Биполярное аффективное расстройство

Особенности помощи больным с биполярным расстройством к нашей клинике

Приоритет методам исследований 

Почему мы доверяем не только словам пациента, его родственников и традиционным взглядам психиатра, а результатам объективных исследований при лечении любой болезни, включая биполярное аффективное расстройство? 

Для того, чтобы минимизировать субъективный фактор в нашей клинике мы начинаем работу с любым пациентом в том числе с выраженными и продолжительными колебаниями настроения не с постановки клинического диагноза, а с анализа результатов надежных клинических, психологических и объективных инструментальных и лабораторных методов исследования, которые позволяет нам определить причины и механизмы возникновения расстройства у конкретного пациента (персонализированная терапия). То есть, мы идем, как-бы, "снизу - вверх" от исследований , доказавших свою эффективность и значимость в медицине к психопатологической симптоматике и к полноценной клинической диагностики. Конечно, такой подход не исключает экспресс оценки клинического статуса пациента при необходимости оказания ему неотложной психиатрической помощи.  

Какие исследования необходимо провести перед началом лечения пациента с подозрением на выраженные и продолжительные колебания настроения?

Лечение биполярного аффективного расстройства  требует индивидуального подхода  , тщательного опроса близких и родных пациента, клинического тестирование с помощью специальных шкал, ряда нейрофизиологических, радиологических  и лабораторных ( биохимических, гормональных, иммунологических и др.) методов исследования, необходимых для выявления причин и механизмов развития биполярного расстройства и лечения, всегда подразумевая постоянный контроль его эффективности и безопасности.

Необходимость госпитализации в стационар клиники

Почему пациентов с выраженными проявлениями биполярного аффективного расстройства лучше лечить в условиях стационара?

Обострения биполярного аффективного расстройства лучше лечить в стационаре, особенно, если речь идет о тяжелой депрессии или мании , а, тем более, выраженном смешанной аффективной фазы, когда, например, наряду у пациента с выраженной тревогой имеет место и депрессия , или тогда, когда во время мании пациент слишком раздражителен и пр.  Действительно, больной, находящийся в маниакальном состоянии способен наделать много глупостей , о которых будет потом жалеть долгие годы, а в состоянии тяжелой депрессии ( примерно 20% больных ) – покончить с собой .  В маниакальном состоянии пациент не чувствует опасности, сексуально расторможен, знакомится со случайными людьми, швыряя при этом деньги направо и налево , в депрессии, напротив, экономит деньги, считает свое положение безнадежным , не может принять решений и обвиняет себя во всех грехах. Это усиливается с появлением у него признаков нарушений мышления , памяти и внимания ( ложная , обратимая деменция), которые, впрочем, проходят после выхода из депрессивной фазы. 

Почему пациентам с биполярным расстройством, находящимся в мании лучше обеспечить постельный режим и лечение в стационаре?

Чем больше мы ограничим перемещение пациента в пространстве и контакты с другими людьми (в идеале – это постельный режим , как полагали старые психиатры, например). тем быстрее закончится рецидив биполярного расстройства.

Почему при тяжелом биполярном расстройстве пациенты могут нуждаться в госпитализации без их согласия?

   При биполярном расстройстве заметны нарушения социального или профессионального функционирования, появляется необходимость госпитализации для предотвращения вреда себе или другим, или для не добровольной госпитализации должны присутствовать симптомы психоза. 

Лечение биполярного аффективного расстройства

Насколько эффективно лечения биполярного аффективного расстройства? 

 Несмотря на доказательства эффективности и безопасности фармакологического, психотерапевтического, физиотерапевтического и социального лечения, большинство людей, страдающих биполярным аффективным расстройством, не достигают полного выздоровления ни с точки зрения врача, ни с точки зрения пациента. Несмотря на доступность современных фармакологических и психотерапевтических и социальных методов лечения, при этом расстройстве отмечается высокий риск злоупотребления веществами, вызывающими зависимость, суицида и смертности от сопутствующих заболеваний.

Насколько влияет на план лечения больного с биполярным расстройством детальная оценка состояния его аффективной сферы? 

  Несмотря на литературу, детально описывающую состояния эйфорического, экспансивного, и раздражительного настроения, имеется мало доказательств того, что дальнейшая уточнение особенностей  настроения, за исключением выявления симптомов смешанного аффекта , существенно влияет на результаты лечения биполярного расстройства.

Почему терапия биполярного расстройства должна быть персонализирована? 

 Выбор и комбинация  методов терапии биполярного аффективного расстройства определяется исходя из рассмотрения каждого случая индивидуально - персонализированная терапия. Лечение биполярного аффективного расстройства в основном включает фармакотерапию, физиотерапию и психотерапию которые применяются во все три фазы: маниакальная, депрессивная и относительно ровного настроения ( профилактика рецидивов).

Фармакотерапия биполярного аффективного расстройства 

Фармакологическая генетика при терапии биполярного аффективного расстройства

Какие генетические исследования позволяют прогнозировать резистеность биполярного аффективного расстройства? 

Показано, что генотип Val/Val и более высокие базовые уровни BDNF могут присутствовать у пациентов c шизофренией и биполярным расстройством, которые успешно реагируют на фармакологическое и нефармакологическое лечение. Однако все еще имеется мало доказательств, подтверждающих роль полиморфизма Val66Met и базовых уровней BDNF как предикторов ответа на лечение (Liberona A., et.al., 2024). Было показано, что BDNF вносит важный вклад в нейропластические изменения, описанные у пациентов с биполярным аффективным  расстройством, демонстрируя, что уровни сыворотки снижаются при депрессивных и маниакальных эпизодах, возвращаясь к нормальным уровням при эутимии. Однако, уровни BDNF имеют тенденцию снижаться по мере прогрессирующего течения биполярного расстройства в течение нескольких лет и нескольких эпизодов (Post,  et.al., 2007). Применение каких препаратов наиболее эффективно в терапии разных фаз биполярного аффективного расстройства? 

 Несмотря на то, что в литературе указано, что препаратами первой линии для лечения мании считаются антипсихотики, такие как кветиапин, которым также рекомендуется и лечение депрессии, мой опыт , свидетельствует об обратном и большей эффективности терапии литием.  Для профилактики рецидива биполярного расстройства наиболее эффективным препаратом считается литий (Marzani G, et.al., 2021). Поскольку использование некоторых антидепрессантов  может увеличить риск маниакальных эпизодов, в клинической практике обычно используется комбинированная терапия. Например, комбинация оланзапина и лития эффективна для профилактики и терапии маниакальных эпизодов.  К этим препаратом можно добавлять и вальпроаты. Принято считать, что монотерапия биполярного расстройства менее эффективна (Sheikh M, et.al., 2022). 

Терапия литием

Какой механизм терапевтического действия лития при биполярном расстройстве? 

Почти 70 лет назад Джон Кейд обнаружил, что литий оказывает благотворное влияние на его пациентов, страдающих от «мании, слабоумия и меланхолии».  Многие аспекты механизма терапевтического эффекта лития остаются неизвестными , но предположительно эффект данного препарата развивается за счет двух механизмов , влияющих на сигналы нейронов с помощью  инозитол трифосфат  (InsP3) - зависимых сигналов и Wnt сигнальных путей, поскольку торможение синтеза гликогена происходит за счет влияния киназы - 3 бета ( GSK3B). Wnt/GSK3 путь представляет особый интерес, как в плане патогенеза, так и в отношении лечении биполярного расстройства, поскольку здесь соединяются мишени действия различных психотропных препаратов, причем, не только лития.  Интересно отметить , что гены оказывают влияние на развитие шизофрении и биполярного аффективного расстройства именно этим путем.

Почему литий рекомендуют для лечения биполярного аффективного расстройства?

Терапия литием эффективна как при маниакальном, депрессивном, так и при смешанном рецидиве, особенно, в плане предотвращения эпизодов обострений.  Применение препаратов лития при биполярном расстройстве имеет хорошую доказательную базу, включая риски развития серьезных побочных эффектов и мониторинг безопасности лечения.  

Способствует ли литий снижению риска суицида? 

Прием препаратов лития значительно снижает риск самоубийства у пациентов с биполярным расстройством , а также склонность к повреждениям самого себя пациентом.

Какой диапазон концентрации лития в крови оптимален для эффективного и безопасного лечения этим препаратом?

Биохимический мониторинг лечения литием, включая концентрацию лития в плазме - стандарт медицинской помощи. Оптимальный диапазон составляет 0,6–0,8 ммоль/литр. Концентрация лития выше 0,8 ммоль/литр связана с повышенным риском почечной недостаточности, особенно у женщин.  Стоит рассмотреть  другие варианты лечения, если литий неэффективен, плохо переносится или если предполагается, что пациенты вряд ли будут соблюдать режим лечения и контролировать его безопасность.

Какие основные терапевтические эффекты лития? 

Литий обладает эффектами:

• нейропротекторными,
• нейротрофическими
• нейропластическими
• антиоксидантными 

Насколько выше при купировании рецидива биполярного расстройства эффективность вальпроата по сравнению с препаратами лития? 

 Эффективность вальпроата при мании со смешанными проявлениями некоторые авторы оценивают выше, чем у лития.   Признаком неадекватном фармакологического лечения считается быстрое чередование циклов, поэтому необходимо тщательно выбирать препарат, строго контролировать  дозировку  (не "методом проб и ошибок" , а на основании, например, фармакологической генетики, иммунологических тестов  и определения концентрации препарата и его активного метаболита в крови больного с целью подбора оптимальной дозировки. 

Антидепрессанты

Какое влияние на течение биполярного аффективного расстройства оказывают антидепрессанты?

 Всегда опасен риск перехода в манию или выраженная неустойчивость настроения во время лечения биполярного расстройства антидепрессантами. Несмотря на то, что этот факт часто отражает естественное течение расстройства, оно может усиливаться при монотерапии антидепрессантами. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина двойного (венлафаксин, дулоксетин, амитриптилин и имипрамин) в меньшей степени способны спровоцировать переход к мании, чем препараты более узкого действия, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Чем опасна для больного с биполярным расстройством терапия одними антидепрессантами?

Большинство врачей рекомендуют назначение антидепрессантов  при биполярном расстройстве только в качестве дополнительной терапии к стабилизаторам настроения. В процессе терапии необходимо ориентироваться на  биологические маркеры, в частности, лабораторные и инструментальные методы исследований. Для эффективного фармакологического лечения биполярного расстройства стоит использовать, в первую очередь, нормотимики — стабилизаторы аффективного состояния, способные как лечить , так и предупреждать быструю смену фаз. Стоит стремиться к прекращению приема антидепрессантов у лиц с манией и смешанными эпизодами, равно как и к отказу от приема веществ, вызывающих зависимость, включая алкоголь. 

Насколько эффективен при лечении биполярного расстройства агомелатин?

 Действие антидепрессанта агомелатин -  агониста рецептора мелатонина и слабого антагониста рецептора 5-HT 2C , вызывает усиление моноаминергической активности нейронов, указывая на регуляторную функцию мелатонина в моноаминергической передаче и соединяя циркадные и моноаминовые системы нервной системы.

Почему биполярное расстройство отличается устойчивостью ко многим стабилизаторам настроения?

 Рефрактерность к большинству стабилизаторов настроения биполярного расстройства, является правилом, а не исключением. Терапия, направленная исключительно на систему трансмиттеров моноаминов считается менее эффективной. Нарушение регуляции ритма "сон - бодрствование" сопровождается повышение концентрации  TNF-α, INF-γ и IL-6, которые усиливают процессы воспаления и в свою очередь еще больше нарушают цикл сна / бодрствования и экспрессию циркадных генов посредством трансдукции NF-κB. Глюкокортикоиды демонстрируют сильные суточные изменения ритма и , в частности, скачки уровней непосредственно перед пробуждением, когда уровень мелатонина падает до очень низкого в периферической крови.

Вальпроаты 

Какие недостатки терапии биполярного аффективного расстройства вальпратами? 

 Вальпроатам часто отводят место, эквивалентное литию, в качестве «стабилизатора настроения». Однако, они имеют более слабую доказательную базу, по сравнению с литием в плане эффективности лечения биполярного расстройства. В то же время, обновленные данные подтверждают его предпочтительную позицию перед другими вариантами лечения биполярного аффективного расстройства. Стоит помнить о негативном эффекте вальпроатом на печень и тромбоциты. Как отмечалось выше, эффективность вальпроата при мании со смешанными проявлениями выше, чем у лития. Есть точка зрения, что и ламотриджин способствует профилактики рецидивов биполярного расстройства.

Антипсихотики 

Какие антипсихотики можно использовать для профилактики рецидива биполярного расстройства? 

Для профилактики рецидивов биполярного расстройства предлагалось использовать кветиапин,  луразидон и арипипразол. Для того , чтобы купировать депрессию, а тем более манию, развившихся в структуре биполярного аффективного расстройства надо назначать антипсихотики в достаточно больших дозах (типичная ошибка психиатров лечение маленькими дозами ). Кроме того, побочные эффекты нейролептиков , включая депрессию и опять-таки усиление тревожного возбуждения, например, на фоне акатизии, провоцирует появление суицидальных мыслей.

Побочные эффекты фармакотерапии

Какие побочные эффекты возможны в процессе фармакотерапии биполярного аффективного расстройства?

  Литий может вызывать увеличение веса и неблагоприятно влиять на метаболизм глюкозы, вальпроевая кислота связана с увеличением веса и резистентностью к инсулину, нейролептики второго поколения ассоиируются с гиперлипидемией, повышенным риском развития диабета и увеличением веса, хотя степень увеличения веса зависит от того, какой антипсихотик используется. Отметим, что повышенный уровень смертности при биполярном расстройстве был известен еще до появления современных фармакологических методов лечения .  

Заместительная терапия биполярного расстройства

Можно ли лечить биполярное расстройство стволовыми клетками или блокаторами каналов кальция? 

Передача сигналов кальция важна среди факторов и механизмов генетического риска. В качестве мишени терапии эта трансмиссия имеет наибольшую  перспективу. Стволовые клетки могут стать частью подходов, как к пониманию биполярного расстройства, так и его фармакотерапии. 

Использование каких препаратов , не относящихся к психотропным, представляет интерес при лечении биполярного аффективного расстройства? 

При биполярном расстройстве важное значение имеет терапия когнитивных нарушений и назначение с этой целью когнитивных тренингов и таких препаратов как (Miskowiak K., et.al., 2019):

• мифепристона,
• галантамина,
• инсулина,
• эритропоэтина.
• Withania somnifera

• цитиколина  

  Однако, при оценке результатов исследований нельзя исключать "ложную специфичность" , то есть , улучшение когнитивной сферы за счет стабилизации аффективного фона.  

Какое дополнительное лечение рекомендуется при биполярном аффективном расстройстве?

Можно ли назначать больным с биполярным расстройствам антиоксиданты?

 Оксиданты имеют  значение при лечении психических расстройствах и биполярного расстройства, в частности, поскольку они связаны с патологией мембран в центральной нервной системе.  Однако, некоторые оксиданты могут вызывать увеличение других метаболитов, что может привести к специфическим психическим расстройствам. Как отмечалось ранее, биполярное расстройство  характеризуется перекисным окислением липидов и изменениями антиоксидантных ферментов. Следовательно, антиоксидантные соединения могут ослабить выраженность симптомов этого расстройства и могут быть использованы  в качестве дополнительной терапии. 

Какие антиоксиданты следует использовать при терапии биполярного расстройства? 

  Оксиданты могут иметь решающее значение при психических расстройствах, поскольку они связаны с мембранозависимой патологией в центральной нервной системе. Некоторые оксиданты могут вызывать неблагоприятное увеличение других метаболитов, что может привести к специфическим психическим расстройствам. Как отмечалось ранее, биполярное расстройство  характеризуется перекисным окислением липидов и изменениями антиоксидантных ферментов. Следовательно, антиоксидантные соединения могут ослабить симптомы и могут быть использованы  в качестве дополнительной терапии. Например, миноциклин - антибиотик, по-видимому, оказывает нейропротекторное действие благодаря своей антиоксидантной активности, механизм, который также применим к лечению биполярного расстройства. Плохое питание часто связано с ОS и воспалением, что может повлиять на иммунную систему Ранние исследования показывают, что противовоспалительные средства, вероятно, будут полезны для пациентов с биполярным расстройством, проявляющих нарушение регуляции активности иммунной системы. 

Насколько эффективен при лечении биполярного расстройства миноциклин? 

Миноциклин - антибиотик, по-видимому, оказывает нейропротекторное действие благодаря своей антиоксидантной активности, механизм, который также применим к лечению биполярного расстройства. Плохое питание часто связано с окислительным стрессом  и воспалением, что может повлиять на иммунную систему. 

Почему в ряде случаев для лечения биполярного расстройства используются противовоспалительные препараты? 

Некоторые исследования показывают, что противовоспалительные средства, полезны для пациентов с биполярным расстройством. Клинические испытания с участием пациентов с биполярным расстройством продемонстрировали неплохие результаты для различных групп противовоспалительных средств. Когда аспирин, целекоксиб, инфликсимаб, N -ацетилцистеин (NAC), омега-3 жирные кислоты и пиоглитазон вводили в качестве адъювантной терапии, они оказались эффективными в ослаблении выраженности депрессии.

Какие витамины полезны при лечении биполярного расстройства? 

Добавки витамина D коррелируют со снижением маниакальных и депрессивных симптомов, но для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования эффективности конкретных доз. Фолиевая кислота и фолаты считаются полезными для лечения симптомов депрессии из-за их роли в синтезе нейротрансмиттеров и метилировании ДНК.  

Почему при лечении биполярного расстройства часто назначают витамин D?

   Добавки витамина D коррелируют со снижением маниакальных и депрессивных симптомов, но для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования эффективности конкретных доз. Фолиевая кислота и фолаты считаются полезными для лечения симптомов депрессии из-за их роли в синтезе нейротрансмиттеров и метилировании ДНК.  Было обнаружено, что пациенты с бпиолярным расстройством , перенесшие депрессивный, маниакальный или гипоманиакальный эпизод, имели значительно более высокие  концентрации магния в сыворотке по сравнению со здоровым контролем . Эти результаты позволяют предположить, что сывороточный магний можно использовать в качестве потенциального маркера патофизиологических изменений, сопровождающих острое  биполярное расстройство. Кроме того, в нескольких сообщениях отмечается изменение уровня меди в сыворотке у пациентов с биполярным расстройством . Исследование 133 пациентов с биполярным расстройством (23 с манией/гипоманией, 61 с депрессией и 49 с ремиссией) показало значительно повышенный уровень меди в сыворотке у пациентов на начальной  стадии заболевания по сравнению с пациентами на поздних стадиях заболевания . 

Почему нельзя назначать больным с обострением биполярного расстройства препараты магния? 

Было обнаружено, что пациенты с биполярным расстройством , перенесшие депрессивный, маниакальный или гипоманиакальный эпизод, имеют значительно более высокие  концентрации магния в сыворотке по сравнению со здоровым контролем . Эти результаты позволяют предположить, что сывороточный магний можно использовать в качестве потенциального маркера изменений, сопровождающих обострение  биполярное расстройство. Исследование 133 пациентов с BD (23 с манией/гипоманией, 61 с депрессией и 49 с ремиссией) показало значительно повышенный уровень меди в сыворотке у пациентов на начальной  стадии заболевания по сравнению с пациентами на поздних стадиях заболевания  . 

Физиотерапия биполярного аффективного расстройства

Какой метод физиотерапии показал свою эффективность при лечении биполярного расстройства?

Физиотерапия биполярного аффективного расстройства, по большому счету недооценена и , как правило, ограничвается электросудорожной терапии. Однако , на самом деле здесь также эффективные и другие методы физиотерапии:

Изображение

• транскраниальная магнитная стимуляция;
• электростимуляция ( электросудорожная терапия, стимуляция определенных регионов мозга с помощью переменного или постоянного токов)
• введение препаратов с помощью назального электрофореза
• светолечение;

Какие методы физиотерапии используются для лечения биполярного аффективного расстройства?

Современная физиотерапия считается достаточно эффективным направлением лечения биполярного аффективного расстройства. Физиотерапия биполярного аффективного расстройства включает: электросудорожную терапию (одно из показаний -  тяжелая депрессия с суицидальными мыслями), транс-краниальную магнитную стимуляцию, а также стимуляцию постоянными и переменными токами определенной частоты, терапию светом. 

Психообразование при биполярном расстройстве

Почему при биполярном аффективном расстройстве необходимо психообразование?

   Психообразование представляет собой часть программы лечения биполярного аффективного расстройства , включая психотерапию, и состоит из следующих частей: 

• предоставление пациентам и их родственников информации о диагностике и лечении продромальных состояний депрессии и мании;
• постоянное управление стрессом и формирование навыков решения проблем;
• объяснение стратегий предотвращения рецидивов биполярного расстройства;
• поощрение здорового образа жизни (например, сведение к минимуму употребления веществ, включая кофеин), физические упражнения и регулирование времени сна и бодрствования;
• предоставление рекомендаций по повышению приверженности к лечению; 

• уменьшение последствий стигмы и отрицания болезни. 

   Если периоды депрессии и мании становятся длительными или пациент не получает адекватного лечения, то необходима социальная реабилитация. Реабилитация проводится как амбулаторно, так и в стационаре нашими клиническими психологами и социальными психологами под руководством врача-психиатра.

Психотерапия биполярного аффективного расстройства

Почему больным с биполярным расстройством необходима психотерапия? 

Различные направления и формы психотерапии являются одним из основных методов лечения биполярного расстройства, поскольку именно при помощи них пациент получает возможность нормально функционировать, адекватно оценивать собственное состояние, своевременно распознавать начало маниакального или депрессивного эпизода и контролировать свое аффективное состояние.  

Какое значение для лечения биполярного расстройства имеет инструментальная психотерапия?

Для лечения биполярного аффективного расстройства в нашей клинике активно используются методы "инструментальной психотерапии"  ( стимуляция светом и звуком,  специально разработанные программы биологической обратной связи). 

Что из себя представляет "схема - терапия" биполярного аффективного расстройства? 

 "Схема-терапия" предложена для лечения сложных психических расстройств, которые не отвечают на традиционную когнитивно-поведенческую терапию. "Ранние неадаптивные схемы" (EMS) представляют собой "потенциального посредника" между ранним неблагоприятным опытом и биполярным аффективным расстройством во взрослой жизни. Young  J., et.al. (1994) определяют "схемы" как «широкие, всепроникающие темы или паттерны, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций  и телесных ощущений, касающихся себя и отношений с другими, сформированные  в значительной степени в детстве ».  Как и другие психические расстройства биполярное расстройство связана с широким спектром неадаптивных схем . Лица с более высоким риском развития биполярного расстройства, выявленным по повышенному баллу по шкале гипоманиакальной личности, показали повышенную выраженность большинства схем. Наиболее значимыми схемами у этой группы лиц являются:

•  повышенный уровень представления о своих правах, значимости
• уязвимость к вреду или болезни

• пониженное эмоциональное торможение. 

  При каких психических расстройствах можно использовать "схему - терапию"?

  "Схема-терапия" - эклектичный подход к лечению сложных психических расстройств, таких как пограничное расстройство личности, — также может быть полезна при лечении и биполярного аффективного расстройства.  В исследовании, проведенном Hawke & Provencher, пациенты с биполярным расстройством отличались от пациентов с униполярной депрессией наличие схем поиска одобрения / поиска признания и права даже после учета текущих депрессивных симптомов. Другие авторы определили семь схем, потенциально отличающих пациентов с униполярной депрессией и биполярным расстройством, и обнаружили более тяжелые схемы в биполярной группе. Схемы вызывают эмоциональную боль, дискомфорт или истощение и снижают активность в различных сферах жизни. Человек может справиться со схемами тремя основными способами: смирение: принятие схемы как правдиво отражающей реальность и следование ей.; избегание потенциальных триггеров схемы; сверхкомпенсация: действие вопреки схеме. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии. Идентификация схемы может быть сложной задачей. Раскрытие схем легче во время аффективных эпизодов, потому что схемы могут быть хорошо компенсированы в период ремиссии.  Депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды различаются активирующими событиями и лежащими в их основе схемами или копингами. Помимо "ранних неадаптивных схем", "схематическая терапия" распознает "режимы схемы" (адаптивные и неадаптивные) — которые в текущий момент  время активны для человек». Схемы «подобны признакам», а режимы «подобны состояниям».  Модусы постоянно меняются и различаются по продолжительности и содержанию у разных людей. Десять основных режимов образуют четыре кластера: 

  - детские режимы («уязвимый ребенок», «злой ребенок», «импульсивный/недисциплинированный ребенок» и «счастливый ребенок»), 

  - дисфункциональные совладающие режимы (избегание - отстраненный защитник, капитуляция- уступчивый сдающийся и сверхкомпенсация) 

  - дисфункциональные родительские режимы (требовательный и карательный режимы, обычно сопровождающиеся критикой)

  Десятый режим — это Здоровый Взрослый, который заботится о других режимах и справляется с жизненными требованиями, напоминая психоаналитический термин «эго».  Схематерапия уделяет повышенное внимание работе с модусами, посредством которой она воздействует на дезадаптивные схемы (Martin, R., & Young, J., 2010). 

   

Лечение мании

Какие общие принципы лечения мании в структуре биполярного аффективного расстройства?

     Стоит отметить, что маниакальное состояние необходимо понимать и лечить не «поперечным» образом, а как явление, включенное в сложное и длительное течение биполярного заболевания. Как следствие, лечение острой маниакальной фазы уже должно учитывать поддерживающую терапию и особенности течения, такие как количество эпизодов, преобладающая полярность, наличие быстрой цикличности, риск полярного переключения  аффективного состояния, что делает фармакологическое лечение сложным процессом.  Считается, что лечить манию гораздо тяжелее, чем депрессию, поскольку при мании пациент часто отказывается от лечения, нарушает предписанный ему режим покоя и ему сложно ограничить круг общения. Нередко он становится опасен для себя и окружающих вследствие неадекватности действий.  Кроме того, следует помнить, что за манией следует тяжелая депрессия , нередко с суицидальными мыслями. Что касается биологических основ, то в сложном уравнении патогенеза маниакального эпизода взаимодействуют многочисленные факторы, такие как гормональные нарушения, трансмиссия, передача сигналов, регуляция экспрессии генов, окислительный стресс, пластичность клеток мозга, изменения в иммунной системе, психологические и социальные стрессы, ситуации, связанные с развитием и окружающей средой, а также тяжесть эпизода.  Можно выделить до 10 различных маниакальных состояний , каждый их которых требует специфического лечения с точки зрения профилактики, ранней терапии фармакотерапии, психотерапии, образования в области мании и реабилитации. При лечение мании следует учитывать необходимость купирование психомоторного возбуждения; различия в проявлении маниакальных симптомов, важно  максимально персонализировать лечение для конкретного пациента (прецизионная психиатрия). При купировании маниакального состояния я обычно стараюсь  отдавать приоритет терапии одним препаратом по сравнению с комбинированной терапией. Наконец, этот сложный сценарий завершают вопросы безопасности/переносимости, для решения которых необходим постоянный мониторинг концентрации психотропных препаратов в крови , как при краткосрочном и долгосрочном лечении, Стоит учитывать наличие у больного сопутствующих неврологических и  соматических заболеваний и необходимость функционального восстановления, после купирования мании. 

В каких условиях лучше лечить манию? 

 Купировать маниакальное состояние, конечно,  лучше в условиях стационара.

Оправдано ли купирование мании литием? 

   Литий по-прежнему является основным препаратом для  лечения биполярного аффективного расстройства. Фактически, в большинстве современных  рекомендаций он считается вариантом первой линии при мании, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Более того, вместе с кветиапином литий является единственным препаратом первой линии, который также представляет доказательства эффективности 1-го уровня для профилактики как маниакальных, так и депрессивных эпизодов при поддерживающем лечении.  Литий имеет лучший профиль переносимости, чем кветиапин, особенно, в краткосрочной перспективе, из-за отсутствия у него седативных, гипотензивных и прямых неврологических побочных эффектов. И наоборот, часто упоминаемые побочные эффекты  терапии литием включают относительно узкий терапевтический интервал и долгосрочные побочные эффекты, особенно, отражающиеся на функции почек и щитовидной железы, что требует периодического мониторинга состояния почек и гормонального статуса пациентов. Попутно отметим, что расширенный анализ продолжительности лечения литием показал, что как краткосрочное (воздействие ≤1 года), так и долгосрочное (воздействие >5 лет) воздействие лития (но не среднесрочное, от 1 до 5 лет воздействия лития) связано со снижением заболеваемости деменцией и ее подтипами (Shen S., et.al., 2022). Отмечу , что лечить пациента нейролептиками и стабилизаторами настроения (даже высокими дозами) , с моей точки зрения недостаточно.

Стоит ли назначать антипсихотики при купировании мании? 

     Есть доказательства подтвердающие эффективность нейролептиков для лечения острой биполярной мании.  Несколько таких препаратов, включая галоперидол, арипипразол, азенапин, карипразин, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипрасидон, связаны с большей эффективностью, чем плацебо при мании. Однако, по моему мнению, арипипразол может усилить проявления мании. Некоторые психиатры полагают, что антипсихотики показывают большую эффективность, чем стабилизаторы настроения при купировании мании, например, галоперидол по сравнению с литием или рисперидон по сравнению с вальпроатом. Достаточно часто в процессе лечения мании препараты лития все же сочетаются с антипсихотиками.   Многие психиатры считают, антипсихотики препаратами первой линии лечения биполярной мании; однако до сих пор не существует рекомендаций конкретных эквивалентов доз антипсихотиков для лечения биполярной мании. Эффективность антипсихотиков может различаться при шизофрении и острой мании. Например, рисперидон был связан с большей эффективностью, чем кветиапин, при лечении шизофрении, однако рисперидон не был связан с большей эффективностью по сравнению с кветиапином в облегчении острой мании (Huhn M, et.al., 2019).   Эквивалентность дозы антипсихотиков важна как для клинических целей. При смене антипсихотиков или сравнении/комбинировании различных антипсихотических препаратов в клинических исследованиях необходимо знание эквивалентности доз для сопоставимой эффективности. Доза кветиапина, эквивалентная 1 мг оланзапина в день, составляет 41,46 мг/день для острой биполярной мании и 32,37 мг/день для шизофрении. Это позволяет предположить, что необходимая доза выше при острой биполярной мании по сравнению с шизофренией (  Chia-Ling Yu, et.al.,2023). 

Какие психотропные препараты помимо лития и антипсихотиков можно также использовать при лечении мании?

На мой взгляд, полезно при купировании мании назначать пациенту препараты , влияющие на холинергическую систему и ноотропы. При терапии маниакальных состояний применяется реже клонидин ( 0,6 мг в день) , поскольку последний действует достаточно быстро , в частности , по сравнению с карбамазепином ( 1200 мг в день) . Отметим, что леводопа ( 375 мг в день) ассоциируется с усилением маниакальных состояний.

Почему перспективно использовать для купирования мании препараты, влияющие на гормональный профиль больных с маниакальным синдромом?

Помимо трансмиссии и передачи сигналов, нейроэндокринные пути, окислительный стресс и изменения в иммунной системе рассматриваются как предполагаемые фармакологические мишени для лечения мании. Результаты исследований однозначно указывают на доказательства эффективности тамоксифена (антагонист эстрогена) по сравнению с плацебо в снижении выраженности маниакальных симптомов. Продемонстрирована эффективность эндоксифена (активный метаболит тамоксифена) в ослаблении выраженности маниакальных симптомов и более быстром действии по сравнению с вальпроатом с хорошим профилем краткосрочных побочных эффектов.

Есть ли смысл назначать противоспалительные препараты при лечении мании?

    Что касается использования противовоспалительных препаратов, то целекоксиб назначался при мании в двух плацебо-контролируемых исследований в качестве дополнения к вальпроату или литию с добавлением рисперидона у пациентов с острой манией без симптомов психоза. 

Какие дополнительные лекарственные средства можно использовать для лечения мании?

N-ацетилцистеин (NAC), многоцелевая молекула со свойствами антиоксиданта, продемонстрировал признаки эффективности в одном ретроспективном анализе с подгруппой пациентов с манией. Мемантин показал некоторую эффективность в качестве дополнения к вальпроату в уменьшении маниакальных симптомов и улучшении когнитивных функций по сравнению с плацебо (Omranifard V, et. al., 2018).

Резистентность при биполярном аффективном расстройстве 

Терминология 

В чем сложность определение резистентности во время терапии депрессивного эпизода при биполярном аффективном расстройстве?

 Сложность причин, механизмов развития и нередко запутанность клинической картины биполярного расстройства ( смешанные эпизоды ) обусловливают и высокий процент больных, не отвечающих на, казалось-бы , правильное лечение. Так , например, если биполярное аффективное расстройство первоначально проявляется в виде большого депрессивного эпизода и лечиться как униполярная депрессия мы можем встретится с ее резистеностью. Если у такого пациента плохой результат появился из-за возникшего при лечении смешанного состояния или ухудшения отдельных симптомов (например, бессонницы или возбуждения), врач может посчитать, что у пациента депрессия, резистентная к лечению, хотя на самом деле с самого начала при ошибочном диагнозе было выбрано неправильное лечение.

Эпидемиология

Как часто при биполярном аффективном расстройстве врач встречается с резистентым к терапии вариантом его течения?

Несмотря на достижения в фармакотерапии, включая стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики и дополнительные антидепрессанты, примерно 30–50% пациентов с биполярным расстройством остаются фармакорезистентными в ходе клинических испытаний (Fountoulakis KN, et.al., 2019). 

Этиология

Какие пациенты с биполярным расстройством в большей степени предрасположены к фармакорезистентности?

Резистентность к лечению особенно распространена среди пациентов с ранним началом заболевания, повышенным уровнем провоспалительных цитокинов или нарушениями исполнительного функционирования (Meinhard J, et.al., 2021)

Модели резистетности 

Какие модели можно выделить для объяснения резистентости психического расстройства к терапии?

В литературе предложены три модели  для объяснения резистентности биполярного расстройства к лечению. 

Первая заключается в том, что резистентная к лечению форма данного психического расстройства имеет ту же базовую нейробиологию, что и реагирующее на лечение заболевание, но его патогенез более серьезен и непонятен, поэтому  стандартное лечение оказывается недостаточным (Coplan, J., et.al., 2014). Это частично подтверждается доказательствами того, что резистентные симптомы депрессии могут ослабить свою выраженность при более высоких дозах лечения у некоторых пациентов. 

Вторичная резистентность к лечению может быть следствием либо прогрессирующих биологических изменений (патопластики), либо ятрогенных эффектов. Альтернативно, резистентность к лечению может быть биологически отличной от заболевания, поддающегося лечению. В подтверждение этого можно отметить, что у некоторых пациентов терапия биполярного расстройства показывает небольшую или никакую пользу от адекватного лечения с самого начала болезни, несмотря на доказательства точного определения цели (Kapur, S., et.al., 2000). Например, исследования с использованием протонной магнитно-резонансной спектроскопии показали, что уровни глутаматергических метаболитов особенно повышены в передней поясной коре при терапевтической резистентности по сравнению с уровнями у пациентов, которые реагируют на антипсихотики а генетические и посмертные исследования также указывают на глутаматергические пути при терапевтической резистентности. Следует также признать, что вторичная резистентность к лечению теоретически может быть следствием ятрогенных изменений в трансмиттерных системах, отличных от тех, на которые в первую очередь нацелены препараты, из-за не целевых эффектов рецепторов. 

Треть модель - гибридная, в которой у пациентов наблюдается сочетание как того же патогенеза, что и у поддающегося лечению заболевания, так и дополнительных биологических изменений, это означает, что стандартное лечение неадекватно.

Критерии резистентности 

Какое биполярное аффективное расстройство следует считать резистентным к терапии?

Терапевтическая резистентность включает триаду: 

• правильный диагноз,
• адекватное лечение (с точки зрения дозы и продолжительности)
• неадекватный симптоматический ответ.

Что включает в себя контрольный список отчетности по резистентности к лечению психического расстройства для клинических испытаний?

В литературе практически отсутствуют данные о распространенности резистентного к лечению биполярного аффективного расстройства (будь то депрессия или мания). Контрольный список отчетности по резистентности к лечению биполярного аффективного расстройства для клинических испытаний следует использовать для демонстрации того, на каком основании отбираются пациенты с резистентным к лечению биполярным расстройством. В первую очередь нас будет интересовать правильно поставленный диагноз, а следовательно, необходимо ответить на следующие вопросы: 

• использовался ли стандартизированный диагностический инструмент, и если да, то какой?
• была ли подтверждена стабильность диагноза, и если да, то как она оценивалась? 

Во-вторых, необходимо проверить адекватность лечения: 

• перспективная оценка,
• адекватность дозы
• продолжительность терапии
• сколько курсов адекватного лечения потребовалось,
• имела ли место приверженность терапии и если да то каким образом (например, использование показателей уровня препарата в плазме) ? 

В - третьих,  отсутствие ответа на адекватную терапию подразумевает использование: шкал и других инструментов оценки, включая пороговые значения доз для дифференциации адекватного и неадекватного ответа и на протяжении необходимого отрезка времени. Здесь также имеет значение определение первичной или вторичной резистентности к терапии (если да, то как?) (Howes О., et.al., 2022). 

Можно ли на основании оценки причин и механизмов развития биполярного расстройства определить его резистентность к лечению?

Этиология, патогенез и клиническая картина биполярного расстройства сложны в плане интерпретации для оценки его резистентности к терапии и требуют специальной подготовки в смежных специальностях. Кроме того, в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные  резистентным формам биполярного аффективного расстройства

Полифармакотерапия 

Каким образом можно преодолеть резистентность к фармакотерапии эпизода тяжелой депрессии? 

Поскольку работ, посвященных преодолению терапевтической резистентности при биполярном аффективном расстройстве практически нет, стоит обратить внимание на исследования , касающиеся резистной к терапии депрессии. Во всех исследованиях депрессивные симптомы пациентов, которые соответствовали критериям резистентности к лечению, значительно улучшились при лечении комбинацией оланзапина/флуоксетина по сравнению с монотерапией оланзапином или флуоксетином. Также имеются данные о том, что дополнительное введение арипипразола наряду с терапией антидепрессантом эффективено у людей с тяжелой депрессией и неадекватным ответом на монотерапию антидепрессантами (Thase, M. E., et.al., 2008).  

Фармакологическая генетика

Можно ли по результатам генетических исследований предсказать ответ на терапию литием? 

Литий является стабилизатором настроения par excellence, что делает его краеугольным камнем в лечении биполярного аффективного расстройства. Исследование, проведенное в 2011 году, показало, что наличие аллеля Val было связано с более низкой вероятностью отличного ответа на профилактику литием. Касаясь других методов лечения этого расстройства, можно отметить, что использование кетамина привело к значительному снижению уровня BDNF (Rybakowski, J. et.al., 2013). 

Гормональная терапия 

Почему использование эстрогена перспективно при лечении биполярного расстройства? 

Эстроген перспективен для лечения биполярного расстройства поскольку он:

• усиливает моноаминоэргический тонус
• повышает уровень нейротрофического фактора роста
• подавляет опосредованное микроглией воспаление
• трансофрмирует реактивность оси "гипоталамус- гипофиз - надпочечники"

Насколько эффективно дополнительное назначение эстрадиола при лечении резистетного биполярного расстройства? 

В литературе обсуждается дополнительное применение эстрадиола, смягчаемое селективными модуляторами эстрогенных рецепторов (SERM), которое может терапевтически воздействовать на бета-эстрогенный рецептор (ER-β) и G-белково-связанный эстрогенный рецептор 1 (GPER1) в мозге мужчин, страдающих биполярным расстройством,, воздействуя на основные дисфункции при егог резистетности к лечению. Оба рецептора экспрессируются на белковом уровне в префронтальной, гиппокампальной и лимбической цепях важных для регуляции эмоций и когнитивного контроля, и способны модулировать транскрипцию генов в ответ на связывание лиганда. Трансляционные исследования показывают, что активация ER-β и GPER1 усиливает экспрессию нейротрофического фактора головного мозга (BDNF), модулирует пути CREB и PI3K/Akt, а также ослабляет передачу сигналов интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) — механизмов, нарушенных при терапевтически резистентном биполярном расстройстве. Комбинированная терапия эстрадиолом и SERM (совместное применение низких доз 17β-эстрадиола с селективным модулятором эстрогенных рецепторов - ралоксифеном) у мужчин с фармакорезистентным биполярным расстройством уменьшает аффективную нестабильность, когнитивные нарушения и сенсибилизацию к стрессу за счет селективной активации ER-β/GPER1, не вызывая периферической феминизации. 

Каким образоми можно ослабить феминизацию и онкогенные риски у пациентов , получающих лечение эстрадиолом?

Антагонизм периферического эстрогенного рецептора альфа (ER-α) посредством SERM минимизирует феминизирующие и онкогенные риски. При этом, активация ER-β также связана с усилением митохондриальной биоэнергетической функции и с транскрипционной регуляцией обогащенных в головном мозге микро=РНК (miRNA), участвующих в буферизации стресса и синаптической адаптации (Bahramiazar P, Abdollahzade N.?\, 2024). 

Физиотерапия 

Какие методы физиотерапии используются при резистентных формах биполярного аффективного расстройства? 

Что касается нейростимулирующих методов лечения ( транскраниальной магнитной стимуляции) , одобрено их  использование у пациентов биполярным расстройством, которым не удалось достичь «удовлетворительного улучшения от одного приема антидепрессантов или нормотимиков. Кроме того, уже много лет известно, что электросудорожная терапия позволяет получить хороший эффект при резистентных формах биполярного аффективного расстройства.

Комплексное и персонализированное лечение

Почему комплексный подход к лечению биполярного расстройства позволяет преодолеть его резистентность к терапии?

Для преодоление резистентности к терапии биполярного аффективного расстройства следует сочетать:

• фармакотерапию, направленную , впервую оечередь, на причину и мехагнизмы формирования резистентности
• физиотерапию ( транскраниальная магнитная стимуляция, назальный электрофорез нейропептидов и психотропных препаратов, светотерапия и др.)
• психотерапию ( индивидуальную, групповую и семейную)
• адьювантную терапию ( микро и макроэлементы, витамины , ампинокислоты, препараты , стабилизирующие микрофлору и др.
• альтернативную терапию ( фитотерапия, кинезиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия и др.) 

Биполярное аффективное расстройство 

Актуальность

 Кто из известных людей страдал биполярным аффективным расстройством?

Больные, страдающие биполярным аффективным расстройством , как правило, талантливы, среди них много писателей  (Пушкин, Лермонтов, Толстой, Гоголь  и др.) , художников ( Эль Греко, Пикассо , Перов , Саврасов и др.) , композиторов ( Мусоргский , Римский Корсаков и др.) многие и вообще людей , склонных к творчеству . В своей книге , посвященной депрессии довольно большой раздел я посветил именно этой стороне аффективных расстройств.

Терминология

Каким термином раньше обозначалось биполярное аффективное расстройство?

Биполярное аффективное расстройство раньше называли "маниакально – депрессивный психозом", теперь это название устарело и явно не охватывает всех нюансов этого психического расстройства. 

Что понимается под термином "биполярное аффективное расстройство"?

 "Биполярное аффективное расстройство" - большая группа аффективных расстройств, то есть расстройств настроения с разными вариантами течения, причем, выделяют не менее шести основных типов.. Разобраться в типах биполярного расстройства иногда сложно и опытному психиатру, поскольку здесь много и смешанных эпизодов, например, депрессивные смешанные состояния, по-разному влияют на биполярную и униполярную депрессию. Кроме того, есть и быстрые , но кратковременные смены настроения – обозначаемые термином «циклотимия» 

Что понимается под термином "мания"?

"Мания" – синдром аффективного расстройства, представляющий собой эпизодический подъем настроения, ускоренного мышление, сокращение времени сна, изменения поведения с повышенной двигательной активностью. 

Что означает термин "эутимия"?

В промежутках между рецидивами биполярного расстройства  может быть «затишье» — ремиссия, когда не наблюдается ни той, ни другой симптоматики, и человек чувствует себя относительно здоровым, отмечая ровное настроение, что обозначается термином "эутимия".  

История

Какие описания проявлений мании и депрессии описаны в библии и у Гомера?

Несмотря на изменение терминологии (от раннего циркулярного, маниакально-депрессивного психоза, би- и униполярного аффективного расстройства), о том, что такое биполярное расстройство, известно с давних времен, и описание этого состояния можно найти уже в древности. Одно из самых ранних упоминаний о биполярном аффективном расстройстве, музыкотерапии и самолечении депрессии содержится в Библии. Царь Саул переживал перепады настроения и демонстрировал нестабильное поведение, которые смягчались, когда Давид играл на арфе. Изображение мании и даже сам этот термин встречаются в «Илиаде» Гомера в описании неуправляемой ярости Ахиллеса по отношению к Агамемнону (Pichot, P., 2004).

Кто из знаменитых людей страдал биполярным аффективным расстройство?

Больные, страдающие биполярным аффективным расстройством , как правило, талантливы, среди них много писателей  (Пушкин, Лермонтов, Толстой, Гоголь  и др.) , художников ( Эль Греко, Пикассо , Перов , Саврасов и др.) , композиторов ( Мусоргский , Римский Корсаков и др.) многие и вообще людей , склонных к творчеству .

Кто из врачей Франции внес значсительный вклад в описании циклического характера психических расстройств?

Первая модель душевной болезни, напоминавшее современное описание биполярного аффективного расстройства  возникла в середине XIX века во Франции. В XIX веке , вероятно, Жан-Пьер Фальре первым ввел термин «циклическое безумие» для описания циклического характера психического расстройства. Жюль Байярже описал расстройство, характеризующееся чередованием маниакальных и депрессивных состояний, назвав его la folie à double forme (Benazzi, F., & Akiskal, H. S. (2006). 

Крепелин 

Как понимал Э. Крепелин маниакально-депрессивную болезнь? 

В 1899 году германский  психиатр Эмиль Крепелин  считал "маниакально-депрессивный психоз" не отдельным заболеванием , а одним из вариантов "маниакально-депрессивной болезни" (группы аффективных расстройств с благоприятным прогнозом). Он также отметил диагностическую значимость периодичности течения этого психоза.  

Какие основные симптомы мании выделял Эмиль Крепелин?  

В своем первоначальном описании "маниакально-депрессивного безумия" Эмиль Крепелин предположил, что структура мании основана на трех фундаментальных клинических симптомах: 

• эйфории,
• напористой речи
• повышенной активности (Kraepelin E., 1913). 

Мания 

Как менялось отношение к диагностике мании на протяжении 20-го века?

На протяжении почти всей первой половины ХХ-го века ни одному из симптомов мании, психиатры не отдавали приоритета над другим, что позволяло диагностировать манию без какого-либо повышения настроения. Во второй половине ХХ столетия, с появлением новых классификаций психических расстройств и выделения новых клинических критериев приоритет при выделении мании стал отдаваться повышенному, экспансивному или раздражительному настроению по сравнению с другими маниакальными симптомами. Эти рабочие определения были основаны на консенсусе экспертов, а не на эмпирических данных (Benazzi F.et.al., 2007).  В некоторых исследованиях повышенная общительность и сексуальность связывались с основными чертами мании, тогда как в других они составляли отдельный фактор. 

Полярность 

Кто из врачей предложил концепцию "полярности"?

В 1950-х годах Карл Леонард ввел "концепцию полярности" в теорию об аффективных расстройствах (Leonhard, K., 1957).

Классификация 

Как классифицировалось биполярное аффективное расстройство?

Современная классификация – наряду с термином «биполярное аффективное расстройство» – была установлена ​​в последней четверти XX века. Концептуализация заболевания была связана с разработкой надежных диагностических критериев в 1970-х годах. После введения DSM-III в 1980 году Американской психиатрической ассоциацией медицинское сообщество приняло критерии DSM для биполярного расстройства I типа (Angst J., 1986). Согласно Международной классификации болезней 10-го издания, биполярное расстройство классифицируется на маниакальные эпизоды, депрессивные эпизоды, смешанные состояния и другие подтипы.

Эпидемиология 

Почему сложно оценить распространенность биполярного аффективного расстройства?

Предполагаемый диапазон распространенности биполярного аффективного расстройства 15–20% представляет собой верхнюю границу гипотезы, полученную на основе клинической экстраполяции и продольного наблюдения, а не окончательную эпидемиологическую оценку. Нередко биполярное расстройство диагностируется как пограничное расстройство личности , синдром дефицита внимания и повышенной активности или тревожные расстройства, в некоторых случаях могут представлять собой продольные аффективные проявления, перекрывающиеся с биполярным спектром. Исследователи подтверждают спектральную модель, охватывающую множество подтипов, таких как биполярное расстройство с паническими атаками, его сочетание с синдромом дефицита внимания и повышенной активности; некоторые случаи алкогольной зависимости ( дипсомания); мания, вызванная антидепрессантами, и сверхбыстрая смена фаз.

Какая распространенность биполярного аффективного расстройства и  насколько оно наследуется?        

 Распространенность биполярного аффективного расстройства в течение жизни составляет 0,6% для биполярного расстройства – тип I (BD-I), 0,4% для типа II (BD-II) и 1,4% для субсиндромального биполярного расстройства – всего 2,4% для расстройств биполярного спектра в общей популяции. Существует согласованность в сообщениях о распространенности биполярных диагнозов у ​​молодых людей в разных странах. Средний показатель для возраста 7-21 лет составляет 1,8% ( вероятно, это выше, чем предполагалось ранее). Траектория развития этого расстройства еще окончательно не определена  исследованиями. 

Насколько отличается распространенность биполярного расстройства в зависимости от пола и страны? 

Биполярное расстройство встречается примерно в равной степени у мужчин и женщин, а также среди этнических и культурных групп. 

Можно ли считать, что биполярное аффективное расстройство часто имеет место у талантливых людей? 

Люди со способностями выше среднего преобладают в когортах пациентов с биполярным расстройством. 

Какая распространенность биполярного аффективного расстройства согласно его критериям международных классификаций болезни? 

Эпидемиологические исследования, основанные на узко определенных критериях DSM, сообщают о показателях распространенности приблизительно 1–4%. Однако популяционные исследования, использующие более широкие определения спектра, выявили значительно более высокие показатели биполярных расстройств, особенно когда учитываются их слабо выраженные проявления (Merikangas, K. et.al., 2011). 

Почему частота распространенности шизофрении и биполярного расстройства в США и Европе отличается почти в 8 раз? 

Первое значимое эпидемиологическое исследование, посвященное биполярному расстройству, в 1978 году и изучение частоту диагностики шизофрении по сравнению с биполярным расстройством показало, что в США соотношение диагностированных случаев шизофрении составляет 8:1, по сравнению с соотношением 1:1 в Западной Европе (Pope, H. G., & Lipinski, J. F., 1978). В Европе рекомендовали отдавать приоритет диагнозам аффективных расстройств из-за их связи с более благоприятными результатами лечения -  что отражает растущее признание биполярного расстройства как отдельной клинической единицы.

Какая распространенность мании?

Периодически возникающие маниакальные состояния в рамках биполярного аффективного расстройства как минимум встречаются у 3–6% населения мира. 

У какого процента женщин во время перинатального периода отмечаются изменения расстройства настроения и биполярное аффективное расстройство, в частности?

Женщины, которые переживают эпизоды расстройства настроения в перинатальный период составляет 60-70% (Freeman M, et.al., 2002).  Среди женщин самый высокий риск первого проявления биполярного аффективного расстройства или рецидива эпизода настроения в течение жизни приходится на перинатальный период, определяемый как период беременности или в течение одного года после родов. 

Почему у женщин повышен риск возникновения биполярного аффективного расстройства после родов? 

Как клинические, так и эпидемиологические исследования показали, что у женщин, страдающих биполярным аффективным расстройство высокий риск его дебюта и рецидива после родов (Bergink V, et.al., 2012). Замечено, что наличие в прошлом у больной эпизодов депрессии является фактором риска возникновения биполярного расстройства после родов. 

Какие факторы способствуют дебюту биполярного аффективного расстройства в послеродовом периоде? 

Диагноз биполярного расстройства подвергает как мать, так и ребенка повышенному риску неблагоприятных исходов, особенно при отсутствии лечения. Женщины с не леченным биполярным расстройством имеют повышенный риск гестационной гипертензии и дородового кровотечения, а также самоповреждений, употребления психоактивных веществ и самоубийства (Boden R, et.al., 2012). Младенцы также могут иметь проблемы , если у матери имеет место нелеченное биполярное расстройства; они с большей вероятностью родятся с небольшим весом для своего гестационного возраста, а также будут иметь повышенный уровень гормонов стресса и нарушенную связь между матерью и ребенком. Учитывая риски не леченного биполярного расстройства, преимущества фармакотерапии препаратами, стабилизирующими настроение, обычно перевешивают их негативный эффект.  

Чем опасно биполярное аффективное расстройство , возникшее в послеродовом периоде? 

Врачи рекомендуют всеобщий скриннинг беременных и родильниц в акушерских отделениях на предмет перинатальных расстройств настроения и тревожных расстройств, таких как перинатальная депрессия. Отсутствие скриннинга на биполярное расстройство может привести к тому, что женщины, которых ошибочно считают страдающими депрессией, но на самом деле с биполярным расстройством, будут получать монотерапию антидепрессантами. 

Какой процент женщин , страдающих биполярным расстройством имеют рецидив в последующем перинатальном периоде? 

Неизвестно, существуют ли специфические и отдельные послеродовые триггеры для послеродового психоза, биполярного аффективного расстройства и послеродовой депрессии. 55% женщин, пережившие эпизод аффективного психоза или депрессии во время беременности или после родов, имеют рецидив в последующем перинатальном периоде (Wesseloo R, et.al., 2016). Около трети женщин с биполярным расстройством переживают форму перинатального эпизода во время второй беременности, даже если у них не было эпизода заболевания после первой беременности. 

Прием каких препаратов сопровождается повышенным риском возникновения биполярного аффективного расстройства? 

Антидепрессанты  как правило, не рекомендуются в качестве монотерапии биполярного расстройства; причем, начало приема антидепрессанта без противодействия у женщины с фоновым биполярным расстройством, а не с униполярной депрессией может усугубить заболевание, спровоцировав манию и психоз (Ghaemi S., et.al., 2004). 

Стоит ли женщинам с биполярным аффективным расстройством избегать повторной беременности? 

В исследовании, проведенном в США, 45% из 70 женщин с биполярным расстройством получили от врача рекомендацию избегать беременности ( Viguera AC, et.al.,  2002). Почти у одной из пяти женщин в перинатальном периоде выявляется положительный результат скриннинга на биполярное расстройство. Положительные результаты скриннинга связаны с сопутствующим употреблением веществ, вызывающих зависимость и плохими показателями лечения, что подчеркивает важность скриннинга на биполярное расстройство в перинатальном периоде и необходимость систематических подходов для обеспечения адекватной оценки и последующего наблюдения таких пациентов (Grace A. et.al., et.al., 2019).

Этиология биполярного аффективного расстройства

Почему этиология биполярного расстройства считается достаточно сложной? 

Биполярное аффективное  - сложное заболевание, этиология которого включает в себя биологические (генетические и эпи-генетические) психологические и социальные факторы (патологический стресс окружающей среды) считаются факторами риска возникновения этого заболевания. Социальные и другие экологические факторы оказывают влияние на начало, течение и исход этого расстройства. Диатез при биполярном расстройстве в настоящее время рассматривается как мультисистемная болезнь, которая не только влияет на работу мозга, но также приводит сопутствующим заболеваниям, таким как:

•  сердечно-сосудистые заболевания,
• сахарный диабет,
• нарушения иммунитета
• эндокринная дисфункция. 

Биологический фактор

Генетика 

Почему предполагают полигенных характер наследования при биполярном расстройстве? 

Во всех геномных исследованиях не удалось обнаружить какой-либо один ген, который мог  объяснить частоту развития биполярное расстройство , что способствовало распространенному предположению, что это полигенное состояние. Вовлеченные гены взаимодействуют со стрессами, вызывая нарушение в биологических и гомеостатических механизмах. Биполярный фенотип является сложным в деталях, чем просто один из вариантов повторяющихся маниакальных и депрессивных эпизодов. Во всех геномных исследованиях не удалось обнаружить какой-либо один ген, который мог-бы  объяснить причину развития биполярное расстройство, то есть , - это полигенное состояние, котрое несомненно наследуется  , но  в основном связано с распространенными вариантами небольшого эффекта. Здесь было выявлено несколько генов риска и сетей генов. Вовлеченные гены взаимодействуют с патологическим стрессом, вызывая нарушение в биологических процессах и механизмах гомеостаза. 

Какие причины возникновения биполярного аффективного расстройства?

Наследуемость составляет около 57% для BD-I и 46% для BD-II.  Биполярное аффективное расстройство считается генетически обусловленным заболеванием. Правда, вероятно, что депрессия и мания в рамках биполярного расстройства имеют отдельные генетические вклады и колеблются независимо друг от друга не коррелируя между собой.  Предрасположены к биполярному аффективному расстройству те, у кого в роду есть его проявления, в детстве отмечался синдром дефицита внимания и повышенной активности, да и особенностям личности со склонностью к колебания настроения и категоричность суждения (полярность). В исследованиях семейных ассоциаций у больных  с биполярным расстройством I типа , как правило, есть родственники с биполярным расстройством того же же типа , а у пробандов с биполярным расстройством II типа - родственники с аналогичным типом заболевания. 

Какую роль сыграл литий в раскрытии этиологии и патогенеза биполярного расстройства? 

 Биологические исследования биполярного аффективного расстройства позволили сформулировать несколько гипотез , касающихся этиологии и патогенеза этого психического расстройства , причем эти гипотезы нередко пересекаются между собой в своих основных положениях. Отчасти, эти гипотезы были сформулированы на основе анализа механизма действия лития , как известно, препарата, достаточно эффективного при терапии биполярного аффективного расстройства. 

Что показали генетические исследования биполярных расстройств? 

Семейные и близнецовые исследования оценивают наследуемость биполярных расстройств в 90%. Самое крупное на сегодняшний день исследование ассоциаций по всему геному (GWAS) выявило 64 независимых локуса по всему геному, связанных с биполярными расстройствами, предлагая понимание биологических процессов, вовлеченных в биполярные расстройства, включая регуляцию ионных каналов (например, CACNA1C, ANK3), трансмиссию в синапсах и сигнализацию трансмиттеров (например, GRIN2A, ODZ4), пластичность тканей нервной системы(например, NCAN, SYNE1), а также клеточную сигнализацию и пути развития (например, TRANK1). Некоторые локусы пересекаются с факторами риска шизофрении, депрессии, психических расстройств, начинающихся в детстве, и проблемного употребления алкоголя, что указывает на общую генетическую архитектуру (Mullins, N.,et.al., 2021). Генетические варианты, связанные с биполярными расстройствами, не могут надежно предсказать индивидуальный риск, течение заболевания или ответ на лечение, и только несколько периферических маркеров показали хороший уровень доказательств для биполярных расстройств. 

Какие генетические факторы предрасполагают к развитию биполярного расстройства?

В 70% случаев существует наследственная предрасположенность к заболеванию. Повреждения в генах CACNAIС, rs 10006737, гена, кодирующего катехол-О-метилтрансферазу и дефекты 2,4,5,6,8,9,10,12,13,14,15,18,21, Х- хромосом способствуют возникновению биполярного аффективного расстройства.  Наследуемость составляет около 57% для BD-I и 46% для BD-II.  

Препараты и гормоны

Какую роль сыграл литий в раскрытии этиологии и патогенеза биполярного расстройства? 

 Биологические исследования биполярного аффективного расстройства позволили сформулировать несколько гипотез , касающихся этиологии и патогенеза этого психического расстройства , причем эти гипотезы нередко пересекаются между собой в своих основных положениях. Отчасти, эти гипотезы были сформулированы на основе анализа механизма действия лития , как известно, препарата, достаточно эффективного при терапии биполярного аффективного расстройства. 

Прием каких психоактивных веществ, антидепрессантов или гормонов может привести к биполярному расстройству? 

Прием некоторых психоактивных веществ и лекарственных препаратов (например, длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или нейростероидов) может быть в числе причин возникновения биполярного расстройства. Сдеди гормональных препаратов , провоцирующих это расстройство : гормоны щитовидной железы и нейростероиды,а психоактивных веществ - алкоголь и амфетамины. 

Органическое поражение мозга 

Поражение каких мозга  структур мозга может привести к биполярному расстройсту? 

К этим поражениям можно отнести нарушения развития мозга, его травмы и интоксикации, поражения эпифиза, гипоталамуса, миндалевидного тела и др.

Психологические факторы 

Личность

Какие особенности личности предрасполагают к биполярному аффективному расстройству?  

Можно выделить черты личности , предрасполагающие к возникновению биполярного расстройства: среди них: колебания настроения, импульсивность, перфекционизм, категоричность суждений .

Психические травмы детского возраста

Почему психические травмы детства входят в число причин биполярного аффективного расстройства?

 Около 50% людей с диагнозом "биполярное аффективное расстройство" сообщают о насилии в детстве, причем, воздействие детской травмы коррелирует со многими показателями тяжести биполярного расстройства. Среди больных с этим расстройством, раннее насилие и травма коррелируют с более ранним возрастом начала и более тяжелыми маниакальными симптомами в подростковом возрасте. Дефицит социальной поддержки часто встречается при маниакальных эпизодах и типичен для пациентов с более длительной продолжительностью болезни, характеризуется остаточными  симптомами и более переживаемой стигмой относительно своего расстройства. Учитывая сравнительно редкость рецидивов мании по сравнению с депрессией, статистическая мощность часто выше при анализе тяжести симптомов, чем при анализе рецидивов. Результаты нескольких исследований указывают на то, что конфликт между родителями и детьми, критика со стороны родителей и стресс из-за нее способствуют возникновению более тяжелых маниакальных симптомов среди подростков с расстройствами биполярного спектра. Возможно, что конфликт и критика родителей вызывают волнение, которые непосредственно связаны с запуском симптомов мании. Пациенты с биполярным расстройством , как правило, чаще испытывают ранние психические травмы , чем население в целом. В исследовании Watson et al. 12   человек с BD-I чаще, чем контрольная группа, подвергались физическому и эмоциональному насилию и пренебрежению в детстве. У лиц с биполярным расстройством ( BD) , подвергшихся жестокому обращению в детстве, BD развивается в более раннем возрасте (в 15,8 лет против 21,6 лет у пациентов, не подвергшихся жестокому обращению). Они также чаще переживают маниакальные (17,7 против 7,0) и депрессивные (30,4 против 12,0) эпизоды на протяжении всей жизни, и их симптомы, как правило, более тяжелые. Ранние неблагоприятные переживания связаны с течением и характерными чертами биполярного аффективного расстройства . Быстрая смена фаз связана с историей сексуального насилия и физического насилия. У пациентов с биполярным расстройством, переживших пренебрежение к себе, чаще наблюдается меланхолическая депрессия.  Жестокое обращение в детстве также увеличивает риск сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными веществами и сопутствующие тревожные расстройства в этой популяции здесь не редкость. Детская травма обычно негативно влияет на регуляцию аффектов, контроль импульсов и когнитивные функции. Она взаимодействует с унаследованными биологическими предрасположенностями и изменяет важные пути и процессы, такие как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, серотонинергические передачи, нейропластичность или циркадные ритмы. 

Хронический стрес

Какие факторы стресса могут способствовать дебюту и рецидивам биполярного расстройства? 

Затяжной стресс, нередко обусловленный проблемами в семьи , со сверстниками, начало учебы в новом месте, миграция - в числе причин биполярного расстройства.

Социальные факторы 

Какую роль играет насилие над детьми в раннем возрасте в отношении риска возникновения биполярного расстройства и его негативного течения в дальнейшем?

  Пациенты с биполярным расстройством , как правило, имеют в анамнезе ранние психические травмы , чем население в целом. В исследовании S. Watson et al. (2014)12   человек с BD-I чаще, чем контрольная группа, подвергались физическому и эмоциональному насилию и пренебрежению в детстве. У лиц с биполярным расстройством , подвергшихся жестокому обращению в детстве, это расстройство развивается в более раннем возрасте (в 15,8 лет против 21,6 лет у пациентов, не подвергшихся жестокому обращению). Они также чаще переживают маниакальные (17,7 против 7,0) и депрессивные (30,4 против 12,0) эпизоды на протяжении всей жизни, и симптомы, как правило, более тяжелые. Ранние неблагоприятные переживания связаны с течением и характерными чертами биполярного аффективного расстройства . Быстрая смена фаз связана с историей сексуального и физического насилия. У пациентов с биполярным расстройством, переживших пренебрежение , чаще наблюдается меланхолическая депрессия.  Жестокое обращение в детстве увеличивает риск сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными веществами; сопутствующие тревожные расстройства в этой популяции здесь не редкость. Детская травма обычно негативно влияет на регуляцию аффектов, контроль импульсов и когнитивные функции. Она взаимодействует с унаследованными биологическими предрасположенностями и изменяет важные пути и процессы, такие как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, серотонинергические передачи, нейропластичность или циркадные ритмы. 

Какие симптомы биполярного расстройства могут быть следствием детской травмы? 

 У пациентов с биполярным расстройством история детской травмы приводит к трудностям в аффективной регуляции, контроле импульсивности , когнитивном функционировании. Биологическая модификация проявлений этого расстройства может быть отчасти следствием такой травмы ( эпигенетика) .

Почему отсутствие социальной поддержки при мании способствует ее возникновению и неблагоприятному течению? 

Дефицит социальной поддержки часто встречается при маниакальных эпизодах, типичен для пациентов с более длительной продолжительностью болезни, характеризуется остаточными  симптомами и более переживаемой больным стигмой относительно своего расстройства (Cerit C, et.al., 2012).  Результаты нескольких исследований указывают на то, что конфликт между родителями и детьми, критика со стороны родителей и стресс из-за нее способствуют возникновению более тяжелых маниакальных симптомов среди подростков с расстройствами биполярного спектра. Возможно, что конфликт и критика вызывают волнение, которые непосредственно связаны с запуском симптомов мании. Исследования с использованием интервью о жизненных событиях показывают, что независимые, негативные жизненные события и хронические  факторы предшествующего периода предсказывают рост биполярной депрессии и замедленное восстановление после эпизодов депрессии, но не мании. 

Патогенез

Какие системы организма чаще всего поражаются при биполярном расстройстве? 

В настоящее время биполярное расстройство рассматривается как болезнь, влияющая на многие системы организма (нервная, эндокринная, иммунная, сердечно-сосудистая и др.) и поэтому отличается высокой коморбидностью с их расстройствами, например, сахарным диабетом.  В патогенезе биполярного расстройства выявляются  нарушения передачи глюкокортикоидов, иммуно-воспалительный дисбаланс, усиление окислительного стресса, нарушения метаболизма триптофана и нарушение обмена фосфолипидов со сдвигами в 1-углеродном цикле метионина и гомоцистеина.

Какие основные механизмы развития биполярного расстройства?

Основными звеньями патогенеза биполярного расстройства считаются:

• повышенная активность оси "гипоталамус-гипофиз-надпочечники"
• изменения структурной и функциональной связности сетей нейронов
• трансмиссия серотонина и дофамина
• воспаление клеток мозга
• нарушения пластичности нейронов
• нарушенная трансмиссия сигналов кальция
• нарушение метаболизма триптофана и фосфолипидов. со сдвигами в 1-углеродном цикле метионина и гомоцистеина.
• окислительный стресс
• нарушения функции митохондрии
• изменение суточных и сезонных ритмов

От чего зависят клиническая картина и выраженность симптомов биполярного аффективного расстройства?

Клинические симптомы биполярного аффективного расстройства регулируются как внешними (например, социальными, экономическими, культурными), так и внутренними (например, генетическими) факторами, причем, в динамическом взаимодействии между собой. Эти факторы также актуальны для исследователя, поскольку они улучшают течение заболевания и исходы биполярного расстройства (например, более высокий риск суицида у пациентов с биполярным расстройством с неблагоприятным опытом в детстве), а также определяют выбор оптимального лечения.    

Какой патогенез мании?

К звеньям патогенеза мании относят: нарушение пластичности синапсов, регуляции в них трансмиссии в первую очередь глутамата и его действия на рецепторы NMDA, которые считаются одной из мишеней лечения аффективных расстройств (Serafini G, et.al., 2013).  На молекулярном уровне нарушение функции микро-РНК в регуляции трансляции, также предложено в качестве другого потенциального механизма развития мании. 

Эндофенотипы биполярного аффективного расстройства

Какие можно выделить эндофенотипы У пациентов с биполярным расстройством?

 Генетическим исследованиям биполярного аффективного расстройства способствует выделение промежуточных фенотипов или эндофенотипов.  Различные черты личности , особенно, резко выраженные нередко наблюдаются среди членов семей больных биполярным аффективным расстройством, что увеличивает риск развития этого психического расстройства, за счет трансмиссии эндо-фенотипов. В тех семьях где наблюдается агрегация определенных черт личности целесообразно исследование генов - кандидатов. Некоторые исследователи выделяют два наследственных компонента при биполярном аффективном расстройстве  : негативный аффект и драйв аппетита. 

Полиморфизмы каких генов способствуютформированию эндо-фенотипов биполярного расстройства? 

Для выявления наследственной отягощенности биполярным расстройством можно использовать программу ортогональной модели , подразумевающую квантифицированную оценку трасмиссионного теста на равновесие ортогональной модели для квантификации программы трансмиссионного теста на равновесие ( transmission disequilibrium tests - QTDT). 3 нетранслируемых региона повторного полиморфизма гена транспортера дофамина  (SLC6A3) асоциируется с направленной на себя концентрации внимания и склонности к негативному аффекту. Короткая аллель гена транспортера серотонина (SLC6A4) промотора полиморфизма показала направленную ассоциацию со стремлением к избеганию или уклонению от ситуаций повышенного риска и негативному аффекту . Катехол-о-метилтрансфераза  val158met полиморфизм слабо ассоциированным с чертами личности "особой духовности" и "раздражительным темпераментом". Кроме того, мета-аллель мозгового нейротрофического фактора ( brain-derived neurotrophic factor ) val66met полиморфизм ассоциировался с высокими балами по шкале гипертимного темперамента.  10R аллель  of the SLC6A3 повторяющегося полиморфизма и короткая аллель SLC6A4 варианта промотора обусловливают высокий конституциональный фактор -риска для раздражительно - агрессивного и тревожно - дистимического подтипов биполярного аффективного расстройства соответственно.

Патогенез биполярного аффективного расстройства

Какой основные механизмы развития биполярного аффективного расстройства?

Дисбаланс трансмиттеров и нарушения регуляции каналов кальция окислительный стресс и избыточная продукция форм азота, воспаление тканей мозга - лишь некоторые из факторов, связанных с патогенезом биполярного аффективного расстройства. Биологические процессы, лежащие в основе патогенеза биполярного расстройства  включают нарушения развития мозга, хронобиологии и пластичности его клеток.  Это расстройство также отличает патологическая гибель нейронов, нарушения трофики тканей мозга, стресс эндоплазматической  сити; а также дисфункция митохондрий.

Связи между какими структурами мозга нарушаются при биполярном расстройстве? 

Предполагается, что аномальное созревание связей мозга  лежит в основе нарушения регуляции эмоций у пациентов с биполярным расстройством . В свою очередь, измененное развитие мозга приводит к нарушению связей коры мозга с его лимбической системой. Эти связи зависят от ассоциаций между структурами мозга посредством трактов белых волокон  , таких,  как uncinate fasciculus -  соединяющий лимбическую систему височной доли с лобной долей, в частности,  связывание префронтальной -орбитальной-фронтальной коры и височных лимбических областей, включая гиппокамп, миндалину, а также cingulum - крупный ассоциативный пучок нервных волокон белого вещества, имеющий С-образную форму, залегающий внутри поясной извилины, огибая мозолистое тело, и соединяя различные области лимбической системы: поясную кору, лобные, темные и парагиппокампальные отделы и играет ключевую роль в регуляции эмоций, памяти и когнитивных функций.

Эндокринная система 

Ось "гипоталамус-гипофиз - надпочечники" 

Насколько информативен дексаметозоновый тест при диагностики биполярного расстройства?

  Пациенты с биполярным расстройством  имеют гиперактивную ось "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (HPA), высокий уровень системного кортизола и отсутствие супрессии его циркулирующих уровней в тесте подавления дексаметазона или тесте дексаметазон / кортикотропин-рилизинг-гормон (DEX / CRF). Кроме того, у субъектов с повышенной восприимчивостью к биполярному расстройству, например, родственников первой степени, также было показано повышение исходных уровней кортизола и измененные ответы на тест DEX / CRF.  

Какую роль играют глюкокртикоидные рецепторы в патогенезе биполярного расстройства?

Глюкокортикоидный рецептор (GR) является наиболее важным фактором в формулировании ответа кортизола; он связывается с гормоном в цитозоле и переносит его в ядро, где он функционирует как фактор транскрипции. Действие GR зависит от  молекулярного комплекса, состоящего из нескольких белков-шаперонов и кофакторов, включая FK506-связывающий белок 51 (FKBP51). Эксперименты на людях in vitro показывают, что сверх-экспрессия FKBP51 снижает аффинность связывания гормонов и ядерную транслокацию GR, тогда как высокие уровни этого шаперона вызывают нечувствительность к GR и повышают периферические уровни кортизола у  приматов. Интересно, что этот гормон, действующий через внутриклеточную сверхкороткую петлю отрицательной обратной связи для активности GR, может стимулировать экспрессию FKBP51.

Изменения в каких генах способствуют состоянию стресса при биполярном расстройстве? 

По сути, биологические и психологические и социальные факторы стресса перепрограммируют активность генов, изменяя эпигенетические модификации и тем самым повышая риск биполярного расстройства у предрасположенных людей, а также вмешиваясь в траекторию болезни у людей с выраженным фенотипом. Среди предполагаемых эпигенетических модификаций изменения в метилировании ДНК неоднократно подтверждались  у биполярных пациентов. Знаменательно, что в мышиной модели длительное воздействие глюкокортикоидов вызывает изменения в метилировании ДНК в гене FKBP5 . В исследованиях на людях такие изменения были отмечены в гене Fkbp5 у пациентов с сопутствующим стрессовым состоянием при биполярном аффективном расстройстве , а именно, посттравматическим стрессовым расстройством .Таким образом, метилирование FKBP5 может быть одним из путей, по которым система HPA действует в ответ на стрессовые сбои в патогенезе биполярного расстройства.

Щитовидная железа

Какое состояние щитовидной железы типично для больных биполярным расстройством с частой смены фаз?

Гормоны щитовидной железы играют критическую роль в поддержании нормальной функции мозга и могут модулировать настроение и поведение. В литературе все больше данных свидетельствует о тесной связи дисфункции щитовидной железы с началом, прогрессирующим течением и тяжестью биполярного аффективного расстройства. Связь между аффективным психозом и заболеваниями щитовидной железы впервые была отмечена еще в 1888 году (Heinrich, T. W., & Grahm, G., 2003). В последней четверти XX века ученые выявили тесную связь между нарушениями оси щитовидной железы и аффективными расстройствами и обнаружили, что субклинический гипотиреоз является наиболее распространенным состоянием у пациентов с биполярным расстройством с быстрой сменой фаз (Baton, R. , 1994). 

Какие клинические особенности биполярного расстройства характерны для нарушений активности железы? 

В 1998 году было показано, что нарушения оси щитовидной железы чаще встречаются у пациентов со смешанными биполярными состояниями, чем у пациентов с биполярной манией (Chang, K. et.al., 1998).

Циркадные ритмы при биполярном аффективном расстройстве

Какую роль играют циркадные ритмы в патогенезе биполярного расстройства?

Одна из гипотез возникновения биполярного аффективного расстройства связана с нарушением циркадианных ритмов , так как оно доминирует при данном психическом расстройстве.   При расстройствах настроения очень часто встречаются метаболические заболевания, тогда как циркадные колебания в печени, желудке, жировой ткани и кишечнике очень сильны. Пептиды, которые играют роль в метаболизме и питании, включают грелин, орексин, лептин и холецистокинин демонстрируют заметный циркадный ритм активности.

Какие общие звенья патогенеза можно выделить при биполярном расстройстве? 

  Никотинамидные кофакторы NADPH / NADP + и NADH / NAD + в последнее время были признаны незаменимыми партнерами CLOCK, NPAS2 и SIRT1, устанавливая непосредственную связь между окислительно-восстановительным статусом клетки и циркадными ритмами. Известно, что полученный из мозга нейротрофический фактор (BDNF) и его рецепторная тирозинкиназа B (TrkB) играют решающую роль в эффектах антидепрессантов и стабилизаторов настроения, и оба они имеют сильный циркадный ритм экспрессии в гиппокампе.

Окислительный стресс при биполярном аффективном расстройстве

В чем выражается окислительный стресс при биполярном аффективном расстройстве? 

 Постоянным звеном патогенеза биполярного расстройства является окислительный стресс, что делает биомолекулы восприимчивыми к окислительному и нитрозативному повреждению. Уровни дофамина (DA) заметно повышаются во время мании, а DA продуцирует активные формы кислорода (ROS) и хиноны, которые могут окислять белки. Перепроизводство ROS и активных форм азота наряду с нарушением поддержания баланса антиоксидантными системами может привести к повреждению липидов, белков, ДНК и РНК. Кроме того, присутствие ROS/активных форм азота в митохондриях приводит к окислению митохондриальной ДНК (мтДНК), белков и липидов. Окислительный стресс приводит не только к мутациям в ДНК и повреждению цепи переноса электронов, но также к изменениям проницаемости мембран, механизмов защиты митохондрий и уровня кальция. 

Почему центральная нервная система особенно уязвима для окислительного стресса?

Центральная нервная система особенно уязвима для окислительного стресса, поскольку мозг использует большое количество кислорода, что увеличивает выработку свободных радикалов и ROS.  ROS представляют собой свободные радикалы, содержащие кислород; они образуются как побочный продукт переноса электронов и создаются преждевременной разрядкой электронов из комплексов вблизи начала электрон-транспортной цепи. Этот процесс приводит к образованию супероксидных анионов (O 2 • -). Супероксиддисмутаза  превращает супероксидные радикалы в перекись водорода (H 2 O 2 ); каталаза (CAT) и глутатионпероксидаза (GPX) превращают H2O2 в воду и кислород. 

Какие стадии биполярного расстройства сопровождаются выраженным окислительным стрессом?

   Зависящие от стадии изменения окислительного стресса чаще регистрируются на поздних стадиях биполярного расстройства, чем у пациентов с ранними стадиями, что может быть частью прогрессирующей недостаточности компенсаторных механизмов с течением времени, что приводит к снижению когнитивных функций и резистентному биполярному расстройству и может частично лежать в основе процесса разных стадий этого заболевания. 

Какая зависимость окислительного стресса от состояния митохондрий клеток при биполярном расстройстве? 

  В то время как структурные и генетические маркеры, по-видимому, имеют клиническое значение в диагностике, большинство исследований на сегодняшний день сосредоточены на биохимических маркерах, которые можно измерить в периферической крови пациентов. В частности, изменения в митохондриях и окислительный стресс являются важными факторами, влияющими на патогенез биполярного аффективного расстройства. Митохондрии, как известно, играют важную роль во многих фундаментальных процессах, таких как производство энергии, апоптоз и образование активных форм кислорода в физиологических условиях. Дисфункция  цепи переноса электронов в митохондриях является доказанной при многих заболеваниях, включая биполярное расстройство. Изменения функциональной активности митохондрий связаны с повышенной выработкой активных форм кислорода (ROS), которые могут вызывать окислительный стресс и приводить к окислительно-восстановительной модуляции макромолекул. В нормальных условиях от 1% до 5% кислорода, потребляемого клеткой, образует ROS; напротив, в условиях повреждения митохондрий, такого как воздействие токсина митохондрий или избыток кальция, конверсия кислорода в ROS увеличивается. Чрезмерное потребление питательных веществ также может продуцировать большое количество ROS, потому что электрон-транспортная цепь может быть перегружена электронами, вызывая их беспорядочное высвобождение.  Неспособность устранить ROS может привести к окислительному повреждению клетки, включая перекисное окисление липидов, ДНК и белков (например, рецепторов и ферментов). Кластеры железо-сера, участвующие в транспорте электронов в комплексах I и III, наиболее уязвимы к окислительному повреждению. 

Воспаление при биполярном аффективном расстройстве

Какой тип и тяжесть воспаления имеет место при биполярном расстройстве?

     Изучение биологических путей, которые могут объяснить наблюдаемую связь, показывает, что нарушение регуляции воспаление может быть общим фактором, лежащим в основе сердечно-сосудистых и биполярных расстройств. Имеющиеся данные показывают, что хроническое легкое воспаление на периферии и в головном мозге возникает при биполярном расстройстве в то время как дисрегуляция системных и мозговых воспалительных процессов также вызывает и усугубляет атеросклероз, гипертонию , диабет и ожирение . Модели на животных показали, что периферические цитокины достигают головного мозга благодаря различным механизмам, включая неплотный мозговой барьер, активный транспорт, активацию эндотелиальных клеток, связывание с рецепторами цитокинов. 

Как фазы биполярного расстройства соотносятся с процессом нейровоспаления?

     У биполярных пациентов основные эпизоды настроения любой полярности приводят к воспалительной реакции, которая была убедительно показана в нескольких исследованиях. Это проявляется в увеличении уровней провоспалительных цитокинов  ( PIC ) и С-реактивного белка в периферической крови. PIC включает наиболее важный интерлейкин 1 (IL-1), IL-6 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α).  Было показано, что лечение стабилизаторами настроения и устранение острых аффективных обострений нормализуют уровни некоторых PIC, таких как IL-6, но не TNF-α, тогда как хроническое воспалительное состояние на низком уровне сохраняется даже у пациентов с эутизмом.

Уровни каких цитокинов повышены при маниакальной и депрессивной фазах биполярного расстройства?

Уровни провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 и FNO -α , повышены во время мании, в то время как IL-6 повышен во время депрессия. О стадийном влиянии на цитокины свидетельствует тот факт, что провоспалительные цитокины IL-6 и FNO-α повышаются как на ранней, так и на поздней стадии, тогда как противовоспалительный IL-10 повышается только на ранней стадии биполярного расстройства. Известно, что эти провоспалительные цитокины, а также С-реактивный белок (СРБ) обладают проатерогенным эффектом, что действительно объясняет связь между биполярным и сердечно-сосудистым заболеванием . '

Какое влияние оказывает процесс воспаления на транссмиттеры нервной системы при биполярном расстройстве?

 Известно, что провоспалительное состояние активирует фермент, разрушающий триптофан и серотонин, индоламин-2-3-диоксигеназу (IDO), уровень которого повышен в плазме пациентов с биполярным расстройством. Активация этого фермента приводит к повышенному потреблению триптофана, что снижает доступность серотонинергической нейротрансмиссии, а также вызывает выработку вредных катаболитов триптофана с нейротоксическими эффектами. Также было показано, что активность дофаминергической системы снижается в ответ на воспаление , в то время как цитокины усиливают обратный захват моноаминовых нейротрансмиттеров, тем самым снижая их интрасинаптические концентрации в головном мозге. 

Какое влияние оказывают провоспалительные цитокины на мозговой нейротрофический фактор? 

Провоспалительные цитокины также вызывают снижение нейротрофинов и, в частности, снижение уровня мозгового нейротрофического фактора (BDNF), что приводит к уменьшению репарации нейронов, уменьшению нейрогенеза и повышенной активации глутаматергического пути, что также способствует апоптозу нейронов. Примечательно, что сывороточный BDNF был связан как с изменениями настроения при биполярном расстройстве, так и при ишемической болезни сердца. 

Какая связь между воспалением и окислительным стрессом? 

   В дополнение к прямому влиянию воспаления на истощение запасов моноаминов и на инициацию и поддержание атеросклероза известно, что воспаление вызывает окислительный и нитрозативный стресс, включая повреждение липидов, ДНК и белков, митохондриальную дисфункцию и, как следствие, усиление апоптоза, клеточных мембран. повреждение и агрегация белков. 

Нарушения барьера между кровью и мозгом при биполярном расстройстве

Почему при биполярном расстройстве нарушена проницаемость и функция гемато-энцефалического барьера? 

Последствия воспаления  в сочетании с окислительным стрессом и изменениями нейротрофических факторов характеризуют процесс системной токсичности и может в конечном итоге привести к изменениям в структуре и функции гематоэнцефалического барьера (BBB).  

Какие белки гемато-энцефалического барьера коррелируют с выраженностью биполярного расстройства? 

Посмертный анализ головного мозга пациентов с биполярным расстройством выявил связь между несколькими ключевыми компонентами ВВВ, включая клаудин-5, клаудин-12 и зонула окклюденс (zonula occludens-1, ZO-1, также известный как как белок плотных контактов 1 (TJP1) и исходы течения этого расстройства. В то время как не было обнаружено изменений в уровнях белка клаудина-5 в сером веществе гиппокампа или орбитофронтальной коры у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с контрольной группой, более раннее начало этой болезни связано со снижением уровней клаудина-5 в белом веществе гиппокампа, сером веществе и орбитофронтальном белом веществе.   Кроме того, уровни белков клаудина-5, клаудина-12 и ZO-1/TJP1 отрицательно коррелировали с длительностью заболевания, что указывает на возможную связь между хроническим течением BD и повышением проницаемости и дисфункцией BBB. При оценке уровней экспрессии генов было обнаружено, что микро РНК клаудина-5 ( CLDN5) повышена в затылочной коре и мозжечке у пациентов с BD, без каких-либо дополнительных различий в экспрессии других белков плотных контактов.   Кроме того, было обнаружено, что уровни мРНК TJP1 и CLDN12 в затылочной коре и премоторной лобной коре соответственно отрицательно коррелируют с продолжительностью заболевания у пациентов с BD. Учитывая, что у пациентов с BD часто наблюдается прогрессивное ухудшение симптомов и часто имеют место  негативные исходы, особенно при отсутствии медикаментозного лечения, нарушение регуляции плотных контактов может быть перспективной мишенью для будущей терапии биполярного расстройства. Эти разные результаты могут сначала показаться противоречивыми (например, уровни мРНК клаудина-5 повышены в затылочной коре и мозжечке, а уровни их белка не изменились в гиппокампе и орбитофронтальной коре) и требуют повторения в будущих патологоанатомических исследованиях, но они также предполагают, что bзменения BBB могут выглядеть по-разному в разных областях мозга.

Почему при бипоялрном расстройстве важно обращать внимание на состояния эндотелия сосудов? 

    Дополнительные доказательства нарушения BBB при биполярном расстройстве получены в исследованиях, изучающих его функцию , которая может представлять собой механизм врожденного дефицита при этом расстройстве.  Действительно, нарушения эндотелия сосудов зарегистрирована во время острых симптомов настроения и ремиссии у пациентов с биполярным расстройством. Более того, более высокие уровни маркеров повреждения эндотелия (уротензин-II и эндокан) такжезарегистрированы у пациентов как в острой фазе, так и в фазе ремиссии биполярного аффективного расстройства, что еще больше подчеркивает потенциальную роль дисфункции эндотелия и, следовательно, дисфункции барьера между кровью и мозгом  при биполярном расстройстве.

Патологический стресс при биполярном расстройстве

Какие патологические процессы, связанные с патогенезом биполярного расстройства запускает патологический стресс? 

Представляет интерес гипотеза , рассматривающая формирования биполярного аффективного расстройства на основе модели реакции на стресс. Связь между стрессовыми событиями и рецидивами эпизодов неоднократно обнаруживалась у пациентов с биполярным расстройством. Психологический стресс также может активировать воспалительные реакции в головном мозге . 

Можно ли считать депрессию защитной реакцией на стресс? 

Теоретическая модель описывает депрессивный эпизод как репаративную реакцию на вызванное стрессом микро повреждение нейронов, которое может перейти в хроническое воспаление тканей мозга. Сердечно-сосудистые нарушения и атеросклероз могут быть побочными продуктами этого процесса.

Какую роль в развитии биполярного расстройства играют нарушения со стороны вегетативной нервной системы?  

Один из механизмов воздействия психологического и социального стресса как на периферический, так и на центральный воспалительный каскад координируется вегетативной нервной системой. Таким образом, высвобождение норадреналина и адреналина следует за активацией симпатической системы и вызывает активацию как альфа-, так и бета-адренорецепторов на иммунных клетках, тем самым инициируя высвобождение про-воспалительных цитокинов через ядерный фактор каппа-бета (NF-kB). каскад

Повышенная активность

Почему эксперименты на животных с помощью стимуляторов способствуют раскрытию патогенеза биполярного расстройства? 

     Исследование механизмов патогенеза биполярного аффективного расстройства проводились не только на людях, но и на животных , в частности, мышах , у которых повышенная активность была индуцирована с помощью стимуляторов , в частности, амфетамина , при этом у подопытных мышей возникали не только состояния , напоминающие манию или некоторые психозы , по крайней мере, с проявления психомоторной ажитации. Еще одна потенциальная модель генерации мании у мышей вызывалась за счет изменения гена , играющего важную роль в генерации ритмов активности в цикле "сон-бодрствование". Картины, напоминающие манию у подопытных мышей включали в себя уменьшение продолжительности сна и увеличение активности , также как и усиление "вознаграждающего" эффекта кокаина. Интересно отметить, что эти изменения психического состояния мышей исчезали после применения лития.

Нейротоксичность при биполярном расстройстве

Как отражается на клинической картине биполярного расстройства нейротоксичность?

  Существует все больше свидетельств того, что маниакальные и  депрессивные обострения оказывают нейротоксическое действие, повреждая нейроны, а также глиальные элементы в мозге. Нейропрогрессивная природа биполярного расстройства клинически проявляется в виде увеличения частоты и тяжести эпизодов, повышенного суицидального риска, а также когнитивных и функциональных нарушений.

Патологическая анатомия биполярного аффективного расстройства

Размеры каких структур мозга меняются при биполярном аффективном расстройстве? 

   У некоторых пациентов с биполярным расстройством  наблюдается прогрессирующее течение патологических процессов, которое характеризуется усиливающимися изменениями в анатомии мозга, включая уменьшение объема гиппокампа  увеличение размера бокового желудочка и уменьшение толщины коры мозга.  Эти анатомические изменения связаны с функциональными нарушениями. 

Что показали посмертные исследования мозга больных с биполярным расстройством? 

  Еще один подход к изучению патофизиологии биполярного аффективного расстройства представляют собой посмертные исследования мозга, пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством. Эти исследования показали уменьшение плотности и морфологии олигодендроцитов. Другие авторы отмечали изменения в экспрессии генов этих клеток мозга. Однако, в подобных исследованиях сложно дифференцировать эффект медикаментов от последствий биполярного аффективного расстройства.  

Какие клетки нейроглии больше всего страдают при биполярном расстройстве? 

Некоторые авторы отмечали изменение регуляции генов, ответственных за процессы миелинизации , причем,  изменения олигоденроцитов напоминали те, которые отмечались и в посмертных исследованиях мозга больных шизофренией. Последние  исследования показывают изменения в гистонах и ацетиляции у некоторых пациентов с биполярным расстройством. 

В каких структурах мозга уменьшается полотность нейронов при биполярном расстройстве?

Посмертные гистологические исследования пациентов с биполярным аффективным расстройством показывают редукцию числа и плотности глиальных клеток ( Ongur et.al., 1998; Webster et.al., 2005) и снижение плотности нейронов в субгенуальном регионе орбитально-фронтальной коры ( Bouras et.al., 2001) и дорсолатеральнй префронтальной коре ( BA9) ( Rajkowska et.al., 2001) . Отклонения в миелине при биполярном аффективном расстройстве может иметь отношение к снижению экспрессии генов, вовлеченных в синтез миелина и регуляцию этого процесса ( Aston et.al., 2005). Эти гистологические данные были подтверждены визуализацией мозга , которые показали общее снижение гипер-интенсивности белого вещества ( Altshuler et.al., 1995) и селективную редукцию плотности белого вещества ( Bruno et.al., 2004) с одновременным снижением кортикального метаболизма и объема в субгенуальном регионе ( Drevets et.al., 1997 ) у пациентов с биполярным  аффективным расстройством.

Какие структуры мозга обычно поражаются при мании? 

Поражения, связанные с манией, чаще встречаются в правом полушарии, но возникают и в других областях мозга, например, они могут локализоваться в лимбической системе, орбитальной фронтальной коре, базальной темпоральной коре и базальных ганглиях (Stein G, Wilkinson G., 2007). В одной из первых и крупнейших серий случаев травматической мании поражения обычно локализовались в правом таламусе, правой хвостатом теле, правой орбитальной-фронтальной и правой базальной - темпоральной коре, в то время как в случаях патологической депрессии пораженные участки были более широко представлены в левом полушарии (Robinson R., et.al., 1988). Кроме того, у больных биполярной депрессией, у которых в анамнезе были попытки суицида, уменьшены объемы серого вещества в дорсальной -латеральной префронтальной коре, орбитальной-фронтальной коре, передней поясной извилине и верхней височной коре.

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства

От чего зависят клиническая картина и выраженность симптомов биполярного аффективного расстройства?

Клинические симптомы биполярного аффективного расстройства регулируются как внешними (например, социальными, экономическими, культурными), так и внутренними (например, генетическими) факторами, причем, в динамическом взаимодействии между собой. Эти факторы также актуальны для исследователя, поскольку они улучшают течение заболевания и исходы биполярного расстройства (например, более высокий риск суицида у пациентов с биполярным расстройством с неблагоприятным опытом в детстве), а также определяют выбор оптимального лечения.    

Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства

Какими симптомами проявляется депрессивный синдром биполярного аффективного расстройства?

Сниженное настроение, двигательная и ментальная заторможенность - признаки депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства.  Повышенный аппетит, сонливость и выраженная усталость чаще наблюдаются при биполярной депрессии и могут быть связаны с ожирением и перееданием. 

Чем отличаются в клиническом плане рецидивы депрессивной фазы при биполярном расстройстве и рекуррентной депрессии? 

Депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве по характеру и степени тяжести похожи на эпизоды «обычной» депрессии. 

Какие симптомы депрессивной фазы биполярного расстройства можно отнести к нарушениям двигательной активности? 

Симптомы депрессии у больных биполярным расстройством часто проявляются нарушениями двигательной активности (двигательный компонент депрессии может включать, как замедленность, так возбуждение и раздражительность), отсутствием удовольствия от ранее приятной деятельности (ангедонией) и нежеланием что-либо делать (ареактивным настроением). Психологический дискомфорт обычно выражается в невнимательности или субъективной «затуманенности» с затруднением запоминания и сохранения информации. Двигательный компонент депрессии может включать, как замедленность, так возбуждение (Parker G, Spoelma M.,2021). Независимые, негативные жизненные события и хронические стрессоры предшествующего периода предсказывают риск биполярной депрессии и замедленное восстановление после эпизодов депрессии, но не мании. 

Маниакальная фаза биполярного аффективного расстройства

Какими симптомами проявляется маниакальный синдром биполярного расстройства?

Повышенный фон настроения, быстрое течение мыслей, двигательная активность считаются признаками маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства. Включение в характеристику мании повышенной энергии вместе с нарушением настроения повышает специфичность диагноза мании, а повышение и ускорение двигательной активности, речи и мыслей еще более типично для маниакальных пациентов, чем повышенное или экспансивное настроение. Маниакальный эпизод включает в себя не только значительное повышение настроения, но и связанные с этим изменения в поведении, такие как снижение потребности во сне, "прилив энергии", грандиозные мысли и убеждения в свое значимости, быстрая речь, повышенное либидо и безрассудное поведение (например, чрезмерные траты). В тяжелых эпизодах могут также присутствовать симптомы психоза (бред и галлюцинации); например, пациент может поверить или услышать голоса, говорящие ему, что у него есть особые способности. «Гипомания» относится к более легкой и менее продолжительной форме мании. 

В каких случаях ставится диагноз "мании"?

 Диагноз мании требует наличия дополнительных симптомов (по крайней мере трех – или четырех, если настроение раздражительное), включая завышенную самооценку или грандиозность (идеи величия), снижение потребности во сне, повышенную болтливость, "полет идей" или субъективное ощущение скачки мыслей, повышенное отвлечение, усиление целенаправленной активности и чрезмерную вовлечение в деятельность, как правило, с негативными для больного последствиями. Человек, у которого имеет повышенная уверенность в своих возможностях и отмечается импульсивность во время маниакального эпизода, может тратить большие суммы денег, позже переживая значительный стресс и раскаяния. Однако, причинно-следственную связь выводов о том, что уровни стресса и проблемы в отношениях коррелируют с тяжестью мании, может быть трудно подтвердить. Известно, что психологические и социальные переменные могут формировать и влиять на течение биполярного аффективного расстройства. Например, мания может формировать то, как человек интерпретирует социальные обстоятельства, поскольку в маниакальном состоянии люди становятся менее чувствительными к негативной информации. 

Насколько выражено поражение мозга при депрессивной и маниакальной фазах биполярного расстройства? 

Учитывая сравнительно редкость рецидивов мании по сравнению с депрессии , статистическая мощность часто выше при анализе тяжести симптомов, чем при анализе рецидивов. Многие лабораторные и инструментальные исследования  показывают, что мания сопровождается гораздо большим повреждением мозга , чем депрессия.

Как можно отличить манию от гипомании?

Гипомания дифференцируется от мании только на основании исхода, поскольку о гипомания  «недостаточно серьезна, чтобы вызвать выраженные нарушения», а также не требует госпитализации и не включает симптомы психоза.  Особенностью мании является «отчетливый период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и постоянно повышенной активности или энергии, продолжающийся не менее одной недели и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или любую другую продолжительность, если необходима госпитализация). Настроение при мании часто лабильно и поэтому легко меняется в ответ на внутренние или внешние стимулы.  

Способен ли пациент в маниакальном состоянии покончить жизнь самоубийством? 

Стойкая лабильность настроения может быть связана с непредсказуемо изменчивым поведением, включая мысли о самоубийстве.  Включение в характеристику мании повышенной энергии вместе с нарушением настроения повышает специфичность и вероятность диагноза мании, при этом усиление и ускорение двигательной активности, речи и мыслей более типично для маниакальных пациентов, чем повышенное или экспансивное настроение (Cassidy F, et.al., 1998). 

Какую роль играет тревога в прогнозе течения маниакальной фазы биполярного расстройства? 

Пациенты с манией и смешанными симптомами с большей вероятностью будут иметь симптомы тревоги, что предсказывает и более длительное время восстановления. Более того, симптомы тревоги во время мании связаны с более высоким риском суицида и агрессивного поведения. 

Как меняется восприятие больного в мании? 

Радостное настроение нарастает вследствие обостренного восприятия внешних впечатлений, мир наполняется красками, а представления несут на себе отпечаток возбуждающего, радостного волнения, лучшего и яркого воображения. Веселое настроение временами усиливается до выраженного аффекта (экспансия), проявляется распущенностью ( включая сексуальную), задорностью. Отмечается переоценка своих возможностей (вплоть до бреда величия) и способностей своей личности, своего самочувствия. Это находит свое выражение в том числе и в яркой одежде, вызывающем поведении. 

Как ведет себя больной в мании с окружающими людьми? 

Легкость воспоминаний, сочетания и быстрая связь идей, яркость образов позволяет больному быстро понять суть проблемы, быстро подмечать слабости, ошибки, и странности поведения окружающих, а благодаря ускоренному мышлению он становится находчивым, остроумным, склонным к юмору и насмешкам. Однако, его раздражает медленное мышление окружающих.

Насколько больной в мании критичен к своему состоянию?

Во время мании больной чувствует себя хорошо, а после выхода из нее уверен, что в дни его здоровья, он не был таким счастливым, как в мании. Больной многоречив, часто прерывает собеседника , не успевает выразить свои переживания словами и предпочитает высокопарные выражения, сравнивает себя со знаменитыми людьми. При этом больной осознает ненормальность своего психического состояния, извиняется за свои высказывания объясняя их психическим расстройством. 

Что можно сказать о раздражительности больного в маниакальном состоянии? 

 Пациент легко раздражается если его ограничивают в свободе, отказывают в исполнении желаний, не признают его значимости, однако, эти явления носят эпизодический характер и при ускоренном течении всех психических процессов, быстро сменяются хорошим настроением.

В чем проявляются особенности двигательной активности больного в мании?

Маниакальный больной отличается повышенным тонусом мышц, потребностью в движении, активности (не всегда целенаправленной), вызывающих поступках.. Он ищет новых впечатлений, старается больше общаться с окружающими, заводит новые знакомства, больше перемещаться в пространстве, отправляется в путешествие. Постоянное стремление к деятельности все же направляется волей пациента. Свое стремление к поездкам и встречам с людьми больной объясняет важностью таких встреч, необходимостью выполнять свои обещания.

Как меняется сон во время мании?

Для мании типичен недостаточный сон, ранние пробуждения, стремление выйти из дома слишком рано, якобы по делам. 

В чем особенности течения мании? 

Рецидивы маниакальных эпизодов - диагностический признак биполярного расстройства и других расстройств биполярного спектра. Как правило, за манией следует депрессия с высоким риском суицида.

Можно ли считать манию более стойким и тяжелым состоянием чем депрессию? 

Мания также мало связана с внешним миром, как и меланхолия.  Из-за своего влияния на поведение пациента, которое обычно приводит к клиническим, межличностным, финансовым и даже юридическим последствиям, мания считается очень тяжелым (более, чем депрессия) психическим расстройством  не только для пациентов, но также для их семьи и друзей.

Могут ли при биполярном расстройстве отсутствовать эпизоды депрессии?

Маниакальные симптомы являются определяющей чертой расстройств биполярного спектра и , кроме того, многие люди с биполярным расстройством никогда не испытывают депрессии (Angst J,et.al., 2019).

Как больные , находящиеся в мании интерпретируют разные события? 

Известно, что психологические социальные переменные могут формировать биполярное аффективное расстройство и влиять на его течение . Мания может формировать то, как человек интерпретирует социальные обстоятельства, поскольку в маниакальном состоянии люди становятся менее чувствительными к негативной информации. 

Какие социальные проблемы типичны для больных с биполярным аффективным расстройством? 

Расстройства биполярного спектра сопровождаются высоким уровнем функциональных нарушений, безработицей, бездомностью и юридическими проблемами, с более низкой вероятностью вступления в брак и его сохранением  и высоким уровнем неудовлетворенности отношениями в семье (Suppes T, et.al., 2001).  Человек, у которого имеет повышенная уверенность в своих возможностях  и импульсивность во время маниакального эпизода, может тратить большие суммы денег, переживая значительный финансовый стресс. Таким образом, причинно-следственную связь выводов о том, что уровни стресса и проблемы в отношениях коррелируют с тяжестью мании , может быть трудно интерпретировать.  

Когнитивный дефицит

Сохраняются ли когнитивные нарушения во время эутимии? 

Когнитивные нарушения являются заметными при биполярном расстройстве. Они присутствуют в первом эпизоде ​​и сохраняется во время эутимии. Нарушения внимания, скорости обработки информации , вербального  обучения и беглости речи - наиболее частые из них.  

Смешанные синдромы биполярного аффективного расстройства

Что понимается под "смешанными синдромами" биполярного расстройства и как часто они встречаются? 

Частота смешанных проявлений при мании  варьируется широком диапазоне от 20 до 80%. Несмотря на литературу, детально описывающую состояния эйфорического, экспансивного, дисфорического и раздражительного настроения, имеется мало доказательств того, что дальнейшее уточнение особенностей настроения, за исключением выявления симптомов смешанного аффекта, существенно влияет на результаты лечения биполярного аффективного расстройства.  Пациенты с манией и смешанными симптомами с большей вероятностью будут иметь симптомы тревоги, что предсказывает и более длительное время восстановления. Более того, симптомы тревоги во время мании связаны с более высоким риском суицида и агрессивного поведения (Jain R, et.al., 2017). Смешанные эпизоды чаще возникают у больных с более высоким риска суицидального поведения, наличием сопутствующих психических и соматических болезней , функциональных нарушений, пост-маниакальной депрессии и хронического течения. 

Эутимия

Какими симптомами характеризуется эутимия при биполярном расстройстве?

Было бы неправильно игнорировать качественные особенности состояния психической сферы в состоянии эутимии. С одной стороны, во время ремиссии этого расстройства остаются нарушения внимания и мышления (в меньшей степени - памяти), с другой последние могут усилится сопутствующими заболеваниями, например, инфекционными и приемом психоактивных сеществ, нередко, алкоголя. Когнитивные нарушения не устраняются антипсихотиками, антидепрессантами и нормотимиками, а сохраняются во время ремиссии у значительной части пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Нарушение сна при биполярном аффективном расстройстве

Какое значение имеет нарушение сна при биполярном расстройстве и почему эти нарушения способствую возникновению коронарного синдрома?

 Нарушения циркадных ритмов и циклов сна/бодрствования считаются основным фенотипом биполярного расстройства: нарушения сна наблюдаются очень рано при биполярных расстройствах, задолго до возникновения первого эпизода настроения, и являются заметными симптомами во время состояний настроения и у выздоровевших пациентов .  Потеря сна также распространена при ожирении, метаболическом синдроме, диабете и атеросклерозе. Короткая и продолжительная сна, о которой сообщают сами пациенты, связаны с повышенным риском коронарных событий. 

Какое влияние оказывает сон на иммунную систему организма?

Сон является мощным регулятором иммунной функции, стимулируя адаптивный иммунный ответ.   Недостаток сна предотвращает эти иммуноподдерживающие действия, в то время как длительное недосыпание вызывает воспалительную реакцию, характеризующуюся увеличением количества лейкоцитов и нейтрофилов, уровней цитокинов в сыворотке крови и С-реактивного белка. 

Течение биполярного аффективного расстройства

В каком возрасте обычно наблюдается дебют биполярного расстройства?

Биполярное расстройство  обычно начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте после стрессового события. Его течение является злокачественным во многих случаях, отмеченных повторными аффективными эпизодами усиления тяжести, развитием расстройств, связанных с употреблением веществ, вызывающих зависимость и множеством соматических заболеваний с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Какие выделяют циклы течения биполярного аффективного расстройства?

По времени смены циклов биполярного расстройства психики можно наблюдать: быструю цикличность (4 и более эпизодов в течение года); ультрабыструю цикличность (больше 4-х эпизодов в течение месяца); ультрадианное биполярное (более чем 4 раза в неделю). 

Какая траектория течения биполярного расстройства? 

 Классическая картина биполярного аффективного расстройства напоминает несколько измененную синусоидальную волну с настроением, колеблющимся между эпизодами его повышения (мания) и снижения (депрессии) , чередующимися с периодами эутимии.  Количество, характер эпизодов в каждой фазе, их продолжительность заметно различаются у пациентов, но для большинства пациентов депрессивные эпизоды более продолжительны. 

Может ли один тип биполярного аффективного расстройства перейти в другой?

Может ли один тип аффективного расстройства перейти в другой, большинство психиатров полагают, что довольно редко.  Так например, переход от биполярного расстройства II типа ( большие и продолжительные эпизоды депрессии чередуются с относительно кратковременными и не резко выраженными маниакальными состояниями) к биполярному расстройству I типа ( выраженные маниакальные состояния чередуются с относительно менее выраженными эпизодами депрессии ) происходит не более, чем  в 5% случаев

Какие факторы ухудшают течение биполярного расстройства?

  Несмотря на доступность современных фармакологических и психосоциальных методов лечения, биполярное расстройство может увеличить риск злоупотребления психоактивными веществами, суицида и смертности от сопутствующих заболеваний.   

Стадии биполярного аффективного расстройства и болезни организма 

Психиатры традиционно выделяют стадии психоза и биполярного аффективного расстройства, в частности. К этим стадиям относят: продромальный период, первый эпизод и хроническое течение с периодическими обострениями.Эти стадии отражают аффективные, когнитивные и анатомические изменения головного мозга , которые можно предотвратить с помощью конкретных стратегий лечения, адаптированных к каждой стадии. Чтобы включить возникновение соматических расстройств и факторов риска в модели выделения стадий биполярного расстройства, необходимо точное описание их начала и последующего  течения. 

Прогноз течения биполярного расстройства

Какой прогноз течения биполярного аффективного расстройства?

По степени оценки разрушающего воздействия на психику и личность, биполярное аффективное расстройство  — одно из наиболее сохранных видов расстройств, но, тем не менее, требующее пристального внимания и своевременного лечения. Даже при самых грубых подсчетах, пациент может около половины жизни проводить в болезненном состоянии, что, конечно, приводит к его дезадаптации, проблемам в профессиональной деятельности, вносит дисгармонию в семейные отношения. В детстве и пубертатном периоде бывает сложным разделение биполярного расстройства личности и синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Расстройства биполярного спектра сопровождаются высоким уровнем функциональных нарушений, безработицей, бездомностью и юридическими проблемами, с более низкой вероятностью вступления в брак и его сохранением, и неудовлетворенностью отношениями в семье (Suppes T, et.al., 2001).  

Классификация биполярного аффективного расстройства

Как можно классифировать варианты биполярного расстройства? 

Изображение

По скорости смены циклов биполярное аффективное расстройство можно разделить на заболевание:

• с быстрой цикличностью ( четыре эпизода в течении года);
• с ультрабыстрой цикличностью ( более четырех эпизодов в течение месяца);
• с ультрадианной цикличностью ( более четырех эпизодов в неделю).

По типу течения болезни биполярное расстройство можно подразделить на:

• на биполярный тип проявления с двумя типами аффективных нарушений с четким чередованием мании и депрессии с ремиссией и с неправильным чередованием фаз;
• униполярный тип с доминированием какого -либо типа течения  - мании ( биполярное аффективное расстройство I типа) ,  депрессия ( биполярное аффективное расстройство - II типа) , смешанные формы

По виду:

• тип первый: для него характерна классическая выраженность симптомов заболевания, а диагноз не представляет труда.
• тип второй: при нем признаки заболевания менее выражены, болезнь не видна, близким людям сложнее понять, что необходимо обратиться к врачу и начать лечение биполярного аффективного расстройства

Какие выделяют типы биполярного аффективного расстройства?

Биполярное расстройство I типа определяется наличием хотя бы одного маниакального эпизода в течение жизни, тогда как биполярное расстройство II типа определяется наличием как минимум одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного эпизода.     Особенностью мании является «отчетливый период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и постоянно повышенной активности или энергии, продолжающийся не менее одной недели и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или любую другую продолжительность, если необходима госпитализация). Настроение при мании часто лабильно (т. е. меняется в ответ на внутренние или внешние стимулы).

Диагностика биполярного аффективного расстройства

Почему не стоит торопиться с постановкой диагноза "биполярное аффективное расстройство"?   

Диагностика биполярного аффективного расстройства во многом, по-прежнему, опирается в основном на категории XIX -го века. Классификации и сегодня  основаны на группах симптомов - психопатологических синдромах , а не на биологических маркерах, и лечатся лекарствами, обнаруженными по счастливой случайности несколько десятилетий назад. Возможно, консерватизм в описании и диагностики биполярного расстройства обусловлен ярко выраженной социальной значимости ее расстройств. Возможно, достаточно частым, популярным и в то же время неправильно поставленным диагнозом в современной психиатрии следует считать биполярное аффективное расстройство. Выраженные и затяжные колебания настроения, впрочем, как и его длительное снижение наводят врача - психиатра на мысль о диагнозе биполярного расстройства или депрессии. Благо, выделено много вариантов и подтипов , как первого , так и второго психического расстройства.  Начинающим психиатрам представляется , что каждый человек, кто капризен или зол, раздражителен или изменчив в настроении страдает биполярным аффективным расстройством . Своим долгом такой врач психиатр считает сразу же назначить пациенту стабилизаторы настроения , антидепрессанты или даже нейролептики. И , действительно, когда пациенты начинают полнеть от антипсихотиков, то становятся сонливыми и заторможенными , они уже менее вспыльчивы и,  по большому счету , безразличны. Отмечу, что многим больных с биполярным расстройством часто ставят такие диагнозы , как : синдром дефицита внимания и повышенной активности, тревожные / панические расстройства ,  эпилепсия, расстройства личности или зависимость от алкоголя или наркотиков. 

В чем заключаются сложности диагностики биполярного аффективного расстройства?

Биполярное аффективное расстройство сложно распознать и нередко пациент с рекуррентным депрессивным расстройством на самом деле , почти в 50% случаев имеет биполярное расстройство. Среди мужчин больных алкоголизмом , на мой взгляд, не менее 30% также страдают этим расстройством, пытаясь его лечить алкоголем , но попадая при этом в ловушку зависимости от спиртных напитков. Трудности диагностики биполярного расстройства заключаются в том, что на депрессивные эпизоды сам пациент склонен больше обращать внимания, поскольку они переживаются как неприятные, а вот периоды мании не воспринимаются таковыми и субъективно мало тревожат больного. Они по прошествии своем нередко вызывают приятные воспоминания и быть желаемыми впредь.  Отмечается склонность биполярного расстройства к прогрессирующему течению по мере повторения все новых циклов, когда и гипо-мания переходит в более тяжелую манию (при которой человеку свойственно совершать необдуманные, порой опасные, поступки), и депрессивные эпизоды становятся все более длительными и тяжелыми, и представлять опасность не только психическому, но и физическому благополучию и самой жизни человека, поскольку именно депрессия лидирует в числе причин самоубийства.

Дифференциальная диагностика

С какими психическими расстройствами необходимо дифференцировать биполярное аффективное расстройство?

Диагностика биполярного расстройства психики требует дифференциального подхода, так как многие проявления могут быть так же характерны и для целого ряда других психических расстройств. Так, некоторые симптомы биполярного аффективного расстройства проявляются при смешанных тревожных и депрессивных, психотических (шизоаффективных) расстройствах и расстройствах личности (фазы). Резкая смена аффекта бывает характерной для шизофрении. Споры межу психиатрами были разрешены, когда было принято компромиссное решение, и  выделена отдельная диагностическая единица — шизо-аффективное расстройство. Психиатры также причисляют к биполярному аффективному расстройству циклотимию - мягкие и часто относительно быстрые колебания настроения, поскольку имеется картина перемежающихся, хотя и нечетко выраженных гипомании и депрессии. 

С какими эндокринными заболевания следует дифференцировать биполярное аффективное расстройство?

 Значительная часть больных с "биполярным аффективным расстройством"  , имеет гормональный дисбаланс , что конечно , не исключает , как совместное ( коморбидное расстройство ) у одного и того же пациента или  специфические гормональные нарушения при биполярном расстройстве.  Отметим, что у женщин также встречаются и предменструальное дисфорическое расстройство, поли-кистоз яичников или инволюционная депрессия,  в основе  которых также лежат гормональные сдвиги. Здесь также может иметь место и расстройства аффективного спектра , отмечаться  резкие перепады настроения, импульсивность и суицидальные мысли.  Тщательный сбор анамнеза , сведения, полученные  от родственников больного свидетельствуют о том, что цикличность колебания настроения пациентки тесно связана с ее менструальным циклом. 

В структуре каких психоневрологических расстройств может встречаться мания? 

Обычно мания  характерна для биполярного расстройства I типа, однако,  она возникает и после очаговых поражений головного мозга, что известно, уже в течение почти столетия. Например, мания может развиться и у больных с органическими поражениями мозга: включая инсульт, черепно-мозговую травму или опухоли.  Неврологические расстройства могут вызывать «вторичную» манию. Врачи должны различать вторичную манию от первичного, идиопатического маниакально-депрессивного заболевания (биполярного аффективного расстройства). В дополнение к соматическим  и вызванным наркотиками причинам вторичной мании, неврологические расстройства  обычно развиваются у пожилых пациентов, у которых может отсутствовать семейная история биполярного аффективного расстройства . Неврологические причины мании включают фокальные повреждения  в правой базально-височной или нижней фронтальной области, Инсульты или опухоли вблизи гипоталамуса , болезнь Хантингтона и другие нарушения движения, рассеянный склероз и  заболевания белого вещества, травма головы, инфекции, такие как сифилис нервной системы и болезнь Крейтцфельдта-Якоба , и лобно- височная деменция  могут быть причиной мании.  Можно сказать, пациенты с  манией требуют оценки, которая включает в себя тщательный сбор анамнеза неврологическое обследование, визуализацию мозга и другие  тесты.

Какую роль играют сосудистые заболевания мозга в генезе мании? 

  Появление мании в позднем возрасте достаточно часто связано с нарушениями мозгового кровообращения и , напротив, маниакальные состояния способствуют прогрессивному течению сосудистых заболеваний мозга. Обычно мания проявляется при органическом поражении мозга ( инсульты, травмы, опухоли) и по своей клинической симптоматике мало чем отличается от "функциональной мании" ( Starkstein et.al., 1987). Причем маниакальные состояния при органическом поражении мозга проявляют себя: подъемом настроения , многословной речью , быстрым мышлением , идеями величия, нарушением сна, галлюцинациями и параноидальными состояниями. Особенно часто маниакальные состояния возникают при поражении правого полушария , коры лимбической области, такие отделов , как орбитальная кора - фронтальная кора, базальная - височная кора, а также субкортикальных ядер ( головка хвостатого тела или зрительный бугор). Повреждение правого полушария  нередко приводит к вторичной мании , причем чаще , чем к выраженной депрессии , для которой более типично поражение левой фронтальной доли или базальных ганглиев. Не у каждого пациента с повреждением правого полушария или лимбической области , конечно, развивается маниакальное состояние. Чаще последнее имеет место при наследственной отягощенности аффективными расстройствами , а также при субкортикальной атрофии умеренной выраженности вокруг желудочков мозга ( возможно, субкортикальная атрофия является в каком - то роде предвестником инсульта) ( Starkstein et.al., 1987). В то же время ,  механизм возникновения вторичной мании при органическом поражении мозга остается сегодня неизвестным ( предполагается , что в патогенезе маниакального состояния здесь принимают участие метаболические изменения в правом базальном - височном региона коры). Комбинация нарушений со стороны систем биогенных аминов и облегчения тонического торможения входящих путей в базальную - височную кору и латеральную систему могут лежать в основе генеза маниакальных состояний. 

Суицид при биполярном аффективном расстройстве

У какого контингента больных биполярным аффективным расстройством повышен риск суицида? 

Смешанные эпизоды чаще возникают у больных с более высоким риском суицида, наличием сопутствующих психических и соматических болезней, функциональных нарушений, постманиакальной депрессии и хронического течения. Стойкая лабильность настроения может быть связана с непредсказуемо изменчивым поведением, включая мысли о самоубийстве. При биполярном расстройстве частота суицидальных попыток в течение жизни повышена (36,3%), однако, летальность не так высока, как утверждалось ранее . 

Коморбидность биполярного аффективного расстройства

Терминология

Что понимается под термином "коморбидность"?

"Коморбидность" следует определять по отношению к конкретному заболеванию, как любое дополнительное расстройство (болезнь) или  «любую отдельную дополнительную сущность, которая существовала или может возникнуть в течение клинического течения" первого заболевание  (Feinstein, A. R. (1970). Иными словами, то есть, два заболевания встречаются одновременно, чаще всего случайным образом.  Впоследствии Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) расширило понятие коморбидности, используя его для обозначения совместного возникновения симптомов (APA, 2022). Поскольку многие диагнозы DSM, особенно расстройства настроения и тревожные расстройства, имеют перекрывающиеся симптомы, такое использование термина автоматически привело к появлению множества коморбидностей.  В соответствии с точкой зрения Крепелина, наиболее надежный способ установления психиатрического диагноза — это долгосрочное течение болезни. 

Психические расстройства часто ассоциируемые с биполярным расстройством

С какими психическими расстройствами часто сочетается биполярное аффективное расстройство?

Биполярное расстройство связано с широко распространенными сопутствующими психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением веществ, вызывающих зависимость в диапазоне от 57% до 74%, а также и с сопутствующими соматическим и и неврологическими заболеваниями, которые встречаются более чем у 80% пациентов с биполярным расстройством. Также сообщается, что сердечно-сосудистые расстройства коррелируют с продолжительностью биполярного расстройства независимо от возраста.  

Что общего между биполярным аффективным расстройством и синдромом дефицита внимания и повышенной активности? 

 Биполярное аффективное расстройство часто распознается у пациентов с синдромом дефицита внимания и повышенной активности ( ADHA - attention-deficit/hyperactivity disorder), что влияет на клиническую картину, диагностику и лечения этих состояний. Дифференциальная диагностика этих расстройств затруднена в связи с тем, что некоторые симптомы являются общими для этих расстройств, речь идет об легкость отвлечения внимания, повышенной активности, импульсивности, многоречивости и нарушениях сна. Предварительные исследования показывают, что биполярное аффектиное расстройство с большей вероятностью возникнет у тех, кто имел в детстве или в подростковом возрасте проявления ADHD, причем независимо от пола.  

Как часто сочетаются между собой биполярное расстройство и синдром дефицита внимания и повышенной активности? 

Замечено, что 9,5% взрослых людей , страдающих биполярным аффективным расстройством имеют симптомы дефицита внимания и гиперактивности.  

Какое лечение предложено для пациентов с биполярным расстройством и синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

   Нередко при лечении биполярного аффективного расстройства сочетают несколько психотропных препаратов, активно используют психотерапию ( индивидуальную, групповую и семейную) , образовательные и профессиональные интервенции. В литературе , посвященной терапии ADHD , сочетающегося с биполярным аффективным расстройством нет отсутствует какая-либо особая специфичность лечения.  Обычно терапию начинают со стабилизаторов настроения.  Пациенты с BPD I типа получают , как правило, терапию одним стабилизатором настроения ( литий, вальпроаты, карбамазепин) или атипичным антипсихотиком ( рисперидон, оланзапин, кветиапин).  Отметим повышенный риск развития мании и гипомании у пациентов , имеющих сочетание синдром дефицита внимания и  гиперактивности и биполярного аффективного расстройства.

Что общего между биполярным аффективным расстройством и шизофренией?

Многие нейропсихологические исследования Выявили общий когнитивный дефицит при шизофрении, который присутствует в первом эпизоде психоза, относительно стабилен в течение долгого периода времени, и в значительной степени независим от клинического состояния больных  или приема антипсихотиков. Исследования нейропсихологического дефицита при биполярном расстройстве показали более скромные нарушения по сравнению с шизофренией.

Что понимается под термином "шизо-аффективное расстройство?

  Отсутствие четкой диагностической границы между биполярным аффективным расстройством и шизофренией подчеркивается использованием термина "шизо-аффективное расстройство" , которое имеет симптомы , как шизофрении, так и аффективного расстройства. Остается неясным, представляет ли шизо-аффективное расстройство дискретное промежуточное расстройство, вариант шизофрении или биполярного расстройства или занимает часть  континуума между шизофренией и биполярным расстройством.

Какие проявления когнитивного дефицита выявляются при биполярном расстройстве и шизофрении?

   Когнитивные нарушения у членов семьи больных шизофренией хорошо известны.  Дефицит в эпизодической памяти, оперативной памяти и внимания были зарегистрированы в не пораженной части потомства, незатронутой части  моно-зиготных и ди-зиготных со-близнецов, и других , не затронутых шизофренией родственников.  Среди немногих исследований, оценивающих состояние когнитивной сферы  у родственников больных с биполярным расстройством, были отмечены дефицит вербального обучения и памяти, рабочей памяти, исполнительной функции, памяти на лица и нарушения торможения реакции.  Индивидуальные тесты фокусируются более узко на конкретных когнитивных процессах, в то время как составные тесты (баллы)  объединяют несколько когнитивных навыков независимо от их конкретной природы. Как отражено в истории разработки тестов на интеллект, сложные ( интегральные ) оценки  часто более тесно связаны с функциональными способностями в повседневной жизни Некоторые исследователи предполагают, что гены, оказывающие широкое влияние на развитие и функционирование мозга, могут оказывать общее влияние на когнитивные функции.

Обсессивно-компульсивное расстройство и биполярное аффективное расстройство

Как часто навязчивые состояния встречаются при биполярном аффективном расстройстве? 

Очевидная коморбидность между биполярным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством считается распространенным в психиатрии и связанным с нозологическими и терапевтическими последствиями. В отечественной психиатрии, в своей диссертации на степень доктора медицина Ю. В. Каннабих (1914) подчеркнул связь между колебаниями настроения и навязчивыми состояниями. Вероятно, большинство случаев коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства, по-видимому, являются вторичными по отношению к эпизодам настроения, при этом его стабилизация является основной целью стратегий лечения. Такой подход к терапии навязчивых состояний ( как своеобразного варианта достаточно тяжелого биполярного расстройства) позволил бы нам более эффективно облегчить состояние больных с обессивно-компульсивным расстройством. Несколько авторов отмечали, что  обычно обессивно-компульсивное расстройство проявляется одновременно с первым эпизодом изменения настроения, а не возникает до или после него (Chen Y.et.al., 1995). 

Во время какой фазы биполярного расстройства чаще всего отмечаются навязчивые состояния? 

Было замечено, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством сопутствующее возникновение обсессивно-компульсивного расстройства чаще проявлялось во время депрессии и реже смешанной мании (McElroy S., et.al., 1995).

Какие навязчивые состояния обычно связаны с биполярным расстройством?

 Было обнаружено, что несколько типов обсессий положительно связаны с такой коморбидностью , включая сексуальные, симметрию, агрессию, религиозные, загрязнение, запретные мысли, сбережение и, чаще всего. накопительство (Masi G., et.al., 2018). Что касается компульсий, то у лиц с сопутствующими заболеваниями отмечены более высокие показатели , контроля/проверки, повторяющиеся ритуалы, патологическая медлительность, поиск утешения и подсчеты и, чаще всего, соблюдение порядка (Masi, G., et.al., 2004). Напротив, были отмечены более низкие показатели контроля, мытья, заказа и повторяющихся компульсий (Zutshi A. et.al., 2007). У пациентов с такой коморбидностью наблюдалась значительно более низкая частота симптомов психоза по сравнению с группой больных с биполярным аффективным расстройством, причем это сочетание не ухудшало состояние когнитивной сферы больных (Gaetano R. ,et.al., 2020). 

Какие препараты следует назначать при сочетании навязчивых состояний с биполярным расстройством?

Мемантин, как вспомогательное средство, был более эффективен, чем плацебо, в уменьшении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (снижение среднего балла YBOCS более чем на 34%) во время маниакальной фазы (Sahraian A., et.al., 2017).  Арипипразол также показал эффективность в уменьшении навязчивых состояний (более чем на 34% снижение балла YBOCS) у пациентов с биполярным аффективным расстройством и обсессивно-компульсивном расстройством по сравнению с плацебо (91,30% против 4,34%). Данные по антидепрессантам кажутся более запутанными, поскольку они в значительной степени зависят от фазы биполярного расстройства, риска аффективного переключения и выраженности тревожно-обсессивных симптомов. 

Эпидемиология соматической и неврологической коморбидности биполярного расстройства

Как часто сочетаются с биполярным расстройством соматические и неврологические заболевания?

Бремя различных соматических болезней является частью ранних стадий биполярного расстройства, особенно у пациентов с началом в очень молодом возрасте. Например, смертность от всех причин, за исключением самоубийств/убийств, является самой высокой при биполярном расстройстве с ранним началом. Пациенты с биполярным расстройством в подростковом возрасте также имеют больше сопутствующих заболеваний, чем молодые люди с другими психическими расстройствами. Более 70% молодых людей с биполярным расстройством требуется лечение от хронических заболеваний, при этом, всего 30% молодых людей с биполярным расстройством получают лечение от двух и более расстройств некасающихся психиатрии. В литературе даже встречаются работы показывающие , что уровень коморбидности биполярного аффективного расстройства  и различных соматических и неврологических  расстройств составляет около 96%. 

 К сопутствующим соматическими неврологическим заболеваниям биполярного расстройства относятся:

• сердечно-сосудистые заболевания (19%) ( особенно, гипертензия)
• заболевания головного мозга и другие неврологические заболевания (18%) ( особенно, мигрень, синдром хронической усталости и рассеянный склероз)
• эндокринные и метаболические заболевания (17%) (особенно, ожирение)
• желудочно-кишечные/печеночные (16%) (особенно, язва желудка)
• заболевания органов дыхания (8%) ( особенно астма и хронический бронхит)
• заболевания мочеполовой системы (4%)
• новообразования (2%)
• заболевания крови и кроветворных органов (2%)
• травмы и отравления (2%)
• инфекционные заболевания (2%)
• болезни опорно-двигательного аппарата, болезни соединительной ткани (2%)
• болезни кожи и подкожной клетчатки (1%).

Какое среднее количество соматических заболеваний можно выявить у больного с биполярным расстройством?

 Среднее количество соматических нарушений у больного составляет  2,69. 

Какое влияние оказывает возраст на коморбидность биполярного расстройства с другими заболеваниями?

    У молодых пациентов с биполярным расстройством  наблюдались более высокие показатели сопутствующих заболеваний, которые были связаны с такими факторами риска, как вовлечение в нездоровый образ жизни, усиление побочных эффектов лекарств, более низкое качество медицинских услуг, биологическая предрасположенность и социально-экономический статус. Кроме того, возраст является еще одним фактором влияния, и исследование показало, что сопутствующие заболевания у пациентов с биполярным расстройством увеличиваются с возрастом. Некоторые исследователи предположили, что основными биологическими факторами, генетическими факторами и стрессами окружающей среды были вероятные объяснения высокого уровня коморбидности биполярного расстройства  и соматических заболеваний.  Интересно, что у пожилых пациентов с биполярным расстройством не было выявлено повышенной частоты соматических заболеваний

Какие факторы способствуют сочетанию биполярного расстройства с соматическими и неврологическими заболеваниями?

   Больные биполярным расстройством  с коморбидными соматическими расстройствами имеют более высокий средний возраст, более низкий уровень образования, более длительное течение болезни, более поздний возраст дебюта, более низкий процент психотических отклонений , большее число госпитализаций, более высокое соотношение курения и употребления алкоголя, большее количество маниакальных эпизодов. Курение, количество депрессивных эпизодов, возраст дебюта и течение заболевания являются независимыми факторами риска сопутствующих соматических и неврологических заболеваний у пациентов с биполярным аффективным расстройством.  

Какие проблемы возникают при терапии биполярного расстройства осложненного соматическими и неврологическими болезнями?  

 Сопутствующая патология усложняет лечение и влияет на прогноз биполярного расстройства. Центральный принцип клинической коморбидности заключается в том, что у одного и того же пациента имеется два или более видов синдромов, которые относятся к разным болезням. Сопутствующая патология биполярного расстройства может ухудшить течение болезни, отсрочить реабилитацию, удлинить госпитализацию, увеличить вероятность возникновения рецидивов и повысить риск суицида, снизить качество жизни пациентов. Одно исследование показало, что коморбидность с соматическими заболеваниями  может ухудшить социальные и когнитивные функции пациентов с биполярным расстройством. Сопутствующие заболевания могут иметь важное влияние на выбор препаратов для лечения пациентов, так как возможно взаимодействие препаратов необходимых для лечения заболеваний. Более того, сообщалось, что средний возраст смерти у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, такими как биполярное расстройство, на 10 лет раньше, чем в общей популяции, а высокий уровень сопутствующих заболеваний считается значительным фактором риска. 

Почему рассеянный склероз может сочетаться с биполярным расстройством?

По мнению многих врачей-психиатров больные рассеянным склерозом имеют склонность к биполярному аффективному расстройству. Причем риск заболевания биполярным расстройством у пациентов с рассеянным склерозом высок по сравнению с общей популяцией. Такие данные свидетельствуют о необходимости более тщательного обследования больных с биполярным аффективным расстройством для обнаружения у них рассеянного склероза и наоборот.

Какие трансмиттеры нервной системы связывают биполярное расстройство с соматическими заболеваниями?

Исследования биологии биполярного расстройства с сопутствующими заболеваниями показали, что изменения серотонина и дофамина также были важными факторами влияния. Вспышка и повышение уровня дофамина также были обнаружены при некоторых соматических  расстройствах, что указывает на то, что медицинские расстройства и биполярное аффективное расстройство  могут пересекаться с общей биологической этиологией. 

  Интересно отметить, что  у пациентов с биполярным расстройством  в группе сопутствующей патологии было меньше  симптомов психоза, чем в группе без сопутствующей патологии. 

Сердечно-сосудистые заболевания при биполярном аффективном расстройстве

Почему больные с биполярным расстройством склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям?

В целом повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при биполярном аффективном расстройстве составляет от 1,5 до 2,5 раз по сравнению с общей популяцией.  Такая высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может быть объяснена тем фактом, что у пациентов с биполярным расстройством есть несколько сердечно-сосудистых факторов риска, таких как ожирение, гипертония, диабет и гиперлипидемия.  В США 75 % пациентов с биполярным расстройством имеют избыточный вес по сравнению с 60 % в общей популяции, и почти половина из них имеет индекс массы тела в диапазоне ожирения. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной повышенной смертности, намного превышающей риск, связанный с самоубийством.   

Эндокринные заболевания при биполярном аффективном расстройстве

С какой частотой при биполярном расстройстве выявляется метаболический синдром? 

«Метаболический синдром» представляет собой совокупность метаболических нарушений, которые предрасполагают к сердечно-сосудистым заболеваниям и широко распространены у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с общей популяцией.  Повышенный риск метаболического синдрома среди людей с биполярным расстройством в настоящее время задокументирован в двенадцати странах Европы, Австралии, Азии, Северной и Южной Америки. Биполярные пациенты чаще страдают метаболическим синдромом, чем население в целом: от 36 до 49% по сравнению с 32% в общей популяции в исследованиях США и от 19% в Бельгии до 27% в Италии по сравнению с 8-17% в целом. населения в Европе. 

Почему больные с биполярным расстройством склонны к ожирению? 

 В США распространенность ожирения у подростков с биполярным расстройством превышает 40 %, что на 20 % выше, чем у молодежи без биполярного расстройства. 

Исследование биполярного аффективного расстройства 

Зачем психиатру необходимо знание особенностей биологического фенотипа пациента с биполярным расстройством? 

   Стратегическая основа и принципы персонализированной/прецизионной медицины предполагают, что идентификация биологического фенотипа пациента может улучшить результаты терапии и повысить экономическую эффективность за счет информирования о выборе индивидуального лечения (McIntyre R., et.al., 2020). Клинические характеристики биполярного аффективного расстройства определяются как внешними (например, социальными, экономическими, культурными), так и внутренними (например, генетическими) факторами, причем,  в динамическом взаимодействии между собой. Эти области также актуальны для исследователя, поскольку они помогают найти методы оценки течения заболевания и исходов биполярного расстройства (например, более высокий риск суицида у пациентов с биполярным расстройством с неблагоприятным опытом в детстве), а также определяют выбор оптимального лечения (Post R., et.al., 2017). 

Инструменты клинического исследования

Какие клинические шкалы используются для диагностики и оценки выраженности симптомов биполярного расстройства?

Одним из главных критериев диагностики считается наличие цикличных, сменяющих друг друга, полярных колебаний настроения от депрессивной угнетенности до маниакальной активности. Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон), расстройство речи и мышления, внешнего вида) от 0 до 4. Также выделяют шкалу Янга, а для оценки депрессии шкалу Гамильтона и опросник Бека

 Наиболее часто используемой шкалой оценки выраженности мании является рейтинговая шкала мании молодого человека (YMRS), заполнение которой занимает 15-30 минут. Шкала включает 11 пунктов, из которых четыре (раздражительность, скорость и количество речи, содержание мыслей и деструктивное/агрессивное поведение) оцениваются от 0 до 8, а семь (приподнятое настроение, повышенная двигательная активность-энергия, сексуальный интерес, сон) , расстройство речи и мышления, внешнего вида ) от 0 до 4 (Young R., et.al., 1978)

Генетические исследования биполярного расстройства

С какой целью больным с биполярным аффективным расстройством назначают генетическое исследование?

В идеале подтверждение диагноза биполярного аффективного расстройства, выбор мишени терапии, а также оптимальных препаратов для лечения этого  расстройства ( фармакогенетика) следует проводить с помощью исследования полного генома или реже клинического экзома.     

Какую роль играет наследственность в возникновении биполярного расстройства? 

Исследования семей пациентов с биполярным аффективным расстройством, показывает, что риск возникновения аффективных расстройств  у родственников первой линии родства в 7-10 раз выше , чем в общей популяции. Риск возникновения большого депрессивного расстройства также увеличен здесь в 2 раза. 

Что показали исследования близнецов при биполярном расстройстве? 

Близнецовые исследования показывают увеличение риска на 80% в плане наследственной отягощенности. Исследования близнецов показали, что биполярное расстройство является одним из наиболее наследственных заболеваний, и за последние два десятилетия усилились попытки определить гены специфической восприимчивости.  Поиск генов, влияющих на биполярное расстройство, был затруднен из-за недостаточного количества моделей на животных, ограниченного понимания патогенеза, генетической исложности фенотипа синдрома. Исследования сцепления показали, что некоторые хромосомные регионы содержат соответствующие гены, но результаты оказались противоречивыми. В настоящее время широко признано, что генетическая склонность к биполярному расстройству отражает действие многих генов с индивидуально небольшим эффектом, сценарий, для которого исследования сцепления плохо подходят. Таким образом, ассоциация исследований, которые являются более мощными для обнаружения локусов со скромным эффектом, стали центром исследований по поиску генов.  

В чем заключается сходство результатов генетических исследований биполярного расстройства и шизофрении?

Исследования семей и близнецов также демонстрируют перекрестные отношения между биполярным аффективным расстройством , шизофренией и шизоаффективным расстройством. Последние исследования с использованием геном - расширенных данных среди пациентов с биполярным аффективным расстройством фиксировали риск , объяснимый генетическими вариациями ( свыше 30%) и поддержали гипотезу о перекрестных отношениях между биполярным аффективным расстройством, большим депрессивным расстройством и шизофренией, а также некоторыми другими психическими расстройствами. По крайней мере 6 регионов генома могут быть связаны с повышенным риском возникновения биполярного аффективного расстройства, включая субъединицу ( суб - блок) L - типа вольтаж зависимых каналов кальция. Исследование редких хромосомных делеций или дупликаций  не позволяют оценить риск возникновения биполярного аффективного расстройства в данном случае. Относительно новые исследования посвящены роли эпигенетических изменений при биполярном аффективном расстройстве , в особенности , речь идет о модификации хроматина. Проявлением эпигенетического эффекта можно объяснить влияние острого и хронического стресса на генез дебюта биполярного аффективного расстройства. Интересно отметить, что некоторые психотропные препараты, например, клозапин ,оказывают влияние на экспрессию хроматин - модифицированных энзимов.

Что показали семейные исследования больных с биполярным расстройством?

  Большое количество семейных исследований подтверждают, что биполярное аффективное расстройство агрегирует в семьях. Исследования, опубликованные с 1960 года, показывают, что риск рецидивов этого психического расстройства  у родственников первой степени у пациентов с биполярным расстройством  составляет приблизительно 9% , что почти в 10 раз выше, чем среди населения в целом. Семейные исследования также показывают, что биполярные I и II типов , по крайней мере, частично генетически различны: риск биполярного расстройства II типа выше среди родственников пациентов с биполярным расстройством II, чем среди родственников пациентов с биполярным расстройством I  типа. Взятые все вместе, данные исследований предполагают, что биполярный II тип является гетерогенной сущностью, в которой некоторые случаи более тесно связаны с биполярным I, некоторые с MDD, а другие могут представлять генетически различимое расстройство, которое порождает истинное.

Есть ли генетическая связь синдрома дефицита внимания и гиперактивности и биполярном расстройстве? 

 Препубертатное биполярное аффективное расстройство  может представлять собой отдельную форму расстройства, которое генетически связано с с дефицитом внимания / гиперактивностью ( коморбидные биполярные расстройства  и синдрома дефицита внимания и повышенной активности являются семейным фенотипом).  В дополнение к возрасту начала, другие признаки фенотипа биполярного расстройства , которые, как сообщают, усиливаются в семьях, включают полярность начала болезни (мания против депрессии) , частота смены эпизодов настроения , психоз  и чувствительность к литию , склонность к суицидуь, быстрые циклы и сопутствующие расстройства, связанные с употреблением алкоголя и панические расстройства.

Гены - кандидаты биполярного аффективного расстройства

Почему современные генетики говорят о полигенности биполярного аффективного расстройства?

    Клиническая гетерогенность биполярного расстройства и его фенотипическое и генетическое совпадение с другими расстройствами (особенно шизофренией, шизоаффективным расстройством и большим депрессивным расстройством) подняли вопросы об оптимальном определении фенотипа для генетических исследований. Тем не менее, анализ геномной ассоциации, который успешно идентифицировал гены восприимчивости к ряду сложных расстройств, начал обнаруживать специфические гены для биполярного расстройства ( DGKH, CACNA1C, ANK3).  Полигенность расстройства означает, что для выявления локусов умеренного эффекта, которые, вероятно, способствуют биполярному расстройству, потребуются очень большие образцы. Детальная генетическая диссекция расстройства может предоставить новые цели (как фармакологические, так и психосоциальные) . Целый ряд генетических методов подтвердил, что биполярное аффективное расстройство  является в высокой степени наследуемым, а генетические влияния объясняют 60–85% риска.

 Было оценено большое количество генов-кандидатов, включая биологических кандидатов, полученных из гипотез о патогенезе расстройства, и позиционных кандидатов, полученных из исследований сцепления и цитогенетики. Некоторые из этих генов были связаны с биполярным аффективным расстройством в независимых исследованиях (в том числе: BDNF, DAOA , DISC1, GRIK4, SLC6A4 и TPH2 ) , но ни один не был установлен, как ведущий. 

Какие хромосомы чаще всего повреждены при биполярном аффективном расстройстве? 

    Наиболее полный мета-анализ, который объединил исходные данные из 11 крупнейших исследований сцепления, нашел доказательства для сцепления на хромосомах 6q (для биполярного расстройства I типа ) и 8q (для биполярного I + биполярного расстройства II типа ), которые соответствовали статистическим критериям для всего генома . 

Почему для оценки предрасположенности и диагностики биполярного расстройства лучше делать исследование полного генома? 

Анализ сцепления работает лучше всего, когда генетический риск связан с относительно небольшим количеством генов, каждый из которых имеет относительно большое влияние на риск заболевания. Так или иначе, ясно, что генетическая архитектура биполярного аффективного расстройства , вероятно, больше похожа на генетически сложные заболевания, такие как диабет II типа. Таким образом, значительная часть генетических исследований в области психиатрии сместилась в сторону ассоциативных исследований, которые больше подходят для выявления вариантов восприимчивости, которые относительно распространены в популяции и которые дают относительно скромное увеличение риска заболевания.

Гены - кандидаты каких трансмиттеров наиболее информативны при биполярном расстройстве? 

   За последнее десятилетие много усилий было сосредоточено на исследованиях генетических ассоциаций, которые изучают, являются ли специфические аллели более распространенными среди пораженных лиц, чем у здоровых людей (исследования случай-контроль), или же конкретные варианты передаются от родителей пострадавшим людям чаще, чем ожидалось (семейные исследования). Маркеры выбираются в таким исследованиях выбираются из генов, которые являются потенциальными генами восприимчивости, на основе позиционных данных исследований сцепления или из гипотезы лежащей в основе биологии расстройства. Из тех генов, которые были достаточно хорошо изучены, многие являются предполагаемыми кандидатами из-за их центральной роли в путях трансмиссии, особенно в системах дофамина, серотонина и глутамата. 

Мутации в каких генах повышают чувствительность к возникновению биполярного расстройства и шизофрении?

 Несколько специфических генов связаны с биполярным расстройством  в независимых образцах или мета-анализах, включая «нарушение при шизофрении 1» ( DISC1 ), переносчик дофамина ( SLC6A3 ), нейротрофический фактор,  ( BDNF ), рецептор глутамата NMDA, субъединица 2B ( GRIN2B)), активатор оксидазы d-аминокислоты ( DAOA , aka G72 ), дельта-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом ( PPARD ), нейрегулин1 ( NRG1 ), транспортер серотонина ( SLC6A4 ) , гидроксилаза-2 триптофана ( TPH2 ) и катехол-о-метил трансфераза ( COMT ).  Однако , до настоящего времени ни один из них не был установлен как ген восприимчивости к биполярному аффективному расстройству

Какое влияние на возникновение и течение биполярного аффективного расстройства оказывают генетические, психологические , социальные и экологические факторы? 

Биполярное аффективное расстройство считается генетически обусловленным заболеванием (депрессия и мания в рамках биполярного расстройства имеют разделяемые генетические вклады и колеблются независимо от корреляции образом), однако, социальные и экологические факторы могут влиять на начало, течение и исход этого расстройства.

Какие факторы способствуют маниакальным состояниям?

 Около 50% людей с диагнозом биполярное расстройство сообщают о насилии в детстве, причем,  воздействие детской травмы коррелирует со многими показателями тяжести биполярного расстройства. Среди больных с этим расстройством, раннее насилие и травма коррелируют с более ранним возрастом начала и более тяжелыми маниакальными симптомами в подростковом возрасте (Du Rocher ST, et.al., 2021). 

Генетические маркеры

       В одном их исследований были собраны несколько GWAS, в которых было обнаружено изменение экспрессии генов, регулирующих "биологические пути", такие как гормоны, кальциевые каналы, системы вторичных мессенджеров и передача сигналов рецептора глутамата при биполярном аффективном расстройстве ( BD). В частности,  CACNA1C , DTNA , FOXP1 , GNG2 , ITPR2 , LSAMP , NPAS3 , NCOA2 и NTRK3 дифференциально выражены в дорсолатеральной префронтальной коре у пациентов с BD, и предположительно участвуют в предрасположенности к BD.

CACNA1C

       Среди этих генов CACNA1C является одним из наиболее последовательных результатов репликации при BD. CACNA1C является геном, который кодирует альфа-1C-субъединицу потенциал-управляемого кальциевого канала L-типа и играет важную роль в регуляции процессов кальция, участвующих в передаче сигналов нейронов. Полиморфизм в гене CACNA1C , как полагают, влияет на исполнительное и когнитивное функционирование, которые заметны в клинической и нейропсихологической картине биполярного расстройства.

Гены , влияющие на белки поверхности клеток

        Такие эндофенотипы связаны с дисфункцией в различных структурах и контурах мозга , таких как гиппокамп, миндалина и мезолимбическая система вознаграждения.  Другие варианты генетического риска для BD, идентифицированные GWAS, которые участвуют в специфических для мозга функциях, включают: нечетные Oz / ten-m ( ODZ4 ), которые кодируют белки клеточной поверхности, важные для передачи сигналов нейронами; ankyrin 3 ( ANK3 ) - ген, участвующий в регуляции потенциалов действия посредством сборки натриевых каналов, (он как полагают, влияет на когнитивные процессы при BD); и neurocan ( NCAN ) - ген, который кодирует гликопротеины внеклеточного матрикса и теоретически участвует в когнитивной и эмоциональной регуляции при BD.

        Гены кандидаты

         Поиск прямого кандидата-гена также идентифицировал различные гены риска для BD. Такие гены включают NRG1, DISC1, BDNF и COMT. Известно, что эти гены риска взаимодействуют и повышают риск возникновения не только BD, но также депрессии и шизофрении. Интересно, что неконсервативный полиморфизм в гене BDNF, который обменивает валин на метионин в кодоне 66, как было обнаружено, повышает уровни зрелого BDNF / pro-BDNF в сыворотке пациентов с BD, подтверждая аберрации в процессе конверсии и переноса BDNF. Вариант BDNF был связан со склонностью  к быстрой езде на велосипеде, нарушением функции ЦНС и риском суицидального поведения при BD. Кроме того, другие варианты генов, участвующих в нейротрансмиссии, включая 5HTT и TPH2 также  были связаны с BD. В частности, было обнаружено, что полиморфизм в области промотора 5НТТ влияет на ответ на терапию литием и увеличивает восприимчивость к маниакальным эпизодам, связанным с применением антидепрессантов у пациентов с биполярным расстройством.

Пострансляционная модификация

                Несмотря на выявление ряда генов восприимчивости, имеющих отношение к BD, только в нескольких исследованиях изучалось, как эти гены регулируются и почему такие экспрессии генов по-разному изменяются при биполярном расстройстве ( BD).  Изучение регуляции паттернов экспрессии генов потенциальной восприимчивости на посттранскрипционном уровне может дать представление о генетических маркерах BD. Один уровень механизма регуляции посттранскрипционных генов, связанный с BD, включает микроРНК (miRNAs). мРНК представляют собой небольшие некодирующие молекулы РНК, которые играют важную роль в регуляции экспрессии генов посредством комплементарного связывания с 3'-нетранслируемым участком специфической молекулы мРНК. Генетические вариации в сайтах связывания miRNA могут изменить экспрессию генов, что может модулировать развитие и пластичность нейронов. В исследованиях экспрессии появляются новые данные, указывающие на связь между нарушением регуляции miRNA и BD. 

microRNA

           При посмертном исследовании была обнаружена повышенная регуляция семи miRNAs и пониженная регуляция восьми miRNAs в дорсолатеральной префронтальной коре пациентов с BD по сравнению с контролем. В другом исследовании также была подтверждена экспрессия генов с использованием количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени (qRT-PCR), и сообщалось, что у пациентов с BD наблюдается тенденция к снижению уровней экспрессии miRNA, особенно в 19% miRNAs, которые были проанализированы в префронтальной коре. Совсем недавно была обнаружена отрицательная корреляция между экспрессией miRNA и их генами-мишенями,  что указывает на то, что miRNA может действовать так для того , чтобы негативно регулировать экспрессию генов. Примечательно, что в исследованиях на микрочипах подчеркивалось, что отдельные микроРНК могут нацеливаться на несколько генов, регулирующих различные биологические процессы, что указывает на то, что микроРНК может оказывать плейотропное действие на регуляцию генов. Это подтверждает ключевую регуляторную роль этих miRNAs в модулировании экспрессии генов генов восприимчивости, связанных с BD, и предполагает, что посттранскрипционная дисрегуляция может быть вовлечена в патоегнез BD.

       Посттранскрипционная дисрегуляция при BD также подтверждается генетическими и молекулярными исследованиями ряда микроРНК и их генов-мишеней. Недавнее исследование показало, что полиморфизмы в гене miRNA-206 (rs16882131) и гене BDNF (rs6255) взаимодействуют, модулируя экспрессию BDNF, влияют на ответ на лечение литием и вальпроатом и влияют на генетическую восприимчивость к BD-I. Некоторые miRNAs были описаны как важные регуляторы нейрогенеза и формирования синаптической пластичности, причем,  большинство их генов-мишеней вовлечены в регуляцию ионных каналов и нейрональных процессов - оба из которых , как показали рание исследования  были вовлечены в патогенез BD.

        Было обнаружено, что ряд микро РНК активируется после лечения литием и вальпроатом. Однако это открытие ставится под сомнение в связи с недавним исследованием, в котором сообщается, что вальпроат вызывает деградацию важного белка, участвующего в производстве miRNA, что приводит к глобальному снижению уровня miRNA. Например, было обнаружено, что плазменные уровни miR-134 снижены у не леченных  и леченных пациентов на маниакальной стадии по сравнению с контролем, повышены после лечения стабилизаторами настроения, а также коррелируют с тяжестью заболевания. Эти данные свидетельствуют о том, что уровни miR-134 в плазме можно считать потенциальным периферическим биомаркером, отражающим маниакальные симптомы BD и эффективную реакцию лечения на стабилизаторы настроения.

Лабораторные исследования при биполярном аффективном расстройстве

Общий анализ крови при биполярном аффективном расстройстве

Что показывают общий анализ крови и биохимические исследования при биполярном расстройстве?  

Общий анализ крови при выраженном стрессе отличается повышенным количеством лимфоцитов, депрессия сопровождается снижением числа эозинофилов, а первые признаки выхода из рецидива биполярного расстройства и формирования эутимии - сопровождаются увеличением числа эозинофилов. При маниакальном психозе отмечается повышенное значение NLR. 

Как меняются показатели тромбоцитов и эритроцитов при биполярном расстройстве? 

Абсолютное количество нейтрофилов, количество тромбоцитов, PCT и MPV и соотношения (NLR, PLR), по-видимому, изменяются во время маниакальных эпизодов. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что воспалительная активация происходит во время маниакальных эпизодов. В дополнение к NLR и PLR, MPV может быть полезен для обнаружения этой активации. Сравнения показали, что, хотя средние значения лейкоцитов и медианы NLR, PLR, нейтрофилов, лимфоцитов, MPV и PCT были значительно выше у пациентов с биполярным расстройством , медиана гемоглобина, RBC, HCT и MCHC значения выше в контрольной группе. RDW был выше в смешанном эпизоде ​​по сравнению с контролем. Значения NLR, PLR и MLR , моноцитов и количество тромбоцитов выше, а количество лимфоцитов ниже у пациентов с биполярным расстройством по сравнению со здоровыми людьми.

Как меняются комбинированные показатели общего анализа крови при биполярном расстройстве?

      Исследователями из Турции было обнаружено, что PLR и MLR были значительно выше у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с контрольной группой, в то время как NLR и MLR были значительно выше у пациентов с маниакальным синдромом, чем у смешанных пациентов.  Эти результаты можно интерпретировать, так что  MLR может  рассматриваться как новый биологического маркера состояния для оценки эпизодов биполярного настроения, а большая воспалительная активация может быть связана с манией, а не смешанным эпизодом. В период ремиссии после лечения эпизодов маниакального биполярного расстройства наблюдалось снижение количества нейтрофилов и лимфоцитов, а также снижение NLR, PLR и MLR. Однако в эутимической фазе биполярного расстройства количество тромбоцитов и моноцитов и MLR были выше, чем в контрольной группе. Было обнаружено, что отношение нейтрофилов / лимфоцитов (NLR), соотношение тромбоцитов / лимфоцитов (PLR) и соотношение моноцитов / лимфоцитов (MLR) у пациентов в период рецидива выше по сравнению с контрольной группой. MLR и PLR были значительно выше в период ремиссии по сравнению с контрольной группой. Значения NLR, PLR и MLR были значительно увеличены в период рецидива по сравнению с периодом ремиссии у тех же пациентов. Понимание этого механизма может способствовать разработке новых профилактических и терапевтических возможностей, поскольку благодаря этому механизму можно видеть, что воспаление может патологически влиять на функцию мозга, а также вызывать и / или поддерживать биполярное расстройство. 

Можно ли по общему анализу крови дифференировать биполярное расстройство от шизофрении? 

 Высокие значения MLR и PLR, а также количество нейтрофилов и более низкое количество лимфоцитов определялись у пациентов с шизофренией по сравнению с контрольной группой. У пациентов с шизофренией были обнаружены более высокие значения NLR и MLR по сравнению с биполярным расстройством. Эти результаты подтвердили гипотезу воспаления при шизофрении и биполярном расстройстве.

Как меняются показатели общего анализа крови при мании?

    Относительно низкие уровни гемоглобина могут быть связаны с маниакальными эпизодами у пациентов с попытками самоубийства в анамнезе.  У всех пациентов с маниакальным или депрессивным эпизодом, независимо от пола, повышено количество нейтрофилов, в то время как моноциты повышены только у пациентов с маниакальным эпизодом. С другой стороны, лимфоциты у здоровых людей и пациентов существенно не отличались. Повышенное количество нейтрофилов у пациентов c манией по сравнению со здоровым контролем может быть связано с вялотекущим воспалением и/или психологическим стрессом, поскольку оба фактора могут быть вовлечены в патогенез биполярного аффективного расстройства. (Dadouli K., et.al., 2022). Несколько исследований показали, что стресс изменяет функцию нейтрофилов, особенно фагоцитарную способность и выработку супероксида (Ignacchiti M., et.al., 2022).  Повышенные значения NLR (Inanli I., et.al., 2021) и PLR ( Mert D., Terzi H., 2021), а также сниженные значения MLR отмечались у пациентов, страдающих манией, по сравнению со здоровым контролем (Mayda H., et.al., 2021).  Другие авторы сообщили о значительно более высоких не только NLR, PLR, но и MLR у (гипо) маниакальных, чем у депрессивных людей (Fusar – Poli L., et.al., 2921).  Отмечено увеличении MLR у пациентов с маниакальными эпизодами (Mazza M., et. al., 2018); на самом деле, повышенные значения MLR могут сохраняться во время ремиссии по сравнению с контрольной группой, подтверждая пользу этого отношения в качестве характерного маркера биполярного расстройства.  Только MLR, а также количество моноцитов, по-видимому, увеличиваются с большим размером эффекта у пациентов с выраженными маниакальными эпизодами. Гендерные различия в основном наблюдались в индексе SII; мужчины, проявляющие маниакальные состояния, и женщины, страдающие депрессивными эпизодами, имели повышенный индекс по сравнению со здоровым контролем (Dadouli K., et.al., 2022). NLR, по-видимому, выше во время маниакального эпизода и снижается в период ремиссии после лечения маниакальных эпизодов биполярного расстройства (Kirlioglu S., et.al., 2019; Özdin S., Usta M., 2021). 

Липидный обмен при биполярном расстройстве 

Какие нарушения липидного обмена можно выявить у пациентов с биполярным расстройством?

     Уровни липидов в сыворотке были изучены при многих психических расстройствах, включая депрессию и шизофрению, и была также исследована их связь с попытками самоубийства и агрессией.  Группа исследователей из Испании обнаружила, что существует связь между самым последним эпизодом изменения настроения и уровнями холестерина и лития у пациентов с биполярным аффективным расстройством. Считается, что уровень холестерина в сыворотке влияет на уровень холестерина в мозге, а уровень холестерина в мозге влияет на неврологические функции. На концентрацию холестерина в нейронах  влияет содержание холестерина в клеточной среде. 

Каким образом уровень холестерина связан с системой серотонина?

Повышение и понижение уровня холестерина в нейронах нарушает многие функции клеточных мембран, в том числе соединения рецепторов с трансмиттерами.  Было обнаружено, что у животных уровня холестерина в мембранах синаптосом связано со снижением плотности рецепторов серотонина. И, как хорошо известно, дисфункция системы серотонина связана с депрессией. С другой стороны, снижение уровня холестерина в сыворотке вызывает снижение уровня холестерина в клеточной мембране мозга, что играет важную роль в текучести и микровязкости клеточной мембраны. Поскольку микровязкость липидов мембран клеток мозга снижается, прием серотонина с поверхности мембран к клеткам мозга с рецепторами уменьшается и вызывает появление клинических нарушений, связанных с недостатком серотонина.

Как меняется уровень холестерина, триглицеридов и липопротеинов при биполярном расстройстве? 

    В литературе отмечалось, что уровень холестерина снижается у пациентов с депрессией и маниакальным синдромом, , но в некоторых исследованиях эту взаимосвязь не удалось подтвердить. Более того, в некоторых работах говорилось, что лечение изменяет уровень холестерина в периоды болезни, и подчеркивалась сильная связь между расстройством настроения и холестерином.  Отмечалась  связь между расстройствами настроения и низким уровнем холестерина в мозге.     Большие поперечные исследования, проведенные во второй половине прошлого века, показывают, что уровень холестерина выше в осенние и зимние месяцы и ниже в весенние и летние месяцы. Также известно, что  низкий уровень холестерина и низкая активность серотонина связаны между собой, и это состояние увеличивает риск возникновения мании и депрессии. Однако, некоторые авторы утверждают, что уровень холестерина является состоянием, а не признаком, специфическим для болезни. Уровень липидов в сыворотке может иметь сезонные колебания. Замечено, что средние уровни липо-протеинов высокой плотности в сыворотке были ниже во все времена года, кроме зимы, у пациентов с биполярным расстройством. При оценке сезонных изменений уровня липидов единственным значимым различием между группами больных также были изменения в уровнях "весенних" липо-протеинов высокой плотности.  

Каким образом уровень холестерина связан с уровнем кортизола при стрессе и биполярном расстройстве? 

Механизм падения уровня холестерином  в сыворотке крови потенциально связан с гиперкортизолемией, которая сама по себе связана с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной оси (HPA).  Как известно, дисфункция HPA усиливает колебания глюкокортикоидов и, следовательно, повышает резистентность к инсулину, что приводит к увеличению липолиза за счет ингибирования липопротеин-липазы.  Это увеличение липолиза, в свою очередь, вызывает повышение уровней липопротеидов низкой плотности, общего холестерина и триглициродов, и снижение уровня липопротеидов высокой плотности  Кроме того, вариабельность низких циркадных уровней кортизола у здоровых добровольцев может приводить к более высоким уровням триглициридов и липопротеиды низкой плотности и более низким уровням липопротеидов высокой плотнотси. Повышение температуры вызывает истощение объема внутри-сосудистой жидкости, и, как следствие, прохождение жидкости из интерстициального расстояния во внутри-сосудистую область может вызвать гемо-дилюцию и снижение уровня липидов в сыворотке . С точки зрения врача, более важным, чем гипотеза о том, что гемо-дилюция в летние месяцы и гемо-концентрация в зимние месяцы определяют разницу уровней липидов в крови, является связь этой разницы с сезонным течением биполярного расстройства.

Микроэлементы при биполярном расстройстве

Как меняются уровени меди и цинка в крови больных с биполярным расстройством?

 Уровень меди у пациентов с биполярным афaективным расстройством выше, чем у здоровых людей, что свидетельствует о нарушении цикла мочевины (или метаболизма аргинина). Уровни изоцитрата в спинномозговой жидкости повышены у пациентов с биполярным расстройством. Напротив, уровень цинка снижен, в частности, во время депрессивной фазы психоза. 

Аминокислоты при биполярном расстройстве

Уровень каких аминокислот повышен во время депрессивной фазы биполярного расстройства?

Уровни таких аминокислот, как аргинин , глутамин, глицин, D - серин и пируват в крови выше при биполярном расстройстве, тогда как сывороточные уровни L - серина ниже у пациентов с этим психическим расстройством.  Пациенты с биполярным расстройством имеют более высокие сывороточные уровни α-кетоглутарата, который является ключевым метаболитом в цикле лимонной кислоты, но также и обязательным субстратом для 2-оксоглутарат-зависимых диоксигеназ. 

Иммунологические исследования при биполярном расстройстве

Антитела к каким микроструктурам мозга повышены при биполярном расстройстве? 

Нейронный ( психоиммунологическаий) тест при биполярном аффективном расстройстве может отражать проявления депрессии (рецепторы бета- эндорфинов и серотонина, коррелируют с выраженностью ангедонии и тревоги соответстственно ), тяжесть аффективного расстройства ( рецепторы дофамина) и его  механизмы развития ( каналы кальция).

Гормональные исследования при биполярном расстройстве

Как меняется гормональный фон больных при расстройствах тревожного и депрессивного спектров? 

Уровни лептина и кортизола в крови коррелирует с выраженностью депрессии, дегидроэпиандростерона и прегнеолона - с тревогой.  

Как меняется активность щитовидной железы у пациентов с биполярным расстройством? 

Противоположные направленности связи между гормонами щитовидной железы отмечаются в разные фазы биполярного расстройства: T4 ( позитивный эффект) , а также между T3 ( негативный эффект) , T3/FT4 и биполярным расстройством I-го типа согласуются с процессами преобразования T3 в T4 в организме (левотироксин оказывает положительное влияние на лечение смешанных состояний биполярного аффективного расстройства). 

Какую роль играет в организме гомеостаз кальция? 

Гомеостаз кальция участвует в нескольких физиологических процессах, таких как баланс гомеостаза скелетно-мышечной системы, иммунная модуляция, система защиты от окислительных процессов и воспаления. Гомеостаз кальция в значительной степени регулируется интегрированной гормональной системой, которая модулирует транспорт кальция в кишечнике, почках и костях посредством участия паратиреоидного гормона, витамина D , ионизированного в сыворотке кальция и кальция -чувствительного рецептора (CaR). Гомеостаз кальция может играть роль у пациентов с биполярным аффективным расстройством , поскольку его уровни  коррелируют с тяжестью заболевания. 

О чем говорит повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови?

  Паратиреоидный гормон регулирует уровни циркулирующего и внутриклеточного кальция в тканях мозга, индуцируя апоптоз из-за перегрузки кальцием . Повышенные уровни этого гормона связаны со сниженным регионарным мозговым кровотоком , тогда как белок, родственный паратиреоидному гормону, ингибирует активность кальциевых каналов, тем самым способствуя поддержанию нормальной функции нейронов. Паратиреоидный гормон также способствует превращению витамина D в его активную форму , участвуя в нейропротекторной и противовоспалительной регуляции.  Высокий уровень этогогормона может быть связан с повреждением нервной системы. Фактически, более высокая концентрация кальция обнаружена в центральной нервной системе из-за дисбаланса паратиреоидного гормона. Перегрузка кальцием может привести к нарушению передачи сигналов нейронов или атрофии в гиппокампе с появлением психопатологических симптомов. Известна, экспрессия рецепторов витамина D и паратиреоидного гормона  в центральной нервной системе, а также их роль в модуляции реакций воспаления. 

Как меняется уровень паратиреоидного гормона при биполярном расстройстве? 

В нескольких исследованиях изучалась связь между дисбалансом кальциевого гомеостаза и психическими расстройствами.  Уровни паратиреоидного гормона в крови больных коррелировали с некоторыми симптомами биполярного расстройства и сезонностью . При регрессионном анализе более высокие уровни этого гормона зависили от раннего возраста дебюта биполярногорасстройства, количества госпитализации, агрессивного поведения , более высокого общего балла по опроснику детской травмы (CTQ) и лечения литием. 

Как меняется уровень паратиреоидного гормона у пациентов склонных к самоубийству? 

   Согласно одномерному анализу, несколько индексов тяжести и исхода, включая диагноз биполярного расстройства I, наличие признаков психоза в острой фазе, сезонность и суицидальные попытки в анамнезе, связаны с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. 

Какую роль играет витамин D в развитии и функциональной активности центральной нервной системы? 

  Витамин D стимулирует клетки головного мозга к выработке нескольких факторов роста, таких как фактор роста нервов (NGF), нейротрофический фактор линии глиальных клеток (GDNF) и нейротрофин 3 (NT3), тем самым стимулируя защиту и рост нейронных клеток. Рецептор витамина D (VDR), который в значительной степени экспрессируется в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в миндалевидном теле, регулирует поведение и эмоциональные реакции  и участвует в модулировании  реакций.воспаления.  Его лиганд, Vit D, является мембранным антиоксидантом, который увеличивает экспрессию генов нескольких антиоксидантных агентов. Витамин D также снижает активность цитокинов за счет ингибирующего воздействия на активацию и экспрессию воспалительных факторов, таких как интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли-α (TNFα), ядерный фактор каппа-В (NF-κB) и другие родственные гены. Более того, данные свидетельствуют о том, что витамин D модулирует биосинтез трансмиттеров, таких как серотонин, посредством триптофангидроксилазы 2 (TPH2) и нейротрофических факторов, тем самым значительно влияя на настроение и его изменения. 

При каких психических расстройствах особенно часто выявляется дефицит витамина D?

 Несколько исследователей предполагают, что снижение уровня витамина D в крови связано с деменцией, болезнью Паркинсона и психическими расстройствами, в частности, аффективными расстройствами. Фактически, дефицит витамина D, по-видимому, сильно коррелирует с тяжестью депрессивных симптомов, и в недавнем метаанализе сообщалось о благотворном влиянии добавок витамина D на пациентов с депрессией. 

Как коррелирует уровень витамина D c симптоматикой биполярного расстройства? 

Что касается биполярного расстройства , была обнаружена значительная связь между дефицитом витамина D и тяжестью заболевания. Это может быть связано с разными факторами. Метаболизм кальция непосредственно участвует в биосинтезе серотонина и коррелирует с перепадами настроения и импульсивным поведением ; кроме того, снижение пластичности нейронов было обнаружено в различных областях мозга, вовлеченных в биполярное расстройство, вследствие снижения витамина D. Обнаружена очевидная, но менее значимая связь между уровнями кальция и витамина D и тяжестью симптомов. Это подтверждает роль кальциевого обмена в стабильности настроения, с худшим исходом и большей тяжестью заболевания у больных с дисбалансом кальциевого обмена. Более высокие уровни паратиреоидного гормона прогнозируются при фармакологическом лечении литием, причем, длительное лечение литием стимулирует функцию паращитовидной железы, что приводит к вторичному гипер-паратиреозу. Хотя реальная распространенность этого явления неясна, около 25% пациентов, получавших литий, имеют нарушения кальциевого гомеостаза . Литий взаимодействует с рецептором, чувствительным к кальцию, и вызывает внутриклеточные изменения уровня кальция в главных клетках паращитовидной железы, тем самым влияя на секрецию паратиреоидного гормона.  Распространенное и хроническое воспаление, связанное с дисбалансом кальция, поддерживает активацию оси "гипоталаму- гипофиз-надпочечники" с последующим изменением настроения.  Следовательно, уровни кальция, витамина D и паратиреоидного гормона можно использовать в качестве маркеров хронического воспаления и , в частности, нервной ткани. 

Какой уровень витамина D выявляется у пациентов, находящихся в маниакальном состоянии? 

Фактически, у пациентов с острым маниакальным эпизодом концентрация витамина D в сыворотке крови ниже, чем у здоровых людей и пациентов в стадии ремиссии. По сравнению со здоровыми людьми и психотическими расстройствами острая фаза биполярного расстройства  связана с повышением синтеза витамина D в плазме и с вялотекущим воспалением. Несмотря на то, что в нескольких исследованиях была показана связь между метаболизмом кальция и колебаниями настроения, большинство этих исследований было сосредоточено в основном на влиянии витамина D на депрессивные симптомы, в то время как лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние изменений общего содержания кальция в организме, а также  гомеостаза (включая уровни паратиреоидного гормона и кальция) на течение болезни пациентов с биполярным расстройством (паратиреоидный гормон можно считать более точным индикатором хронического дисбаланса гомеостаза кальция). 

Почему детская травма связана с повышенным уровнем паратиреоидного гормона? 

   Отмечена связь высоких уровней паратиреоидного гормона с тяжестью заболевания (частые рецидивы у пациентов с положительным анамнезом детской травмы и импульсивностью), что может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, уровни этого гормона  могут влиять на уровни хронического воспаления в тканях мозга, что в значительной степени связано с более тяжелой клинической картиной расстройства , что приводит к изменению трансмиссии медиаторов нервной системы и искаженному развитию мозга за счет снижения индукция фактора роста нервов,  снижение иммунорегуляции и противовоспалительного действия .  Во-вторых, связь между высокими уровнями паратиреоидного гормона и возрастом в начале заболевания может быть связана с хроническим дефицитом витамина D, который также запускает процесс воспаления, что в конечном итоге приводит к полномасштабному заболеванию . Вероятно, дисбаланс кальция связан с более ранним возрастом начала заболевания и с худшим исходом с точки зрения тяжести симптомов, социального функционирования и количества рецидивов и госпитализации при биполярном аффективном расстройстве. Возраст начала заболевания и количество госпитализации предсказывают более высокие уровни паратиреоидного гормона, тем самым подтверждая его роль в ухудшении течения и исхода биполярного расстройства. В-третьих, связь между агрессивным поведением и высоким уровнем паратиреоидного гормона может быть объяснена ролью дисбаланса кальция в синтезе трансмиттеров серотонина через пути триптофана. Фактически, участие серотонина в регуляции импульсивности и ее клинических проявлений приводит к снижению уровня серотонина в мозге, что вызывает антисоциальное/агрессивное поведение, чувство гнева и членовредительство. В-четвертых, общий балл CTQ также связан с более высокими уровнями паратиреоидного гормона. Детские травмы увеличивают пожизненный риск развития биполярного расстройства и связаны с большей клинической тяжестью  и более тяжелым клиническим течением (т. е. быстрая цикличность, ранний возраст начала, суицидальные попытки и более депрессивные эпизоды)

К чему приводит нарушения синтеза серотонина у пациентов с биполярным расстройством? 

При биполярном расстройстве  нарушение синтеза серотонина связано с агрессивным поведением и более высоким риском суицидальных попыток. 

Нейрофизиологические исследования при биполярном расстройстве

В чем особенности электроэнцефалограммы больных с биполярным аффективным расстройством?

Электроэнцефалограмма пациента с биполярным аффективным расстройством проявляется феноменом сверх синхронизацией альфа - активности. Повышенная активность левой лобной коры поддерживается нейрофизиологическим показателем чувствительности к вознаграждению - у лиц, предрасположенных к биполярному расстройству.

Как меняются вызванные потенциалы при биполярном расстройстве? 

Другим нейрофизиологическим индексом является вызванный потенциал  (ERP), который используется для изучения нейронных реакций на обратную связь (негативность, связанная с обратной связью  - FRN). Действительно, лица, подверженные риску гипомании, демонстрировали более низкий FRN во время выполенния задания на денежное вознаграждение, что предполагает большую чувствительность к вознаграждению и меньшую реакцию на отрицательную обратную связь.

Радиологические исследования при биполярном расстройстве 

Какие радиологические методы используются для диагностики и контроля эффективности терапии биполярного расстройства? 

Технологии визуализации мозга включают структурную визуализацию (диффузионную-тензорную визуализацию - DTI) , функциональную визуализацию, и магнитно-резонансную спектроскопию (MRS).

Какие изменения можно выявить с помощью функциональной визуализации мозга у больных биполярным расстройством после терапии антидепрессантами? 

Визуализация мозга показала, что субгенуальная часть поясной извилины ( subgenual cingulate region - поле Бродмана - BA - 25) отличается повышенным уровнем метаболизма  у больных с депрессией , причем их активность редуцируется на фоне терапии антидепрессантами ( Mayberg et.al., 2000), электросудорожной терапии ( Nobler et.al., 2001) и транскраниальной магнитной стимуляции преимущественно в дорсальном фронтальном регионе ( Mottaghy et.al., 2002). Mayberg et.al. ( 2005) показали что постоянная прямая глубокая стимуляция мозга волокон белого вещества и смежного субгенуального кортекса дает хорошую ремиссию у больных с резистентными к терапии формами депрессии.  Эффект антидепрессантов связан не только с редукцией локального метаболизма  в субгенуальной области , но также с усилением метаболизма в дорсальном поясе и других частей префронтальной области , связанных с субгенуальной корой. 

Чем полезна диффузионная тензорная томография при тяжелой депрессии? 

Исследования с помощью трактографии показали , что подростки с большой депрессией имеют низкую фракционную анизотропию в белом веществе тракта , соединяющего субгенуальный пояс и миндалину правого полушария ( Cullen et.al., 2010).

Можно ли отследить улучшение когнитивной сферы с помощью визуализации мозга? 

Некоторые авторы рекомендуют внедрение нейровизуализации для изучения того, нацелены ли возможные прокогнитивные методы лечения на аберрантную активность нейросетей (схем) и структурные аномалии, которые лежат в основе когнитивных нарушений.

Система вознаграждения

Почему изменения в сетях нейронов, связанных с вознаграждением может спровоцировать начала маниакальной и депрессивной фаз биполярного расстройства? 

 Теория повышенной чувствительности к вознаграждению предполагает, что фактор, который повышает  риск возникновения расстройств биполярного спектра, включает в себя повышенную мотивацию на то, чтобы  затрачивать усилия на достижение вознаграждений и достижения целей после событий, связанных с вознаграждениями. Считается , что повышенная чувствительность  ускоряет начала маниакальной фазы биполярного расстройства. Напротив, "гиперчувствительность за по отношению к вознаграждение" может также вызвать депрессивную фазу, когда цели и награды не достигнуты и не получены. Цепь нейронов, соединяющая фронтальную кору с полосатым телом образует сложную систему, регулирующую различные аспекты обработки вознаграждений. Избыточная  активация этой  цепи нейронов  вовлечена в патогенез биполярного аффективного расстройства.

Магнитно - резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве

Как меняются объемы миндалевидного тела и префронтальной коры при биполярном расстройстве?

  Вентральная префронтальная кора и миндалина образуют кортиколимбическую сеть, которая участвует в эмоциональной регуляции. Как известно, функциональные нарушения, такие как нарушение эмоциональной регуляции и внимания  связаны с биполярным расстройством (BD). Структурное нейровизуализация показало увеличение объема миндалины у пациентов с BD по сравнению с больными шизофренией, уменьшенный объем серого вещества (GM) в дорсальном и вентральном префронтальных кортикальных слоях при BD и незначительное изменение или отсутствие изменений объема гиппокампа при BD. Снижение субкортикальной и префронтальной нейронной активности наблюдалось в эутимическом состоянии, в то время как повышенная субкортикальная лимбическая активность характерна для депрессивных и маниакальных состояний, и эту особенность можно использовать для отличия BD от униполярной депрессии. Снижение активности в вентральной префронтальной коре характерно для эутимических и маниакальных состояний.

С помощью какого метода можно оценить состояние трактов белого вещества мозга при биполярном расстройстве? 

    Целостность белого вещества при биполярном расстройстве можно оценить с помощью визуализации мозга. Белое вещество в основном состоит из миелинизированных аксонов и  глиальных клеток , в частности ,  олигодендроцитов.  Изменения FA и ADC при DTI показывают консистенцию белого вещества и его способность предотвращать диффузию воды в ткани, тогда как значение RD указывает на аномалии миелина и повреждение аксонов. Аномальные значения этих показателей указывают на демиелинизацию и нарушения целостности белого вещества.  

Как меняются значения фракционной анизотропии и радиальной диффузии при биполярном расстройстве? 

Пациенты с по меньшей мере одним гипоманиакальным эпизодом и одним депрессивным эпизодом, также известным как BD-II, характеризовались повышенным числом гиперинтенсивностей белого вещества по сравнению со здоровыми людьми. Снижение FA и более высокие значения RD наблюдались у пациентов с BD,  что указывает на миелиновые аномалии. У пациентов с BD снижение FA также наблюдалось в передней части поясной извилины коры головного мозга и мозолистого тела, в то время как значительное увеличение ADC было обнаружено в лобных, височных, теменных и затылочных долях, что указывает на демиелинизацию, потерю аксонов и нарушение организации микроструктуры белого вещества. Проведенный мета-анализ показал снижение FA вблизи извилины гиппокампа и правой передней и субгенуальной поясной извилины. Также наблюдалось снижение фракционной анизотропии в трактах между таламусом и префронтальной корой. Нарушения белого вещества в этих областях, особенно в передней части поясной извилины, могут объяснить характерные изменения в эмоциональных процессах, наблюдаемые при BD.

Изменения в какой структуре мозга часто выявляются уже в  дебюте биполярного расстройства? 

Изменения в пре-фронтальной области при биполярном аффективном расстройстве с помощью магнитно-резонансной томографии непостоянны , в частности, это касается уменьшения объема отдельных структур мозга. Среди подкорковых структур мозга наиболее наиболее часто выявлялось увеличение объема полосатого тела и миндалины. Иccледованиия ,  проведенные на близнецах показали, что изменения в полосатом теле достаточно характерны для биполярного аффективного расстройства, точнее являются маркером полярных колебаний настроения, отвечая , возможно за начало патологического процесса.

Что показывает магнитно-резонансная томография при биполярном аффективном расстройстве?

Структурная и функциональная визуализация мозга показывает ассоциацию биполярного аффективного расстройства с аномалиями в цепях (сетях) нейронов, связанных с обработкой эмоций и системой вознаграждения. Увеличенные объемы билатеральных желудочков и уменьшенные объемы гиппокампа, миндалины и таламуса, а также уменьшение толщины коры в передней поясной, парацингулярной, верхней височной извилинах и вентро-латеральной префронтальной областях обнаружены у пациентов с биполярным расстройством. Магнитно-резонансная томография (воксельметрия) показывает увеличение серого вещества таламуса и коры мозга при приеме лития и атрофические эффекты в билатеральных затылочных извилинах. Атипичные антипсихотики «второго поколения» связаны с меньшей площадью поверхности коры в ростральной средней лобной извилине, типичные антипсихотики «первого поколения» - с большей площадью поверхности в левой нижней теменной извилине. Фракционная анизотропия ниже у пациентов с биполярным расстройством в 29 из 44 регионов, с наиболее выраженными изменениями в мозолистом теле и поясной извилине; высокая фракционная анизотропия связана с более поздним началом и более короткой продолжительностью расстройства. До исследований трактов (состояния пучков волокон) in vivo оценка формы пучка белого вещества была недоступна, за исключением уровня "узких мест", например, мозолистого тела. Аномалии формы среднего сагитального отдела мозолистого тела были продемонстрированы у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством.

Какие показатели исследования трактов мозга могут быть изменены при биполярном расстройстве? 

   Диффузионная-взвешенная визуализация (Diffusion-weighted imaging - DWI) широко используется для изучения изменений белого вещества у пациентов с психическими расстройствами. Методы, основанные на вокселе, такие как пространственная статистика на основе трактов (TBSS), могут использоваться для исследований мозга также при биполярном расстройстве.  Исследование состояния пучков волокон позволяет понять где и почему они изменены. Эти методы фокусируются на диффузии воды в трактах с использованием таких показателей, как фракционная анизотропия (FA), средняя диффузия (MD) или объем тракта. При DWI для каждого пучка волокон вариабельность формы проецируется в простое двумерное пространство, полученное из алгоритма  ( Isomap algorithm) - современного многомерного метода скейлинга.

Как меняются значения фракционной анизотропии при биполярном расстройстве?

Уменьшение FA обычно связано с изменениями микроструктурных свойств волоконных путей, такими как уменьшенный диаметр или плотность аксонов, повреждении миелина  или снижение когерентности белого вещества. Следовательно, уменьшение FA наблюдаемое у пациентов с биполярным расстройством может быть связанно либо с отсутствием созревания, либо с дегенеративным процессом аналогичным старению, или и тем и другим. Исследователи сообщали об изменениях FA по белому веществу лобной, затылочной и лимбической областей у пациентов с биполярным расстроством, включая такие тракты, как унциатный фасцикул (UF), переднее таламическое излучение, мозолистое тело ,  форникс, цигулум (CG ) и дугообразный ( аркуатный) фасцикул. Однако результаты исследований не были убедительными с точкой зрения изменений фракционной анизотропии ( некоторые авторы показали , уменьшенную FA в некоторых из этих путей, несколько исследований при этом не обнаружили никаких изменений в FA).

Какие изменения в дугообразном и крючкообразном пучках волокон можно выявить при биполярном расстройстве?

Мета-анализ исследований DTI указывает на то, что дугообразный пучок волокон (AF) является одним из важных регионов, имеющих отношение к биполярному расстройству. В то же время , изменения последовательно связаны с моделями шизофрении. Что касается UF,  следует отметить, что наблюдаемая тенденция к глобальному увеличению объема лобной части  UF у пациентов (контролируемых по изменчивости размера мозга по нормализации к пространству Talairach) согласуется с более ранними результатами исследования левого UF. Эта измененная форма тракта может возникнуть в результате аномальных процессов развития, такие как дефектная  обрезка отростков и синапсов нейронов , как это было установлено последними модели патогенеза биполярного расстройства.

Почему у больных с биполярным расстройством эмоции преобладают над процессами мышления?

   Подростковый возраст является временем начала биполярного аффективного расстройства, причем предполагается, что это расстройство  связано с искаженным созреванием белого вещества.  У пациентов с биполярным расстройством последние модели патогенеза предполагают разрушенную связь между корой и лимбической системой, что приводит к неспособности пре-фронтальных отделов коры регулировать сверх-реактивную миндалину Нарушения пучка волокон, связывающего эти структуры может быть связана с нарушенной или измененной фронтальной связью, способствуя искаженной интерпретации, реакции и принятию решений в отношении эмоциональной информации.

Какое значение для патогенеза биполярного расстройства имеют изменения связей левой теменной коры? 

  Обнаружена тенденция  к уменьшению фронтальных волокон и увеличению париетальных волокон левой теменной коры (CG) у пациентов с биполярным расстройством. CG содержит волокна, идущие от субгенуальных  и передней цингулярной фронтальной областей  до ретроспективных височных областей и затылочной доли ( этот тракт связывает несколько частей лимбической системы и участвует в эмоциональном регулировании). Магнитно-резонансная томография пациентов с биполярным расстройством показывает изменения в левом полушарии.  Многие исследователи обнаружили доминирование структурно-функциональной активности в левом полушарии у здоровых взрослых; а утрата этой асимметрии связывалась с более высокими оценками невротизма.

Функциональная магнитно-резонансная томография 

Что можно выявить у больных с биполярным расстройством с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии? 

   Функциональные методы визуализации мозга использовать при исследовании маниакальных состояний достаточно сложно. Однако, и здесь были обнаружены изменения в префронтальной области . В одном из исследований было обнаружено снижение перфузии в суб - генуальной части префронтального кортекса во время депрессии и ее увеличение - в период мании. Подобное увеличение перфузии было обнаружено у маниакальных пациентов в области полосатого тела. Некоторые авторы отмечали , что при выполнении когнитивных тестов пациенты с биполярным аффективным расстройством демонстрировали повышенную активность в области вентролатеральной пре-фронтальной коры и миндалины.

Что показала визуализация мозга больных, находящихся в маниакальном состоянии? 

У больных с признаками мании наблюдалось отмечено снижение поглощения 18- фтордезоксиглюкозы в правой базальной-височной и правой верхней лобной областях, даже когда эти области не подвергались непосредственному повреждению. Эти результаты исследований привели к гипотезе, что мания может быть связана с функциональным контуром, охватывающим орбитальную-фронтальную кору, базальную-височную кору и базальные ганглии.  Эти регионы мозга также по данным функциональной магнитно-резонансной томографии активны при "первичной мании". Мета-анализ исследований, посвященных функциональной визуализации мозга при мании выявил ключевые лимбические области, которые отличались измененной активностью. В частности, Сhen Ch. et. al. (2011), основываясь на 8 исследованиях, сообщили, что при мании по сравнению со здоровыми людьми нижняя лобная извилина (BA 47), отличалась сниженной активностью с двух сторон, в то время как левый таламус был, напротив, излишне активен. Более того, T. Hajek  et. al. (2013) в мета-анализе 10 исследований функциональной визуализации, включающих парадигмы торможения реакции, дополнительно подтвердили, что у пациентов с манией наблюдалась более низкая активация не только в правой нижней лобной извилине, но и в правой медиальной лобной извилине (47)(BA9), и большая активация в правой доле островка (BA13) и билатеральных базальных ганглиях.  Интересно, что в этом мета-анализе, но не в анализе Chen Ch et al., более низкая активность правой нижней лобной извилины (BA47) была обнаружена при биполярном расстройстве независимо от ровного состояния настроения или мания. Этот факт, позволяет предположить, что сниженная активность правой нижней лобной извилины должна быть дополнительно изучены в качестве потенциального маркера биполярного расстройства. И наоборот, в то время как Hajek et al. не сообщили о значительных изменениях в миндалевидной структуре, Chen et al. показали сниженную активность правой и повышенную активность левой миндалины, наряду с другими мезо-височными структурами, такими как парагиппокампальная извилина и гиппокамп при мании и эутимии.  

Поражение каккой структуры мозга при мании коррелирует с выраженностью ее симптомов? 

Одним из наиболее последовательных результатов в функциональной анатомии мании была повышенная активация левой миндалины в ответ на эмоциональные сигналы, наблюдаемая при сравнении мании со здоровыми во время исследований функциональной магнитно-резонансной томографии, а также обнаруженная корреляция выраженности этой активности с тяжестью симптомов мании. Кроме того, наиболее последовательные выводы из исследований больных с манией по сравнению со здоровыми субъектами, касались сниженной активностью правого полушария мозга или в двух полушарий с области вентральной-латеральной префронтальной коре (VLPFC) - регионе мозга, включающем латеральную орбитальную - фронтальную кору (OFC), также обозначаемую как BA47 или BA47/12.  Таким образом, мания характеризуется латеральным нарушением функции лимбической системы, в основном с вовлечением левой миндалины, правой (или двусторонней) вентральной префронтальной коры, левой передней крестообразной связки и левых базальных ганглиев. 

Что показывают нейрохимические исследования биполярного аффективного расстройства? 

   Нейрохимические исследования изменений мозга при биполярном аффективном расстройстве включали в себя: позитронную - эмиссионную томографию (PET) и магнитную резонансную томографию. Непостоянные результаты исследований касались ,  лигандов серотонина и дофамина ( Strakowski et.al.). При проведении магнитно- резонансной спектроскопии многие исследователи обнаруживали при биполярном аффективном расстройстве снижение концентрации N- ацетил - аспартата ( NAA) в пре-фронтальной коре , что отчасти связывалось с активностью нейронов пре-фронтальной коры.  Вероятно, базальные ганглии и передняя часть цингулярной извилины показывают подъем уровня холина ( маркера интегративной активности клеточной мембраны) . Также отмечались и региональные изменения других метаболитов ( лактата, глутамата / гамма - аминомасляной кислоты ).

Как меняется активность орбитальной фронтальной коры у пациентов с биполярным расстройством? 

 В одном исследовании сообщалось о повышенной активации левой латеральной  орбитальной лобной коры (OFC) у пациентов с биполярным расстройством, исследованных  во время маниакальной фазы, и сниженной активации левой OFC во время ожидания увеличения потерь.  

Биполярное аффективное расстройство в пожилом возрасте

Терминология

  Биполярное аффективное расстройство пожилого возраста относится к пациентам с биполярным расстройством в возрасте 50 лет и старше. 

Эпидемиология

В каком возрасте чаще всего выявляется биполярное расстройство?

 Эпидемиологические исследования показывают, что биполярное расстройство поражает 0,5–1,0% пожилых людей, что ниже, чем распространенность 1,4%, зарегистрированная у пациентов в возрасте 18–44 лет (Kessler R., et.al., 2005).  

Продолжительность жизни пожилых пациентов с биполярным аффективным расстройством

Какая продолжительность жизни больных с биполярным расстройство?

Среди больных с тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями наибольшее внимание было приковано к больным шизофренией, что привело к ошибочному предположению, что это расстройство несет наибольшее бремя медицинской заболеваемости и смертности.  Однако, исследования показали, что пациенты с биполярным расстройством имеют аналогичные, а иногда и более высокие показатели смертности из-за "общих заболеваний".   Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, показатель смертности от всех причин, оценивается примерно на 10 и 11 лет короче для мужчин и женщин с биполярным расстройством по сравнению с общей популяцией, не страдающей психическими заболеваниями ( по некоторым данным, биполярное расстройство является тяжелым психическим расстройством с сокращением продолжительности жизни примерно на 10–20 лет). Смертность по медицинским причинам у взрослых с биполярным расстройством в 1,5–3 раза выше, чем у населения в целом и выше, чем у пациентов с большой депрессией. Эти цифры сопоставимы с предполагаемыми потерями 14 и 9,8 лет для мужчин и женщин с шизофренией. 

Чем обусловлен повышенный риск смертности при биполярном расстройстве?

Повышенный уровень смертности охватывает все естественные причины смерти, включая сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, другие медицинские расстройства и внешние причины смерти. 

Соотношение биологического и хронологического возраста при биполярном аффективном расстройстве

Какое соотношение биологического и хронологического возрастов при биполярном расстройстве? 

При биполярном расстройстве биологическому возрасту предшествует (опережает) хронологический возраст, что приводит к преждевременному старению. 

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства в пожилом возрасте

Как часто у пожилых больных с биполярным расстройством развивается деменция? 

При биполярном аффективном расстройстве лиц пожилого возраста доминируют нарушениями мышления, памяти и внимания, что говорит о повышенном риске слабоумия (деменции). Более высокая распространенность деменции обнаруживается при биполярном расстройстве по сравнению со здоровыми сверстниками и представителями других пациентов с психическими расстройствами (Chen M., et.al., 2015). 

Почему в клинической картине биполярного расстройства заметны когнитивные нарушения?

Выдвигались различные гипотезы о когнитивных нарушениях при биполярном расстройстве. Гипотеза когнитивного резерва утверждает, что пациенты с высоким IQ, уровнем образования или профессией менее склонны к развитию деменции. Считается, что у пациентов с биполярным расстройством этот резерв снижается из-за сосудистой нагрузки. Таким образом, считается, что риск развития деменции у пациента с биполярным расстройством со временем увеличивается (Ehrlich T.,et.al., 2022). 

Какие факторы определяют выраженность симптомов биполярного расстройства в пожилом возрасте?

Маркерами тяжести заболевания, которые предложены для пациентов с биполярным расстройством всех возрастов, являются: подтип I биполярного расстройства (Serafini G, et.al., 2019), наличие симптомов психоза , жестокое обращение в детстве , преобладающая полярность , высокая частота эпизодов и наличие воспаления клеток мозга (Wu X,  et.al., 2022). 

Течение биполярного аффективного расстройства в пожилом возрасте

В чем заключаются особенности течения биполярного расстройства в пожилом возрасте?

Клиническое течение биполярного расстройства у пожилых людей очень вариабельно: заболевание остается стабильным у одних пациентов, но, по-видимому, прогрессирует у других. Прогрессирование заболевания может привести к резистентности к лечению, сокращению времени между обострениями и снижению когнитивных функций. Известно, что при биполярном расстройстве бессимптомные интервалы со временем сокращаются, причем, с каждым эпизодом риск рецидива увеличивается. Однако похоже, что такое ускорение цикла справедливо только для первых трех эпизодов. После этого ускорение уменьшается и продолжительность бессимптомных эпизодов становится более стабильной.  Тяжесть как депрессивных, так и маниакальных симптомов снижается в старшем возрасте. 

Соматические болезни у пожилых людей с биполярным расстройством

Какие заболевания пожилого возраста часто коморбидны биполярному расстройству?

При биполярном расстройстве распространены сопутствующие заболевания: мигрень, астма, гиперлипидемия, гипертония, заболевания щитовидной железы, остеоартрит, эпилепсия, заболевания почек, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и инсульт. 

Почему сердечно - сосудистые заболевания часто встречаются у пожилых людей с биполярным расстройством?

Различные болезни, в первую очередь сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные часто отмечаются у пожилых больных с биполярным расстройством. 

Факторы, способствующие рецидивам биполярного расстройства у пожилых людей

Какие факторы, связанные с процессом старения способствуют рецидивам биполярного аффективного расстройства? 

Старение сопровождается ограничением социальных связей, утратой друзей, недостаточной поддержкой членов семьи, выбором пассивного образа жизни, снижение мобильности, увеличение числа случаев плохого здоровья и другими проблемами - все это способствует обострению биполярного расстройства и его неблагоприятному течению.  Гипотеза прогрессии поражения мозга утверждает, что каждый эпизод настроения, особенно с маниакальными и психотическими симптомами, токсичен для мозга. 

Гериатрические эксперименты при биполярном расстройстве

Что показал проект Global Aging & при исследовани биполярного аффективного расстройства?

 Global Aging & Проект «Гериатрические эксперименты при биполярном расстройстве» (GAGE-BD) был начат в 2018 году.  Этот проект финансируется Премией Инициативы стратегических исследований Боудена Мэсси в области биполярного расстройства и сегодня объединяет более 20 международных исследователей, собравших данные данные как минимум о 2200 пациентах с биполярным расстройством пожилого возраста (Sajatovic M, et.al., 2022). Что касается возраста начала заболевания, в проекте GAGE-BD сравнивались пациенты с ранним и поздним началом биполярного аффективного расстройства (EOBD и LOBD). Оказалось, что пациенты с EOBD не отличались по тяжести депрессивных и маниакальных симптомов и функционированию от пациентов с LOBD. Второй отчет GAGE-BD показал, что смешанные симптомы (т. е. одновременно депрессивные и маниакальные симптомы) часто встречаются у пациентов пожилого возраста и связаны с более выраженным ухудшением повседневной деятельности (Eyler L., et.al., 2022).  

Магнитно-резонансная томография у пожилых людей с биполярным аффективным расстройством

Какие изменения белого веществ отмечаются у пожилых больных с биполярным расстройством? 

Обзор визуализации мозга показал, что у части пациентов с биполярным расстройством старение сопровождается выраженной потерей серого и белого вещества, что может способствовать неблагоприятным исходам. 

Лечение биполярного расстройства у пожилых людей

Почему у пожилых больных с биполярным расстройством повышается риск возникновения побочных эффектов от фармакотерапии?

    При назначении лекарств пожилым людям важно учитывать наличие сопутствующих соматических заболеваний и когнитивных нарушений. Кроме того, из-за изменения фармакологической кинетики и фармакологической динамики пожилые пациенты более уязвимы к побочным эффектам и лекарственным взаимодействиям. Антипсихотики связаны с повышенным риском многих соматических заболеваний, включая респираторные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечные, скелетно-мышечные и почечные заболевания, поэтому не стоит их назначать больным пожилого возраста. Снижение дозы лития часто требуется у пожилых пациентов: рекомендуемые уровни в сыворотке составляют 0,4–0,8 ммоль/л для возраста 60–79 лет и 0,4–0,7 ммоль/л для возраста 80+ (Yatham L., et.al., 2018). Здесь необходима особая осторожность во избежание нефропатии и интоксикации. 

Лечение литием больных пожилого возраста с биполярным расстройством

В чем особенности лечения пожилого больного с биполярным расстройством препаратами лития? 

 В процессе лечения биполярного аффективного расстройства пожилой возраст сам по себе не должен быть причиной отказа от лечения литием. Врачи должны внимательно следить за уровнем лития в сыворотке и функцией щитовидной железы и почек и в случае побочных эффектов не прекращать прием лития сразу, а переходить на альтернативный препарат с более предпочтительным профилем побочных эффектов.    При биполярном расстройстве сердечно-сосудистые заболевания также появляются в более молодом возрасте, чем в общей популяции (Westman J, et/al/, 2013). Большая группа наблюдателей за старением (Биобанк Великобритании, N = 501 461 человек) сообщила, что у больных с биполярным аффективным расстройством при приеме лития изменение смертности было в 4,6 раза ниже по сравнению с пользователями антипсихотиков, поэтому литий можно рассматривать как «геропротекторную добавку» (Chen P, et.al., 2022). 

Дополнительная терапия биполярного расстройства в пожилом возрасте

Прием каких витаминов у пожилых больных с биполярным расстройством повышает эффективность лечения? 

Целевая группа ISBD OABD провела систематический обзор пищевых добавок при OABD. Авторы предоставили доказательства низкого качества о связи между диетическими вмешательствами (например, витаминами B12 и D) и улучшением аффективных, когнитивных и общих результатов лечения (Olagunju A., et.al., 2021).

Литература

Каннабих Ю. В. : "Циклотимия (Cyclothymia), ее симптоматология и течение" (1914). 

American Psychiatric Association . Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition—Text Revision (DSM-5-TR) American Psychiatric Association; Washington, DC, USA: 2022

Angst J. The course of affective disorders. Psychopathology. (1986) 19:47–52.

Bahramiazar P, Abdollahzade N. The role of estrogen in brain microRNAs regulation. Adv Pharm Bull. (2024) 14:819–29.

Benazzi, F., & Akiskal, H. S. (2006). Biphasic course in bipolar II outpatients: prevalence and clinical correlates of a cyclic pattern described by Baillarger and Falret in hospitalised patients in 1854. Journal of affective disorders, 96(3), 183-187.

Cassidy F, Murry E, Forest K et al. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J Affect Disord 1998;50:187‐201.

Jain R, Maletic V, McIntyre RS. Diagnosing and treating patients with mixed features. J Clin Psychiatry 2017;78:1091‐102

McIntyre RS. Mixed features and mixed states in psychiatry: from calculus to geometry. CNS Spectr 2017;22:116‐7

McIntyre RS. In vivo phenotyping, mechanism‐informed treatments, domain‐based psychopathology and nomological networks: a strategy for treatment discovery and development in bipolar depression. Bipolar Disord 2020;22:657‐9

Parker G, Spoelma MJ. Melancholia defined with the precision of a machine. J Affect Disord 2021;282:69‐73

Post RM, Altshuler LL, Kupka R et al. More childhood onset bipolar disorder in the United States than Canada or Europe: implications for treatment and prevention. Neurosci Biobehav Rev 2017;74:204‐13

Young RC, Biggs JT, Ziegler VE et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429‐35.

Woldeyohannes HO, Soczynska JK, Maruschak NA et al. Binge eating in adults with mood disorders: results from the International Mood Disorders Collaborative Project. Obes Res Clin Pract 2016;10:531‐43.

Chen Y.W., Dilsaver S.C. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am. J. Psychiatry. 1995;152:280–282.

Feinstein, A. R. (1970). The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of chronic diseases, 23(7), 455-468.

Gaetano R., de Filippis R., Segura-Garcia C., De Fazio P. Impact of Bipolar Disorder and Obsessive-Comulsive Dioserder comorbidity on neurocognitive profile: A mini-review. Psychiatr. Danub. 2020;32:346–350

Leonhard, K. (1957). Aufteilung der endogenen Psychosen. Walter de Gruyter GmbH & Co KG.

Masi, G., Perugi, G., Toni, C., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., & Akiskal, H. S. (2004). Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. Journal of affective Disorders, 78(3), 175-183.

Masi G., Berloffa S., Mucci M., Pfanner C., D’Acunto G., Lenzi F., Liboni F., Manfredi A., Milone A. A naturalistic exploratory study of obsessive-compulsive bipolar comorbidity in youth. J. Affect. Disord. 2018;231:21–26

McElroy S.L., Strakowski S.M., Keck P.E., Tugrul K.L., West S.A., Lonczak H.S. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr. Psychiatry. 1995;36:187–194. 

Sahraian A., Jahromi L.R., Ghanizadeh A., Mowla A. Memantine as an Adjuvant Treatment for Obsessive Compulsive Symptoms in Manic Phase of Bipolar Disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 2017;37:246–249

Zutshi A., Kamath P., Reddy Y.C.J. Bipolar and nonbipolar obsessive-compulsive disorder: A clinical exploration. Compr. Psychiatry. 2007;48:245–251.Chen MH, Li CT, Tsai CF, et al.. Risk of subsequent dementia among patients with bipolar disorder or major depression: a nationwide longitudinal study in Taiwan. J Am Med Dir Assoc 2015; 16:504–508

Chen P, Eyler LT, Gildengers A, et al.. Demographic and clinical characteristics of antipsychotic drug-treated older adults with bipolar disorder from the Global Aging & Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database (GAGE-BD). Psychopharmacol Bull 2022; 52:8–33.

Ehrlich TJ, Ryan KA, Burdick KE, et al.. Cognitive subgroups and their longitudinal trajectories in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2022; 146:240–250

Eyler LT, Briggs FBS, Dols A, et al.. Symptom severity mixity in older-age bipolar disorder: analyses from the Global Aging and Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database (GAGE-BD). Am J Geriatr Psychiatry 2022; 30:1096–1107.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al.. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593–602

Martin, R., & Young, J. (2010). Schema therapy. Handbook of cognitive-behavioral therapies, 317.'

Marzani G, Price Neff A. Bipolar Disorders: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2021;103:227–239 

Olagunju AT, Morgan JA, Aftab A, et al.. A review of the evidence base for nutrition and nutritional supplements in older adults with bipolar disorder: a report from the OABD task force. J Frailty Aging 2021; 10:241–246

Sajatovic M, Dols A, Rej S, et al.. Bipolar symptoms, somatic burden, and functioning in older-age bipolar disorder: analyses from the Global Aging & Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database project. Bipolar Disord 2022; 24:195–206

Serafini G, Gonda X, Aguglia A, et al.. Bipolar subtypes and their clinical correlates in a sample of 391 bipolar individuals. Psychiatry Res 2019; 281:112528.

Sheikh M, Qassem M, Triantis IF, Kyriacou PA. Advances in Therapeutic Monitoring of Lithium in the Management of Bipolar Disorder. Sensors (Basel) 2022;22:736.

Suppes, T., Leverich, G. S., Keck Jr, P. E., Nolen, W. A., Denicoff, K. D., Altshuler, L. L., ... & Post, R. M. (2001). The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network: II. demographics and illness characteristics of the first 261 patients. Journal of affective disorders, 67(1-3), 45-59.

Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al.. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97–170.

Watson, S., Gallagher, P., Dougall, D., Porter, R., Moncrieff, J., Ferrier, I. N., & Young, A. H. (2014). Childhood trauma in bipolar disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(6), 564-570.

Westman J, Hallgren J, Wahlbeck K, et al.. Cardiovascular mortality in bipolar disorder: a population-based cohort study in Sweden. BMJ Open 2013; 3:1–8.

Wu X, Chen Z, Liao Y, et al.. Are serum levels of inflammatory markers associated with the severity of symptoms of bipolar disorder? Front Psychiatry 2022; 13:1063479.

Дополнительная информация (https://opisanie-kartin.com/uploads14/image152.jpg;  https://cdn.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/blobs/1c1d/8675426/9d3c70de3df1/HBM-43).

Baton, R. (1994). The Thyroid Axis and Psychiatric Illness—edited by Russell T. Joffe, MD, and Anthony J. Levitt, MD; Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, 339 pages, $49.95. Psychiatric Services, 45(11), 1151-1151.

Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JSP, Koorengevel KM, Steegers EAP, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012; 169: 609–15

Boden R, Lundgren M, Brandt L, Reutfors J, Andersen M, Kieler H. Risks of adverse pregnancy and birth outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for bipolar disorder: population based cohort study. BMJ. 2012;345:e7085.

Chang, K. D., Keck Jr, P. E., Stanton, S. P., McElroy, S. L., Strakowski, S. M., & Geracioti Jr, T. D. (1998). Differences in thyroid function between bipolar manic and mixed states. Biological psychiatry, 43(10), 730-733.

Freeman MP, Smith KW, Freeman SA, et al. The impact of reproductive events on the course of bipolar disorder in women. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):284–287

Ghaemi SN, Rosenquist KJ, Ko JY, Baldassano CF, Kontos NJ, Baldessarini RJ. Antidepressant treatment in bipolar versus unipolar depression. Am J Psychiatry. 2004;161(1):163–165.

Grace A. et.al. Positive screening rates for bipolar disorder in pregnant and postpartum women and associated risk factors.  Gen Hosp Psychiatry. 2019 Nov-Dec; 61: 53–59.

Heinrich, T. W., & Grahm, G. (2003). Hypothyroidism presenting as psychosis: myxedema madness revisited. Primary care companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 5(6), 260.

Merikangas, K. R., Jin, R., He, J. P., Kessler, R. C., Lee, S., Sampson, N. A., ... & Zarkov, Z. (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Archives of general psychiatry, 68(3), 241-251.

Pichot, P. (2004). Circular insanity, 150 years on. Bulletin de L'academie Nationale de Medecine, 188(2), 275-284.

Pope, H. G., & Lipinski, J. F. (1978). Diagnosis in schizophrenia and manic-depressive illness: a reassessment of the specificity of'schizophrenic'symptoms in the light of current research. Archives of general psychiatry, 35(7), 811-828.

Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, Pop VJM, Kushner SA, Bergink V. Risk of postpartum relapse in bipolar disorder and postpartum psychosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2016; 173: 117–27.

Viguera AC, Cohen LS, Bouffard S, Whitfield TH, Baldessarini RJ. Reproductive decisions by women with bipolar disorder after prepregnancy psychiatric consultation. Am J Psychiatry 2002; 159: 2102–4.

Angst J, Rössler W, Ajdacic-Gross V, Angst F, Wittchen HU, Lieb R, et al. Differences between unipolar mania and bipolar-I disorder: Evidence from nine epidemiological studies. Bipolar Disord. 2019;21:437–448

Cerit C, Filizer A, Tural Ü, Tufan AE. Stigma: a core factor on predicting functionality in bipolar disorder. Compr Psychiatry. 2012;53:484–489.

Chia-Ling Yu, Andre F Carvalho, Trevor Thompson, Tzu-Cheng Tsai, Ping-Tao Tseng, Chih-Wei Hsu, Tien-Wei Hsu, Chih-Sung Liang. Comparison of antipsychotic dose equivalents for acute bipolar mania and schizophrenia. BMJ Ment Health. 202

Du Rocher ST, Youngstrom EA, Martinez M, KogosYoungstrom J, Scovil K, Ross J, et al. Physical and sexual abuse and early-onset bipolar disorder in youths receiving outpatient services: Frequent, but not specific. J Abnorm Child Psychol. 2021;43:453–463.

Fountoulakis KN, Tohen M, Zarate CA, Salvatore P, Perlis R, Yatham LN, et al. Treatment-resistant bipolar disorder: definition and challenges. J Affect Disord. (2019) 250:554–62.

 Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al.. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019;394:939–51.

Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. III. Bd. Klinische Psychiatrie. II. Teil (8. Volstandigumgearbeitete Auflage). Leipzig, Germany: Johann Ambrosius Barth, 1913Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, Price TR. Comparison of mania and depression after brain injury: causal factors. Am J Psychiatry. 1988;145:172–8.

Meinhard J, Petrowski K, Wrase J, Sacher J. Brain structural correlates of psychopathology in women with premenstrual dysphoric disorder. Transl Psychiatry. (2021) 11:208. 

Pharmacological treatment for bipolar mania: a systematic review and network meta-analysis of double-blind randomized controlled trials. Mol Psychiatry 2022;27:1136–44.

Suppes T, Leverich GS, Keck PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, et al. The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect Disord. 2001;67:45–59.Benazzi F. Is overactivity the core feature of hypomania in bipolar II disorder?Psychopathology. 2007;40(1):54–60

Serafini G, Pompili M, Innamorati M, Dwivedi Y, Brahmachari G, Girardi P. Pharmacological properties of glutamatergic drugs targeting NMDA receptors and their application in major depression. Curr Pharm Des. 2013;19:1898–922. 

Starkstein SE, Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions. J Nerv Ment Dis. 1997;185(2):108–114.

Stein G, Wilkinson G. Seminars in general adult psychiatry. RCPsych Publications; 2007

Coplan, J. D., Gopinath, S., Abdallah, C. G., & Berry, B. R. (2014). A neurobiological hypothesis of treatment-resistant depression–mechanisms for selective serotonin reuptake inhibitor non-efficacy. Frontiers in behavioral neuroscience, 8, 189.

Howes O., et.al. Treatment resistance in psychiatry: state of the art and new directions. Mol Psychiatry. 2021 Jul 13;27(1):58–72.

Kapur, S., Zipursky, R., Jones, C., Remington, G., & Houle, S. (2000). Relationship between dopamine D2 occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia. American journal of psychiatry, 157(4), 514-520.

Liberona A., et.al. Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) as a Predictor of Treatment Response in Schizophrenia and Bipolar Disorder: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2024 Oct; 25(20): 11204. 

Mitsunaga, M. M., Garrett, A., Howe, M., Karchemskiy, A., Reiss, A., & Chang, K. (2011). Increased subgenual cingulate cortex volume in pediatric bipolar disorder associated with mood stabilizer exposure. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 21(2), 149-155.

Rybakowski, J. K., Permoda‐Osip, A., Skibinska, M., Adamski, R., & Bartkowska‐Sniatkowska, A. (2013). Single ketamine infusion in bipolar depression resistant to antidepressants: are neurotrophins involved?. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 28(1), 87-90.

Post, R. M. (2007). Role of BDNF in bipolar and unipolar disorder: clinical and theoretical implications. Journal of psychiatric research, 41(12), 979-990.

Thase, M. E., Trivedi, M. H., Nelson, J. C., Fava, M., Swanink, R., Tran, Q. V., ... & Berman, R. M. (2008). Examining the efficacy of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder: a pooled analysis of 2 studies. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry, 10(6), 440.