Михаил Врубель
«Жемчужина»
(1904)
Терминология
Кто из психиатров XIX века внес наибольший вклад в описания нарушений мышления?
Возможно, первым психиатром, описавшим нарушения мышления при психических расстройствах, был Эскироль, который отметил наличие первичной патологии способности, отвечающей за координацию идей. Несколько лет спустя Причард стал использовать термин «бессвязность» для ситуаций, когда имеются нарушения связи между мыслями, которые часто возникают при психических расстройствах (Berrios G., 1996). Гуслейн также использовал термин «бессвязность идей» и предлагал различать расстройства мышления и расстройства речи (Guislain J., 1852). В 1867 году Гризингер впервые предложил различать «формальные отклонения» (formale Abweichungen) от «ложного содержания» (falscher Inhalt der Gedanken), сегодня известные как формальные и содержательные расстройства мышления соответственно (Griesinger W., 1867).
Что Крепелин понимал под термином «акатафазия»?
В 1910 году Эмиль Крепелин ввел термин «акатафазия» как одно из расстройств экспрессии речи, часто встречающееся при «раннем слабоумии», при котором больные либо не находили подходящего выражения своим мыслям и произносили слова со схожим звучанием, либо направляли речь в совершенно иное русло. Эти изменения, тесно связанные с явлениями, описанными другими авторами при формальных расстройствах мышления, были представлены Крепелином в разделе «Нарушения речи» (Kraeplin E., 1919).
Что понимал Блейлер под терминами «формальные нарушения мышления» и «аутизм?
Эйген Блейлер, возможно, описал формальные расстройства мышления наиболее полно, считая их следствием «ослабления ассоциаций» и фундаментальных нарушений при шизофрении. Неспособность связывать идеи возникает из-за отсутствия центральной доминирующей и направляющей (детерминирующей) идеи. По его мнению, мысли возникают, но связываются друг с другом посредством своеобразных и в чем-то случайных по своему происхождению ассоциаций (прим. автора, возможно, речь идет о связи на основе ранее пережитых эмоциональных переживаний), что приводит к созданию искаженных понятий, характеризующихся сгущением, смещением и символизмом. Таким образом пациенты представляют мысли, оторванные от реальности (прим. автора, что именовалось словом «аутизм», сегодня имеющим совершенно другое значение) (Bleuler E., 1950).
Чем объясняли причины формальных нарушений мышления при шизофрении Кречмер?
Эрнст Кречмер, как и Эйген Блейлер, также рассматривал формальные расстройства мышления при шизофрении как результат генерализованного «расшатывания ассоциаций» психических функций, а Бэбкок подчеркнул, что они возникают в результате замедления всех интеллектуальных процессов, а не в результате «ослабления ассоциаций», как предполагали другие авторы (Babcock H.,1933).
Какие изменения речи и мышления при психических расстройствах описал Сегла?
Французский психиатр Жюль Сегла внес важный вклад в развитие общей психопатологии и феноменологических исследований расстройств мышления, в частности. По его мнению, все симптомы, имеющие диагностическую ценность для психических расстройств, выражались посредством речи и жестов. В свою очередь, изменения речи он разделял на «дислогии» (нарушения мышления), «дисфазии» (нарушения речи) или «дислалии». Этот автор описал четыре типа «дислогий», зависящих от: «темпа» (повышенная или пониженная скорость мышления), «формы» (изменение мысли, вербигерация и т. д.), «синтаксиса» (например, обращение к себе в третьем лице или распад построения предложения), «содержания» (в том числе фиксация на определенных темах, стереотипах и неологизмах) (Séglas J., 1892).
Что понимал Клейст под термином «стандартные фразы»?
В 1914 году Клейст писал, что некоторые пациенты использовали слова своеобразно для того, чтобы охватить более широкий диапазон их значения. Он назвал эти слова «стандартными фразами», причем, с его точки зрения, данный вид нарушения мышления отражает бедность слов и синтаксиса, а также тенденцию к вторжению слов в мысли, а следовательно, и в речь. Кроме того, он отмечал, что у больных шизофренией совокупность ассоциаций между словами нарушена, и они часто представляют явно нерелевантные ассоциации, хотя субъективно самому пациенту они кажутся вполне подходящими (Oyebode F., 2014).
Какая разница между словосочетаниями «дезорганизованная речь» и «формальные нарушения мышления»?
Особенностью шизофрении и ряда психозов часто является «дезорганизованная речь». Этот термин остается неоднозначным и нередко используется в качестве замены ранее использовавшегося словосочетания «формальное расстройство мышления», рассматриваемого как «нарушения в продукции речи и субъективные изменения в процессе мышления» (Kircher T., et al., 2018). Такая замена позволила непосредственно наблюдать и оценивать феномен, который раньше выводился только из других явных отклонений в поведении.
К каким последствиям приводит «дезорганизованная речь»?
Нарушения речи и коммуникации потенциально связаны с дефицитом исполнительных функций, нарушениями социального познания и глобальными нарушениями функционирования (González-Pablos E., et al., 2022). Кроме того, они могут быть потенциальным маркером тяжести заболевания и, в частности, если они появляются на ранних стадиях говорят о плохом течении патологического процесса.
Что понимается под словосочетанием «нарушения рецептивной речи»?
Нарушения экспрессивной речи могут влиять на вербальную и невербальную коммуникацию, например, на бедность речевого содержания, персеверацию и «тангенциальность», «блокировку», замедленную «беглость речи» и отсутствие «просодии» (особенности произношения, высота, сила/интенсивность, длительность, придыхание, глоттализация, палатализация, тип примыкания согласного к гласному и другие признаки, являющиеся дополнительными к основной артикуляции звука) (Figueroa A., et al., 2019). «Нарушения рецептивной речи» включают дисфункцию рецептивной речи («значения слов, последовательностей слов или предложений, например, в разговорах, фильмах и радиопрограммах, могут быть поняты или уловлены только не полностью, с усилием или вообще не поняты»), понимание пословиц и метафор. Нарушение речи влияет на коммуникацию и социальное взаимодействие и может проявляться на семантическом уровне, а также на лексическом и синтаксическом уровнях (Heim S., et al., 2019).
Диагностика дезорганизации мышления и речи
Какие пункты включает в себя шкала оценки мышления, речи и коммуникации?
Широко известная и распространенная шкала оценки мышления, речи и коммуникации (TLC) N. Andreasen (1979), включает сегодня 20 пунктов. Например, «соскальзывание» («схождение с рельсов») определяется как: «модель спонтанной речи, в которой идеи соскальзывают с одного пути на другой, который косвенно связан, или на тот, который совершенно не связан»; «ответы по касательной» («тангенциальность»), как «ответ на вопрос косвенным, или даже не относящимся к делу образом» и «алогия» (бедность речи) как «ограничение объема спонтанной речи, в результате чего ответы на вопросы, как правило, краткие, конкретные и неразвернутые». Недавно была разработана 30-пунктовая шкала расстройств мышления и речи (TALD) для оценки объективных и субъективных нарушений, и были обнаружены следующие четыре фактора «формального нарушения мышления»: объективно-позитивный (16 пунктов, включая «срыв», «перекрестные разговоры», «диссоциацию мышления» и «тангенциальность»), субъективно-негативный (7 пунктов, включая бедность мышления, заторможенное мышление и дисфункцию «мыслительной инициативы и преднамеренности»), объективно-негативный (с пунктами «бедность речи», «замедленное мышление» и «конкретизм») и субъективно-позитивный (с пунктами «давление/порыв мысли» и «помехи в мышлении»). Для целей реабилитации больных шизофренией предлагается шкала формального расстройства мышления, предназначенная для использования людям, осуществляющим уход за пациентом. Эта шкала является единственной, которая включает утверждение: «Трудно понять, что он/она пытается сказать» (Barrera A., et al., 2008). Подчеркнем, что шкалы, использующие субъективный метод (BSABS, ESEA, SPI-A, SPI-CY, EAWE и TALD), должны применяться специально обученными психиатрами и психологами.
Дезорганизация мышления и речи при шизофрении
Как проявляют себя нарушения «рецептивной речи» в рамках нейрокогнитивного дефицита, позитивной и негативной симптоматики?
Наиболее явно рецептивная речь нарушена при шизофрении (нарушения «прагматики», что означает неспособность обрабатывать связь между речью и контекстом) (Boucard C., et al., 2008). Эти нарушения речи связаны с различными типами объективных проявлений формального нарушения мышления, как позитивными (соскальзывание; потеря ассоциаций; повышенный объем производимой речи, такой как логорея и навязчивая речь; неологизмы и неестественная речь), так и негативными (бедность речи и замедленное мышление). Обучение MSG является единственным речевым методом, нацеленным на устное, невербальное общение (жесты); однако некоторые техники включают и невербальные компоненты, такие как тон голоса (Riedl L., et al., 2020).
Причины дезорганизации мышления и речи
Какие факторы предрасполагают к раннему появлению «дезорганизованной речи»?
Нарушения речи и коммуникации предложены в качестве «биомаркеров» шизофрении, поскольку они помогают выявить пациентов с риском психоза до его явного начала, даже в детской популяции, причем, некоторые факторы могут предрасполагать пациента к этим нарушениям речи и коммуникации, включая мужской пол, длительную продолжительность болезни и наличие социальных стрессоров (St-Hilaire A., Docherty N.M., 2005).
Лечение дезорганизации мышления и речи
Какие методы терапии используются для коррекции дезорганизованной речи и ее последствий?
Подобно разработке точных методов и техник для реабилитации «социального познания» при шизофрении с использованием визуальных или слуховых стимулов, появляются техники, направленные на улучшение процесса коммуникации пациентов с шизофренией (Lado-Codesido M., et al., 2021). Эти техники направлены на прагматические и экспрессивные дискурсивные навыки (Joyal M., et al., 2016). Однако, учитывая большое разнообразие подходов (групповые или индивидуальные, частота, продолжительность, метод и содержание методов), пока нет единого мнения о лучшем варианте лечения. Работа с нарушениями коммуникации по-прежнему почти отсутствует в реабилитации пациентов с шизофренией. В основном специалисты используют индивидуальную обстановку и следующие терапевтические подходы: оперантное обусловливание, мета-понимание (явное обучение навыкам общения) или мета-обучение и когнитивную реабилитацию. Новые подходы для терапии «речевой организации» для пациентов с шизофренией классифицируются по двум группам: общие и специальные инструменты (Jimeno N., 2024), причем большинство из которых состояли из 13–24 сеансов и в основном проводились дважды в неделю, многие из них касались не только продукции речи, но и ее понимания. Несмотря на то, что все они затрагивают «прагматику», техника «Let's talk» специально ориентирована на обучение и тренировку навыков общения в различных контекстах, включая разговор с незнакомцем, но выбранные инструменты оценки охватывают только психосоциальное функционирование. Индивидуальная работа может быть нацелена на прагматику, но также и на семантику, и на снижение тревожности в вербальных ситуациях. Более того, такие техники, как CPT и PragmaCom специально разработаны для работы с «прагматикой», включая как вербальную, так и невербальную речь (Bosco F.M., et al., 2016).
Литература
Andreasen N.C. Thought, language and Communication Disorders I. Clinical assessment, definition of terms, and evaluation of their reliability. Arch Gen Psychiatry. 1979.36.1315–1321
Babcock H. Dementia Praecox. New York: Science Press; (1933)
Barrera A., McKenna P.J., Berrios G.E. Two new scales of formal thought disorder in schizophrenia. Psychiatr. Res. 2008.157:225–234.
Berrios G. The History of Mental Symptoms - Descriptive Psychopathology Since. The Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press; (1996). 71–84.Esquirol E. Des Maladies Mentales Considérées sous les rapports médical, hygiénique et Médico-Legal. Paris: Baillière; (1838).
Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. In: Zinkin J, editor. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias New York, NY: International Universities Press; (1950).
Bosco F.M., Gabbatore I., Gastaldo L., Sacco K. Communicative-Pragmatic Treatment in schizophrenia: a pilot study. Front. Psychol. 2016.7:1–12
Boucard C., Laffy-Beaufils B. Charactérisation des troubles du langage dans la schizophrénie grâce au bilan orthophonique. Encephale. 2008.34. 226–232
Griesinger W. Mental Pathology and Therapeutics. New York: Hafner Publishing Company; (1867).
Guislain J. Leçons Orales sur les Phrénopathies. Gand: L. Hebbelynck; (1852).
Figueroa A., Mendizábal N., Jimeno N. El deterioro de la fluidez verbal como marcador de déficit comunicativo primario en el primer episodio de esquizofrenia. Revista Signos. Estudios de Lingüística. 2019.52.780–803
González-Pablos E., Ayuso-Lanchares A., Botillo-Martín C., Martín-Lorenzo C. [The language disorder of people with schizophrenia and its relationship with severity and functionality] El trastorno del lenguaje de las personas con esquizofrenia y su relación con la gravedad y la funcionalidad. Rev. Chil. Neuro Psiquiatr. 2022.60.138–147.
Heim S., Dehmer M., Berger-Tunkel M. [Impairments of language and communication in schizophrenia] Beeinträchtigungen von Sprache und Kommunikation bei Schizophrenie. Nervenarzt. 2019. 9. 485–489.
Jimeno N. Language and communication rehabilitation in patients with schizophrenia: A narrative review. Heliyon. 2024. Jan 30. 10(2): e24897.
Joyal M., Bonneau A., Fecteau S. Speech and language therapies to improve pragmatics and discourse skills in patients with schizophrenia. Psychiatr. Res. 2016.240:88–95
Kircher T., Bröhl H., Meier F., et.al. Formal thought disorders: from phenomenology to neurobiology. Lancet Psychiatr. 2018.5. 515–526.
Kircher T., Krug A., Stratmann M., Ghazi S., Schales C., Frauenheim M., Turner L., Fährmann P., Hornig T., Katzev M., Grosvald M., Müller-Isberner R., Nagels A. A rating scale for the assessment of objective and subjective formal Thought and Language Disorder (TALD) Schizophr. Res. 2014.160.216–221
Kraeplin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. 8th. Edn Edinburgh: Livingstone; (1919).
Oyebode F. Sims' Symptoms in the Mind: Textbook of Descriptive Psychopathology. London: Elsevier Health Sciences; (2014).
Lado-Codesido M., Rey Varela R.M., Larios Quiñones M., Martínez Agulleiro L., Ossa Basanes J., Martínez Querol M., Mateos R., Spuch C., García-Caballero A. Voices 2: improving prosodic recognition in schizophrenia with an online rehabilitation program. Front. Psychol. 2021.12
Riedl L., Nagels A., Sammer G., Straube B. A Multimodal Speech-Gesture Training Intervention for patients with schizophrenia and its neural underpinnings – the study protocol of a randomized controlled pilot trial. Front Psychiatry. 2020.11.1–15.
Séglas J. Les Troubles du Langage chez les Aliénés. Paris: Ed. Rueff; (1892).
St-Hilaire A., Docherty N.M. Language reactivity and work functioning in schizophrenia. Schizophr. Res. 2005.75:241–246.
