Бред

Терминология

Что означает термин «бред»?

Бред – неправильные, часто стойкие, суждения, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции, считаются признаком (синдромом) психоза. Некоторые психиатры (включая автора) полагают, что другими атрибутами бреда следует считать его возникновение на «определенной патологической почве» (под которой обычно понимают «органическое поражение мозга») и в окружении других симптомов психического расстройства.

Стоит ли выделять такой термин, как «бредовое мышление» и как оно связано с принятием решений?

Несмотря на то, что бред является сложным синдромом психоза, «бредовое мышление», вероятно, существует в определенном континууме своей выраженности, влияя на качество жизни и поведение широкого круга людей (Freeman, D., 2007).

Что понимается под термином «когнитивное понимание» и как его можно измерить?

"Когнитивное понимание" включает в себя самооценку способности сбалансировать саморефлексию и самоуверенность. Оно измеряется с помощью "шкалы когнитивного понимания Бека (BCIS)", которая обеспечивает составной балл, определяемый разницей между самооценкой саморефлексии и самоуверенностью (Beck, A. Et al., 2004). Те, у кого «более здоровое» мышление, как правило, более рефлексивны и открыты для обратной связи, с меньшей ригидностью в своих убеждениях. С другой стороны, пациенты с психозом, которые поддерживают бредовое мышление через клиническое интервью, склонны мало размышлять об альтернативных объяснениях (низкая саморефлексия) и проявляют большую самоуверенность. Обычно, более слабое «когнитивное понимание» указывает на чрезмерную уверенность при принятии решений.

Что означает диагноз «бредовое расстройство»?

Бред встречается при многих психических и неврологических расстройствах (существует, хотя и встречается редко — 0,2%, отдельный диагноз бредового расстройства, который проявляется исключительно бредом и может сохраняться со сниженной интенсивностью выражения или проявляясь постепенным естественным затуханием.
 

Чарльз Робинсон

Безумный шляпник, иллюстрация к книге Льюиса Кэррола «Алиса в стране чудес»
(1907)

Описания бреда в художественной литературе

В каких литературных произведениях можно встретить описания пациентов с бредом?

Болванщик (в некоторых переводах — Безумный шляпник, Mad Hatter) - один из героев книги Льюиса Кэррола «Алиса в Стране чудес», участник «безумного чаепития», одержимый идеей времени, чьи часы тем не менее показывают число, а не час и уже отстали на два дня, потому что были смазаны сливочным маслом, с которого в механизм попали хлебные крошки, персонаж с таким именем является материализацией английской идиомы «безумен, как шляпник» (mad as a hatter), восходящей к тому времени, когда при обработке фетра для шляп использовалась ртуть, пары которой токсически действовали на нервную систему работников. Блестящее описание развития бреда дал Николай Васильевич Гоголь в «Записках сумасшедшего».

Клиническая картина

 Чем опасен бред?

Бред возникает у пациентов с психозом и часто проявляется в остром варианте, обостряясь в экстремальных для больного ситуациях, например, таких, как госпитализация в психиатрическую больницу. Когда пациент высказывает идеи бреда (преследования, воздействия, вины, величия и др.), перед психиатром стоит непростая задача правильно реагировать на слова и поведение больного, учитывать его переживания, опасность для себя и окружающих.

Содержание бреда

Какие типы бреда наиболее распространены среди больных с психическими расстройствами?

Содержание или тип бреда можно разделить на 12 основных (наиболее часто возникающих) различных категорий: преследование, ревность, грандиозность (величие), религиозный, отношение, эротика, вина, соматический и пассивный, отстранение и включение мыслей, трансляция мыслей и бред контроля. Остальные типы бреда являются более конкретны, как, например, бред Капгра (уверенность в том, что члены семьи заменены идентичным самозванцем) и синдром Отелло (бредовая ревность к членам семьи), которые наблюдались при различных расстройствах. Обычно содержание бреда связано с настроением (возникает, сохраняется и исчезает параллельно определенному аффекту) (Moro, A., et al., 2013). Предполагается, что бред является формой когнитивного предубеждения. Эта теория утверждает, что сохранение бреда требует двустороннего подхода или "предубеждения к входящей информации". Существует предрасположенность к информации, подтверждающей бред (подтверждающее доказательство), и избегание (или отклонение) доказательств, не подтверждающих бред (неподтверждающее доказательство) (Woodward, T. S., et al., 2006).

Как содержание бреда связано с самоконтролем и контролем внешней среды?

Содержание бреда указывает на его психопатологические аспекты (конструкты), например, дефицит самоконтроля по сравнению с дефицитом контроля внешнего источника.

Течение бреда

Когда возможно обострение бреда?

Когда психиатры впервые встречаются с пациентом, поступающим в психиатрическую больницу, задача борьбы с бредом становится более сложной, поскольку нередко здесь нет полного анамнеза, а бред более выражен в связи с недобровольной госпитализацией, чем с согласия больного, в амбулаторных условиях лечение бреда намного опаснее, чем в стационарных. Однако адекватная реакция психиатра на бред пациента очень важна, поскольку первая встреча явно влияет на исход лечения и формирование доверительных отношений с врачом.

Классификации бреда

Чем отличается первичный бред от вторичного?

Психиатры различают первичный (паранойя, хронический систематизированный, интерпретативный бред, затрагивающий в первую очередь, мышление и обычно резистентный к лечению) и вторичный ("чувственный"), возникающий, как следствие других психических расстройств (чаще острый, персекуторный, развившийся, например, под влиянием галлюцинаций в структуре параноидного синдрома, при шизофрении, алкогольной зависимости (бред преследования, ревности, реже воздействия) или других психических расстройствах, в частности, железнодорожном параноиде С. Жислина.

Консультация больного с бредом

Как вести себя с больным, у которого есть бред?

Нет смысла спорить или тем более соглашаться с бредом, предпочтительнее отвлекать пациента от ложных суждений. Однако, одни пациенты пытаются поделиться своими переживаниями; другие, напротив, скрывают содержание бреда. Во всех случаях, психиатр, как правило, должен уходить от дискуссий с больным по поводу его бреда, чтобы не стимулировать его дальнейшее развитие и из опасений быть включенным в бред (например, или оказаться на стороне пациента или считаться в числе его врагов). В большинстве случаев психиатру стоит задавать пациенту прямые вопросы, направленные на выяснение причин госпитализации. Некоторые пациенты понимают, что поведение, которое привело к госпитализации, возможно, было неадекватным, но не объясняют это болезнью или бредом. Психиатру стоит обращаться к эмоциональным аспектам переживания бреда, подчеркивая тот факт, что если человек длительное время находится в состоянии стресса из-за переживаний, то ему необходима помощь, например, лечение. Психиатр должен не просто исследовать содержание убеждений, но и ставить под сомнение их посредством дополнительных, чаще косвенных вопросов, которые чаще всего заставляют пациента защищать свои убеждения. Иногда психиатр предлагает исследовать вместе с пациентом возможные альтернативные объяснения его переживаний. Это отличалось от так называемого «оспаривания содержания бреда» в рамках когнитивной терапии, поскольку психиатр не подвергает прямому сомнению убеждения, а просит пациента лишь учитывать мнения психиатра и других людей в отношении разной интерпретации событий и выводов.

Диагностика бреда

Какой опросник позволяет оценить «когнитивные предубеждения»?

Такие опросники, как Давосская шкала оценки когнитивных предубеждений (DACOBS), измеряют склонность индивидов к поспешному принятию решений (например, «Я быстро нахожу доказательства в поддержку своих убеждений» и «Мне не нужны все факты, чтобы прийти к выводам») (van der Gaag, M.et al., 2009). Изучение как основанной на задачах, так и самооценки «поспешных выводов» показало, что их самооценка, но не основанная на задачах, была значительно связана с позитивными симптомами при шизофрении, оцененными с помощью клинического интервью. Эта связь сохранялась при контроле и нейропсихологических показателей, тогда как основанные на задачах «поспешные выводы» имели связь только с показателями внимания и рабочей памяти (Krężołek, M., et al., 2019).

Какие можно выделить критерии перехода продромальной фазы в развернутый психоз?

"Переход в психоз" определяется наличием одного или нескольких критериев: ослабленные по своей выраженности симптомы психоза, его краткие ограниченные и прерывистые эпизоды, уязвимость черт характера, а также выраженное снижение психосоциального функционирования и другие (неуточненные) симптомы начала психического расстройства.

Психоневрологические расстройства, сопровождающиеся бредом

При каких психических расстройствах может возникнуть бред?

Бред с сопутствующими галлюцинациями являются отличительной чертой некоторых психозов (например, шизофрении). Бред может проявляться «трансдиагностически», при нейродегенеративных (например, болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции), расстройствах нервной системы (например, болезни Паркинсона, после инсульта и черепно-мозговой травмы) и других психических расстройствах (например, шизофрении или биполярном аффективном расстройстве). По содержанию, выделяют множество форм бреда: преследования, ревности, величия, религиозный, бред отношения, эротомания, самообвинения, соматический и пассивный бред, такой как отстранение мысли, вставка мысли, трансляция мысли и пр. Также выделены дополнительные категории специфического бреда, например, бреда Капгра (члены семьи заменены идентичным самозванцами) или синдрома Отелло (бред ревности), которые наблюдаются в рамках различных психических расстройств (Moro A., et al., 2013). Вероятно, разные типы бреда могут указывать и на разные психопатологические конструкции (например, дефицит самоконтроля или дефицит мониторинга источника) (Corlett P. et al., 2012).

Визуализация мозга при бреде

Какие структуры мозга повреждаются при бреде при разных психических и неврологических расстройствах?

Структурная визуализация мозга ( магнитно-резонасная томография с воксельметрией и диффузионным тензорным изображением) показала, что бред в наибольшей степени связан с уменьшением серого вещества в дорсолатеральной префронтальной коре, верхней височной извилине и островке ( шизофрения, биполярное расстройство, болезни Альцгеймера), левом клауструме (claustrum) (шизофрения, болезнь Альцгеймера), миндалине (шизофрения, биполярное расстройство), гиппокампе (шизофрения и болезнь Альцгеймера), таламусе (шизофрения и болезнь Альцгеймера), верхней височной извилине и средней лобной извилине (шизофрения, биполярное расстройство, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона) (Rootes-Murdy K., et al, 2021). Таким образом, бред связан с поражением лобных (в большей степени префронтальной дорсалатеральной коре) и лобно-височных регионов (аркуатный и унциатный пучок волокон).

Причины бреда

Является ли бред следствием органического или функционального поражения мозга?

На протяжении двух последних веков психиатры спорили о том, развивается ли бред вследствие органического поражения мозга, является результатом влияния психологических факторов, следствием внушаемости (самовнушения или внушения извне) или инсайтом человека, находящегося в состоянии выраженного аффекта.

Можно ли считать низкий IQ предрасположенностью к бреду?

Поведение, отражающее «поспешные выводы» чувствительно к «смешивающим процессам», таким как более низкий IQ и стимулы задания (Baker, S. et al., 2012). Альтернативную оценку «когнитивного предубеждения» можно измерить посредством самоотчета.

Чем опасна «предвзятость против не подтверждающих доказательств»?

"Предвзятость против не подтверждающих доказательств" — еще одно когнитивное предубеждение, которое отражает неспособность пересмотреть свои убеждения о чем-либо в свете новых доказательств обратного. Если решение приводит к поспешному выводу, то вышеуказанная предвзятость может поддерживать это новое убеждение с течением времени. Конечно, предвзятость против неподтвержденных доказательств не присутствует у всех людей с бредом и не обязательно исключает определенные описания того, как формируются бред. Это нарушение мышления часто измеряется с помощью объективного задания на основе виньеток, в котором людям предоставляется сценарий и предлагается оценить правдоподобность различных объяснений событий в нем. Затем участникам предоставляется новая информация относительно сценария, и им необходимо переоценить то, как они воспринимают правдоподобность каждого объяснения (Reed, E. J.,et al., 2020).

Какую роль играют предшествующие возникновению бреда убеждения и как они связаны с галлюцинациями?

Стоит отметить, что сильные «предшествующие убеждения» управляют процессом обновления убеждений у людей, которые сообщали о слуховых галлюцинациях («голосах») (Powers, A. R., et al., 2017). Предшествующие убеждения также более устойчивы к изменениям у пациентов с психозом с острым бредом. Кроме того, использование предшествующих знаний коррелирует с выраженностью продуктивных симптомов в задаче на перцептивное различение. Однако исследователи также сообщали о сниженном влиянии экспериментально вызванных априорных знаний на поведение пациентов с психозом (Schmack, K, et al., 2017). С другой стороны, склонные к бреду люди показали сниженное влияние экспериментальных априорных знаний в задачах на перцептивную, но не когнитивную оценку. Эти неоднозначные результаты могут быть объяснены изменениями в предыдущем использовании и/или различным влиянием точности убеждений на разных уровнях иерархии обработки.

Почему при бреде преследования убеждения больного касаются намерений других людей?

В контексте бреда преследования наиболее заметные убеждения относятся к «социальному миру» и возникают из выводов о психических состояниях других людей, в частности, о том, что их намерения носят характер преследования.

Механизмы возникновения бреда

Какие основные механизмы вовлечены в процесс формирования бреда?

Предполагают, что бредовые идеи начинают развиваться как при первичных, так и при вторичных психозах, когда обнаруживаются непредвиденные сенсорные события, но ненормально оцениваются вторично по отношению к нарушенной функции цепей, критически затрагивающих правую латеральную префронтальную кору. Результаты исследований нейронной основы сигнализации ошибок предсказания также совместимы с этим выводом.

Какими моделями объясняются механизмы бреда?

Можно выделить несколько моделей бреда при психозе. По мнению некоторых авторов, пациенты с психозом неправильно приписывают большую значимость нерелевантным событиям. Эта теория постулирует ключевую роль системы дофамина в опосредованной и неправильной атрибуции значимости (заметности) (Winton-Brown, T. et al., 2014), что согласуется с устоявшимися теориями повышенного фазового высвобождения дофамина при психозе (Shaner, A.,1999) и подтверждается множеством исследований функциональной магнитно-резонансной томографии. Несмотря на то, что эта теория достаточно убедительна, она не дает объяснения тому, как "аберрантная атрибуция заметности" приводит к развитию некорректируемых бредовых убеждений. Вторая теория бреда фокусируется на гипотезе байесовского мозга и взаимодействии между "предыдущими убеждениями" и "сигналами коррекции" или "ошибками прогнозирования". (Fletcher, P. C., & Frith, C. D. (2009). Принимая иерархическую байесовскую структуру, убеждения на нескольких уровнях, от дискретных сенсорных событий до более абстрактных аспектов окружающей среды (например, вероятностные ассоциации и изменчивость), обновляются на основе взвешенных по точности "ошибок прогнозирования". В частности, в иерархических моделях отношение точности (касающегося сенсорных входов относительно предыдущих убеждений) служит для масштабирования амплитуды сигналов «ошибок прогнозирования» и, таким образом, их влияния на обновления убеждений (Mathys C, et al., 2011).

На какие психопатологические конструкты могут указывать различные типы бреда?

Различные типы бреда могут указывать на различные психопатологические конструкты (например, дефицит самоконтроля по сравнению с дефицитом контроля внешнего источника) (Corlett P., et al., 2010). Бредовые идеи были проинтерпретированы как результат дефектов в отслеживании ошибок, возможно, связанных с нарушением путей, связанных с активностью дофамина. Дефициты в способности отличать информационные паттерны от шума приводят к тому, что последний воспринимается как существенная информация, что также называется "дефицитом обнаружения сигнала", который некоторые авторы описывают, как "двухфакторную модель" (Corlett P. et al., 2010). Во-первых, происходит ошибка предсказания или несоответствие между предсказанием мозгом стимула и фактическим восприятием этого стимула, а во-вторых, аномальная информация о стимуле интегрируется в предыдущие знания. В частности, несоответствие между прогнозированием и восприятием стимула приводит к неправильному вниманию к потенциальным сигналам (его объяснению) и, следовательно, к обучению неверным представлениям об окружающей среде, что приводит к формированию бреда. Было показано, что у больных шизофренией нарушен мониторинг ошибок и, что важно, имеют место дефекты в осознании ошибок (Mathalon D., et al., 2002). Ошибки прогнозирования в неточной модели вывода для психоза связаны с правой средней/нижней лобной извилиной (Griffiths O., et al., 2014). Исследователи также отмечают роль левой нижней лобной извилины (IFG) в мониторинг ошибок. В функциональных исследованиях передняя островковая кора и передняя поясная извилина активируются во время ошибок в выполнении и осознании ошибок (Harsay H. et al., 2012). В частности, островково-корково-таламический контур, включающий дорсальную и вентральную области передней островковой доли, отвечает, как за осознание ошибок, так и за обработку значимости. Были выдвинуты дополнительные гипотезы о том, что бред является формой когнитивного предубеждения. Эта теория утверждает, что поддержание бредового мышления требует двустороннего подхода или предубеждения к входящей информации. Существует предрасположенность к информации, подтверждающей бред (подтверждающее доказательство), и избегание (или отклонение) доказательств, не подтверждающих бред (не подтверждающее доказательство). В частности, когнитивные предубеждения, такие как поспешные выводы, предубеждения против опровергающих доказательств (BADE) и либеральное принятие, чаще наблюдаются у людей с шизофренией и бредом, чем у здоровых групп населения без психоза

Почему при формировании бреда ошибочно трактуются намерения других людей?

При бреде большую роль играет неправильная (искаженная) прогностическая модель особенно важна для социальных контекстов при интерпретации намерений других людей, поскольку человеческие намерения обычно скрыты или выражаются только косвенно, требуя предсказаний из наблюдений за неоднозначным поведением. Предшествующие убеждения более высокого уровня, которые формируют восприятие других людей, могут возникать из собственных переживаний (в том числе и на уровне психоза, включая слышание голосов), поскольку люди склонны считать свои собственные предсказания о состояниях мира более надежными, чем рассказы от второго лица (Yaniv, I., & Kleinberger, E., 2000). С другой стороны, лица, у которых развиваются бред, в частности, преследования, сообщают о высоком уровне беспокойства и размышлений о том, как их воспринимают другие (предрасположенность к бреду).

Какую роль играет способность к принятию решений в генезе бреда?

Один важный набор механизмов, лежащих в основе бреда, может включать принятие решений, особенно в свете новой или изменяющейся во времени информации. В течение десятилетий предполагалось, что аномальные процессы принятия решений способствуют бреду.

Какие особенности принятия решений в условиях неопределенности связаны с бредом?

Некоторые особенности принятия решений в условиях неопределенности (поспешные выводы, предвзятость против опровергающих доказательств, поведение «выиграть-переключить», случайное исследование) обычно связаны с бредом.

Какую роль играют «поспешные выводы» в формировании бреда?

Представление о том, что бред отношения или преследования может быть связан с неправильным выводом и неточными предшествующими убеждениями, обычно связано с ошибкой "поспешных выводов". Так, пациенты с бредом преследования неправильно объясняют поступки других людей в различных социальных контекстах и негативно, с эмоциональной заряженностью, приписывают другим мотивы действий (например, негативные события приписываются активным, недоброжелательным намерениям другого человека). На сегодняшний день роль когнитивных предубеждений в механизмах бреда получила наибольшее внимание. Ярким примером является "поспешные выводы" - тенденция принимать поспешные решения на основе относительно небольшого количества информации.

Как можно моделировать формирование бреда на основании поспешных выводов?

Такие выводы можно измерить с помощью слежения за поведением пациента, в котором тенденция людей принимать решение после всего лишь одного или двух наблюдений оказалась связанной с "бредовым мышлением". Байесовское моделирование такого поведения показало, что оно отражает предубеждение принятия решений человеком в сторону недавно представленной информации, возможно, из-за более шумных или менее точных предыдущих убеждений об окружающей среде (Adams, R. et al., 2018).

Каким образом дефицит обнаружения сигнала связан с патогенезом бреда?

Сложности отличать информационные паттерны от шума приводят к тому, что шум воспринимается как существенная информация, что называется "дефицитом обнаружения сигнала". Во-первых, происходит ошибка предсказания или несоответствие между предсказанием стимула и фактическим восприятием этого стимула, а во-вторых, аномальная информация о стимуле интегрируется в предыдущие знания (Corlett, P. R., et al., 2010)

Почему в формировании механизмов бреда важную роль играют ошибки прогнозирования, возникающие на основе сильных сенсорных сигналов?

К основным механизмам формирования бреда преследования можно отнести аберрантно сильные (или точные) входящие "ошибки прогнозирования", которые указывают на то, что предыдущие прогнозы неадекватны, и убеждения или действия должны быть изменены, чтобы точно предсказывать то, что происходит в окружающем пациента мире. Таким образом, множество входящих сигналов об ошибках приводит к хрупкой (или неопределенной) модели о состояниях в мире, что в конечном итоге закладывает основу для формирования бреда (Jardri, R., & Deneve, S., 2013). Убеждения высокого порядка слабой точности делают окружающую пациента среду непредсказуемой и изменчивой, увеличивая вес (значимость) входящих "ошибок прогнозирования". Иными словами, хрупкая модель мира может потребовать принятия экстраординарных убеждений более высокого порядка (эти объяснения не являются исключительными, а могут сосуществовать с другими).

Можно ли считать, что «бредовые убеждения» обновляются в ответ на неожиданный сенсорный опыт?

D. Hemsley &. P. Garety (1986). предложили объяснять бред как отклонение от оптимального байесовского обучения, вероятностной структуры, которая объясняет, как убеждения обновляются в ответ на неожиданный сенсорный опыт.  Эта структура была основополагающей для постоянных усилий по пониманию того, как индивидуальные различия в обучении, рассуждениях и принятии решений способствуют бредовым идеям. Недавно предиктивное кодирование расширило байесовскую гипотезу обучения, обосновав ее в биологии мозга. Эти авторы изложили несколько аспектов обучения, где изменения могут способствовать бредовому мышлению: формирование гипотез, оценка вероятностей, поиск информации для подтверждающих или опровергающих доказательств и действие (т.е. принятие решений). Действительно, представление о том, как различные аспекты принятия решений коррелируют и связаны с "бредовым мышлением", позволяет построить модель бреда (Sheffield J., et al., 2023). Бред, как правило, фокусируется на определенных темах необычного мышления, включая преследование, величия, контроля или соматическую озабоченность (ипохондрический бред). Эти идеи могут проявляться как вера в то, что другие замышляют заговор, что есть особые силы или способности, что мысли могут быть доступны другим или что с телом что-то не так, но что трудно объяснить. Было обнаружено, что данные обратного обучения из текущего набора данных конкретно связаны с паранойей, но не с необычным содержанием мыслей.
 

Лев Бакст

Иллюстрация к повести Н.В. Гоголя «Нос»
(1904)
 

Почему «переключение на выигрыш» подтверждает обоснованность бреда?

В последнее время поведение при принятии решений, наблюдаемое во время «вероятностного обратного обучения» и задач «исследования/эксплуатации», было связано с «бредовым мышлением» и, следовательно, может объяснять другие аспекты принятия решений, имеющие отношение к необычным убеждениям. Эти аспекты включают чувствительность к непредсказуемости, которую можно наблюдать во время решения вероятностных задач обратного обучения, и измененные скорости обновления убеждений, которые можно наблюдать во время задач исследования/эксплуатации. Для обратного обучения «скорость переключения выигрыша» (т.е. склонность менять ответы после победы) и предшествующие убеждения об изменчивости окружающей среды (т.е. убеждение, что среда выполнения задачи часто меняется) были связаны с паранойей как у больных шизофренией, так и у населения в целом. Эти аспекты принятия решений связаны, поскольку не адаптивно высокие уровни «переключения на выигрыш» обусловлены более сильным убеждением, что среда выполнения задачи, которая нестабильна и часто меняется. Возможно, что «смещение перехода к выводам» и «переключение на выигрыш» связаны через тот же механизм неверной оценки волатильности.

Чем обусловлено нарушение гибкости мышления при паранойе?

Нарушенное мышление, в частности, «смещение сбора данных», «поспешные выводы» связано с паранойей и бредом преследования. Гибкость убеждений (суждений) нарушается при паранойе, представляя собой процесс, отчасти, связанный с «поспешными выводами». В этом процессе можно выделить насколько компонентов: «признание возможности ошибки», поиск и выбор альтернативного суждения, опыт бредового убеждения и его изменение в ответ на воображаемый противоречивый сценарий (реакция на предполагаемое противоречие).

Такие принятия решений в условиях неопределенности, как поспешные выводы, предвзятость против опровержений, поведение «выиграть-переключить», случайное исследование обычно способствуют формированию бреда.

Какие нейромедиаторы вовлечены в патогенез бреда?

Психоз и, в частности, бред представляет собой спектр нарушений во взаимодействии между пластичностью синапсов, зависящей от рецептора N-метил-d-аспарагиновой кислоты (NMDA), и системами модуляции нейронов, такими как дофамин и ацетилхолин.

Какую роль играет дофамин в генезе бреда?

Дофаминовые нейроны среднего мозга черной субстанции и вентральной области покрышки реагируют быстрым фазовым образом на непредвиденные и, следовательно, заметные стимулы. Биология мозга, лежащая в основе этой гетерогенности бреда, остается закрытой, учитывая очевидные проблемы в разработке животных моделей психоза. Однако, одна из моделей продемонстрировала многообещающую роль контура дофамина в тестировании реальности (Fry, B. R, et al., 2020). 

Однако, отмечено, что больные шизофренией приписывают явную значимость контекстуально нерелевантным стимулам, возможно, из-за нарушения высвобождения дофамина (Kapur, S., Mizrahi, R., & Li, M., 2005). Как отмечалось выше, психоз связан с дисфункцией зависимого от дофамина процесса атрибуции значимости (Maia T. V., Frank M. J., 2017). В частности, увеличение синтеза дофамина в полосатом теле ассоциируют с прогрессированием психоза (Howes O., et al., 2018). Механизм действия антипсихотиков, в основном рассматривается через антагонизм рецептора дофамина (D2) (Li P., et al., 201). 

Эта модель нарушения регуляции дофамина в основном была разработана в контексте психоза при шизофрении. Аналогично при болезни Альцгеймера было обнаружено, что избыток рецепторов дофамина D2/3 полосатого тела связан с наличием бреда (Reeves S.et al., 2012). Аналогично при болезни Альцгеймера было обнаружено, что избыток рецепторов дофамина D2/3 этой структуры мозга также связан с наличием бреда. Леводопа (L-допа), предшественник дофамина, является золотым стандартом лечения болезни Паркинсона, но может приводить к формированию бреда и галлюцинаций. Однако эта связь не является специфичной для бреда, поэтому остаются вопросы относительно ее специфичности между нарушением регуляции дофамина и бредом. Мезолимбический путь представляет собой совокупность нейронов дофамина, начинающихся в вентральной области покрышки в среднем мозге и соединяющихся с вентральным полосатым телом (включая прилежащее ядро) базальных ганглиев в переднем мозге. Выделение дофамина в прилежащее ядро ​​регулирует мотивационную значимость, влияет на влечение и поведение, а также обучение двигательным функциям, связанным с вознаграждением (Kapur S., et al., 2003). Большинство исследователей бреда связывают психоз с нарушениями в дофаминергической системе, в частности, с дисфункцией дофамин-зависимого процесса атрибуции значимости. Так, замечено, что активный синтез дофамина в нейронах полосатого тела и активация их рецепторов связаны с прогрессированием психоза (Howes O., et al., 2011). 

Бред также концептуализирован как результат дефектов мониторинга ошибок, возможно, связанных с нарушением дофаминергических путей. Дефицит способности отличать значимую информацию от «шума» приводит к тому, что сигналы последнего (второстепенного) воспринимается как наиболее важная и аффективно заряженная информация, что иногда называют «дефицитом обнаружения сигнала» («двухфакторную модель») (Corlett P., et al., 2010). Эти сигналы ошибок предсказания обнаруживаются в терминальных областях дофаминовых нейронов полосатого тела, лимбической системы и фронтальной коры (Schultz W, et al., 1997). Кроме того, у людей с повышенным риском развития шизофрении пресинаптическая способность синтеза и высвобождения дофамина итак усилена и возрастает еще больше с переходом в психоз. Среди обширных изменений серого вещества правосторонние аномалии были идентифицированы как важные для развития психоза. В метаанализе людей, которые считаются клинически подверженными высокому риску стать психотиками, только уменьшение объема серого вещества правой нижней лобной извилины и правой верхней височной извилины были связаны с последующим переходом в психоз. Одно из толкований этого открытия заключается в том, что уменьшение серого вещества правой нижней лобной коры стало переломным моментом в возникновении первичных симптомов психоза и, таким образом, аналогично механизму формирования бреда после инсульта.

Патологическая анатомия бреда

Какие структуры мозга повреждены при бреде?

Некоторые авторы полагают, что патологический процесс распространяется при бреде "снизу-вверх" от регионов с большим количеством нейронов, чувствительных к дофамину к височно-теменной и дорсомедиальной префронтальной коре мозга, которые, скорее всего, связаны с интерпретациями социальных отношений. Различные типы бреда могут быть связаны с сопутствующими симптомами (например, состояниями настроения) и общими клиническими проявлениями, которые неоднородны в плане причины. Бред наиболее часто связан с сокращением серого вещества в дорсолатеральной префронтальной коре (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Альцгеймера), гиппокампе, островке, миндалевидном теле, таламусе, верхней височной извилине и средней лобной извилине (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона).

Какие структуры мозга вовлечены в процесс прогнозирования и осознания ошибок?

Кроме того, у больных шизофренией нарушен мониторинг ошибок и, что важно, дефекты в осознании ошибок (Mathalon, D. H, et al., 2002). Ошибки прогнозирования в неточной модели вывода для психоза связаны с правой средней/нижней лобной извилиной, а также левой нижней лобной извилиной в мониторинг ошибок (Griffiths O., et al., 2014; Sharot T., 2011). В функциональных исследованиях передняя островковая кора и передняя поясная извилина активируются во время ошибок при выполнении задания и осознании ошибок (Harsay, H. A, et. al, 2012). В частности, островково-корково-таламический контур, включающий дорсальную и вентральную области передней островковой доли, отвечает, как за осознание ошибок, так и за обработку их значимости. 

Лечение бреда

Какой прогноз лечения пациента с бредом?

Пациенты с бредом, обычно плохо отвечают на лечение и нередко повторно госпитализируются в момент обострения бреда.

Чем отличает беседа с больным, высказывающим бредовые суждения в амбулаторной практике и в стационаре?

Когнитивно-бихевиоральная терапия предлагает свои техники борьбы с бредом, однако, большинство исследований в этой области проводилось в амбулаторных и гораздо реже в стационарных условиях (Federico M, et al., 2013).

Как часто тревога сопровождает бред преследования и почему фокусировка терапии на этом чувстве позволяет более эффективно лечить бред?

Тревога имеет место почти у 75% больных с бредом и коррелирует с его выраженностью (Bassett, M., et al., 2009). Выраженное и внезапное появление чувства тревоги способствует возникновению бреда преследования. Психотерапия, ориентированная на чувство тревоги, лишь частично касается бреда, а таргетирована на эмоциональное состояние больного, что способствует нормализации его психического статуса (Foster Сh., et al., 2010).

Какая фармакотерапия предложена для лечения бреда?

Для лечения бреда с основном используются антипсихотики, как первого, так и несколько реже второго поколения. В зависимости от сопровождающего бред аффекта, назначаются антидепрессанты или антиманиакальные препараты.

Какие основные принципы когнитивной терапии бреда?

Психотерапия бреда требует особого мастерства и специального обучения. В процессе психотерапии психиатр обычно задает пациенту вопросы, которые позволяют выявить содержание (а иногда и доказательства) бреда и проследить опыт переживаний, связанных с ним. Психиатр исследуют влияние симптомов на поведение пациентов, а также аккуратно ставят под сомнение обоснованность убеждений, реже, напрямую оспаривая их и чаще предлагая альтернативные объяснения. Некоторые психиатры/психотерапевты стараются работать с больше с личностью больного, с «холодными когнициями», избегая прикасаться к «горячим убеждениям». Другие подходы, такие как изучение связей с опытом пережитого стресса или выявление способов его преодоления редко используются врачами (Zangrilli A., et al., 2014). R. McCabe R, et al. (2002) проанализировали консультации психиатров вовремя амбулаторном лечении больного с бредом и обнаружили, что психиатры избегали обсуждения бредовых убеждений. Как следствие, пациенты снова высказывали свои убеждения на заключительных этапах консультации, что приводило к разногласиям по поводу оценки суждений. Опыт показывает, что психиатры знакомые с убеждениями пациента, избегают их обсуждения, поскольку, не желают конфликтовать с больным. Однако, ситуация в отделениях неотложной помощи и на первом приеме выглядит несколько иной. Здесь психиатры, напротив, не избегают говорить о бредовых убеждениях. Они обращаются к этим убеждениям и задают различные уточняющие вопросы, чтобы исследовать содержание бреда и оценить его влияние на поведение больного

Предрасположенность к бреду включает в себя значимость мнений о больном его окружения, убежденность в правильности своего мнения об окружающем мире и ошибки в интерпретации поведения других людей.

В механизмах формирования бреда важную роль играет система дофамина, принимающая участие в опосредованном неправильном приписывании особой значимости тех или иных сигналов из «социального мира».

При бреде имеет место взаимодействие между предыдущими убеждениями и сигналами из внешней среды, которые неправильно интерпретированы.

К основным механизмам бреда можно отнести аберрантно сильные (или точные) входящие «ошибки прогнозирования».

Бред связан с плохим контролем за мышлением и поведением, как себя, так и окружающих.

Система мозга, включающая нейроны, связанные с дофамином и отвечающие за тестирование реальности, вовлечена в патогенез бреда.

Патологический процесс распространяется при бреде «снизу-вверх», от подкорковых структур, связанных с дофамином к височно-теменной и дорсомедиальной префронтальной коре мозга.

Можно ли использовать антипсихотики для лечения бреда у лиц пожилого возраста?

Антипсихотики второго поколения могут добавлять дополнительный риск инсульта на 50% у лиц пожилого возраста с цереброваскулярным заболеванием (HsuWT, et al., 2017).