Пабло Пикассо
«Плачущая женщина»
(1937)
Терминология
Что понимается под терминама "дереализация" и "деперсонализация"?
Во время «деперсонализации» пациенты говорят, что они отстранены от собственного тела и потеряли контроль над ним. Эти ощущения могут быть связаны или не связаны с измененным восприятием окружающего мира, которое воспринимается как нереальное и обозначается термином «дереализация» ("мир туманен и подобен сну"). Иными словами, деперсонализация- это субъективное переживание нереальности по отношению к собственному ощущению себя, которое часто сопровождается дереализацией - переживанием нереальности по отношению к внешнему миру
История
Можно ли считать дереализацию и деперсонализацию одним синдромом?
В истории психиатрии предполагалось, что дереализация и деперсонализация представляют собой два отдельных феномена (Mullan S., & Penfield W., 1959). Однако, в настоящее время синдром деперсонализации – дереализации, классифицируется как единое «расстройство диссоциации», требующее постоянных и/или повторяющихся эпизодов деперсонализации и/или дереализации. Эти состояния нередко фиксируются у пациентов с расстройствами тревожного и депрессивного спектров, причем, в психиатрической классификации DSM-V подчеркивается, что деперсонализацию и дереализацию не следует относить к другим медицинским состояниям.
Клиническая картина
При каких неврологических расстройствах может появиться чувства деперсонализации и дереализации?
Феномены деперсонализации и дереализации неоднократно описывались не только при психических расстройствах, но также при эпилепсии, после кортикальной электрической стимуляции и у пациентов после черепно-мозговой травмы.
Какие расстройства тревожного спектра сопровождаются деперсонализацией и дереализацией?
Предполагается, что дереализация и деперсонализация могут иметь место при тревожно-депрессивных расстройствах (генерализованное тревожное, социальное тревожное расстройство, ипохондрия, обсессивно-компульсивное расстройства, синдром постравматического стрессовогорасстройства) (Michal, M.,et.al., 2005). Это также один из определяющих признаков (но не обязательный для диагностики) панических атак и агорафобии. Более выраженные формы деперсонализации связаны с предшествующим тревожным расстройством, например, паническим (Simeon D., et al., 2003). Segui J., et.al. (2000) обнаружили, что только 24,1% пациентов с паническим расстройством сообщали о деперсонализации во время панических атак, и поэтому предложили рассматривать «паническое расстройство с деперсонализацией» как отдельный подтип панического расстройства. Другие авторы обнаружили, что связь между тревожностью и симптомами деперсонализации была очевидна у пациентов с деперсонализацией/дереализацией и более лёгкими симптомами деперсонализации, но не у пациентов с более тяжёлыми симптомами деперсонализации (Sierra, M.,уеюфдюб 2002).
Можно ли считать деперсонализацию синдромом шизофрении?
Деперсонализация встречается и при шизофрении, а также при стимуляции определенных регионов коры мозга, в частности, воздействии переменным или постоянным током.
Какая клиническая картин аиктальной деперсонализации?
Предполагают, что деперсонализация эпилептического происхождения представляет собой отдельное расстройство, вызванное эпилепсией лобной доли с эпилептогенной зоной в дорсальной премоторной коре, тогда как пациенты с симптомами, подобными дереализации, страдают височной эпилепсией. Дополнительная моторная область и дорсальная премоторная кора хорошо известны своей важностью для двигательного контроля, осознания движений и чувства субъектности (David N., et al., 2008). Иктальная деперсонализация при эпилепсии характеризуется иллюзорным восприятием оторванности от собственного телесного опыта (например, ощущение полного онемения или полутела) и эмоций, чтобы больше не идентифицировать себя с телом, включая ощущение потери контроля над телом.
Таким образом, чувство отстраненности от своего тела, потеря контроля и одновременная связь с ним в психиатрии обозначается как «деперсонализация», а измененное восприятие окружающей реальности, обозначают термином «дереализация». Обычно деперсонализация сопровождается «чувством эмоционального онемения» и отстраненности от своего тела. Легкие и преходящие эпизоды деперсонализации являются распространенным явлением, частота встречаемости которых в жизни оценивается в 75% случаев и обычно возникают в результате стресса или усталости. Расстройство деперсонализации/дереализации классифицируется как отдельное диссоциативное расстройство со стойкими и/или рецидивирующими эпизодами дереализации/деперсонализации. Несмотря на яркую природу чувства отстраненности, способность пациентов различать субъективную и объективную реальность остается неизменной.
Как дифференцировать дереализацию от деперсонализации?
Пациенты, страдающие дереализацией, описывают отстраненность не от тела, а скорее от окружения, например, что вещи кажутся нереальными, далекими или даже искаженными, как во сне. Однако, только самоидентификация с телом или владение им искажена у пациентов с деперсонализацией, тогда как самолокация и перспектива от первого лица при этом не затронуты. Это позволяет отличить деперсонализацию не только от дереализации, но и от других сложных иллюзорных восприятий собственного тела неврологического происхождения, особенно аутоскопических феноменов, таких как ощущение присутствия, внетелесных переживаний и хеаутоскопии.
Исследования деперсонализации и дереализации
Какими изменениями нейропсихологического профиля сопровождаются деперсонализация и дереализация?
В литературе встречаются лишь отдельные данные о нейропсихологическом профиле пациентов, страдающих деперсонализацией. Здесь было зафиксировано нарушение ранних процессов восприятия и внимания, вероятно, отражающее дисфункцию дорсальной лобно-теменной сети нейронов (Guralnik O., et al., 2007). Электрическая стимуляция коры премоторной коры приводит к непроизвольным движениям без осознания, а эпилептические припадки, возникающие в дополнительной моторной области и медиальной префронтальной коре, могут вызывать иктальный феномен «чужой руки» при эпилепсии (Leiguarda R., et al., 1993).
Причины деперсонализации и дереализации
Какую роль играет уровень тревожности в генезе деперсонализации?
Несмотря на то, что тревога является лучшим предиктором деперсонализации, не все люди с тревогой испытывают деперсонализацию при высокой тревожности. Тревожность положительно предсказывает деперсонализацию как на уровне состояния (ситуации), так и на уровне черты характера. Более того, связь между тревожностью и деперсонализацией усиливается повышенной чувствительностью к тревоге, непереносимостью дистресса и предвзятостью негативной интерпретации как тревожных, так и деперсональных ощущений. На уровне черт характера тревожность и деперсонализация чаще возникают одновременно, когда люди катастрофически неверно истолковывают свои симптомы или имеют низкую толерантность к эмоциональному стрессу.
Какие структуры мозга вовлечены в патогенез деперсонализации и дереализации?
Из-за отсутствия исследований, применяющих количественный анализ повреждений, на сегодняшний день феноменологические различия между деперсонализацией и дереализацией, а также любые потенциальные механизмы мозга, связанные с этими синдромами, остаются плохо изученными. Некоторые авторы подчеркивают роль дорсолатеральной префронтальной коры при деперсонализации, предполагая, что префронтальная гиперактивность и лимбическое торможение приводят к снижению вегетативных ответов на эмоциональные стимулы и тем самым вызывают ощущение оторванности от тела и себя (Sierra M., et al., 2002). C другой стороны, дереализацию связывают с височно-затылочной корой головного мозга, что соответствует наблюдению за подобными переживаниями во время эмпирических феноменов, вызванных височной эпилепсией (Hogan R., 2013). Исследователями был продемонстрирован гиперметаболизм в теменной коре, который коррелировал с симптомами как стойкой деперсонализацией, так и дереализацией, причем, была высказана гипотеза, что первая возникает из-за «нарушения интеграции телесных сигналов в областях сенсорных ассоциаций» (Simeon D., et al., 2000). Известно, что медиальная префронтальная кора связана с когнитивными аспектами обработки данных, связанных с самим собой, такими как самореференция, самооценка и ментальное представление себя как субъекта опыта. Теменная кора также связана с другими состояниями с иллюзорным восприятием собственного тела, такими как феномен чужой конечности или постуральное ощущение фантомной конечности.
Механизмы развития деперсонализации и дереализации
Какие механизмы вовлечены в патогенез деперсонализации?
Предполагают, что деперсонализация может возникнуть как следствие усиленного когнитивного контроля над субъективным аффективным опытом. Эта идея основана на наблюдении за снижением активации передней островковой доли в ответ на эмоциональные стимулы, вместе с увеличением латеральной префронтальной активации у пациентов с деперсонализацией по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы (Medford N., et al., 2006). Островковая часть представляет собой область коры головного мозга, получающую информацию о внутреннем состоянии тела, и считается ключевой областью обработки эмоционального и телесного сознания. И наоборот, латеральная префронтальная кора в значительной степени участвует в регуляции эмоций и действий, тормозном контроле, а также в выборе реакции, соответствующей цели и считается, что эта область коры лобной доли осуществляет тормозящий контроль над островковой частью. При деперсонализации латеральная префронтальная кора гиперактивна в плане контроля торможения островковой части коры, ослабляя эмоциональные переживания и вызывая субъективное «чувство нереальности». У пациентов с дереализацией наблюдаются ослабленные вегетативные реакции на негативные эмоциональные стимулы, причем, эти реакции обратно пропорциональны латеральной префронтальной активации, что подтверждает гипотезу о тормозной роли лобных долей мозга.
Как часто при эпилепсии встречается деперсонализация и с каким эпилептогенным фокусом в коре мозга она обычно связана?
По данным деперсонализация при эпилепсии встречается редко, примерно у 3,5% больных (Heydrich L., et al., 2019). Электрическая корковая стимуляция премоторной коры приводит к непроизвольным движениям без осознания, и эпилептические припадки, возникающие в дополнительной моторной области и медиальной префронтальной коре, могут вызывать иктальные феномены «чужой руки» (Desmurget, M., & Sirigu, A., 2009).
Деперсонализация и дереализация представляют собой диссоциативные расстройства, которые могут возникать при расстройствах тревожно-депрессивного спектров, эпилепсии, после черепно-мозговой травмы и стимуляции определенных регионов коры мозга.
Деперсонализация является следствием стимуляции или патологического процесса в дорсолатеральной префронтальной, а дереализация - височно-затылочной коры мозга.
Литература
David, N., Newen, A., & Vogeley, K. (2008). The “sense of agency” and its underlying cognitive and neural mechanisms. Consciousness and cognition, 17(2), 523-534.
Desmurget, M., & Sirigu, A. (2009). A parietal-premotor network for movement intention and motor awareness. Trends in cognitive sciences, 13 (10), 411-419.
Heydrich L., et al. Depersonalization‐ and derealization‐like phenomena of epileptic origin. Ann Clin Transl Neurol. 2019 Sep; 6(9): 1739–1747
Leiguarda R, Starkstein S, Nogues M, et al. Paroxysmal alien hand syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993/56:788–792
Medford N, et al. Emotional memory in depersonalization disorder: A functional MRI study. Psychiatry Res. Neuroimaging. 2006. 148: 93–102.
Michal, M., Kaufhold, J., Grabhorn, R., Krakow, K., Overbeck, G., & Heidenreich, T. (2005). Depersonalization and social anxiety. The Journal of nervous and mental disease, 193(9), 629-632.
Mullan, S., & Penfield, W. (1959). Illusions of comparative interpretation and emotion: production by epileptic discharge and by electrical stimulation in the temporal cortex. AMA Archives of Neurology & Psychiatry, 81(3), 269-284.
Sierra, M., Lopera, F., Lambert, M. V., Phillips, M. L., & David, A. S. (2002). Separating depersonalisation and derealisation: the relevance of the “lesion method”. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72(4), 530-532.
Simeon, D., Guralnik, O., Hazlett, E. A., Spiegel-Cohen, J., Hollander, E., & Buchsbaum, M. S. (2000). Feeling unreal: a PET study of depersonalization disorder. American Journal of Psychiatry, 157(11), 1782-1788.
Simeon D, Guralnik O, Hazlett E, et al. Feeling unreal: a PET study of depersonalization disorder. Am J Psychiatry 2000.157:1782–1788
Simeon D, Guralnik O, Knutelska M, Yehuda R, Schmeidler J. Basal norepinephrine in depersonalization disorder. Psychiatry Res. 2003.121: 93–97
Segui, J., Ma, M., Garcia, L., Canet, J., Salvador-Carulla, L., & Ortiz, M. (2000). Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Comprehensive Psychiatry, 41(3), 172-178.
Guralnik O, Giesbrecht T, Knutelska M, et al. Cognitive functioning in depersonalization disorder. J Nerv Ment Dis 2007/195:983–988.
Hogan RE. The “Dreamy State”: John Hughlings‐Jackson’s ideas of epilepsy and consciousness. Am J Psychiatry 2003/160:1740–1747.
