Терминология
Что означают термины «кататония», «поздняя кататония» и «летальная кататония»?
«Кататония» - тяжелый и сложный как в статике, так и в динамике нейропсихиатрический синдром, затрагивающий движения, речь и сложные формы поведения, часто сопровождающийся вегетативными и аффективными нарушениями. До появления нейролептических препаратов многочисленные исследователи сообщали о схожих связях между кататонией и различными ее осложнениями (Kocha H., et al., 2004). E. Jacobi (1930) описал состояние, называемое «поздней кататонией», при котором женщины в период среднего и пожилого возраста проявляют «кататонию» и с быстро прогрессирующим течением до смерти (Jacobi E., et al., 1930). K. Stauder (1934) (ввел термин «летальная кататония» для состояния, включающего кататонию с последующей смертью. Calmeil (1832) почти 200 лет назад описал пациента с кататонией, который прогрессировал до ступора с истощением и впоследствии умер без каких-либо примечательных результатов вскрытия. Kahlbaum (1874) считал, что недоедание, тяжелая анемия и туберкулез часто возникают после прогрессирующей кататонии.
Карл Людвиг Кальбаум
(1828-1899)
История кататонии
Описания того состояния, которое называют «кататонией» известны с древности. Однако, впервые термин «кататония» был предложен Карлом Людвигом Кальбаумом в 1874 году, описавшим раннюю фазу чередования возбуждения и ступора, за которой следует «фаза качественно измененных движений». При характеристике кататонии Кальбаум подчеркивал частое возникновение аффективных симптомов в сочетании с двигательными нарушениями и неправильным поведением. К концу XIX века диагностические классификации психических расстройств Крепелина включали кататонию в расширенное понятие «раннего слабоумия», а в начале ХХ века кататонию Эйген Блейлер отнес его к шизофрении.
Что понимал под словосочетанием «удивленная меланхолия» Кальбаум?
Кальбаум отмечал, что меланхолия может прогрессировать в кататонию, и несколько позже считал, что кататония появляется во время перехода от меланхолии к мании. Он описал вариант меланхолии, называемый «melancholia attonita» или «удивленная меланхолия», который проявляется выраженными двигательными и ментальными (от замедленного мышления, до полного отсутствия мыслей и от «застывших движений» вплоть до ступора) (Goldar, J. C., et al., 1995).
Как «меланхолию» определяли психиатры начала ХХ века и его конца?
Признав меланхолию проявлением настроения, Эмиль Крепелин ввел термин маниакально-депрессивное безумие, чтобы описать то, что в настоящее время известно, как биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство. Современные психиатры понимают под меланхолией - синдром, который имеет три основных группы симптомов, которые включают опасения (выраженные сомнения), ангедонию (отсутствие удовольствия от того, что его доставляло раньше) и подавляющую человека тоску (включая предсердечную тоску) (Fink M., & Taylor M.A., 2007). Кроме того, с точки зрения психиатров конца ХХ века меланхолия содержит двигательные и когнитивные симптомы, включающие либо психомоторную медлительность, либо даже кататонию, возбуждение, беспокойство и постоянные сомнения, чувство опасности , размышления и действия, направленные на защиту себя, а также выраженные нарушения функций организма или симптомы вегетативной дисфункции, такие как нарушение сна, аппетита и веса, колебания артериального давления и пульса, расстройства стула (обычно запоры).
Почему психиатры начала ХХ века отделили кататонию от меланхолии?
Более поздние авторы, особенно Эмиль Крепелин и Эйген Блейлер, связывали кататонию исключительно с двигательными симптомами шизофрении и почти игнорировали ее аффективные проявления. Кататония при этом признавалась психомоторным синдромом и подтипом шизофрении, в то время как меланхолия осталась среди расстройств настроения. Мысли о смерти, самоубийстве и бред распространены при меланхолии, но не включены в список критериев. Аномалия теста гипоталамуса-гипофиза-надпочечников (HPA), тест подавления дексаметазона (DST), кортиколиберин-высвобождающий гормон (CRH) или высокие ночные уровни кортизола, снижение латентности сна или другие его нарушения являются распространенными биологическими маркерами меланхолии (большой депрессии). Электросудорожная терапия более эффективна при психотической депрессии, чем при ее более легких формах.
Можно ли считать, что кататония встречается только при шизофрении?
На протяжении большей части ХХ-го века кататония считалась одной из форм шизофрении, но в последние десятилетия появились новые данные, показавшие, что кататония может возникать, как при ряде психических и неврологических расстройств, так и при заболеваниях других систем органов.
Симптомы кататонии
Какие основные симптомы кататонии?
Сегодня выявлено более 50 признаков кататонии (Sienaert P., et al., 2011). Эти признаки охватывают локальную двигательную активность (например, каталепсию, позы, манеры, стереотипии, гримасы и эхопраксия), генерализованную двигательную активность (ступор и возбуждение), речь (мутизм, вербигерация и эхолалия), настроение (аффективное притупление, тревога и амбивалентность), сложное поведение (негативизм, отказ от приема лекарств и абстиненции) и вегетативная активность (тахикардия и гипертензия). Проявления кататонии обнаруживаются, как в начале психомоторного возбуждения (ступор, мутизм и отказ от еды), так и после его прекращения (персеверация, каталепсия и позы).
Какая последовательность развития кататонии?
Аномальная подвижность, по его мнению, подчеркивает разницу между классической меланхолией и melancholia attonita. Кроме того, он объяснил, что, когда у этих пациентов появляется удивление в тот момент, когда пересекают границу с melancholia attonita, и назвал это «границей Кальбаума». В дальнейшем, Кальбаум описал и другие симптомы этого состояния, которое он назвал «кататонией», понимая под ней заболевание мозга с циклическим чередующимся течением, при котором движение симптомов последовательно представляет собой переходы от меланхолии, мании, ступора, спутанности сознания и, в конечном итоге, до слабоумия.
Включена ли кататония в классификации психических расстройств?
Диагностические руководства (ICD-11 и DSM-5-TR) поддерживают более широкую концепцию кататонии и позволяют диагностировать ее в контексте разных психических и соматических расстройств, а также выделяют «неуточненную» категорию. В литературе можно отметить, попытки сузить диагностику кататонии причисляя к ней, в том числе и реакцию на бензодиазепины. Реакцию на бензодиазепины, можно даже рассматривать как суррогатный маркер некоторой формы еще не полностью охарактеризованного процесса, причем, реакция на бензодиазепины не является универсальной. Комбинация по крайней мере трех признаков лучше всего соответствует кластерному кататоническому синдрому. Порог в четыре кататонических признака очень специфичен, но может пропускать некоторые случаи и, следовательно, иметь слабую чувствительность (Peralta V., et al., 2010).
Какие осложнения возникают при кататоническом ступоре?
Осложнения, вызванные кататонией, были хорошо описаны разными авторами и включали: рабдомиолиз, почечную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тахикардию, брадикардию, сердечно-сосудистый коллапс, острый респираторный дистресс-синдром, остановку дыхания, инфаркт миокарда, сепсис, судороги, гипогликемию, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гепатоцеллюлярное повреждение, кишечную ложную обструкцию, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Гиперактивность симпатической нервной системы, обезвоживание и неподвижность, которые тесно связаны с осложнениями, обнаружены при ступоре во время кататонии.
Чем опасен кататонический ступор?
Несмотря на то, что кататония может быть, как первичной (например, при шизофрении), так и возникнуть вторично при соматических и неврологических расстройствах (например, при аутоиммунном энцефалите), она может привести к различным осложнениям и даже смерти.
Ступор - размытый по своим характеристикам и причинам синдром обездвиженности, обычно вызванный стрессом, соматическими, неврологическими и психическими расстройствами.
Какие критерии кататонии выделяются в современной классификации психических расстройств?
Согласно текущим критериям DSM-5-TR, для диагностики кататонии требуется наличие 3 из 12 следующих критериев: каталепсия (пассивное принятие поз, противодействующих силе напряжения), восковая гибкость (легкое и равномерное сопротивление изменению положения со стороны экзаменатора), ступор (отсутствие психомоторной активности и реакции на окружающую среду), возбуждение или ажитация (не подверженное влиянию внешних раздражителей), мутизм (отсутствие или минимальная вербальная реакция, не применяется в случае установленной афазии), негативизм ( противодействие или отсутствие реакции на внешние стимулы или инструкции), манерность (спонтанное и активное сохранение манерной позы, карикатура на обычные позы и действия) , стереотипии (часто повторяющиеся нецеленаправленные движения, гримасничанье ( странная маска на лице), эхолалия и эхопраксия (повторение слов и движений вслед за экспериментатором).
Относят ли современные психиатры кататонию к расстройствам настроения?
Из-за наличия корреляции между кататонией и расстройствами настроения, кататония была позже признана сопутствующей расстройствам настроения, шизофрении и другим медицинским состояниям в классификации психических расстройств (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). Однако, симптомы кататонии явно преобладали в поведении и двигательной активности больных.
Что общего между меланхолией и кататонией?
При внимательном взгляде на мелахнолию и кататонию можно найти между этими феноменами много общего, по крайней мере, в выраженности аффективных, когнитивных и психомоторных симптомах.
Что понимается под термином «диссоциативный ступор»?
«Диссоциативный ступор» - это синдром (расстройство), характеризующееся снижением или отсутствием произвольных движений и реагирования на внешние раздражители, потенциально вызванное стрессом. Иногда оно встречается не только в психиатрии, но и в отделении неотложной помощи и классифицируется как диссоциативное расстройство в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD)-10 (F44). Согласно ранним исследованиям, распространенность диссоциативного ступора и транса составляет ~85–100 на 1000. В исследовании 55 пациентов с диссоциативными расстройствами наиболее распространенным клиническим проявлением был диссоциативный ступор (60%) (Reddy L., et al., 2018). Однако, другие авторы сообщили, что ни один пациент с диагнозом кратковременного диссоциативного ступора или стойкого ступора не соответствовал диагностическим критериям ICD-10 для диссоциативного ступора (Alexander P., et al., 1997). Согласно ICD-10, для диагностики диссоциативного ступора необходимо отсутствие соматического, неврологического или другого психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор, и наличие явных доказательств недавних стрессовых событий. Более того, генетические, нейробиологические и психофизиологические исследования подтвердили модель, согласно которой повторяющаяся хроническая травма, часто в условиях неволи, например, в случае жестокого обращения в детстве, насилия со стороны интимного партнера и/или опыта торговли людьми, может привести к предпочтительной заморозке/диссоциативной реакции на угрозу (Loewenstein R., et al., 2017).
Что понимается под термином «идиопатический рецидивирующий ступор»?
«Идиопатический рецидивирующий ступор» был идентифицирован как новый синдром в 1992 году, при котором спонтанный ступор, длящийся от нескольких часов до нескольких дней, возникал непредсказуемо и при отсутствии легко различимых токсических, метаболических или структурных причин. В остальном люди выглядели нормально между эпизодами. Электроэнцефалография вовремя ступора показывала паттерны активности, напоминающие передозировку бензодиазепинов, но следы этих препаратов были обнаружены в плазме только в части случаев (Rothstein J., et al., 1992). Этот синдром был обусловлен повышенными уровнями в плазме и спинномозговой жидкости эндогенного вещества, подобного бензодиазепинам (а именно, эндозе-пина-4), которое конкурентно связывается с участком распознавания бензодиазепиновых подтипов рецепторов γ-аминомасляной кислоты - A и усиливает функцию рецептора за счет положительной аллостерической модуляции.
Исследования кататонии
Какие шкалы используются для оценки кататонии, включая ее аффективный компонент?
Выявление кататонии и мониторинг ее симптомов можно оценить с помощью таких шкал, как оценка кататонии Буша-Фрэнсиса (BFCRS), модифицированная шкала Роджерса (MRS-C), шкала кататонии Роджерса (RCS), шкала Каннера (Kanner), шкала оценки кататонии Браунинга (BCRS) и шкала оценки детской кататонии (PCRS). Однако шкала оценки кататонии Нортоффа (NCRS) была исключением для распознавания аффективных симптомов, таких как тревожность, уплощенный аффект, аффективная латентность, компульсивные эмоции и эмоциональная лабильность
Кататония проявляется каталепсией, восковой гибкостью, ступором, возбуждением, мутизмом, негативизмом, позой, манерностью, стереотипиями, гримасничаньем, эхолалией и эхопраксией.
Меланхолия включают в себя опасения, сомнения, ангедонию и тоску
Между меланхолией и кататонией есть общие симптомы (когнитивные, аффективные, двигательные).
Питер Брейгель (Старший)
«Безумная Грета»
(1562-1564)
Причины кататонии
Что понимается под термином «лекарственная кататония» и какие причины ее возникновения?
Врачи и исследователи выделяют лекарственную кататонию, например, кататонию, вызванную приемом психотропных препаратов и их отменой; злокачественную (пернициозную) или фебрильную (летальную) кататонию; кататонию в критическом состоянии, требующую лечение в отделении интенсивной терапии; периодическую кататонинию и кататонию в структуре шизофрении. Поскольку длительная или тяжелая кататония может привести не только к психоневрологическим нарушениям, но и к соматическим осложнениям, то в некоторых случаях может быть сложно выяснить причинно-следственную связь между этими состояниями. Примерно 20% пациентов с кататонией и более чем у 50% пациентов с кататонией, регистрируемой в условиях неотложной медицинской и хирургической помощи имеется сопутствующее соматическое заболевание, которое может способствовать ее возникновению; у пожилых пациентов этот процент возрастает почти до 80% (Oldham, 2018). Эти цифры не включают кататонические признаки, наблюдаемые при злокачественном нейролептическом синдроме. Существует особенности, которые предполагают более высокую вероятность «медицинской кататонии», причем, они включают коморбидный делирий, клинически значимые вегетативные нарушения, кататоническое возбуждение, наличие хватательного рефлекса, пневмонию, известный анамнез неврологического состояния и судороги в анамнезе (Oldham M., 2018). Описаны распространенные основные заболевания, связанные с кататонией, в систематическом обзоре 11 исследований, при этом воспалительные заболевания головного мозга составили 28,8% из 302. Эти расстройства включают энцефалит (наиболее распространенный) и системную красную волчанку, за которыми следуют повреждения нервной системы (19,2%; наиболее распространенными причинами травм являются сосудистые и дегенеративные состояния), токсины или лекарства (11,6%; например, абстиненция от бензодиазепинов), структурная патология головного мозга (9,6%; такие как объемные поражения) и эпилепсия (9,3%), при этом различные расстройства и состояния (такие как гипонатриемия, послеродовой период, почечная недостаточность и сепсис) составляют 19,5%. В отличие от делирия, при котором преобладают метаболические и системные нарушения, 68,9% медицинских нарушений, лежащих в основе кататонии, являются вторичными по отношению к специфическому заболеванию центральной нервной системы (Oldham, 2018).
Почему многие симптомы кататонии совпадают со злокачественным нейролептическим синдромом?
Поскольку многие симптомы кататонии совпадают с нейролептическим злокачественным синдромом, многие исследователи предположили, что нейролептический злокачественный синдром представляет собой индуцированную нейролептиками токсическую или ятрогенную органическую форму летальной кататонии. Некоторые авторы предложили термин «злокачественная кататония», который применяется как к тяжелой кататонии, вызванной нейролептиками, так и не вызванной этими препаратами (Philbrick K.L., Rummans T, 1994).
Патологическая анатомия кататонии
Какие изменения в структурах мозга имеют место при кататонии?
При кататонии имеет место как общая (включая нарушения со стороны вегетативной (автономной) нервной системы), так и очаговая неврологическая симптоматика. В литературе можно встретить сообщения о случаях кататонии, связанной с поражением лобных, теменных и височных долей, базальных ганглиев, промежуточного мозга и мозжечка, а также поражениями вокруг третьего желудочка. Однако более крупные исследования показали, что большинство структурных нарушений при кататонии представляют собой генерализованную атрофию или неспецифические нарушения белого вещества мозга (Magnat M., et, al., 2022).
Литература
Alexander PJ, Joseph S, Das A. Limited utility of ICD-10 and DSM-IV classification of dissociative and conversion disorders in India. Acta Psychiatr Scand. (1997) 95:177–82.
American Psychiatric Association, D. S. M. T. F., & American Psychiatric Association, D. S. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association.
Fink, M., & Taylor, M. A. (2007). Resurrecting melancholia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 14-20.
Goldar, J. C., Starkstein, S. E., & Hodgkiss, A. (1995). Karl Ludwig Kahlbaum's concept of catatonia. History of Psychiatry, 6(22), 201-207.
Jacobi E. Die Psychosen im Klimakterium und in der Involution. Arch Psychiat Nervenkr 1930.90:595–705.
Kahlbaum KL. (1874) Die Katatonie: Oder Das Spannungsirresein, Eine Klinische Form Psychischer Krankheit. Available at:
Kahlbaum, K. (2012). Die Katatonie. BoD–Books on Demand.
Kocha H, Moriguchi S, Mimura M. Revisiting the concept of late catatonia. Compr Psychiatry 2014.55:1485–90.
Loewenstein RJ, Frewen PA, Lewis-Fernández R. Dissociative disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol 1. 10th. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams and Wilkens; (2017) 1866–952.
Magnat M, Mastellari T, Krystal S, et al. (2022) Feasibility and usefulness of brain imaging in catatonia. J Psychiatr Res 157: 1–6
Oldham MA. (2018).The probability that catatonia in the hospital has a medical cause and the relative proportions of its causes: A systematic review. Psychosomatics 59: 333–340.
Peralta V, Campos MS, de Jalon EG, et al. (2010) DSM-IV catatonia signs and criteria in first-episode, drug-naive, psychotic patients: Psychometric validity and response to antipsychotic medication. Schizophr Res 118: 168–175.
Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994.6.1–13
Reddy LR, Patil NM, Nayak RB, Chate SS, Ansari S. Psychological dissection of patients with dissociative disorder: a cross-sectional study. Indian J Psychol Med. (2018) 40:41–6.
Rothstein JD, Guidotti A, Tinuper P. et,al. Endogenous benzodiazepine receptor ligands in idiopathic recurring stupor. Lancet. 1992.340.1002–4
Sienaert P, Rooseleer J, De Fruyt J. (2011) Measuring catatonia: A systematic review of rating scales. J Affect Disord 135: 1–9.
Stauder KH. Die tödliche Katatonie. Arch Psychiatr Nervenkr 1934.102:614–34.
