Адриан Браувер
«Драка крестьян при игре в карты»
(1635)
Терминология
Что понимается под термином «импульсивность» и «компульсии»?
«Импульсивность» обычно обозначает поведение, выражающееся в склонности действовать без достаточного сознательного контроля, под влиянием внешних обстоятельств или в силу интенсивных эмоциональных переживаний. Эта тенденция действовать без предвидения последствий, включает множество компонентов. Большинство исследований показывает, что импульсивность встречается при разных психоневрологических заболеваниях, для которых импульсивность является, однако, лишь составной частью. Импульсивное поведение не всегда дезадаптивно и бывает выгодно в тех ситуациях, когда важно быстро реагировать и использовать неожиданно открывшиеся возможности. Под «компульсией» обычно понимают симптом, представляющий собой периодически возникающее навязчивое поведение, ритуалы или ментальные акты. Отчасти противоположностью импульсивности можно считать компульсивность, однако, скорее всего в каждом отдельном случае мы имеем здесь определенную точку на прямой, соединяющей полюсы импульсивности и компульсивности.
Эпидемиология расстройства контроля импульсов (импульсивности)
Как часто встречается расстройство контроля импульсов?
Интервью по расстройствам импульсивного поведения (МIDI) продемонстрировало хорошую конвергентную и дискриминантную валидность, а также отличную надежность повторного тестирования. Расстройства контроля импульсов в MIDI имеют показатели распространенности около 0,5–5%, но расстройство, связанное с азартными играми, может быть по распространенности значительно выше. Так, в метаанализе исследований распространенности игрового расстройства среди студентов колледжей предполагаемая доля патологических игроков составила 10,2% (Nowak D.E., Aloe A.M., 2014).
Какая распространенность компульсивного поведения?
В мета-анализе, изучающем компульсивное поведение покупателей, общая оценка распространенности составила 3,4–6,9%(Maraz A., et al., 2016). Распространенность компульсивного сексуального поведения составляла приблизительно 3–6% в старой литературе, а более поздние исследователи обнаружили оценки распространенности в 2,0–3,7% у молодых людей с использованием более узких определений (Derbyshire K.L., Grant J.E., 2015). Для прерывистого эксплозивного расстройства уровень распространенности составил 2,4% в, при этом агрессия имела тенденцию к пику в третьем десятилетии и снижалась после пятого (Coccaro E., et al., 2004). 12-месячная распространенность расстройства компульсивного переедания составила в среднем — 0,9% (Qian J., et al., 2013).
Клиника импульсивности
При каких психических расстройствах может проявляться импульсивность?
Импульсивность, связанная с эмоциями, характеризует склонность к плохому самоконтролю при переживании сильных эмоций. Она проявляется при таких психических расстройствах как: зависимость от психоактивных веществ, синдром дефицита внимания/гиперактивности, биполярное расстройство и расстройства личности, такие как пограничное расстройство личности и антисоциальное расстройство личности. К ним также относятся периодические эксплозивные расстройства, пиромания, клептомания, патологические азартные игры и трихотилломания. Наконец, импульсивность связана с суицидальным поведением, агрессивностью и определенными формами преступности.
Можно ли считать трихотилломанию, компульсивное переедание и экскориационное расстройство проявлениями импусивности?
Импульсивность относится к поведению, которое плохо продумано, поспешно, рисковано и приводит к неблагоприятным последствиям. Примерами расстройств контроля импульсов являются игровое расстройство, трихотилломания (расстройство выдергивания волос), клептомания (воровство), пиромания (поджог), «прерывистое взрывное расстройство», компульсивное влечение к покупкам, компульсивное сексуальное поведение, компульсивное переедание и расстройство ковыряния кожи (Grant J., 2008). Другие расстройства, конечно, также могут иметь импульсивные симптомы, например, маниакальная фаза при биполярном расстройстве или импульсивность при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Распространенность расстройств контроля импульсов заметно выше в условиях стационара или у пациентов с болезнью Паркинсона, проходящих лечение агонистами дофамина. Интервью для расстройств контроля импульсов (MIDI) было первоначально разработано в 2008 году для диагностики компульсивных покупок, клептомании, трихотилломании, прерывистого взрывного расстройства, пиромании, патологической азартной игры (теперь известной как расстройство азартных игр) и компульсивного сексуального поведения.
В каких формах может проявиться импульсивность?
Как и во многих формах поведения, импульсивность является многогранной и включает в себя поведение, возникающее из-за неадекватного выбора сенсорных доказательств (импульсивность внимания), неспособность к двигательному торможению (импульсивное действие), тенденции получать небольшие, немедленные выгоды по сравнению с крупными или маловероятными (импульсивный выбор или непланирование последствий импульсивности) и рискованное поведение в контексте принятия решений. Импульсивность также может выражаться в различных формах, включая агрессию. Такое богатое разнообразие способов выражения предполагает, что импульсивность не является простым феноменом.
Зандрарт Иоахим фон
«Марс, Венера и Купидон. Аллегория гнева»
(1630)
Исследования расстройства контроля импульсов
Какие опросники используются при оценке выраженности расстройства, связанного с азартными играми и импульсивности, связанной с личностью?
Степень выраженности симптомов расстройства, связанного с азартными играми, по стандартному инструменту (структурированное клиническое интервью для расстройства, связанного с азартными играми, SCI-GD) и импульсивность, связанная с личностью (опросник Барратта) в значительной степени связаны с наличием расстройств контроля импульсов по MIDI.
Причины импульсивности
Можно ли считать импульсивность наследуемой чертой личности?
Склонность к импульсивному поведению можно рассматривать как черту личности и, следовательно, отчасти наследуемую, отчасти, являющуюся последствием неправильного воспитания.
Какой ген отвечает за импульсивные поступки?
Наиболее перспективным геном кандидатом в настоящее время, вероятно, является однонуклеотидная вариация DRD3 (SNV) rs6280, которая связана с нарушением контроля импульсов при раннем начале болезни Паркинсона (Castro-Martínez X., et al., 2018).
В какой степени наследуется склонность к азартным играм?
Генетические факторы могут обуславливать до 60% дисперсии риска расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и патологической тяги к азартным играм (Eisen S., et al., 1999).
Механизм развития расстройства контроля импульсов
Какие структуры мозга вовлечены в патогенез импульсивности?
Отмечено что импульсивность, связанная с эмоциями, обусловлена нейроанатомией орбито-фронтальной коры. Пример импульсивного выбора имеет место тогда, когда человек предпочтительно, выбирает сразу же доступную небольшую награду, а не длительную задержку получения более большей награды. Парадигма отсроченного дисконтирования человека и животного может быть сопоставимой в том, что они оба измеряют дисконтирование вознаграждения против временной задержки. Более низкий социально-экономический статус семей предсказывает тенденцию подростков придавать большую ценность немедленному вознаграждению. В определенных ситуациях может быть безопаснее придать большее значение немедленному вознаграждению, чем большему неопределенному вознаграждению, которое может фактически представлять собой игру против непредсказуемых событий будущего.
Каким образом апатия и импульсивность связаны между собой?
Апатия и импульсивность (как акинезия и дискинезия) лежат на противоположных концах спектра дофаминергического тонуса. Пульсовое дофаминергическое лечение вызывает сенсибилизацию лимбического вентрального и моторного дорсального полосатого тела. Эта сенсибилизация может привести к переходу от апатии к импульсивности (с моторной точки зрения, от брадикинезии к дискинезии). Возможно, дискинезии, связанные с леводопой, и нарушение контроля импульсов можно определить, как отсутствие адаптации к дофаминергической терапии (Jiménez-Urbieta H., et al., 2015).
Какие структуры мозга повреждены при нарушении метакогнитивно- исполнительных способностей?
В литературе можно встретить высказывания о том, что лобно-стриарная и цингуло-фронтальная дисфункция отражают нарушение метакогнитивно-исполнительных способностей (таких как, торможение реакции, мониторинг действий и осознание ошибок) и способствуют компульсивному повторению поведения. В этом плане импульсивность можно частично определить, как нарушение торможения реакции.
Какие шкалы позволяют оценить выраженность импульсивности?
Оценка немедленного вознаграждения также зависит от насущной необходимости. Однако, когда оно применялось в соответствующих контекстах, было отмечено, что отсроченное дисконтирование связано с другими параметрами импульсивности. Например, de Wit et al. (2007) обнаружили, что у людей предпочтение немедленного вознаграждения положительно коррелировало с подшкалой незапланированной импульсивности Шкалы импульсивности Baratt (BIS). Люди с высокой долей отсроченного дисконтирования, как правило, не учитывают долгосрочные последствия своих решений и действий, и их поведение во многом определяется перспективой немедленного удовлетворения, а не преследованием долгосрочных целей. Индивидуальные различия в задержке дисконтирования вознаграждения были связаны с зависимостью, причем, исследования на животных показали связь между дисконтированием вознаграждения и предпочтением алкоголя, и показателями самостоятельного введения кокаина
Что объединяет болезнь Паркинсона с синдромом беспокойных ног и гиперпролактинемией?
Некоторые агонисты дофамина (включая ропинирол и прамипексол) гораздо сильнее связаны с нарушением контроля импульсов, чем ротиготин или апоморфин (Moore T., et al., 2014). Агонисты дофамина с преимущественным сродством к рецептору D3 с гораздо большей вероятностью связаны с нарушением импульсного контроля по сравнению с другими менее селективными агонистами, и в целом относительный риск этих нарушений пропорционален сродству к D3 (Seeman P., et al., 2015).
С каким рецептором дофамина связывают импульсивное поведение?
Агонисты дофамина явно связаны с импульсивностью и не только при болезни Паркинсона, но и при синдроме беспокойных ног, а иногда и при гиперпролактинемии (акатизия, вследствие приема классических антипсихотиков).
Лечение импульсивности
Какие препараты способствуют нарушению контроля импульсов?
Нарушения контроля импульсов связаны с дофаминергической системой. Препараты для лечения болезни Паркинсона - агонисты дофамина, иногда ингибиторы моноаминоксидазы и только в редких случаях леводопа способствуют проявлениям импульсивности (Ricciardi L., et al., 2016). Поскольку не у всех пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих агонисты дофамина, развивается нарушение контроля импульсов, генетический компонент (уязвимость) здесь также вероятен. Кроме того, существуют сходства между проявлением нарушениями контроля импульсов и другими расстройствам поведения, основанными на вознаграждении, включая компульсивное переедание, патологическую страсть к азартным играм и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.
Способны ли агонисты дофамина повышать креативность?
Интересно отметить, что иногда агонисты дофамина вызывают повышенную креативность у пациентов с болезнью Паркинсона, многие из которых ранее не имели художественных способностей (Kulisevsky J., et al., 2009). Это адаптивное поведение описывается пациентами и их семьями как положительное. Возможно, художественное творчество может представлять собой проявление врожденных навыков у людей предрасположенных с одной стороны к болезни Паркинсона, проходящих дофаминергическую терапию (Canesi M., et al. 2012). Большинство пациентов с новой художественной деятельностью предпочитали живопись в качестве основного вида творчества, но многие занимались несколькими видами деятельности, обычно в сочетании друг с другом.
Какие препараты предложены для лечения нарушений контроля импульсивности?
Лечение импульсивности является сложной задачей. Обычно рекомендуется снижение и/или подавление активности агонистов дофамина. Замена агониста дофамина D3 с высоким сродством на другой менее селективный агонист дофамина не всегда успешна. Помимо снижения/отмены агонистов дофамина, было предложено множество препаратов, включая атипичные нейролептики, такие как клозапин и кветиапин (Sevincok L., et al., 2007), противосудорожные препараты, амантадин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антагонисты опиоидов (Zhang S., et. al., 2016).
Ян Стен
«Школа для мальчиков и девочек»
(1670)
Какие немедикаментозные методы могут быть эффективны для контроля импульсивного поведения?
Некоторые авторы предполагают, что глубокая стимуляция мозга может быть полезна для пациентов с нарушением контроля импульсов (Merola A., et al., 2017).
Литература
Canesi M, Rusconi ML, Isaias IU, Pezzoli G. Artistic productivity and creative thinking in Parkinson's disease. Eur J Neurol. (2012) 19:468–72.
Castro-Martínez XH, García-Ruiz PJ, Martínez-García C, Martínez-Castrillo JC, Vela L, Mata M, et al.. Behavioral addictions in early-onset Parkinson disease are associated with DRD3 variants. Parkinson Relat Disord. (2018) 49:100–3.
Coccaro E.F., Schmidt C.A., Samuels J.F., Nestadt G. Lifetime and 1-month prevalence rates of intermittent explosive disorder in a community sample. J. Clin. Psychiatry. 2004.65(6):820–824
De Wit, H., Flory, J. D., Acheson, A., McCloskey, M., & Manuck, S. B. (2007). IQ and nonplanning impulsivity are independently associated with delay discounting in middle-aged adults. Personality and Individual Differences, 42(1), 111–121.
Derbyshire K.L., Grant J.E. Compulsive sexual behavior: a review of the literature. J. Behav. Addict. 2015.4(2):37–43.
Eisen SA, Lin N, Lyons MJ, Scherrer JF, Griffith K, True W, et al. Familial influences on gambling behavior: an analysis of 3359 twin pairs. Addiction (1998) 93:1375–84.
Grant J.E. WW Norton and Company; New York: 2008. Impulse Control Disorders: A Clinician's Guide to Understanding and Treating Behavioral Addictions.
Jiménez-Urbieta H, Gago B, de la Riva P, Delgado-Alvarado M, Marin C, Rodriguez-Oroz MC. Dyskinesias and impulse control disorders in Parkinson's disease: from pathogenesis to potential therapeutic approaches. Neurosci Biobehav Rev. (2015) 56:294–314.
Kulisevsky J, Pagonabarraga J, MartinezCorral M. Changes in artistic style and behaviour in Parkinson's disease: dopamine and creativity. J Neurol. (2009) 256:816–9.
Maraz A., Griffiths M.D., Demetrovics Z. The prevalence of compulsive buying: a meta-analysis. Addiction. 2016.111(3):408–419.
Merola A, Romagnolo A, Rizzi L, Rizzone MG, Zibetti M, Lanotte M., et al.. Impulse control behaviors and subthalamic deep brain stimulation in Parkinson disease. J Neurol. (2017) 264:40–8.
Moore TJ, Glenmullen J, Mattison DR. Reports of pathological gambling, hypersexuality, and compulsive shopping associated with dopamine receptor agonist drugs. JAMA Intern Med. (2014) 174:1930–3.
Nowak D.E., Aloe A.M. The prevalence of pathological gambling among college students: a meta-analytic synthesis, 2005-2013. J. Gambl. Stud. 2014.30(4):819–843.
Qian J., Hu Q., Wan Y., Li T., Wu M., Ren Z., Yu D. Prevalence of eating disorders in the general population: a systematic review. Shanghai Arch Psychiatry. 2013.25.(4):212–223.
Ricciardi L, Espay KJ, Krikorian R, Fasano A, Espay AJ. Dopamine dysregulation syndrome with psychosis in 24-hour intestinal levodopa infusion for Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. (2016) 28:152–4
Seeman P. Parkinson's disease treatment may cause impulse-control disorder via dopamine D3 receptors. Synapse (2015) 69:183–9.
Sevincok L, Akoglu A, Akyol A. Quetiapine in a case with Parkinson disease and pathological gambling. J Clin Psychopharmacol. (2007) 27:107–8
William L. Hastings, Ethan H. Willbrand, Matthew V. Elliott, Sheri L. Johnson, Kevin S. Weiner. Emotion-related impulsivity related to orbitofrontal cortical sulcation. Version 1. Bio Rxiv. Preprint. 2024 Jan 15
Zhang S, Dissanayaka NN, Dawson A, O'Sullivan JD, Mosley P, Hall W., et al.. Management of impulse control disorders in Parkinson's disease. Int Psychogeriatr. (2016) 28:1597–614.
