Терминология
Что понимается под термином «дисморфофобия»?
Дисморфофобия (дисморфомания) (от греч. dys, morphe — образ, и fobos — страх) (ICD-10, F.45.2) характеризуется сверхценными (навязчивыми) идеями мнимого физического недостатка. Термин «дисморфофобия» предложил в 1891 г. итальянский психиатр E. Morselli, который полагал, что этот синдром характеризуется навязчивыми мыслями или фобиями, касающимися физического изъяна или небольшой, но значимой, с точки зрения больных деформации тела.
Эпидемиология дисморфофобии
Как часто встречается дисморфофобия?
Распространенность дисморфофобии среди населения в целом, по-видимому, колеблется от 0,7% до 2,4% (Koran L., et al., 2008), но показатели намного выше в определенных группах, таких как студенты (2–13,1%) (Grant J., et al., 2001), а также у тех, кто обращается в дерматологические (8,5–21,1%) и косметические хирургические учреждения (2,9–16,6%) (Bowe W., et al., 2007). Эта патология нередко встречается при различных психических расстройствах и обычно проявляет себя в подростковом и юношеском возрасте.
Клиника дисморфофобии
Какие основные симптомы дисморфофобии?
Любая часть тела может стать предметом беспокойства при дисморфофобии, но наиболее распространенными частями являются кожа, волосы, лицо, нос, вес и желудок, реже других участков тела, обычно размеров грудных желез, формы груди, половых органов. (Phillips K., 2005). Пациенты в течение длительного времени могут изучать свои «дефекты», присматриваться к цвету кожи на «плохом» участке тела, проверять его плотность путем бесконечных ощупываний и давлений. Они подолгу рассматривают себя в зеркале, поправляют волосы, выдавливают угри или выдергивают волосы, некоторые из них настаивают на пластической операции из-за мнимого дефекта, какой-либо части лица. Результаты неоднократных диагностических исследований и повторных операций обычно оставляют их неудовлетворенными. Внимательный психиатр при консультации больных с симптомами дисморфофобии нередко выявляет внешние стимулы, запускающие их неудовлетворенность собой, а также постоянно повторяющиеся негативные мысли, касающиеся убежденности в собственной несостоятельности и неприспособленности. Как отмечалось выше, эти пациенты эгоистичны (возможно, склонны к нарциссизму) и в основном фокусируют свое внимание исключительно на своей личности. Замечено, что многие из больных, страдающих дисморфофобией имеют или стремятся к образованию в области искусства и дизайна (Veale D., et al, 2002). Параллельно развитию дисморфофобии пациенты все в большей степени становятся эгоистичными, фиксированными на собственной личности и раздражаются при попытке отвлечь их от внимания их мнимого уродства. Попытки справиться с нарастающим чувством тревоги в связи с навязчивыми мыслями о своем «уродстве» проявляются в частом и продолжительном рассматривании себя в зеркале, сравнение своих «дефектов» с формой лица или тела других людей, обычно сверстников, поведением, направленным на исправление этих «дефектов». Однако, парадоксальным образом, чем больше пациент уделяет внимание «плохому» участку тела, тем в большей степени его преследуют навязчивые мысли, касающиеся этой проблемы. Дисморфофобия нередко сопровождается рядом компульсивных («защитных») действий.
Что понимается под термином «симптом зеркала»?
Никто так не любит смотреть в зеркало, как женщины с нервной анорексией и мужчины больные прогрессивным параличом. Говорят, что не могли смотреть на себе в зеркало принцесса Диана и Анджелина Джоли, а Ги де Мопассан и Тулуз-Лотрек били зеркала в Сальпитриере - известной психиатрической лечебнице Парижа. Первые - были недовольны своей внешностью, вторые - тосковали по своему прошлому. В большинстве стран мира (и у нас в клинике) нервную анорексию лечат с помощью зеркальных ванн. Во время этой терапии девушка, страдающая нервной анорексией, стоит обнаженная в окружении зеркал, рядом с ней находится опытный психотерапевт (также женщина), владеющая методом телесно-ориентированной терапии. Это важно, потому что при нервной анорексии смотреть на свое тело крайне неприятно и тяжело — как в кривом зеркале даже истощенное ограничениями тело, кажется толстым и уродливым, на животе заметна даже небольшая складка жира. Первые зеркальные ванны продолжаются 10—15 минут, при этом психотерапевт может расслабить мышцы пациентки или как-то успокоить ее. В дальнейшем, продолжительность зеркальных ванн увеличивается и достигает 30—40 минут, нередко сопровождаясь видеозаписью, которую затем больная анорексией обсуждает вместе с психотерапевтом. Если бы зеркало могло говорить, то можно было бы представить себе, что оно рассказало бы девушке о ее характере, в котором слишком много перфекционизма или стремления к совершенству, сдержанности и рой навязчивых мыслей, связанных, например, с едой и похудением. Девушка с анорексией, конечно, бы возражала, говоря, что она добилась совершенства, контроля над своим телом и чувствами, что теперь она защищена от незаслуженных обид, самостоятельно и способна сама заботиться о себе. А зеркало напомнило бы о том, что девушка полностью разрушила свой организм, рискует остаться бесплодной, растеряла всех своих друзей и рассталась с любимым человеком. Зеркало сказало бы правду о ее изможденном внешнем виде, мертвенной бледности лица, высоком риске самоубийства вследствие тяжелой депрессии, возможности остановки сердца, которое ослабело настолько, что уже с трудом бьется, и о низком давлении, от которого все время кружится голова. Давно известно, что нервная анорексия не только пищевая зависимость, но и синдром дисморфофобии, практически доходящий до бреда. Также известно, что одни больные дисморфофобией могут часами стоять перед зеркалом, рассматривая свои прыщи или, как им кажется уродливый нос, а другие — девушки с расстройством пищевого поведения, избегают зеркал. Чем больше больной человек смотрит в зеркало, тем лучше он видит свои недостатки, а не достоинства. Эта истина стара, как мир зеркал. Старые психиатры относили «симптом зеркала» к числу «малых признаков раннего слабоумия» (шизофрении) и подчеркивали, что часто это лишь внешнее выражение переживаний больного, тщательно им скрываемых. Этот симптом описывали при пресенильной меланхолии, мании и психастении, для которой столь характерны навязчивые состояния. Полагали, что «симптом зеркала» почему-то чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в подростковом возрасте, но не в пожилом. При ипохондрическом бреде симптом зеркала не редкость и фиксируется почти в 80% случаев, он стойкий и с трудом поддается лечению. Такие пациенты требуют, чтобы лицо исправили в результате косметологической операции и даже рассказывают врачам, что и как им следует убрать на лице.
Можно ли считать дисморфофобию сверхценной идеей?
Сверхценные идеи относится к силе определённого убеждения в континууме от рациональной мысли до бредового убеждения и встречается при различных расстройствах. Идея считается сверхценной, когда есть реальная ситуация, способная ее вызвать, когда человек эмоционально вовлечен в переживания, достаточно сильно уверен в объективной реальности своего убеждения, не достигая при этом уровня уверенности, типичного для бреда. Было обнаружено, что у пациентов с дисморфофобией наблюдаются особенно высокие уровни сверхценных идей (McKay D, et al., 1997). Отечественный психиатр М.В. Коркина вместо термина «дисморфофобия», по ее ошибочному мнению, введенное в психопатологию в 1912 г. E. Kraepelin, предложила понятие «дисморфомания», означающее «устойчивое, неподдающееся коррекции убеждение в уродливости собственного тела или отдельных его частей». Как можно видеть из этого определения речь в большей степени идет о бреде, чем о навязчивых или даже сверхценных идеях. По его мнению, дисморфофобия сопровождается непреодолимым влечением обследовать и осматривать себя в зеркале.
Можно ли считать дисморфофобию обсессивно-компульсивным расстройством?
Расстройство дисморфофобии в настоящее время классифицируется как соматоформные расстройства в DSM-IV-TR, но многие эксперты определяют его как расстройство обсессивно-компульсивного спектра, учитывая сходство с обсессивно-компульсивным расстройством в феноменологии, эпидемиологии, коморбидности, семейной агрегации и реакции на лечение (Hollander E., et al., 1993). Если рассматривать дисморфофобию как навязчивое состояние, то стоит обратить внимание на компульсивный характер поведения пациента или по крайней мере стремление избежать чувство тревоги за счет принимающих отчасти характер ритуальных действий больного (обследования, стремление к коррекции, соблюдение диет, поиск информации в интернете и пр.).
Стоит ли считать дисморфофобию соматоформным расстройством?
В американской психиатрической классификации 1980 г. DSM — III дисморфофобия рассматривалась как атипичное соматоформное расстройство, но в более поздних классификациях (DSM-III-R, DSM-IV) все же была выделена в самостоятельное психическое расстройство (Body Dysmorphic Disorder — BDD), имеющее свои диагностические критерии. Расстройство дисморфофобии (BDD) - это психическое расстройство, характеризующееся чрезмерной озабоченностью воображаемым или очень незначительным дефектом своей внешности. В психиатрическом энциклопедическом словаре, составленном болгарскими учеными, дисморфофобия определяется как психическое расстройство в виде мучительных переживаний физической неполноценности в связи с реальными или воображаемыми анатомическими недостатками (формой и размером носа, ушей, губ, ростом, весом и др.) или нарушением физиологических функций (зловонный пот, испускание газов и др.). «Может иметь характер фобий, навязчивых состояний, сверхценных идей или бреда. Наблюдается при неврозах, психопатиях и психозах» (Стойменов Й., с соавт, 2003). Несмотря на то, что опасения дефекта тесла могут быть связаны с его массой или формой, их не следует относить к другим психическим расстройствам, таким как нервная анорексия или булимия.
Чем опасна дисморфофобия?
«Дисморфофобия» связана с заметно плохим психосоциальным функционированием и низким качеством жизни, а также с высоким уровнем суицидальных мыслей (57,8%) и попыток самоубийства (2,6%). От 48% до 76% больных дисморфофобии прибегают к косметическим операциям (Crerand C., et al., 2004). В то же время, многие больные дисморфофобий после хирургического вмешательства, считают себя его жертвами и нередко предпринимают усилия, направленные на судебное наказание, с их точки зрения, виновных косметологов в неудавшейся операции, требуют дополнительных обследований и повторных хирургических вмешательств.
При каких психических расстройствах наиболее часто встречается дисморфофобия?
Сегодня, известно, что дисморфофобия может наблюдаться не только в структуре невротических, например, ипохондрических расстройств, но и при психозах, при которых сверхценные идеи постепенно перерастают в бред. При расстройствах тревожного спектра нередко можно обнаружить коморбидность дисморфофобии и социальной фобии, поскольку пациенты, страдающие этими расстройствами, испытывают определенные проблемы в межличностном взаимодействии. За фасадом дисморфофобии обычно скрывается депрессия, при которой подавленность, чувство тоски сочетается с суицидальными мыслями.
Лечение дисморфофобии
Какой метод лечения дисморфофобии считается наиболее эффективным?
Познавательно-поведенческая терапия в настоящее время считается методом выбора для лечения дисморфофобии. В резистентных случаях возможна фармакотерапия (антидепрессанты, антипсихотики).
Литература
Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте.1984
Bowe WP, Leyden JJ, Crerand CE, Sarwer DB, Margolis DJ. Body dysmorphic disorder among patients with acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007.57(2):222–230
Grant JE, Kim SW, Crow SJ. Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. The Journal of Clinical Psychiatry. 2001. Jul. 62(7):517–522
Hollander E. Obsessive-compulsive spectrum disorders: an overview. Psychiatric Annals. 1993.23(7):355–358.
Koran L, Abujaoude E, Large M, Serpe R. The prevalence of body dysmorphic disorder in the United States adult population. CNS Spectrums. 2008.13(4):316–322.
McKay D, Neziroglu F, Yaryura-Tobias JA. Comparison of clinical characteristics in obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Journal of Anxiety Disorders. 1997.11(4):447–454
Phillips KA. The broken mirror: understanding and treating body dysmorphic disorder. New- York: Oxford University Press. 2005.
Phillips KA, Menard W. Suicidality in body dysmorphic disorder: a prospective study. The American Journal of Psychiatry. 2006.Jul.163(7):1280–1282.
