA и SGA, соответственно). Существует множество способов применения этих лекарств, включая оральные, сублингвальные (SL), быстрорастворимые, внутримышечные (IM) и внутривенные. Выбор комбинации лекарств или медикаментов, а также путь доставки зависит от диагностики и степени выраженности ажитации. Во всех случаях, чрезмерная седация до конечной точки сна исключает возможность опроса и оценки. В настоящее время нет оснований для поддержки прежних практик быстрой нейролепсии и, возможно, даже быстрого успокоения, когда в течении короткого периода времени вводятся большие кумулятивные дозы лекарств, чтобы вызвать седативный эффект. В это время рекомендуется работать в направлении достижения спокойствия, управляя лекарством на основе знаний об их конкретной фармакокинетике. Когда все возможности приема пероральных препаратов исчерпаны , которые следует предлагать до инъекций если пациент сотрудничает и нет медицинских противопоказаний, то необходимо вводить препараты внутримышечно. Более возбужденным пациентам потребуются препараты с более быстрым началом действия.
Какие препараты используются для купирования психомоторного возбуждения?
В случае психомоторного возбуждения предпочтительным вариантом фармакотерапии, если возбуждение вызвано симптомами психоза, являются антипсихотики, бензодиазепины также могут рассматриваться, когда возбуждение не связано с психозом. Важнейшим фактором выбора лекарств является рабочий диагноз. AP, с или без BZD, обозначены как руководство первой линии при психозе. Как правило, AP обладают высокой эффективностью, как FGA, так и SGA (например, галоперидол и рисперидон), но требует BZD для седации.
Бензодиазепины
Какой механизм действия бензодиазепинов позволяет купировать ажитацию?
Бензодиазепины, такие, как феназепам , диазепам, лоразепам и клоназепам, действуют на рецептор гамма - аминомасляной кислоты ( GABA) - основной ингибирующий трансмиттер в мозге человека. Эти лекарства имеют длительный срок действия и часто предпочитаютcя клиницисты, когда известно, что пациент страдает от интоксикации стимуляторами, отмены этанола или, когда причина ажитации не определена.
Почему ажитацию при психозе не рекомендуют лечить с помощью бензодиазепинов?
При возбуждении на фоне психоза, бензодиазепины сами по себе могут только успокоить пациента, не обращаясь к основному заболеванию, вызывающему ажитацию. Кроме того, эти препараты могут "перегружать" больного и проявляют способность угнетать дыхание и вызывать гипотонию при использовании парентерально у пациентов с основными респираторными заболеваниями или в сочетании с другими депрессантами ЦНС, например, такими, как алкоголь.
Почему ажитацию у пациентов , использующих стимуляторы не рекомнедуют купировать бензордиазепинами?
У небольшого количества пациентов, которые постоянно злоупотребляют стимуляторами, особенно амфетаминами, психотические симптомы развиваются в результате использования амфетамина. У этих пациентов антипсихотик первого или второго поколения часто оказывается полезен в дополнение к бензодиазепинам или вместо этих препаратов.
Иногда для купирования психомоторного возбуждения, особенно, развившегося на фоне алкогольной интоксикации или в абстинентном синдроме рекомендуют назначать бензодиазепины, учитывая высокую вероятность того, что компонент отмены может способствовать ажитации. Тем не менее, алкогольная интоксикация и абстиненция представляют собой разные не всегда перекрывающиеся патологические , которые клиницисты обычно могут дифференцировать. Кроме того, хотя нет четких данных об угнетении дыхания при использовании бензодиазепинов, существует вероятность клинически значимого угнетения дыхания, когда бензодиазепины вводят пациентам , находящимся в алкогольном опьянении, поскольку оба агента являются депрессантами центральной нервной системы (ЦНС).
Какой препарат бензодиазепиового ряда чаще всего назначается пациентам , находящимся в состоянии ажитации?
Для купирования возбуждения из-за интоксикации BZD будут предпочтительными агентами. BZD по выбору - лоразепам, с учетом его профиля безопасности и нескольких вариантов ввдения. С бредовым пациентом следует избегать назначения BZD. Для наиболее сильно возбужденных пациентов применяется комбинированный прием галоперидола и лоразепама, внутримышечное ввдение препаратов остается эффективным купирования ажиатации, но требует BZD для седации.
Антипсихотики
Какой мехагнизм купирования ажитации антипсихотиками первого поколения?
Типичные антипсихотики первого поколения (FGA) имеют продолжительную историю использования для лечения ажитации. Точный механизм седации , вызываемой FGA, неизвестен, но, скорее всего, седация происходит из-за ингибирования передачи дофамина , что уменьшает выраженность основных симптомов психоза, вызывающих тревожное возбуждение. Кроме того, некоторые FGA структурно сходны гамма-аминомасляной кислотой ( GABA) - ингибирующим трансмиттера и взаимодействуют с рецептором гамма - аминомасляной кислоты в высоких дозах.
Почему врачи скорой помощи часто купируют ажитацию галоперидолом или дроперидолом?
Большинство врачей скорой помощи считают, что ажитация является одним из самых простых психических расстройств, причем назначение галоперидола считается общим подходом к терапии во многих отделениях неотложной помощи. Галоперидол, FGA, принадлежащий классу бутирофенона, является сильнодействующим и селективным антагонистом рецепторов допамина (D2). Этот психотропный препарат имеет длинный послужной список эффективного и безопасного применения для лечения ажитации и психомоторного возбуждения. Дроперидол, еще один бутирофенон с эффектами, блокирующими D2-рецепторы, не был одобрен для использования в психиатрических целях, но используется , как препарат для подготовки к анестезии в целях уменьшения тошноты и рвоты, связанных с анестезией.
Можно ли назначать галоперидол пациентам, ажитация которых связана с алкогольной интоксикацией или ее последствиями?
Одним из распространенных клинических сценариев, при которых галоперидол все еще может быть выбран , как предпочтительный препарат, является ажитация, развившаяся в контексте острой алкогольной интоксикации. При ажитации, вторичной по отношению к алкогольной интоксикации, лекарства для купирования психомоторного возбуждения следует избегать, по возможности, используя немедикаментозные методы, такие, как снижение стимуляции со стороны окружающей среды.
Почему при купировании ажитации нельзя вводить внутривенно галоперидол?
Как галоперидол, так и дроперидол оказывают минимальное воздействие на жизненно важные органы, проявляют незначительную антихолинергическую активность и демонстрируют минимальное взаимодействие с другими "непсихиатрическими" препаратами, но, к сожалению, оба препарата имеют достаточно серьезные побочные эффекты, например, они способны удлинять интервалы QTc ( использованию внутривенного галоперидола не рекомендуется и обычно требует мониторинга электрокардиограммы, особенно склонны к нарушениям со стороны сердца пациенты с дисбалансом электролитов: гипокалиемия и гипомагниемия и гипотиреозом) и вызывать экстрапирамидные побочные эффекты. В отношении дроперидола выссказано еще более строгое предупреждение от FDA , касающееся его способности вызывать продление сегмента QTc и TdP. В то же время, некоторыми исследователями было показано , что дроперидол может иметь лучшую эффективность и вызывать меньше побочных эффектов, чем зипразидон, антипсихотик второго поколения, одобренный для лечения ажитации.
Какие побочные эффекты следует ожидать при лечении больных с ажитацией галоперидолом и дроперидолом?
Как отмечалось выше , галоперидол и дроперидол обладат способностью вызывать острые экстрапирамидные побочные эффекты, такие как дистония или нейролептический злокачественный синдром. Высокие дозы этих препаратов также могут вызывать кататонические реакции из-за чрезмерной центральной блокады дофамина. В одном исследовании отмечалось, что экстрапирамидные симптомы (EPS) наблюдались у 20% пациентов с психомоторным возбуждением при лечении только галоперидолом, но только у 6% ажитированных пациентов, получавших комбинацию галоперидола и лоразепама ( феназепама). Другие исследования показали, что добавление прометазина ( хлорпромазина) к галоперидолу может также уменьшить частоту экстрапирамидных побочных эффектов.
Чем опасно купирование ажитации фенотиазинами?
Фенотиазины, класс препаратов, который включает в себя антипсихотические препараты с низкой активностью, например, такие как хлорпромазин , проявляют склонность к гипотонии, большому количеству антихолинергических побочных эффектов, и снижению судорожного порога. Таким образом, фенотиазины не являются предпочтительными для лечения тревожного возбуждения. Отметим, что большинство FGA иногда вызывают дисфорию после своего использования.
Почему психиатры при поддерживающем лечении пациентов, склонных к ажитации предпочитают назначать пациентам атипичные антипсихотики?
Антипсихотики второго поколения, предпочитаемые многими психиатрами по отношению к антипсихотиками первого поколения для долгосрочного лечения психических заболеваний, также все чаще используются в условиях оказания неотложной помощи для лечения ажитации. В целом, по сравнению с более старыми препаратами, антипсихотики второго поколения проявляют сниженный риск краткосрочных побочных эффектов , таких как дистонии или акатизии ( по некоторым данным около 1%).
Какой механизм действия антипсихотиков второго поколения при купировании ажитации?
Оланзапин (Zyprexa), зипразидон (Geodon) и арипипразол (Abilify) используются, как внутримышечно, так и перорально. Как класс, эти препараты действуют как антагонисты рецептора D2, но также имеют сопоставимый или более сильный антагонизм для других подтипов рецепторов, особенно рецепторов серотонина-2A (5-HT2A). Кроме того, этот класс психотропных препаратов проявляет свое действие и на других типах рецепторов, чувствительных к разным медиаторам , таких как гистамин и норадреналин.
Чем отличается механизы действия зипрасидона от оланзапина и кветиапина?
Например, зипрасидон обладает высоким сродством к рецепторам серотонина по сравнению с рецепторами D., тогда, как оланзапин и кветиапин проявляют относительно более высокую аффинность по отношению к гистаминовому рецептору. За исключением рисперидона, большинство рандомизированных контролируемых испытаний антипсихотических препаратов второго поколения проводились в психиатрическом отделении неотложной помощи или в стационаре, а не в типичных острых отделениях неотложной помощи для взрослых или педиатрических учреждений. Данные этих исследований, как правило, указывают на то, что большинство препаратов данного класса эффективны в снижении ажитации по сравнению с плацебо и, по меньшей мере, столь же успокаивают пациентов, как галоперидол. Это справедливо и для пероральных и оральных быстрорастворимых составов.
Какая сравнительная эффективность купирования ажитации галоперидолом и рисперидоном?
В ограниченном числе исследований, в которых сравнивались пероральные антипсихотики, комбинация перорального рисперидона + лоразепама оказалась столь же эффективна, как и внутримышечный галоперидол + лоразепам, а оральный рисперидон являлся таким же эффективным, как и внутримышечный галоперидол.
Почему при купировании ажитации не стоит назначать пациентам кветиапин и арипипразол?
Большинство антипсихотиков второго поколения (SGA) одинаково эффективны для уменьшения выраженности ажитации, но с тремя возможными исключениями. Во-первых, арипипразол, единственный частичный агонист D2, одобренный для купирования ажитации, на практике выглядит несколько менее эффективным, чем другие SGA; во- вторых, исследование кветиапина показало , что в то время как это лекарство полезно в стационарных условиях, оно имеет неприемлемо высокий риск развития ортостатической гипотензии в отделении неотложной помощи , где пациенты зачастую истощены и склонны к гипотонии; в третьих , для купирования ажитации не стоит применять клозапин , который предпочтителен при терапии резистентных форм шизофрении.
Чем опасно сочетание оланзапина с бензодиазепинами?
Исследователи описали ряд неблагоприятных побочных эффектов у пациентов, которым вводили комбинацию оланзапина с бензодиазепинами, и эта комбинация в настоящее время не рекомендована производителем оланзапина. У некоторых пациентов, которые употребляли алкоголь, внутримышечный оланзапин + бензодиазепины было связано с уменьшением насыщения тканей мозга кислородом.
Почему при пероральном приеме антипсихотиков купирование ажитации начинают с назначения рисперидона, а не оланзапина?
Если пациент согласен принимать пероральные препараты, то у рисперидона есть самые сильные доказательства безопасности и эффективности, при меньшем числе исследований, поддерживающих использование пероральных антипсихотиков, таких как оланзапин. Если пациент не может сотрудничать с врачоми принимать орально препараты, внутримышечный зипразидон или внутримышечный оланзапин являются предпочтительными для купирования психомоторного возбуждения.
Литература
Garrido Viñado E, Lizano-Díez I, Roset Arissó PN, et al. El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de origen psiquiátrico en España. Psiquiatr Biológica. 2015. 22:12–16.
Marco CA, Vaughan J. Emergency management of agitation in schizophrenia. Am J Emerg Med. 2005.23.767-776.
McNiel DE, Binder RL. The relationship between acute psychiatric symptoms, diagnosis, and short-term risk of violence. Hosp Community Psychiatr. 1994. 45:133–137
Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment measures and pharmacological treatments for agitation. Clin Ther. 2010;32:403–425.
