Обсессивно-компульсивное расстройство

Павел Федотов

«Анкор, ещё анкор!»
(1851-1852)

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства в клинике доктора Минутко 

В истории России В.Л. Минутко - автор самого большого руководства для врачей, посвященного навязчивым состояниям. Эта монография включает более 500 страниц текста с таблицами и иллюстрациями и приложением)

Терминология

Что понимается под термином «обсессии»?

«Обсессии» — это образы, звуки, мысли или «побуждения», которые являются навязчивыми, нежелательными и связаны с тревогой, патологическим стрессом, негативными переживаниями, огорчением, отвращением и/или чувством того, что что-то не так. Распространенными темами обсессий, являются опасения причинить боль другим, быть плохим человеком или загрязнить себя, или окружающих.

Что означает термин «компульсии»?

«Компульсии» — это повторяющееся поведение (ритуалы) или ментальные ритуалы, такие как проверка безопасности, осмотр на чистоту, повторяющийся счет, стремление к порядку. Функция «компульсий» - предотвратить или уменьшить тревогу, или воспрепятствовать (воображаемому) пугающему событию, вызванному обсессиями (Barlow D., 2014). Слово «компульсивный» использовалось в течение многих лет как неформально, так и в клинической практике. К сожалению, термин «компульсивность» относится к различным конструкциям внутри и между психическими расстройствами. Эта путаница отражается в отсутствии общепринятых методов измерения компульсивности, таких как опросник или нейропсихологический тест, помимо тех, которые связаны с определенными диагнозами (например, шкала обсессивно-компульсивного расстройства Йеля–Брауна). Наиболее часто в определение "компульсивности" включаются: неспособность воздержаться от действия, чувство потери контроля, убежденность в необходимости совершения действия, тягостность повторяющихся действий (Luigjes J., et al., 2019). Важное место в этом определении принадлежит опыту того, что человек должен или внутренне чувствует, что он вынужден совершить действие. Или, другими словами, человек чувствует себя неспособным не совершить действие (Denys D., 2011). Замечено, что компульсивное поведение повторяется, неадаптивно или не соответствует общепризнанному контексту поведения и поэтому приводит к функциональным нарушениям и реализуется привычным или стереотипным образом.

Что означает термин «компульсивное поведение»?

«Компульсивное поведение» состоит из повторяющихся действий, которые характеризуются чувством обязательности, что человек «должен» их выполнять, в то время, как он осознает, что эти действия не соответствуют общей цели, то есть излишни (Luigjes J., et al., 2019). так, например, при обсессивно-компульсивном расстройстве пациенты часто сообщают, что осознают бессмысленность своих компульсий (например, мыть руки 20 раз) и их разрушительное воздействие на свою жизнь, но не всегда могут назвать причину, по которой они их совершают (Denys D., 2011).

Какое определение можно дать обсессивно-компульсивному расстройству?

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуются прежде всего частым появлением неконтролируемых («мимо вольных») навязчивых мыслей, образов, звуков (например, мелодий, вызвавших определенные переживания), побуждений и компульсивным поведением (ритуалами). Эти навязчивые состояния часто называют «навязчивыми», в то время как соответствующее компульсивное поведение рассматривается, как механизм ослабления выраженности тревоги и облегчение страданий, источником которых являются навязчивости. Навязчивые состояния и компульсии нарушают повседневную жизнь пациента, влияя на поведение, в частности, успеваемость, работу и семейную жизнь (Fontenelle L., et al., 2006).

Можно ли считать навязчивые состояния симптомом психического расстройства?

При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивости повторяются, повторно активируют компульсии, и цикл обсессий и компульсий продолжается. Это психическое расстройство также можно рассматривать как крайнюю форму «обсессивно-компульсивных симптомов», часто присутствующих в общей популяции населения (Rachman & de Silva, 1978).

Кто из знаменитых людей страдал обсессивно-компульсивного расстройства?

Многие известные люди страдали расстройством обсессивно-компульсивного спектра, примером может быть знаменитый художник Рафаэль Санти.

Рафаэль Санти

«Головы и руки двух апостолов»
(1519-1520)

«Навязчивое поведение Рафаэля — то, что мы сегодня могли бы диагностировать как обсессивно-компульсивное расстройство — исходит из его картин, которые навязчиво утончены: идеальная перспектива, идеальный цвет, идеальная гармония, идеальные мазки кисти… Никто не может быть настолько совершенным в своей работе, если часть этого отчаянного совершенства не перетекает в его повседневную жизнь» (Стефани Стори).

История ОКР

Кем из психиатров были впервые описаны навязчивые состояния?

Первое развернутое описание навязчивых состояний в медицинской литературе датируется 1838 годом Жаном-Этьеном Эскиролем. Первое исследование семейных случаев навязчивостей опубликовано 100 лет спустя (Lewis A., 1936).

Классификация обсессивно-компульсивного расстройства

К какого классу психических расстройств можно отнести обсессивно-компульсивное расстройство?

До недавнего времени обсессивно-компульсивное расстройство классифицировалось как тревожное расстройство. Ситуация изменилось в 2013 году с появлением новых Диагностического и статистических руководств по психическим расстройствам Американской (DSM)-5 и Европейской (ICD)-11, когда обсессивно-компульсивные и родственные ему расстройства были обозначены, как новый раздел, который включал обсессивно-компульсивное, а также дисморфическое расстройство тела, расстройство ковыряния кожи (экскориацию), трихотилломанию и расстройство накопительства. В Международной (Европейской) классификации болезней (ICD)-11 эта классификация также включает «обонятельный референтный синдром» и «ипохондрию». Дополнительным важным изменением в DSM-5 стало удаление требования «проницательности»; то есть, признание «иррациональной природы» симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, а вместо этого добавление спецификатора для дифференциации «удовлетворительного, плохого и отсутствующего понимания». Текущее или прошлое тикозное расстройство также было добавлено в качестве спецификатора в эту группу расстройств.

Какие симптомокомплексы можно выделить в клинической картине обсессивно-компульсивного расстройства?

В клинической картине обсессивно-компульсивного расстройства можно выделить четыре основных симптомокомплексов, которые не являются взаимоисключающими: (1) загрязнение и очистка, (2) симметрия; повторение, упорядочивание и подсчет, (3) запрещенные мысли; сексуальные, религиозные, агрессивные и (4) накопительства. Симметрия, проверка и упорядочение часто являются наиболее распространенным типом симптомов.

Эпидемиология ОКР

Какая распространенность обсессивно-компульсивного поведения в общей популяции?

В общей популяции около 10% людей имеют подпороговые симптомы, связанные с обсессивно-компульсивным расстройством, которые включают компульсивное поведение, а некоторые авторы даже предполагают, что нормальное повторяющееся ежедневное поведение, такое как ритуалы отхода ко сну у детей, имеет компульсивные элементы (Fineberg N. A., et al., 2013).

Какая распространенность обсессивно-компульсивного расстройства?

Обсессивно-компульсивное расстройство поражает около 1-3% населения, при этом показатели в целом одинаковы в разных странах (Fawcett E., et al., 2020). Несмотря на то, что женщины страдают этим расстройством немного чаще, чем мужчины в подростковом и взрослом возрасте, мальчики чаще страдают в детстве (Mathes B., et al., 2011).

Клиника обсессивно-компульсивного расстройства

При каких психических и неврологических расстройствах имеют место компульсивность?

Ряд компульсивных форм поведения пересекает различные диагностические границы, включая зависимость от веществ, обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, например, пищевого поведения и неврологические расстройства, такие как болезнь Паркинсона (Rothemund Y., et al., 2011).

Почему больные с обсессивно-компульсивным расстройством стремятся контролировать свои симптомы и окружающих людей?

Больные с обсессивно-компульсивным расстройством ощущают отсутствие контроля над своими конкретными симптомами, но при этом, они, по-видимому, переживают повышенное чувство контроля над своим окружением в целом. Это может быть связано с компенсаторным желанием контроля, при котором такие пациенты испытывают сильную потребность восстановить контроль, которого, по их мнению, им не хватает над своими симптомами, что приводит к иллюзорной переоценке уровня их контроля над окружающей средой.

Какая клиническая симптоматика и отношение к лечению характерно для обсессивно-компульсивного расстройства без сопутствующих психоневрологических расстройств?

Пациенты с «чистым» обсессивно-компульсивным расстройством без сопутствующих психоневрологических расстройств большей вероятностью являются женщинами, имеют более низкие баллы по шкалам депрессии, тревожности и суицидальности и с меньшей вероятностью склонны к психотерапии. C точки зрения тяжести детской травмы, возраста начала, общей и специфичной симптоматики тяжести заболевания и течения заболевания этот класс имеет наиболее благоприятный клинический профиль (van Oudheusden L., et al., 2020).

Коморбидность ОКР

Что понимается под термином «коморбидность»?

«Коморбидность» следует определять по отношению к конкретному заболеванию, как любое дополнительное расстройство (болезнь) или «любую отдельную дополнительную сущность, которая существовала или может возникнуть в течение клинического течения» первого заболевание (Feinstein A. R., 1970). Иными словами, два заболевания встречаются одновременно, чаще всего случайным образом. Впоследствии Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) расширило понятие «коморбидности», используя его для обозначения совместного возникновения симптомов (APA, 2022). Поскольку многие диагнозы в психиатрии, особенно, касающиеся расстройств аффективного и тревожного спектров (включая обсессивно-компульсивное) имеют перекрывающиеся симптомы, такое использование термина автоматически привело к появлению множества коморбидностей. В соответствии с точкой зрения Эмиля Крепелина, наиболее надежный способ установления психиатрического диагноза — это продолжительное наблюдение за особенностями динамики синдромов и течения болезни.

Как можно классифицировать пациентов на основе коморбидности расстройств и для чего это нужно?

Самый простой способ сгруппировать пациентов на основе коморбидности - сосредоточиться на одном часто сочетающимся с другим расстройстве и исследовать различия между группой пациентов с этим коморбидным расстройством и группой пациентов без него. Исследования такого рода привели, например, к выводу, что пациенты с пожизненными тиками значительно отличаются от пациентов без тиков, что оправдывает включение в DSM-5 различия между обсессивно-компульсивным расстройством, связанным с тиками и не связанным с ними (Leckman J., et al. 2010). Недостатком этого подхода является то, что у пациентов часто имеется несколько коморбидных расстройств. Альтернативный подход — сосредоточиться на количестве расстройств, изучая различия между пациентами с коморбидностью и без нее или между пациентами с меньшим и большим количеством коморбидных расстройств. Проблема этого подхода заключается в том, что суммирование расстройств игнорирует качественные различия между коморбидными расстройствами. В идеале попытка классификации обсессивно-компульсивного расстройства на основе коморбидности должна включать как количество, так и вид этих расстройств. Некоторые авторы выделяют три группы коморбидности для обессивно-компульсивного расстройства выделили три подгруппы: класс «обсессивно-компульсивное расстройство симплекс» с меньшей коморбидностью, преимущественно характеризующийся наличием большого депрессивного расстройства; класс «обсессивно-компульсивного расстройства, связанный с коморбидным тиком», характеризующийся преобладанием тикового расстройства; и «обсессивно-компульсивное расстройство, связанное с аффективным коморбидным» класс с высокой распространенностью панического расстройства и аффективных синдромов. Авторы этого исследования обнаружили, что принадлежность к классу психических расстройств, по-разному, связана с другими клиническими симптомами (Torres A., et al., 2013).

С какими психическими расстройствами часто сочетается обсессивно-компульсивное?

Большинство пациентов с обссесивно-компульсивным расстройством демонстрируют по крайней мере одно сопутствующее расстройство, при этом наиболее распространенными сопутствующими диагнозами являются обсессивно-компульсивное расстройство (ананкастическое) личности, генерализованное тревожное расстройство, специфическая фобия и социальное тревожное расстройство. Другие распространенные сопутствующие заболевания включают расстройство аутистического спектра, нервную анорексию и синдром дефицита внимания и гиперактивности (Brakoulias et al., 2017). Кроме того, обсессивно-компульсивное расстройство может быть связано с синдромом Туретта или неврологическими заболеваниями, включая инсульт, черепно-мозговую травму, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона и некоторые деменции (Richter P., et al., 2018). До 90% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством имеют, по крайней мере, один сопутствующий диагноз, чаще это: расстройства настроения и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство личности, а также расстройства, определенные, как «обсессивно-компульсивные и родственные расстройства (расстройство накопительства, дисморфическое расстройство, экскориации (царапания кожи) и трихотилломания (расстройство выдергивания волос). Они феноменологически совпадают с такими как тревожное расстройство, расстройство соматических симптомов и некоторые расстройства пищевого поведения (коморбидность психоза и аутизма встречается реже). .

Почему «невротизм» способствует коморбидности обсессивно-компульсивного расстройства с расстройствами аффективного и тревожного спектров?

«Невротизм» можно считать ключевой чертой личности, способствующей коморбидности обсессивно-компульсивного расстройства с расстройствами аффективного и тревожного спектров (Rector N., et al., 2012).

Обсессивно-компульсивные расстройства и другие расстройства тревожного спектра

Как часто обсессивно-компульсивное расстройство сочетается с генерализованным тревожным расстройством и социальными фобиями?

Обсессивно-компульсивное расстройство, характеризующееся умеренной коморбидностью представляет генерализованное тревожное расстройство, и социальные фобии. Важно различать фактор «тревожного страдания», который обычно имеет место при большом депрессивном расстройстве, дистимии и генерализованном тревожном расстройстве и фактор «страха», который включает паническое и фобические расстройства (Vollebergh W., et al., 2001). На этапах разработки последних классификаций психических расстройств были выдвинуты аргументы в пользу выделения в спектре обсессивно-компульсивных расстройств группы расстройств, характеризующихся так называемым повторяющимся и/или стереотипным поведением «низшего порядка» и группы расстройств, характеризующихся так называемым компульсивным поведением «высшего порядка», направленным в первую очередь на снижение тревожности (Phillips K., et al., 2010).

Рекуррентное депрессивное и обсессивно-компульсивное расстройства

Что отличает больных обсессивно-компульсивным расстройством, сочетающегося с большим депрессивным расстройством

Большое депрессивное расстройство (рекуррентное депрессивное расстройство) является наиболее распространенной сопутствующей патологией обсессивно-компульсивного расстройства в течение жизни, с распространенностью 50% в разных странах. Большинство авторов считает, что большое депрессивное расстройство не является определяющим расстройством в общей структуре класса, а скорее распространенным спутником обсессивно-компульсивного расстройства в целом. Таким образом, последнее наиболее часто сочетается с первым, которое обычно возникает уже после начала обсессивно-компульсивного расстройства в результате затяжного патологического стресса. Другие потенциальные механизмы, связывающие эти два расстройства, включают когнитивные искажения, характерные для обсессивно-компульсивного расстройства (Abramowitz J., et al., 2007), прямое взаимодействие симптомов, общие базовые эмоциональные и генетические уязвимости (Chasson G., et al., 2017).

Суицид при обсессивно-компульсивном расстройстве

Какой риск суицида при обсессивно-компульсивном расстройстве?

Обсессивно-компульсивное расстройство создает большие проблемы для повседневной жизни пациентов и поэтому, а также из-за частой коморбидности с большим депрессивным расстройством, связано со значительным риском самоубийства (~ в 10 раз выше, чем распространенность среди населения), а также ассоциировано с ростом общей смертности (Meier S., et al., 2016).

Биполярное аффективное и обсессивно-компульсивное расстройства

Как часто навязчивые состояния встречаются при биполярном аффективном расстройстве?

Очевидная коморбидность между биполярным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством считается распространенным явлением в психиатрии, связанным с нозологическими и терапевтическими последствиями (диагноз болезни и ее лечение). В отечественной психиатрии, в своей диссертации на степень доктора медицина Ю. В. Каннабих (1914) подчеркнул связь между колебаниями настроения и навязчивыми состояниями. Интересно отметить, что наличие панического расстройства с агорафобией является прогностическим индикатором сочетания биполярного аффективного расстройства у взрослых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (Domingues-Castro M., et al., 2019).

Как соотносятся между собой по времени своего возникновения биполярное аффективное и обсессивно-компульсивное расстройства?

Несколько авторов отмечали, что обычно обсессивно-компульсивное расстройство проявляется одновременно с первым эпизодом изменения настроения, а не возникает до или после него (Chen Y., et al., 1995).

Во время какой фазы биполярного расстройства чаще всего отмечаются навязчивые состояния?

Исследования возможных связей показывают, что обсессивно-компульсивное расстройство часто возникает после начала биполярного расстройства, при этом навязчивые состояния обычно усиливаются во время депрессивных эпизодов и ослабевают в своей выраженности во время маниакальных (Amerio A., et al., 2015). Было замечено, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством сопутствующее возникновение обсессивно-компульсивного расстройства чаще проявлялось во время депрессии и реже смешанной мании (McElroy S., et al., 1995).

Как обсессии и компульсии связаны с выраженностью биполярного аффективного расстройства?

Несколько типов обсессий положительно связаны с большей коморбидностью, включая сексуальные, симметрию, агрессию, религиозные, загрязнение, запретные мысли, сбережение и, чаще всего. накопительство (Masi G., et al., 2018). Что касается компульсий, то у лиц с сопутствующими заболеваниями отмечены более высокие показатели, контроля/проверки, повторяющиеся ритуалы, патологическая медлительность, поиск утешения и подсчеты и, чаще всего, соблюдение порядка (Masi G., et al., 2004). Напротив, при сочетании с биполярным расстройств, были отмечены более низкие показатели контроля, мытья, заказа и повторяющихся компульсий (Zutshi A. et al., 2007). У пациентов с такой коморбидностью наблюдалась значительно более низкая частота симптомов психоза по сравнению с группой больных с классическим биполярным аффективным расстройством, причем это сочетание не оказывало особое влияние на состояние когнитивной сферы больных (Gaetano R., et al., 2020).

Почему есть смысл лечить обсессивно-компульсивное расстройство стабилизаторами настроения?

Вероятно, большинство случаев коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства, по-видимому, являются вторичными по отношению к эпизодам смены настроения, при этом его стабилизация является основной целью стратегий лечения. Такой подход к терапии навязчивых состояний (как своеобразного варианта достаточно тяжелого биполярного расстройства) позволяет более эффективно лечить больных с обсессивно-компульсивным расстройством.

Шизофрения и обсессивно-компульсивное расстройство

Как часто обсессивно-компульсивное расстройство сочетается с шизофренией?

Некоторые пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством также соответствуют всем критериям коморбидного психоза, например, шизофрении, при этом оценки варьируются от 2,7% до 4,7% (Schuurmans, J., et al., 2012).

Расстройств аутистического и обсессивно-компульсивного спектров

Можно ли считать, частым сочетание расстройств обсессивно-компульсивного спектра с аутизмом?

Расстройства с преобладанием навязчивых идей симметрии и упорядоченных компульсий, можно объяснить, направленностью больше на облегчение «не только правильных чувств», а не на чистое снижение тревожности (Pietrefesa A., et al., 2008). Наличие тикозного расстройства, ранее связанного с коморбидностью аутизма при обсессивно-компульсивном расстройстве и с принуждением к симметрии/упорядочению, традиционны не различаются между этими двумя классами.

Психоневрологические расстройства, редко сочетающиеся с обсессивно-компульсивным расстройством

Какие психические расстройства редко сочетаются с обсессивно-компульсивным?

Небольшое количество пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством имеет сопутствующие психозы, биполярное аффективное расстройство и паническое расстройство и отсутствие большого депрессивного расстройства. И все же отмечено, симптоматическое совпадение между ними в случае обсессивно-компульсивного расстройства, сочетается с плохим или отсутствующим пониманием происходящих событий, когда убеждения, лежащие в основе обсессивно-компульсивных симптомов, становятся бредовыми, встречается очень редко.

Течение обсессивно-компульсивного расстройства

В каком возрасте обычно дебютирует обсессивно-компульсивное расстройство?

Возраст начала заболевания имеет бимодальное распределение, достигая пика в подростковом возрасте (13–18 лет) и ранней взрослой жизни (Albert U., et al., 2015). Отмечена бимодальная закономерность, связанная с возрастом, однако, предполагается, что обсессивно-компульсивное расстройство, начинающееся в детстве, представляет собой отдельный подтип расстройства со специфическими клиническими признаками и потенциально различными этиологическими факторами (Geller D., et al., 1998). Фактически, обсессивно-компульсивное расстройство с ранним началом ассоциируется с более сильным генетическим компонентом, более высокой коморбидностью с расстройствами, связанными с тиками (которые часто имеют схожие клинические симптомы), и более тяжелой степенью тяжести симптомов, чем при позднем начале этого расстройства.

Какую роль играют колебания уровня гормонов в дебюте и обострении обсессивно-компульсивного расстройства?

Замечена связь начала и обострений обсессивно-компульсивного расстройства с колебания уровня гормонов (пубертатный и климактерический периоды, послеродовой период и заболевания эндокринных органов, лекарства, влияющие на гормональный фон).

Исследования обсессивно-компульсивного расстройства

Клинические

Какие исследования необходимы для персонализированной терапии обсессивно-компульсивного расстройства?

Диагноз обсессивно-компульсивного расстройства традиционно ставится нельзя ставить только на основании высказываний больных об анамнезе и текущем статусе, наблюдения за их поведением членов семьи и врача (феноменологические критерии современных классификаций психических расстройств). При постановке диагноза в рамках персонализированой терапии важно учитывать данные, полученные с помощью современных лабораторных (например, генетических, иммунологически, гормональных и др.), инструментальных (нейрофизиологических, визуализации, структурной и функциональной магнитно-резонансной томографии) и нейропсихологических методов исследований мозга. Так, например, изменения сигналов электроэнцефалограммы способны предсказать реакцию пациентов с обсессивно-компульсивного расстройства на психотерапию и фармакотерапию.

С помощью каких клинических инструментов можно оценить выраженность расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Диагностические инструменты включают шкалу обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS) и пересмотренный опросник обсессивно-компульсивных расстройств (OCI-R), опросник обсессивно-компульсивных расстройств (MOCI), шкалы обсессивно-компульсивных симптомов (ZF-OCS) (Foa Е., et al., 1998).

Какие нейрофизиологические исследования помогают в постановке диагноза «обсессивно-компульсивное расстройство» и контроля эффективности ее терапии?

Наряду с электроэнцефалографией, оценка слуховых вызванных потенциалов может также выявить при обсессивно-компульсивном расстройстве специфические формы сигналов P300 (когнитивные). (SurandSinha, 2009).

Структурная нейровизуализация

Изменения объема каких структур мозга и фасцикул можно выявить с помощью воксельметрии и диффузионно-тензорного изображения у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством?

Структурная визуализация мозга высокого разрешения позволила провести морфометрический анализ подкорковых структур и формы, толщины и площади поверхности коры, а также извилистость коры. Первые исследования визуализации головного мозга здесь были сосредоточены на морфометрии мозга и метаболизме глюкозы с использованием компьютерной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии. С 90-х годах ХХ века магнитно-резонансная томография стала доминировать в этой области. Структурно-функциональная визуализация мозга, проведенная в нашей клинике с помощью диффузионно-тензорного исследования, показала измененные размеры хвостатых ядер и количества волокон, входящих в поясной, аркуатный и унциатный пучки волокон.

Функциональная нейровизуализация

Какие методы исследования мозга можно отнести к функциональной нейровизуализации?

Функциональная магнитно-резонансной томографии начала использоваться для визуализации паттернов активации мозга во время определенных состояний, имеющих отношение к расстройству, с использованием ряда эмоциональных и когнитивных парадигм, которые могут иметь решающее значение при заболевании, например, симптоматическая провокация, обучение страху и угасанию, торможение реакции, планирование, рабочую память и обратное обучение. В последнее десятилетие дизайн визуализации начал переходить от анализа конкретных областей интереса к изучению сетей всего мозга. Сетевые подходы можно использовать для изучения структурной связности с использованием диффузионно-тензорных изображений (DTI), а также структурной ковариации и функциональной связности в состоянии покоя и во время выполнения задачи.

Почему расстройства обсессивно-компульсивного спектра чаще чем другие психические расстройства чаще всего исследовались с помощью функциональной нейровизуализации?

Методы функциональной визуализации косвенно измеряют уровни активности в определенных областях мозга и используются для определения того, являются ли те или иные структуры вовлеченными в патогенез обсессивно-компульсивного расстройства аномально активными. Отметим, что функциональная визуализация мозга применялась при обсессивно-компульсивном расстройстве более последовательно по сравнению с результатами подобных исследований других психических расстройств.

Что можно зафиксировать при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с обсессивно-компульсивным расстройством?

Функциональная магнитно-резонасная томография позволяет исследовать изменения метаболизма в областях головного мозга кортико-стриатно -таламо-кортикальной сети у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством с использованием конфликтных задач, теста Струпа, интерференционной задачи и парадигмы реверсированного обучения. Сообщалось об уменьшенной активации в нескольких кортикальных и подкорковых структурах, включая хвостатое тело и орбитофронтиальную кору головного мозга у пациентов с этим расстройством. Аналогичные результаты были также получены у родственников больных с обсессивно-компульсивным расстройством первой степени по сравнению с нормальным здоровым контролем, предполагающим общую семейную биологию мозга. В другом исследовании сообщалось о значительном уменьшении активации мозга при планировании в DLPFC, таламусе и теменной коре не только у пациентов с ОКР, но и у их монозиготных близнецов. После ослабления симптомов ОКР отмечалось снижение активности в орбитофронтальной коре, префронтальной коре и передней поясной коре. И наоборот, наблюдалось усиление активации при выполнении теста Струпа в теменной коре и мозжечке. Активация перед началом лечения в правом мозжечке и левой верхней височной извилине положительно коррелировала с улучшением баллов по шкале Y-BOCS и прогнозировала последующий ответ на лечение флувоксамином. Другое исследование показало, что после улучшения от когнитивно-поведенческой терапии мозжечок и теменная доля проявляли повышенную активацию, а орбитофронтальная кора, средняя лобная извилина и височная область проявляли снижение активации во время выполнения теста Stroop. В недавнем исследовании с использованием познавательно-поведенческой терапии, было обнаружено, что пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством показали более стабильную активацию в бледном шаре коррелирующую с позитивными изменениями в психическом статусе больных. Статьи о функциональной магнитно-резонансной томографии, связанной с решением задач, предполагают, что у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством наблюдается аномальная активация мозга во время «ингибиторного контроля». Однако, результаты отдельных статей иногда противоречивы. Например, в некоторых статьях сообщается об усилении активации задней медиальной префронтальной коры (de Wit S., et al., 2012), тогда как в других статьях сообщается о снижении активации той же области (Roth R., et al., 2007). Метаанализы данных функциональной магнитно-резонансной томографии при обсессивно-компульсивном расстройстве указывают на аномальную активацию ростральной и дорсальной передней поясной коры (dACC), медиальной префронтальной коры, островка и дорсального полосатого тела во время «ингибиторного контроля» (Norman, L., et al., 2019) и во время решения задач на более широкую реализацию исполнительных функций (Del Casale A., et al., 2016). Эксперименты по когнитивному торможению выявили при обсессивно-компульсивном расстройстве аномальную активацию dACC в кластере на границе между ростральным dACC и прегенуальной областью вентральной ACC в области ACC с сильными связями с дорсальной префронтальной корой и полосатым телом. dACC и PFC, вместе со стриатумом, представляют собой ключевые узлы функционально разделенных параллельных фронто-стриатных цепей, которые, согласно линиям доказательств, вовлечены в патогенез обсессивно-компульсивного расстройства (Jahanshahi M., et al., 2015).

Что показали исследования обсессивно-компульсивного расстройства с помощью позитронно-эмиссионной томографии?

В ранних исследованиях использовались однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография. Эти исследования показали усиленную активацию в областях базальных ганглиев (преимущественно головки хвостатых тел), передней поясной коре и орбитофронтальной коре у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Позитронно-эмиссионная сканирование представляет собой метод визуализации, который создает трехмерный образ функциональных процессов с использованием радиоизотопов (radiotracers), таких как флудиоксиглюкоза (fludeoxyglucose). Концентрация изображений радиотрасера указывает на метаболическую активность тканей головного мозга. Исследования с использованием флуородопа (fluorodopa-PET) у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством показали увеличение метаболизма в орбитофронтальной коре, хвостатом ядре, передней цингулярной коре головного мозга, лентикулярном (линзовидном) ядре, таламусе и теменной коре. Эти исследования также были применены для доступа к изменению местных метаболических скоростей глюкозы (LMRGlc) у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством до и после лечения. Наиболее последовательно результатами, полученными после лечения обсессивно-компульсивного расстройства, являются уменьшение LMRGlc в орбитофронтальной лобной коре, передней фронтальной извилине и хвостатом ядре. Таким образом, считается, что терапия этого психоневрологического расстройства, уменьшает выраженность его симптомов за счет снижения функциональной активности по орбитофронтально-базально-ганглиозно-таламо-кортикальным системам мозга. Было обнаружено, что изменение метаболизма глюкозы коррелирует с изменением тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Сообщалось, что более низкий относительный метаболизм глюкозы в орбитофронтальной коре может быть связан с большим ослаблением симптомов навязчивых состояний у пациентов, получавших фармакотерапию. Исследования гексаметилпропиламина оксим при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии продемонстрировали его повышенное поглощение в префронтальной области медиальной лобной коры, снижение поглощения в левых базальных ганглиях и снижение поглощения в правом хвостовом ядре.

Что показали исследования однофотонной эмиссионной компьютерной томографии пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством?

В исследовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) с использованием флувоксамина в течение 12 недель было обнаружено, что уровни регионального церебрального кровотока значительно снижаются в левом хвостатом ядре и левой и правой скорлупе как у респондентов, так и у тех, кто не отвечал на терапию. Другое исследование показало, что те, кто отвечал на фармакотерапию, показали диффузное снижение регионального церебрального кровотока в префронтальной области по сравнению с исходно высоким уровнем активности этих структур до начала лечения. Хвостатые ядра и префронтальный цингулум показали значительное региональное снижение церебрального кровотока после лечения пароксетином в течение 12 недель. Аналогичные изменения наблюдались также в хвостатом ядре и префронтальной коре после психотерапии. Эти результаты показывают потенциальную обратимость нарушений мозга после лечения пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. В некоторых исследованиях также основное внимание уделялось плотности рецепторов транспортера и доступности рецепторов для связывания лекарственных средств при этом расстройстве. Исследование SPECT показало снижение связывания переносчиков дофамина у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством после лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в базальных ганглиях по сравнению с исходным уровнем, причем изменения в отношении связывания коррелировали с изменениями тяжести симптомов по шкале Y-BOCS. Эти данные свидетельствуют о потенциальной роли дофаминергической системы базальных ганглиях в динамике симптомов обсессивно-компульсивного расстройства.

Что показывает магнитно-резонансная спектроскопия при обсессивно-компульсивном расстройстве?

Магнитная резонансная спектроскопия (MRS) позволяет проводить in vivo и не инвазивную оценку биохимии мозга. Основные принципы, лежащие в основе MRS, такие же, как и магнитно-резонансной томографии, но здесь добавляется дополнительный объем информации путем обнаружения резонансных частот различных метаболитов. Чаще всего 1H-MRS выполняется как один воксель, в котором спектр определяется из конкретной области мозга, тогда как MRS-визуализация обеспечивает метаболические карты. Этот метод предоставляет данные об уровнях N-ацетил-аспартата (NAA, маркер плотности нейронов и их целостности), холина (Cho, маркер клеточной плотности и предшественнике нейротрансмиттера ацетилхолина), креатина (Cr, маркер клеточной энергии), мио-инозитола (mI, маркер мембранного оборота и миелинизации) и комплекса Glx, образованного Glu и глутамином; оба они участвуют в синтезе гамма-аминомасляной кислоты. Многие исследования MRS сообщили об уменьшении уровней NAA у пациентов с ОКР в различных регионах мозга, участвующих в схемах CSTC (circuitry), включая полосатое тело, таламус, базальные ганглии и цингулярный кортекс. Это говорит о снижении жизнеспособности нейронов в областях мозга, участвующих в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства. Аналогичным образом, исследования также предполагают более высокие уровни Glx и Glu у этих пациентов в таких областях, как хвостатое ядро ​​и передний цингулярный кортекс (гиперглутаминэргическое состояние). В нескольких исследованиях также сообщается об увеличении уровней mI, что указывает на компенсаторное увеличение синтеза фосфолипидов, «мембранного оборота» и миелинизация в областях мозга, участвующих в патогенезе навязчивых состояний. Некоторые из исследований также сообщают о связанных с лечением изменениях этих уровней метаболитов у пациентов с этим расстройством. Они предлагают увеличение уровней NAA и снижение уровней Glx и mI после успешного лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Аналогичные изменения были также зарегистрированы исследованиями, в которых психотерапия использовалась в качестве метода лечения. Таким образом, эти исследования MRS предполагают снижение жизнеспособности нейронов и гиперглутаматергическое состояние в областях схемы CSTC, которые потенциально обратимы после успешного лечения.

Этиология обсессивно-компульсивного расстройства

Поиск корней

Иван Шишкин

«Корни дерева»
(1859)

Почему больные обсессивно-компульсивным расстройствам заметно отличаются друг от друга по своей симптоматики?

Обсессивно-компульсивное расстройство во многих отношениях является гетерогенным, то есть имеющим множество причин и механизмов возникновения психическим расстройством. Отсюда, пациенты с этим расстройством заметно отличаются друг от друга как по количеству, так и по виду сопутствующих психоневрологических расстройств. Крупные эпидемиологические исследования показали, что при обсессивно-компульсивном расстройстве сопутствующая патология является правилом, а не исключением (Miguel E., et al., 2008). Это говорит о том, что коморбидность при этом расстройстве является отражением определенных механизмов, связывающих его с другими расстройствами. Например, может быть, что наличие обсессивно-компульсивного расстройства провоцирует развитие другого психоневрологического расстройства или, наоборот, они имеют общие факторы риска или являются частью более широкого спектра связанных расстройств с перекрытием этиологических и патогенетических факторов.

Какие причины возникновения обсессивно-компульсивного расстройства?

В этиологию и патогенез обсессивно-компульсивного расстройства вовлечены сложные нейробиологические (например, генетически, гормональные и иммунные нарушения). Кроме того, факторы окружающей среды, значимые события и особенности когнитивной сферы (памяти, внимания и прежде всего мышления) также могут играть роль в развитии расстройств обсессивно-компульсивного спектра. В литературе достаточно работ, связывающих возникновение обсессивно-компульсивных расстройств с плохим обращением с ребенком в детстве.

Генетика обсессивно-компульсивного расстройства

Какой вклад вносят генетические факторы в этиологию обсессивно-компульсивного расстройства?

Генетические факторы, которые определяют 40–50% риска возникновения обсессивно-компульсивного расстройства (Davis Yu., et al. 2013), сложны и недостаточно изучены (Fernandez T., et al., 2018). Генетический анализ выявил 2 возможных редких генетических причины обсессивно-компульсивного расстройств и предположил существование до 400 подобных редких мутаций с большим эффектом, каждая из которых объясняет крошечную часть случаев (Cappi С., Oliphant М., et al., 2019).

Какую роль играет наследственность в развитии обсессивно-компульсивных расстройств?

Обсессивно-компульсивное расстройство — это наследственное полигенное расстройство, в которое вносят вклад как распространенные, так и редкие варианты, в дополнение к факторам риска окружающей среды.

Что показали эпидемиологические семейные исследования расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Расстройства обсессивно-компульсивного спектра отличаются высокой наследственностью: оценки наследственности по близнецам варьируются от 27–47% у взрослых и до 45–65% у детей (Blanco-Vieira T., et al., 2023). Одно из первых эпидемиологических семейных исследований, проведенных в Лондоне (Maudsley Hospital) - 40 пациентов, страдающих «обсессивным неврозом» показало, что в 37% случаев это расстройство имело место у родителей пациентов и в 21% отмечалось у сиблингов.

Какой риск возникновения обсессивно-компульсивного расстройства в семьях?

Обсессивно-компульсивное расстройство кластеризуется в семьях, предполагаемый риск возникновения (и рецидива) среди родственников первой степени родства для возникновения обсессивно-компульсивного расстройства составляет от 6% до 55% (Brakoulias V., et al., 2016).

Склонность к каким симптомам обсессивно-компульсивного расстройства наследует в большей степени?

Семейственность типов симптомов, по-видимому, различается. Сообщается, что симптомы накопительства и загрязнения/очистки имеют самый высокий семейный риск (Brakoulias V, et al., 2016).

Какие черты характера заметны у больных с навязчивостями и к какому расстройству склонны эти больные и их родственники?

Пациенты с навязчивостями отличаются тревожными чертами характера и склонны, как и их родственники к депрессии.

Связаны ли генетически различные обсессивно-компульсивные расстройства с нервной анорексией, аутоиммунными заболеваниями и мигренью?

Обсессивно-компульсивное расстройство показывает высокую наследственность по SNP (наследственность на основе SNP составляет от 28% до 37%). Обнаружены положительные генетические корреляции со всеми расстройствами обсессивно-компульсивного спектра, в частности с тревогой, депрессией, нервной анорексией и синдромом Туретта (генетические корреляции с 65 из 112 исследованных фенотипов.), а также отрицательные корреляции с подмножеством включенных аутоиммунных расстройств (воспалительные заболевания кишечника), уровнем образования и индексом массы тела. Расстройства обсессивно-компульсивного спектра достоверно коррелируют с мигренью (Nora I., et al, 2024).

С каким психоневрологическим расстройством особенно, с точки зрения генетики, связано обсессивно-компульсивное расстройство?

Отмечена генетическая связь навязчивых состояний с синдромом Туретта и синдромом посттравматического стрессового расстройства. Результаты близнецовых и семейных исследований, а также GWAS показывают, что обсессивно-компульсивное расстройство имеет существенное генетическое совпадение с синдромом Туретта и нервной анорексией

Связаны ли генетически обсессивно-компульсивные расстройства с шизофренией и биполярным аффективным расстройством?

22 из 30 независимых вариантов обсессивно-компульсивных расстройств связаны с другими фенотипами, включая психические расстройства или такие болезни, как шизофрения (семь SNP), депрессия/MDD (два SNP), биполярное расстройство (BD, один SNP) и черты невротизма (семь SNP). Кроме того, сообщалось об ассоциациях в других фенотипических доменах; например, семь SNP связаны с уровнем образования, а восемь - с массой жира или индексом массы тела.

Какие гены и редкие варианты числа копий ответственны за предрасположенность и развитие расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Подходы, основанные на функциональных и позиционных генах QTL, выявили 249 значимых генов-кандидатов риска обсессивно-компульсивного расстройства, из которых 25 были идентифицированы как предположительно этиологические факторы, выделяя WDR6, DALRD3, CTNND1 и гены в области MHC. Более поздние исследования с высоким разрешением также связаны с редкими вариантами числа копий (CNV) и вариантами с одним нуклеотидом. Конкретные редкие CNV, обнаруженные у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, находятся в генах или локусах (например, PTPRD, BTBD9, NRXN1, ANKS1B, 16p13.11), ранее связанных с этим психическим расстройством, синдромом Туретта и нарушениями нейроразвития (Grünblatt, E., et al., 2017).

Что показали полногеномные исследования обсессивно-компульсивного расстройства?

Первое полногеномное секвенирование (GWAS) включало 1465 пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством с разным возрастом начала симптомов, 5557 контрольных лиц и 400 трио из Международного консорциума по обсессивно-компульсивным расстройствам (Stewart S., et al., 2013). Не было выявлено никаких значимых вариантов по всему геному, однако, локус около домена BTB, содержащий 3 (BTBD3), достиг значимости по всему геному в подмножестве трио. Второе GWAS, включавшее 5061 человека (1065 семей с 1406 пациентами с обсессивно-компульсивным расстройством с началом в детском и подростковом возрасте и контрольные группы на основе популяции) из консорциума OCD Collaborative Genetics Association Study (OCGAS), также не выявило значимых для всего генома локусов (Mattheisen M., et al., 2014). Локус с наименьшим значением p находился выше рецептора тирозинфосфатазы белка типа D (PTPRD). Обсессивно-компульсивные симптомы действительно разделяют генетический риск с обсессивно-компульсивным расстройством, однако, это разделение может зависеть от типов симптомов. Возможно, обсессивно-компульсивное расстройство компульсивных симптомов, которые распространены в популяции, как это наблюдается при других расстройствах. Однако, на сегодняшний день не было выявлено ни одного значимого локуса для обсессивно-компульсивного расстройства на уровне всего генома, вероятно, из-за неадекватных размеров выборки.

Какие перспективы генетических исследований обсессивно-компульсивного расстройства?

Для выявления причинно-следственной связи относительно путей потенциальных генов риска следует использовать менделевскую рандомизацию. Кроме того, в будущих исследованиях следует изучить роль факторов окружающей среды с точки зрения взаимодействия генов × среда, других структурных вариантов, таких как переменное число тандемных повторов (VNTR) в крупномасштабных исследованиях секвенирования (Trost T., et al., 2020) и эпигенетических механизмов, таких как метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты и экспрессия микро рибонуклеиновой кислоты.

Детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства

Ремедиос Варо

«Растительные куклы»
(1938)

Чем отличается PANS от PANDAS?

Новая клиническая единица, названная педиатрическим острым нейропсихиатрическим синдромом (PANS), характеризующаяся внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства и/или ограниченным потреблением пищи с сопутствующим наличием нейропсихиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия и раздражительность, может быть вызвана различными инфекционными агентами. Они активируют иммунный ответ и высвобождение медиаторов воспаления на уровне центральной нервной системы, поэтому диагноз PANDAS считается подмножеством PANS (Cooperstock M., et al., 2017). Пациентам с PANDAS полезны антибиотики (для противодействия источнику нейровоспаления), иммуномодулирующие методы лечения для регулирования иммунной системы и психотропные препараты, в лучшем случае, лишь для симптоматического облегчения (Swedo S., et al., 2017). По моему опыту, без последних чаще всего можно обойтись в процессе лечения PANDAS. Стрептококковая инфекция может представлять собой экологический триггер тиковых расстройств, многофакторного состояния с генетической основой. Что касается биологического аспекта, то обнаружена значительная разница для ASO (антитела к стрептолизину) и анти-ДНКазы B между группами PANDAS и PANS, что позволяет считать их двумя маркерами, важными для идентификации пациентов с PANDAS (Rea I., et al. 2021).

Эпидемиология PANDAS

Какая особенность возникновения PANDAS отмечена в отношении пола и возраста?

Средний возраст появления PANDAS 6,3 ± −1,2 года с преобладанием мужского пола в соотношении ~3:1. Исследовательский консорциум PANS в 2017 году рекомендует иммуномодулирующую терапию по отдельности или в сочетании с кортикостероидами, ритуксимабом, внутривенным иммуноглобулином, плазмаферезом и микофенолатом. Стероиды, используемые для улучшения симптомов обсессивно-компульсивного расстройства также могут ухудшить тики; поэтому в настоящее время они не рекомендуются для лечения PANDAS. Пациенты, прошедшие по крайней мере 1 год психотерапии, показали значительное снижение тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, но не тиков.

Клиника PANDAS

Какая симптоматика аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, обусловленных PANS/PANDAS?

У заболевших аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами, связанными с PANS/PANDAS, имеют место расстройства обсессивно-компульсивного (тревожного) спектров, тики и вокализмы.

На основании каких симптомов можно заподозрить детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией?

Впервые описанные в 1998 году, детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PANDAS), касались группы из 50 детей с внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства и тиков, вызванных инфекцией бета-гемолитического стрептококка группы А (Swedo S., et al., 1998). У этих детей также наблюдалось сложное сочетание симптомов, таких как изменение личности, тревога разлуки, эмоциональная лабильность, ухудшение почерка и соматические симптомы, включая бессонницу, частое мочеиспускание и энурез. Тревожность, ухудшение успеваемости в школе, раздражительность и агрессивность наблюдались чаще всего у пациентов с педиатрическим острым нейропсихиатрическим синдромом (PANS) по сравнению с PANDAS. В частности, PANS выявил значительно более высокие показатели раздражительности, агрессивности и ограничения в еде. Так, T. Murphy et al. (2015) обнаружили, что у пациентов с PANS в дополнение к основным симптомам (обсессивно-компульсивного расстройства и ограничение в еде) наблюдались такие симптомы, как раздражительность, поведенческая регрессия, ухудшение почерка, трудности в скорости обработки информации и внимании, а также соматические симптомы (нарушения сна и мочеиспускания).

Диагностика PANDAS

Какие заболевания в анамнезе можно выявить у родственников больных аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами

Значительный процент родственников с метаболическими нарушениями, включая диабет и заболевания щитовидной железы, также обнаружен у детей с PANS в отношении PANDAS.

Исследования PANDAS

Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы при подозрении на наличие аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств (PANS/PANDAS)?

При подозрении на аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, обусловленные PANS/PANDAS необходимо провести: 1) исследования иммунной системы, включая исключение ряда инфекций, антител к стрептолизину, нейронный тест; 2) проанализировать гормональный профиль (нейростероиды, гормон роста, мелатонин; 3) выявить структурно-функциональные нарушения головного мозга (нейровизиологические исследования, структурная и функциональная магнитно-резонансная томография).

Что показали исследования позитронно-эмиссионной томографии при PANS?

Воспаление также было обнаружено с помощью позитронно-эмиссионной томографии визуализации в базальных ганглиях и полосатом теле у пациентов с PANDAS, а также в таламусе, базальных ганглиях и миндалевидном теле у детей с PANS (Zheng J., et al., 2020). При диагностике и лечении PANDAS стоит внимание семейный анамнез (высокий процент родственников с нейропсихиатрическими заболеваниями, в отношении метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний).

Патогенез PANDAS

Какой механизм патогенеза PANDAS? какие структуры мозга могут поражаться при детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, сопровождающихся обсессиями?

PANDAS всегда считался спорным диагнозом на клинических и аутоиммунных основаниях из-за сложности поиска связи между стрептококковой инфекцией и началом нейропсихиатрических симптомов (Leckman J., et al., 2011). Предполагается, что в основе патогенеза PANDAS лежит выработка антител против стрептококковых белков, которые находят мозговые белки в качестве мишеней, в основном в базальных ганглиях или антител, которые связываются с стриарными холинергическими интернейронами (Cunningham M., et al., 2016), вызывая быстро манифестирующие симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. (Xu J., et al., 2021). Связь между нейропсихологическими функциями и дисфункцией кортико-субкортикальной сети была обнаружена как у пациентов с PANDAS, так и у пациентов с PANS. В сыворотке PANDAS измерялось наличие антидофаминергических аутоантител, поэтому нарушалась регуляция функций базальных ганглиев посредством воздействия на холинергические интернейроны. Исследователи PANS были опубликованы исследования по иммуноопосредованному участию базальных ганглиев и полосатого тела в патогенезе психотических расстройств (Silverman M., et al., 2019).

Лечение детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств

Какова сравнительная эффективность методов, предложенных для лечения PANDAS?

Стрептококковые инфекции лечатся антибиотиками, такими как амоксициллин, азитромицин, пенициллин и цефалоспорины (Snider L., et al., 2005). Внутривенный иммуноглобулин, по-видимому, не является эффективным средством лечения детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, связанных с обсессивно-компульсивным расстройством, вызванным стрептококковой инфекцией (Mink J.W., et al., 2016). Некоторые авторы рекомендуют при этих расстройствах плазмаферез.

Патогенез PANDAS

Какие связи и между какими структурами мозга повреждаются при обсессивно-компульсивном расстройстве?

Обсессивно-компульсивное расстройство связано с нарушением активности орбитально-стриато-паллидо-таламического контура. Эта цепь нейронов включает дорсолатеральную префронтальную кору, орбитофронтальную, медиальную префронтальную кору, переднюю поясную извилину, дополнительную двигательную область и базальные ганглии (хвостатое ядро) (Del Casale A., et al., 2011). После использования флувоксамина или психотерапии у больных обсессивно-компульсивным расстройством наблюдается снижение вызванной симптомами активации в орбитофронтальной коре, дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной извилине. Симптомы этого расстройства также связаны с повышенной активацией двусторонней префронтальной коры, левой островковой доли, правой верхней лобной извилины, левого хвостатого ядра и правого таламуса (Schienle A., et al., 1997).

Что понимается под термином «ингибиторный контроль» и каким образом он оценивается?

Исторически понятие торможения использовалось для описания нескольких различных явлений. В когнитивной нейронауке «ингибиторный контроль» обычно оценивается с помощью задач, требующих контроля над преобладающей тенденцией реагирования (Aron A.R., 2011). К таким задачам относятся «Стоп-сигнал», «Go/no-go», «Фланкер», «Саймон», «Струп», «Мультиисточниковая интерференция» и «Переключение/смещение». В «Стоп-сигнале» и «Go/no-go» преобладающая тенденция реагирования индуцируется более высокой частотой испытаний «go», чем испытаний, требующих торможения (т.е. испытаний «stop» и «no-go»). Stop signal требует отмены уже запущенного двигательного ответа, тогда как Go/no-go требует удержания доминантного "go" ответа, который еще не был инициирован. Flanker, Simon, Stroop и Multisource interference требуют ответа на цель в присутствии мешающих отвлекающих факторов, которые связаны с альтернативным ответом. Switching/Shifting требует ответа на цель с помехами от предыдущих целей, которые были связаны с другим ответом (т.е. задача выполнить переключение) или помехами от ранее релевантного измерения признака (т.е. релевантная функция для участия в переключениях). Некоторые авторы используют термин «ингибиторный контроль» для обозначения нейронных процессов, лежащих в основе успешного выполнения этих задач (Uhre V., et al., 2022). Чтобы исследовать различные процессы «ингибиторного контроля», можно проводить различие между задачами, в которых участник иногда должен подавлять доминантный ответ, не инициируя альтернативный двигательный ответ (т.е. «торможение ответа»), и задачами, в которых участник, в дополнение к подавлению своего доминантного двигательного ответа, должен также планировать и выполнять альтернативный двигательный ответ (т.е. «когнитивное торможение»). Можно полагать, что термин «ингибиторный контроль» не является единой конструкцией. Скорее, это обобщающий термин, который включает в себя разобщенные подпроцессы, подкрепленные отдельными и лишь частично перекрывающимися сетями нейронов. Эти сети по-разному задействованы в различных типах задач «ингибиторного контроля» (Zhang R., et al., 2017). Точные нейронные корреляты «ингибиторного контроля» зависят от степени, в которой различные подпроцессы «ингибиторного контроля» задействованы различными требованиями к задачам.

Какой когнитивный механизм лежит в основе обсессивно-компульсивного расстройства?

В психиатрии слабый контроль над навязчивыми идеями и компульсиями объясняется нарушениями «ингибиторного контроля» (Fineberg N., et al., 2014).

Какие гипотезы были предложены для объяснения патогенеза расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Ранние гипотезы в отношении пораженных систем мозга основывались на клинических наблюдениях, включая описания поведения, подобного обсессивно-компульсивному расстройству, у пациентов с подкорковыми расстройствами, такими как болезнь Хантингтона, хорея Сиденгама, а также паллидные (бледного шара) и лобные поражения. Данные, полученные с помощью визуализации мозга в конце 80-х годов прошлого века, позволили разработать подробные нейробиологические модели этого психоневрологического расстройства. Первоначально эти модели были сосредоточены на стриатуме и орбитофронтальной коре, но позже усовершенствованы, чтобы включить более широко взаимодействующие лобно-стриарные, лобно-теменные, лобно-лимбические и мозжечковые цепи нейронов.

Какие механизмы компульсивного поведения?

Несколько исследователей предполагает, что общие когнитивные и нейронные механизмы лежат в основе компульсивного поведения при различных расстройствах.

Что понимается под термином «компульсивная схема мозга»?

«Компульсивная мозговая схема» была предложена на основе перекрывающихся нейронных цепей, которые лежат в основе компульсивного поведения при различных психических расстройствах (Van den Heuvel, O., et al., 2016). Эти «цепи нейронов» связаны с когнитивными процессами, вовлеченными в развитие компульсивного поведения. Среди наиболее воспроизводимых результатов при компульсивных расстройствах - аномалии в «лобно-стриатной схеме». Регионы в этой «схеме», такие как орбитофронтальная кора и вентральный стриатум, участвуют в подкрепленном обучении, управлении поведением и, особенно, в более дорсальной области стриатума - в повторяющемся выполнении выученного поведения (Shohamy D., 2011). Нарушения в процессах обучения (например, увеличение ошибок или времени реакции в задаче обратного обучения или различия в чувствительности к обучению на основе положительных и отрицательных результатов) и связанных с ними фронтостриатных цепей могут способствовать негибкости и настойчивости, которые характеризуют компульсивное поведение (Valerius G., et al., 2008).

В какие процессы вовлечена ассоциация лобной доли с полосатым телом?

Следует иметь в виду, что «фронтостриатная схема» задействована во многих когнитивных процессах, включая принятие решений, мотивацию, заметность и когнитивный контроль, а также нарушается при психических расстройствах, обычно не связанных с компульсивным поведением, таких как шизофрения.

Активность каких структур мозга нарушена при компульсивном поведении?

Функциональные отклонения в областях когнитивного контроля, таких как нижняя лобная извилина, дорсолатеральная префронтальная кора, передняя поясная кора и пресупплементарная моторная область связаны с неспособностью преодолеть и восстановить контроль над компульсивным поведением, несмотря на его деструктивные последствия. Более того, предотвращение негативных результатов, таких как тревожность, неопределенность или стрессоподобные состояния, может быть важным мотивирующим фактором компульсивного поведения. Популярная структура «двойной обработки», которая инкапсулирует эти нейронные когнитивные аномалии, предполагает, что компульсивное поведение включает в себя дисбаланс между гипоактивным целенаправленным контролем и гиперактивными системами обучения привычкам, при этом навязчивые идеи и тревожность играют роль независимого фактора обучения привычкам компульсивного избегания (Gillan C., et al., 2016). Чрезмерная зависимость от привычного обучения (т.е. сильные связи «стимул-реакция»), связанная с аномалиями в скорлупе, либо сниженный целенаправленный контроль, связанный с аномалиями в хвостатом и вентромедиальной префронтальной коре, приводят к ригидности и настойчивости, которые характеризуют компульсивное поведение. Однако также в рамках этой структуры возможно, что различные типы компульсивного поведения связаны с определенными нарушениями целенаправленного контроля и систем обучения привычкам (например, один тип компульсивности может быть больше связан с дефицитом целенаправленного контроля, тогда как другой тип - с чрезмерным привычным обучением).

С нарушения каких систем нейротрансмиттеров связывают обсессивно-компульсивное расстройство?

Многие исследователи подчеркивают роль дисбаланса нейротрансмиттеров, таких как глутамат, серотонин и дофамин, в механизмах возникновения навязчивых состояний.

Патологическая анатомия ОКР

Нейроны каких структур мозга вовлечены в патогенез обсессивно-компульсивного расстройства?

Анализ обогащения тканей и отдельных клеток показал, что возбуждающие нейроны гиппокампа и коры головного мозга, а также средние шипиковые нейроны, содержащие дофаминовые рецепторы D1 и D2, которые играют роль в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства.
 

Лечение

Какое лечение обсессивно-компульсивного расстройства считается оптимальным?

Эффективное лечение обсессивно-компульсивного расстройства требует качественной диагностики, с оценкой осложняющих лечение этого заболевания факторов и интеграции фармакотерапии с физиотерапией и психотерапией, в первую очередь познавательно-поведенческой (обучение навыкам контроля за мышлением, эмоциями и поведением). Запоздалое, неоптимальное и даже вредное лечение может усилить страдания больных.

Психотерапия

Какими методами психотерапии можно лечить обсессивно-компульсивное расстройство?

Когнитивно-бихевиоральная терапия показала свою высокую эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (в приложении к моей книге «Навязчивые состояния» предложен один из вариантов психотерапии этого расстройства). Основное внимание в психотерапии здесь уделяется иррациональным когнитивным ошибкам пациента для того, чтобы изменить его взгляды и отношение к себе, другим людям или событиям. Часто рекомендуемым типом познавательно-поведенческой терапии обсессивно-компульсивного расстройства является профилактика воздействия и реагирования. Это терапия учит пациентов противостоять и терпеть навязчивые идеи, вызывающие компульсии, а также противостоять их действию (Abramowitz J., 1997).

Габриэль Макс

«Леди Макбет»
(1885)

Синдром Леди Макбет — это психопатологический синдром, характеризующееся навязчивыми мыслями и компульсивными действиями, направленными на избавление от «грязи» или «греха». Название синдрома происходит из пьесы Уильяма Шекспира «Макбет», где героиня, Леди Макбет, постоянно моет руки, пытаясь избавиться от ощущения крови, символизирующего её вину и моральное бремя после убийства.

Какой метод психотерапии наиболее эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве?

Ослабление выраженности симптомов обсессивно-компульсивного расстройства немного меньше при профилактике экспозиции и ответной реакции (ERP) по сравнению с лечением, включающим когнитивную терапии. Кроме того, значительно меньше людей, получавших ERP (36%), достигли клинически значимых улучшений симптомов этого расстройства по сравнению с когнитивной терапией (56%); причем эффективность познавательно-поведенческая терапия занимала здесь промежуточное положение (48%) (Steketee G., et al., 2019).

Какие методы психотерапия считаются лечением первой линии обсессивно-компульсивного расстройства?

Широко распространено мнение, что «профилактика экспозиции и ответной реакции» (ERP) и познавательно-поведенческая терапия являются методами лечения первой линии при обсессивно-компульсивном расстройстве (Reid J.E., et al., 2021). В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии пациенты с этим расстройством намеренно и неоднократно вызывают свою навязчивость, а затем сопротивляются вовлечению в компульсивное/избегающее/безопасное поведение. Профилактика экспозиции и ответной реакции способствует привыканию к привычной реакции тревоги и проверяет, происходят ли на самом деле опасные последствия или нет, что приводит к снижению уровня тревоги, более редкому компульсивного поведения и коррекции основанных на страхе интерпретаций навязчивых мыслей. Обычно согласовывается иерархия экспозиции и/или экспозиция нацелена на то, что пациенту больше всего нужно узнать, используя методы ингибирующего обучения. Эти методы психотерапии касаются общих тем оценки навязчивой идеи, например, чрезмерную важность навязчивой мысли, переоценку угрозы, нетерпимость к неопределенности и завышенный уровень ответственности. Когнитивно-бихевиоральная терапия фокусируется на экспериментах с поведением, которые, хотя и похожи на воздействия, не фокусируются на привыкании к тревоге, а вместо этого нацелены на негативную интерпретацию, преследующей пациента навязчивой идеи.

Какая психотерапия считается наиболее эффективной при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Когнитивно-поведенческая терапия считается высокоэффективной формой психотерапии расстройств обсессивно-компульсивного спектра (Ferrando С. and Selai С., 2021), ее рекомендуется использовать в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с фармакотерапией. Сравнительная эффективность методов психотерапии расстройств обсессивно-компульсивного спектра можно посмотреть в моей книге «Навязчивые состояния» (в приложении детально прописана, на мой взгляд, оптимальная схема психотерапии навязчивостей).

Какие основные составляющие психотерапии навязчивых состояний?

Основными компонентами лечения навязчивых состояний являются: психообразование, воздействие с предотвращением реакции (эксперименты с мышлением и поведением, самоконтроль), предотвращение рецидива ​​(признаки рецидива, полезные контакты, цели на будущее и бустерные сеансы). В процессе психотерапии можно использовать следующие фразы: «Как это не парадоксально, но путь к выздоровлению от навязчивых состояний лежит в обучении навыкам открыто терпеть навязчивости и принимать неопределенность - навык, который развивается в ходе постоянных тренировок, что напоминает обучение игре на музыкальных инструментах и езде на велосипеде» (Kühne F., et al., 2024).

Какими способами можно повысить эффективность психотерапии расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Опыт нашей клиники говорит об эффективности лечения этих расстройств с помощью физиотерапии и транскраниальной магнитной стимуляции, в частности. Мы также рекомендуем привлекать к терапии членов семьи или дополнять когнитивно-бихевиоральную терапию другими методами психотерапии. Другая полезная стратегия — активизировать когнитивно-бихевиоральную терапию, например, предлагая не менее пяти (вместо одного или двух) часов психотерапии в среднем в неделю (Jónsson H., et al., 2015), а также использовать мотивационным интервью. Метафоры, основанные на принятии больными своих навязчивостей должны быть интегрированы для того, чтобы повысить терпимость пациента к стрессу или проиллюстрировать только функцию подавления мыслей. Первые сеансы «воздействия с предотвращением реакции» (ERP) проводятся под руководством психотерапевта, домашние задания даются пациенту начиная с первого сеанса терапии. Кроме того, пациент получает рабочую тетрадь с листами, которые можно было заполнять индивидуально дома или во время терапии. При этом пациент должен быть проинформирован об активном характере терапии, возможных положительных и отрицательных эффектах, количестве запланированных сеансов.

В чем заключается теория «тормозящего обучения»?

В дополнение к стратегиям дополняющей психотерапии, обсессивно-компульсивных расстройств, воздействие с предотвращением реакции (ERP), основанная на принципах обучения с помощью торможения (IL) оказалась в центре внимания многих специалистов. «Теория тормозящего обучения» опирается на фундаментальные исследования обусловленного страха и его исчезновения и направлена ​​на оптимизацию экспозиционной терапии (Craske M., et al., 2014). Такое обучение сосредоточено на усилении нового изучения неопасных ассоциаций для подавления старых ассоциаций, связанных с навязчивыми состояниями вовремя ERP и улучшения состояния больных в долгосрочной перспективе после терапии. Получены доказательства воздействия конкретных стратегий развития «тормозящего обучения», а именно, «нарушения ожиданий» и «контекстуальной изменчивости» (Weisman J.S., Rodebaugh T.L., 2018).

Каким образом можно использовать техники «нарушения ожиданий» и «контекстуальной изменчивости» в терапии расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

По мнению R. Jacoby, J., Abramowitz J. (2016), «нарушение ожиданий» (т.е. максимального нарушения ожиданий относительно частоты или интенсивности аверсивных результатов) можно достичь, например, спрашивая пациентов, изменились ли ожидания с помощью ERP, или продолжать ERP до тех пор, пока ожидания станут адекватными. Чтобы еще больше усилить нарушение ожидания, можно клинически использовать сочетание нескольких сигналов страха путем объединения in vivo, чувственного и/или воздействия со стороны интерорецепторов. Максимизация «контекстуальной изменчивости» относится не только к диверсификации самих стимулов воздействия, но также к включению внешнего контекста (например, ERP отдельно или в социальной ситуации, в разных местах) или к включению различных физиологических состояний во время воздействия. Последняя стратегия заключается в «расширении межсессионного интервала», например, путем постепенного сокращения терапии или предложения повторных сеансов.

Профилактика экспозиции и ответной реакции, а также познавательно-поведенческая терапия — методы первой линии лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

Какие методы психотерапии «третьей волны» применяются для лечения обсессивно-компульсивного расстройства?

Так называемая, психотерапия «третьей волны» (например, «терапия принятия и приверженности», «когнитивная терапия на основе осознанности») показали свою эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Помимо этих методов психотерапии, другие подходы подразумевают диалектическую поведенческую терапию; терапию, ориентированную на травмы, десенсибилизацию и переработку движениями глаз, а также переписывание образов и нарративную терапию. Дополнительные стратегии включают «терапию снижения опасных идей» и «изменение привычек». Все три метода лечения включают психообразование и профилактику рецидивов и большой объем домашней практики с формированием навыков терапии между сеансами.

Какие процессы можно выделить в «терапии принятия и обязательств»?

«Терапия принятия и обязательств» направлена ​​на повышение психологической гибкости посредством шести процессов: ценностей, разделения, осознания настоящего момента, принятия, себя как контекста и совершенных действий. Эта терапия помогает пациентам продвигаться к принятию симптомов в сочетании с обязательствами жить в соответствии со своими ценностями, формируя правильное отношение к симптомам обсессивно-компульсивного расстройства (многие психотерапевты рассматривают «терапию принятия и обязательств» как часть зонтичной терапии, связанной с когнитивно-бихевиоральной терапией.

В чем специфика «когнитивной терапии на основе осознанности»?

«Когнитивная терапия на основе осознанности» хорошо зарекомендовала себя при лечении депрессии, а за последние 15 лет также применялась при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Терапия на основе осознанности повышает способность человека целенаправленно концентрировать внимание на текущем моменте с непредвзятой позицией, причем, эта техника используются в сочетании с элементами когнитивной терапии. Лечение обычно состоит из восьми сеансов и включает большой объем домашней практики, аналогичный тому, который используется в когнитивно-бихевиоральной терапии. «Когнитивная терапия на основе осознанности» направлена на формирование позиции «принятия без осуждения» по отношению ко всем типам мыслей, что ослабляет выраженность стресса в ответ на навязчивую идею и, следовательно, побуждения к компульсивным действиям. Изменения в осознанности часто оцениваются с помощью «пятигранных опросников осознанности», включающих: наблюдение, описание, действие и осознанность, не реактивность и не осуждение. (Baer R.A., et al., 2006). У пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством показатели осознанности и описания выше, чем у лиц с другими группами тревожных расстройств, при этом последнее позволяет предсказать выраженность обсессий и компульсий до начала лечения (Hawley L., et al., 2018). В контролируемых исследованиях было показано, что когнитивная терапия на основе осознанности для обсессивно-компульсивного расстройства превосходит «обучение управлению стрессом» и контроль «листа ожидания» для усиления лечения остаточных симптомов этого расстройства после когнитивно-бихевиоральной терапии, с большими размерами эффекта также для депрессии и симптомов тревоги, а также высокой удовлетворенностью этой терапии пациентами (Key B. L., et al., 2017).

Какие краткосрочные формы психотерапии представляют интерес для терапии обсессивно-компульсивного расстройства?

В настоящее время концентрированная 4-дневная программа ERP (Бергена) показала интересные результаты при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра. При этой терапии группы из 3–6 человек с обсессивно-компульсивным расстройством объединяются в пары с психотерапевтами, и выполняется групповая и индивидуальная работа, а также даются домашние задания. Последующее наблюдение 1:1 в течение трех месяцев позволяет закрепить принципы ERP (Kvale G., et al., 2018). Такая открытая работа привела разработчиков этого подхода к лечению обсессивно-компульсивного расстройства к проведению «массового вмешательства» для решения проблемы длительного ожидания терапии. Из 101 человека в списке ожидания 90 получили лечение от психотерапевтов, привлеченных из 22 специализированных команд со всей страны.

В чем смысл «метакогнитивной терапии»?

Метакогнитивная терапия, разработанная Эдрианом Уэллсом, нацелена на так называемый «синдром когнитивного внимания», утверждая, что навязчивые способы мышления (например, беспокойство, размышления, избегание) бесполезно используются для облегчения тревожных мыслей и чувств, но служат для поддержания симптомов тревоги и депрессии (Wells A., 2011). «Тренировка внимания» здесь учит пациента, как быть более гибким в отношении того, как он обращается с мыслями; а «отстраненная осознанность» - как эмоционально дистанцироваться от провоцирующих мыслей.

На какие компульсивные симптомы таргетирована «терапия изменения привычек»?

«Терапия изменения привычек» - форма поведенческой терапии, впервые разработанная в 70-х годах прошлого века Азрином и Нанном. Она нацелена на различные расстройства привычек и тики, включая укусы ногтей, сосание большого пальца, ковыряние ресниц, подергивание головой, подергивание плечом, подталкивание языком и шепелявость. Существует четыре основных компонента изменения привычек, первый — поиск средств для повышения осознания человеком того, что он выполняет целенаправленное поведение, поскольку многие привычки совершаются автоматически и без осознания. Осознание достигается путем записи целевых симптомов и других стратегий. Во-вторых, разрабатывается и практикуется конкурирующая реакция, то есть новая реакция, которая несовместима с целевым поведением. В-третьих, пациента обучают мотивации контроля привычки, включая напоминание ему о негативных последствиях целевого поведения, например, с помощью карточек-подсказок. Наконец, вводится генерализирующее обучение, чтобы гарантировать, что практика конкурирующих реакций может быть включена в повседневную жизнь, не привлекая ненужного внимания (Azrin N.H., & Nunn R.G., 1973).

В чем заключаются особенности «нарративной терапии»?

Нарративная терапия подразумевает рассмотрение уникальных историй, которые каждый человек создает о болезни в своей жизни. Анализ бесполезных историй с использованием разных точек зрения, экстернализация доминирующих проблем и отстранение себя от роли наблюдателя помогает создавать «новые ментальные образы и значения» и развивать «внутреннюю силу и отзывчивость» (Esfahani M.H., et al., 2015).

Фармакотерапия

Что показали фармакогенетические исследования обсессивно-компульсивного расстройства?

Фармакогенетические исследования были сосредоточены на роли генетических факторов в различных ответах на лечение (Zai, et al, 2014). В частности, GWAS выявил значимый для всего генома локус в DISP1, связанный с ответом на лечение ингибиторами обратного захвата серотонина (Qin, et al., 2015). На основании результатов генетических исследований были предложены другие препараты для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. В частности, роль глутаматергических генов в его риске и роль глутамата как основного нейротрансмиттера в контуре CSTC вдохновили глутамат-модулирующие препараты, такие как мемантин, в качестве потенциальных вариантов лечения (Pauls D., et al., 2014). Более того, глутаматергические противосудорожные препараты (ламотриджин и топирамат) и рилузол могут обеспечить терапевтические преимущества для некоторых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (Marinova Z., et al., 2017). Кетамин, антагонист рецепторов N-метил-d-аспартата, также может представлять интерес из-за его способности быстро начинать действие, но для окончательных выводов необходимы дальнейшие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования на более крупных популяциях.

Какие препараты чаще всего назначаются психиатрами при лечении обсессивно-компульсивного расстройства?

Медикаментозное лечение обсессивно-компульсивного расстройства традиционно включает антидепрессанты, нормотимики; гораздо реже назначают антипсихотики. Кломипрамин был первым препаратом, показавшим свою эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Сегодня, в качестве лечения первой линии наиболее эффективным является долгосрочное использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Флувоксамин, пароксетин и эсциталопрам, показали положительные долгосрочные результаты (Kaplan А. and Hollander E., 2003). Эти препараты обычно проявляют свой эффект через 2 недели лечения (Issari Y., et. al., 2016) и в более низких дозах (например, эсциталопрам), предотвращают рецидив обсессивно-компульсивного расстройства (Fineberg N., et al., 2007).

Какие дозы антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина необходимы для лечения обсессивно-компульсивного расстройства?

Эффективность монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства была убедительно продемонстрирована в многочисленных высококачественных рандомизированных клинических исследованиях, обобщенных и подтвержденных строгими метаанализами (необходимы более высокие дозы и более длительная продолжительность лечения, чем обычно требуется для лечения депрессии).

Какие антидепрессанты предпочтительны при лечении обсессивно-компульсивного расстройства у детей?

Полагают, что кломипрамин более эффективен при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра. чем избирательные блокаторы обратного захвата серотонина Тем не менее, кломипрамин не следует рассматривать в качестве фармакотерапии первой линии из-за его профиля выраженных побочных эффектов (Biederman J., et al., 1991).

Есть ли смысл повышать дозы антидепрессантов при лечении детей с обсессивно-компульсивным расстройством?

У взрослых, в отличие от детей более высокие дозы антидепрессантов связаны со значительно более сильным терапевтическим ответом.

Какие основные правила лечения обсессивно-компульсивного расстройства избирательными блокаторами обратного захвата серотонина?

Руководств по фармакологическому лечению обсессивно-компульсивного спектра утверждают, что лечение высокими дозами селективными ингибиторами обратного захвата серотонина незначительно более эффективно, чем лечение низкими; появление эффекта при правильном лечение антидепрессантами этой группы составляет 2-3 месяца и усиление антипсихотической терапии эффективно при резистентном к лечению этого психического расстройства (Bloch M., et al., 2006) (последнее положение не поддерживается автором этой заметки).

Как быстро проявляется эффект антидепрессантов при лечении обсессивно-компульсивного расстройства?

Польза от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и кломипрамина максимальна в первые несколько недель лечения детского обсессивно-компульсивного расстройства и минимальной после 6-й недели лечения, аналогично ответу на эти препараты при лечении депрессии (Varigonda A., et al., 2016).

Почему лечение обсессивно-компульсивного расстройства препаратами из группы избирательных блокаторов обратного захвата серотонина нельзя считать направленным на причину этой болезни?

Всегда перед началом лечения обсессивно-компульсивного расстройства важно найти его причину и определить механизмы возникновения. с точки зрения нейробиологии, нейропсихологии и особенностей личности пациента. Пациенту важно понять, что эффективность конкретного препарата не может сама по себе выявить конкретные механизмы его возникновения и без результатов объективных исследований качественная терапия расстройств обсессивно-компульсивного спектра невозможна. Так, фармакологическое лечение здесь может быть эффективным, если оно направлено на причины этого расстройства как, например, когда добавка левотироксина заменяет отсутствующий гормон щитовидной железы при первичном гипотиреозе, или лечение L-ДОФА увеличивает выработку дофамина, чтобы компенсировать истощение этого нейромедиатора при болезни Паркинсона. Так и в случае лечения обсессивно-компульсивного расстройства мы не можем легко заключить из эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (Issari Y., Jakubovski E., et al. 2016), что дефицит или нарушение регуляции серотонина являются центральными для механизма развития этого расстройства.

Как кломипрамин влияет на аппетит и вес пациентов?

Кломипрамин — имипраминовый аналог хлорпромазина. Благодаря своему действию на тревожные расстройства и панические атаки, он является единственным препаратом, имеющим 2 записи в списке основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Что касается компульсивных расстройств, то в настоящее время он до ссих пор является «золотым стандартом» терапии (на мой взгляд, необоснованно), с которым сравнивают другие препараты. Известно, что при длительном применении трициклических антидепрессантов и кломипрамина, в частности, обычно нарушают центральные центры контроля аппетита, зависящие от холинергических и гистаминергических нейронов, и изменения веса являются основной причиной несоблюдения или прекращения терапии (Schwartz T., et al., 2004).

Какие побочные эффекты представляют серьезную опасность при терапии кломипрамином?

Кломипрамин, трициклический антидепрессант, который ингибирует обратный захват серотонина и связывает несколько других рецепторов-мишеней, был первым средством, показавшим эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Однако, его серьезные побочные эффекты (вплоть до злокачественного нейролептического синдрома и агранулоцитоза) ограничивают его применение.

Какие антидепрессанты двойного действия позволяют заменить кломипрамин при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Кломипрамин считается терапией второй линии (при отсутствии эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но проигрывает в плане лечения обсессивно-компульсивного расстройства таким препаратам, как дулоксетин и венлафаксин. Более того, по сравнению с этими препаратами, кломипрамин связан с большей тяжестью побочных эффектов, включая антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запор), антигистаминергические эффекты (например, седация, увеличение веса), антиальфа-адренергические эффекты (например, гипотония), аритмогенный потенциал (требующий мониторинга электрокардиограммы) и снижение порога судорожной готовности.

Почему в процессе терапии кломипрамина необходимо мониторировать не только концентрацию этого препарата в крови, но и уровень его метаболита?

Чтобы снизить риск токсичности, следует избегать доз кломипрамина, превышающих максимальную дозу в 250 мг, а уровни в плазме следует определять с целью поддержания комбинированных уровней кломипрамина и его метаболита десметилкломипрамина ниже 500 нг/мл (Koran L., et al., 2007).

Почему нет смысла в продолжительном лечении обсессивно-компульсивного расстройства кломипрамином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина?

Один из метаанализов продемонстрировал, что польза от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и кломипрамина была наибольшей в первые несколько недель лечения детского обсессивно-компульсивного расстройства и была минимальной после 6-й недели лечения, что аналогично модели ответа на первые препараты, наблюдаемой при депрессии. В то же время, кломипрамин продемонстрировал значительно более выраженный ответ по сравнению с плацебо, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Anjali L., et al., 2020). Однако более поздние прямые испытания, сравнивающие кломипрамин с последними препаратами, поставили под сомнение идею о том, что кломипрамин действительно превосходит их по своей эффективности.

Какие препараты следует назначать при сочетании навязчивых состояний с биполярным расстройством?

Мемантин, как вспомогательное средство, был более эффективен, чем плацебо, в уменьшении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (снижение среднего балла YBOCS более чем на 34%) во время маниакальной фазы (Sahraian A., et al., 2017). Данные по антидепрессантам кажутся более запутанными, поскольку они в значительной степени зависят от фазы биполярного расстройства, риска аффективного переключения и выраженности тревожно-обсессивных симптомов.

Какие традиционные показания к назначению лития?

Литий остается терапией первой линии при биполярном расстройстве, черепно-мозговой травме и многочисленных нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезни Альцгеймера, Хантингтона и Паркинсона. При остром лечении мании эффективность лития хорошо известна.

Какие механизмы терапевтического эффекта лития?

Механизмы терапии литием остаются сложными и включают несколько путей и экспрессию генов, таких как нейротрансмиттеры и рецепторы, циркадную модуляцию, транспорт ионов и процессы передачи сигналов. Нейропротекция от эксайтотоксичности или повреждения мозга является еще одной ролью лития.

Какие опасности возникают на фоне терапии литием?

Литий в основном подвержен накоплению в костях, мышцах, печени, щитовидной железе и почках. Обезвоживание, лихорадочное заболевание или желудочно-кишечные расстройства могут привести к повышению уровня лития в сыворотке. Почечная токсичность чаще встречается у пациентов, получающих длительную терапию литием с нефрогенным несахарным диабетом. Неврологические эффекты включают гиперрефлексию, нистагм или атаксию и остаются в основном обратимыми. Другие побочные эффекты терапии литием - это обратимые сердечно-сосудистые эффекты (удлинение интервала QT, дефекты внутрижелудочковой проводимости), желудочно-кишечные эффекты и эндокринные эффекты).

Как влияет литий на гликогенсинтазную киназу-3β?

Гликогенсинтазная киназа-3β (GSK-3β) — это серин/треониновая киназа, которая участвует в многочисленных внутриклеточных сигнальных путях. Дисфункция GSK-3β участвует в патогенезе нескольких заболеваний, включая такие нейропсихиатрические расстройства как обсессивно-компульсивное (Giese K., et al., 2009). Литий в концентрации 1–2 мМ может ингибировать активность GSK-3β. Он снижает активность GSK-3β за счет увеличения ингибирующего фосфорилирования GSK3β и посредством прямой активации пути Akt. Активация Akt модулирует класс O forkhead bow (FOXO) и ассоциированный с Bcl-2 белок смерти (Bad) (проапоптотический белок семейства Bcl-2) (Beaulieu J-M, et al., 2009). Благодаря ингибированию GSK-3β и, таким образом, повышению регуляции пути WNT/β-катенина, введение лития может вызвать уменьшение нейровоспаления, воздействуя на путь NF-ϰB. Активация каскада пути WNT сдерживает воспаление и приводит к нейропротекции посредством взаимодействия между микроглией/макрофагами и астроцитами. Ингибируя активность GSK-3β, литий действует как мощный регулятор EAAT3 и, таким образом, фактор регуляции рецепторов NMDA (Abousaab A., et al., 2016).

Какой механизм терапевтического действия препаратов лития при обсессивно-компульсивном расстройстве?

В низких дозах литий является средством лечения расстройств обсессивно-компульсивного спектра из-за его потенциального ингибирующего эффекта на окислительный стресс, воспаление и глутаматергический путь (Vallée A., et al., 2021).

Как часто и почему некоторые атипичные антипсихотики улучшают состояние больных с обсессивно-компульсивным расстройством?

Относительно редкое сочетание шизофрении с обсессивно-компульсивным расстройством объясняется в этих случаях общими этиологическими (генетическими) факторами (Swets, et al., 2015) и позитивным эффектом, влияющим на обсессивно-компульсивное расстройство, некоторых атипичных антипсихотиков, возможно, объясняемым их влиянием на трансмиссию серотонина в областях мозга, связанных с патогенезом этого расстройства (Fonseka T., et al., 2014).

Насколько эффективно лечение обсессивно-компульсивного расстройства арипипразолом?

Арипипразол показал эффективность в уменьшении навязчивых состояний (более чем на 34% снижение балла YBOCS), в том числе у пациентов с биполярным аффективным расстройством и обсессивно-компульсивном расстройством по сравнению с плацебо (91,30% против 4,34%).

Физиотерапия и нейрохурургия

Какие методы физиотерапии и нейрохирургии используются при лечении обсессивно-компульсивного расстройства?

При тяжелом, резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве могут помочь неинвазивные методы, включая повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (Saba G., et al., 2015), транскраниальную стимуляция постоянным током (Carmi L., et al., 2019), а также инвазивную глубокую стимуляция мозга (Blomstedt P., et al., 2013) и даже электросудорожную терапию (Bais M., et al., 2014).

Какие подходы нейрохирургии и инвазивной нейростимуляции ослабляет выраженность обсессивно-компульсивного расстройства?

Визуализация мозга показала аномальную кортико-стриарную нейросхему как лежащую в основе патогенеза обсессивно-компульсивного расстройства. Исследования показывают, что воздействие на эту схему с помощью абляционной нейрохирургии и инвазивной нейростимуляции с глубокой стимуляцией мозга (DBS) ослабляет выраженность этого расстройства, возможно, за счет улучшения обработки информации (Whiteside S., et al., 2004).

Какие методы и мишени предложены для неинвазивной стимуляции при обсессивно-компульсивном расстройстве?

Неинвазивная нейростимуляция поверхностных корковых узлов потенциально может применяться на более ранних стадиях обсессивно-компульсивных расстройств. Данные исследований подтверждают эффективность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) при этом расстройстве: метаанализы выявили орбитофронтальную кору (OFC) и дополнительную моторную область (SMA) как наиболее перспективные цели для такой терапии (Lusicic A., et al., 2018). В 2014 году глубокая транскраниальная магнитная стимуляция (d-TMS) стала первым неинвазивным методом нейромодуляции, получившим одобрение управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA, США) на гуманитарное использование и знак (Conformité Européenne) для лечения резистентного обсессивно-компульсивного расстройства.

Как влияет транскраниальная стимуляция постоянным током анодная и катодная на возбудимость коры мозга?

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) является альтернативным неинвазивным инструментом нейростимуляции, который включает введение электрического тока низкой амплитуды (1–2 мА) в мозг между катодом и анодом. Считается, что анодная tDCS повышает возбудимость коры, а катодная tDCS оказывает ингибирующее действие. Показана эффективность при использовании протоколов, нацеленных на OFC, SMA и другие области коры (такие как дорсолатеральная префронтальная кора и дорсомедиальная префронтальная кора) при обсессивно-компульсивном расстройстве (эффективность анодной tDCS, вводимой над двусторонней пре-SMA, и катодной tDCS над правыми супраорбитальными областями) (Gowda S., et al., 2019). Тем не менее, остается неопределенность относительно оптимальной цели стимуляции, монтажа, частоты, величины и продолжительности эффекта, приемлемости, переносимости и практичности применения tDCS в клинических условиях. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование оценило безопасность и эффективность tDCS в качестве дополнительной терапии с флуоксетином у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством средней и тяжелой степени. В дизайне исследования: 20-минутные периоды стимуляции tDCS (2 мА, три раза в неделю в течение 8 недель), анод располагался над левой дорсолатеральной префронтальной корой, катод над правой орбитофронтальной корой) и флуоксетином (экспериментальная группа) или только флуоксетином (плацебо-контрольная группа) (результаты показали значительное клиническое улучшение) (Yoosefee S., et al., 2020).

Биосенсоры

Какие современные технологии используются при лечении обсессивно-компульсивного расстройства?

В исследовании 2023 года, были предложены специальные браслеты детьми и подростками в возрасте от 8 до 17 лет, страдающими обсессивно-компульсивном расстройством, изучалась возможность и приемлемость использования носимых биосенсоров для мониторинга симптомов этого заболевания (Lønfeldt N., et al., 2023, Clemmensen А., et al., 2022).

Какие факторы способствуют хронификации обсессивно-компульсивного расстройства?

Известно, что в большинстве случаев течение обсессивно-компульсивного расстройства носит хронический характер с периодическими обострениями и неполными ремиссиями. Обычно это объясняют особенностями личности больных (тревожно-мнительные черты характера, стремление контролировать ситуацию и людей, перфекционизм и др.), вовлечением в болезнь родственников пациента, нередко также страдающих в той или иной степени выраженности обсессивно-компульсивным расстройством. Резистентность к терапии также объясняется высоким уровнем коморбидности (сочетание с другими психическими расстройствами и сомато-неврологическими расстройствами, например, тревожного и депрессивного спектров, синдромом Туретта или хроническими бактериальными и вирусными инфекциями.

Какой процент больных обсессивно-компульсивным расстройством не дает ответа на фармакотерапию?

Эффективное лечение расстройств обсессивно-компульсивного спектра, требует качественной диагностики, направленной на причины и механизмы развития этого расстройства, а также комплексное лечения, включающего фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, дополнительную и альтернативную терапию. Следует иметь в виду, что не менее 30 % пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством устойчивы к фармакотерапии.

Чем обусловлена псевдорезистентность обсессивно-компульсивного расстройства к его лечению?

При лечении трудных больных с обсессивно-компульсивным расстройством, ложная резистентность или псевдорезистентность, типичная проблема, описывающая те обстоятельства, при которых состояние пациента не поддается лечению, но критерии резистентности к лечению на самом деле не были выполнены, редко реализованы в полном объеме как в отношении диагностики, так и лечении больного; например, потому что диагноз был неверным или воздействие лечения было недостаточным. Диагностическая нестабильность, особенно на ранних стадиях этого расстройства, хорошо описана в литературе (Baca-Garcia E., et al., 2007).

Почему резистентность к терапии сложно оценить при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра?

Для обсессивно-компульсивного расстройства исследование процессов лечения непоследовательны в отношении того, например, следует ли включать психотерапию в качестве лечения наряду с фармакологической терапией. Для некоторых критериев рекомендуемая продолжительность лечения либо не определена, либо варьируется от 2 до 12 недель. Также отсутствует ясность в отношении эффективности использования некоторых нейростимулирующих (физиотерапевтических) методов лечения.

Литература

Каннабих Ю. В.: "Циклотимия (Cyclothymia), ее симптоматология и течение" (1914).

Varigonda A., et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective-Serotonin Reuptake Inhibitors and Clomipramine in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Published in final edited form as: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Oct; 55(10): 851–859.e2.

Anjali L. et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective-Serotonin Reuptake Inhibitors and Clomipramine in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. . 2016. Oct; 55(10): 851–859.e2

Koran, L., Hanna, G., Hollander, E., Nestadt, G., & Simpson, H. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2007.

Schwartz, T. L., Nihalani, N., Jindal, S., Virk, S., & Jones, N. (2004). Psychiatric medication‐induced obesity: a review. Obesity reviews, 5(2), 115-121.

Abramowitz J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J. Consult. Clin. Psychol. 65, 44–52

Abramowitz, J. S., Storch, E. A., Keeley, M., & Cordell, E. (2007). Obsessive-compulsive disorder with comorbid major depression: what is the role of cognitive factors? Behaviour Research and Therapy, 45(10), 2257-2267.

Albert, U., Manchia, M., Tortorella, A., Volpe, U., Rosso, G., Carpiniello, B., & Maina, G. (2015). Admixture analysis of age at symptom onset and age at disorder onset in a large sample of patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Affective Disorders, 187, 188–196

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition—Text Revision (DSM-5-TR) American Psychiatric Association; Washington, DC, USA: 2022

Amerio, A., Stubbs, B., Odone, A., Tonna, M., Marchesi, C., & Ghaemi, S. N. (2015). The prevalence and predictors of comorbid bipolar disorder and obsessive–compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 186, 99-109.

Aron, A. R. (2011). From reactive to proactive and selective control: developing a richer model for stopping inappropriate responses. Biological psychiatry, 69(12), e55-e68.

Bais M., Figee M., Denys D. (2014). Neuromodulation in obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics 37, 393–413.

Barlow, D. H. (Ed.). (2014). Clinical handbook of psychological disorders: A step- by-step treatment manual (5th. Ed.). The Guilford Press. 5, 768

Blanco-Vieira T., Radua J., Marcelino L., Bloch M., Mataix-Cols D., & do Rosário M. C. (2023). The genetic epidemiology of obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Translational psychiatry, 13(1), 230.

Biederman J. Sudden death in children treated with a tricyclic antidepressant. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991. 30(3):495–498.

Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2006 Jul/11 (7):622–632.

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Rosario, M. C., Pittenger, C., & Leckman, J. F. (2008). Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. The American Journal of Psychiatry, 165(12), 1532–1542.

Blomstedt P., Sjöberg R. L., Hansson M., Bodlund O., Hariz M. I. (2013). Deep brain stimulation in the, treatment of obsessive-compulsive disorder. World Neurosurg. 80. e245–e253.

Brakoulias, V., Starcevic, V., Belloch, A., Brown, C., Ferrao, Y. A., Fontenelle, L. F., Viswasam, K. (2017). Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder (OCD): An international collaboration. Comprehensive Psychiatry, 76, 79–86

Brakoulias, V., Starcevic, V., Martin, A., Berle, D., Milicevic, D., & Viswasam, K. (2016). The familiality of specific symptoms of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 239, 315–319

Cappi C, Oliphant ME, Peter Z, Zai G, Conceicao do Rosario M, Sullivan CAW, Gupta AR, Hoffman EJ, Virdee M, Olfson E, Abdallah SB, Willsey AJ, Shavitt RG, Miguel EC, Kennedy JL, Richter MA and Fernandez TV (2019). “De Novo Damaging DNA Coding Mutations Are Associated With. Obsessive-Compulsive Disorder and Overlap With. Tourette’s Disorder and Autism.” Biol Psychiatry.

Carmi L., Tendler A., Bystritsky A., Hollander E., Blumberger D. M., Daskalakis J., et al.. (2019). Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am. J. Psychiatr. 176. 931–938

Chasson, G. S., Bello, M. S., Luxon, A. M., Graham, T. A., & Leventhal, A. M. (2017). Transdiagnostic emotional vulnerabilities linking obsessive‐compulsive and depressive symptoms in a community‐based sample of adolescents. Depression and anxiety, 34(8), 761-769.

Chen Y.W., Dilsaver S.C. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am. J. Psychiatry. 1995.152.280–282.

Chen Y.W., Dilsaver S.C. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am. J. Psychiatry. 1995.152.280–282.

Clemmensen L. K. H., Lønfeldt N. N., Das S., Lund N. L., Uhre V. F., Mora-Jensen A.-R. C., et al.. (2022). Associations between the severity of obsessive-compulsive disorder and vocal features in children and adolescents: protocol for a statistical and machine learning analysis. JMIR Res. Protoc 11:e39613

Cooperstock, M. S., Swedo, S. E., Pasternack, M. S., Murphy, T. K., &PANS/PANDASConsortium. (2017). Clinical management of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome: Part III—Treatment and prevention of infections. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(7), 594-606.

Cunningham, M. W., Ferretti, J. J., Stevens, D. L., & Fischetti, V. A. (2016). Streptococcus pyogenes: Basic biology to clinical manifestations. Post-Streptococcal Autoimmune Sequelae: Rheumatic Fever and Beyond. Oklahoma City: The University of Oklahoma Health Sciences Center, 611-631.

de Wit, S. J., de Vries, F. E., van der Werf, Y. D., Cath, D. C., Heslenfeld, D. J., Veltman, E. M., ... & van den Heuvel, O. A. (2012). Presupplementary motor area hyperactivity during response inhibition: a candidate endophenotype of obsessive-compulsive disorder. American journal of psychiatry, 169(10), 1100-1108.

Del Casale A., Kotzalidis G., Rapinesi C., Serata D., Ambrosi E., Simonetti A., et al.. (2011). Functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychobiology 64, 61–85

Del Casale A., S., Alessi M.C., Ferri V.R., De Giorgi R., Sani G., Ferracuti S., Girardi. P., Brugnoli R. Executive functions in obsessive–compulsive disorder: an activation likelihood estimate meta- analysis of fMRI studies. World J. Biol. Psychiatry. 2016.17(5):378–393.

Denys, D. (2011). Obsessionality & compulsivity: a phenomenology of obsessive-compulsive disorder. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 6, 1-7.

Domingues-Castro, M. S., Torresan, R. C., Shavitt, R. G., Fontenelle, L. F., Ferrão, Y. A., Rosário, M. C., & Torres, A. R. (2019). Bipolar disorder comorbidity in patients with obsessive-compulsive disorder: Prevalence and predictors. Journal of affective disorders, 256, 324-330.

Fawcett, E. J., Power, H., & Fawcett, J. M. (2020). Women are at greater risk of OCD the men: A meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. The Journal of Clinical Psychiatry, 81(4), 19r13085.

Feinstein, A. R. (1970). The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of chronic diseases, 23(7), 455-468.

Fineberg, N. A., Hengartner, M. P., Bergbaum, C. E., Gale, T. M., Gamma, A., Ajdacic-Gross, V.,. & Angst, J. (2013). A prospective population-based cohort study of the prevalence, incidence and impact of obsessive-compulsive symptomatology. International journal of psychiatry in clinical practice, 17(3), 170-178.

Fineberg, N. A., Chamberlain, S. R., Goudriaan, A. E., Stein, D. J., Vanderschuren, L. J., Gillan, C. M., ... & Potenza, M. N. (2014). New developments in human neurocognition: clinical, genetic, and brain imaging correlates of impulsivity and compulsivity. CNS spectrums, 19(1), 69-89.

Fernandez TV, Leckman JF and Pittenger C (2018). “Genetic susceptibility in obsessive-compulsive disorder.” Handb Clin Neurol148: 767–781.

Foa E. B., Kozak M. J., Salkovskis P. M., Coles M. E., Amir N. (1998). The validation of a new obsessive–compulsive disorder scale: the obsessive–compulsive inventory. Psychol. Assess. 10. 206–214.

Fineberg N. A., Tonnoir B., Lemming O., Stein D. J. (2007). Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 17. 430–43

Fonseka, T. M., Richter, M. A., & Müller, D. J. (2014). Second generation, antipsychotic-induced obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: a review of the experimental literature. Current psychiatry reports, 16, 1-17.

Fontenelle L. F., Mendlowicz M. V., Versiani M. (2006). The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatry 30, 327–337.

Gaetano R., de Filippis R., Segura-Garcia C., De Fazio P. Impact of Bipolar Disorder and Obsessive-Comulsive Dioserder comorbidity on neurocognitive profile: A mini-review. Psychiatr. Danub. 2020.32. 346–350

Geller, D., Biederman, J., Jones, J., Park, K., Schwartz, S., Shapiro, S., & Coffey, B. (1998). Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(4), 420–427.

Gillan, C. M., Robbins, T. W., Sahakian, B. J., van den Heuvel, O. A., & van Wingen, G. (2016). The role of habit in compulsivity. European Neuropsychopharmacology, 26(5), 828-840.

Grünblatt, E., Oneda, B., Ekici, A. B., Ball, J., Geissler, J., Uebe, S. Walitza, S. (2017). Highresolution chromosomal microarray analysis in paediatric obsessive-compulsive disorder. BMC Medical Genomics, 10(1), 1–11

Jahanshahi M., Obeso I., Rothwell J.C., Obeso J.A. A fronto–striato–subthalamic–pallidal network for goal-directed and habitual inhibition. Nat. Rev. Neurosci. 2015.16. (12):719–732.

Issari Y., Jakubovski E., Bartley C. A., Pittenger C., Bloch M. H. (2016). Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J. Clin. Psychiatry 77, e605–e611

Kaplan A., Hollander E. (2003). A review of pharmacologic treatments for obsessive-compulsive disorder. Psychiatr. Serv. 54, 1111–1118.

Leckman, J. F., Denys, D., Simpson, H. B., Mataix‐Cols, D., Hollander, E., Saxena, S, .& Stein, D. J. (2010). Obsessive–compulsive disorder: a review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM‐V. Depression and anxiety, 27(6), 507-527.

Leckman, J. F., King, R. A., Gilbert, D. L., Coffey, B. J., Singer, H. S., Dure IV, L. S., ... & Kaplan, E. L. (2011). Streptococcal upper respiratory tract infections and exacerbations of tic and obsessive-compulsive symptoms: a prospective longitudinal study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(2), 108-118.

Lewis, A. (1936). Problems of obsessional illness: (section of psychiatry). Proceedings of the Royal Society of Medicine, 29(4), 325–336.

Lønfeldt N. N., Clemmensen L. K. H., Pagsberg A. K. (2023). A wearable artificial intelligence feedback tool (wrist angel) for treatment and research of obsessive- compulsive disorder: protocol for a nonrandomized pilot study. JMIR Res. Protoc. 12. 45123.

Luigjes J., et al. Defining Compulsive Behavior. Neuropsychol Rev. 2019; 29(1): 4–13.

Nora I. Strom, Zachary F. Genome-wide association study identifies 30 obsessive-compulsive disorder associated loci. Preprint. 2024. Mar 13.

Marinova, Z., Chuang, D.-M., & Fineberg, N. (2017). Glutamate-modulating drugs as a potential therapeutic strategy in obsessive-compulsive disorder. Current Neuropharmacology, 15(7), 977–995.

Masi, G., Perugi, G., Toni, C., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., & Akiskal, H. S. (2004). Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. Journal of affective Disorders, 78(3), 175-183.

Masi G., Berloffa S., Mucci M., Pfanner C., D’Acunto G., Lenzi F., Liboni F., Manfredi A., Milone A. A naturalistic exploratory study of obsessive-compulsive bipolar comorbidity in youth. J. Affect. Disord. 2018.231.21–26

Mathes, B. M., Morabito, D. M., & Schmidt, N. B. (2019). Epidemiological and clinical gender differences in OCD. Current Psychiatry Reports, 21(5), 36.

Mattheisen, M., Samuels, J. F., Wang, Y., Greenberg, B. D., Fyer, A. J., McCracken, J. T., … Nestadt, G. (2014). Genome-wide association study in obsessive-compulsive disorder: Results from the OCGAS. Molecular Psychiatry, 20(3), 337.

Meier S., Mattheisen M., Mors O., Schendel D., Mortensen P., Plessen K. (2016) Mortality Among persons with Obsessive-Compulsive Disorder in Denmark. JAMA psychiatry. 3.73(3):268–274

McElroy S.L., Strakowski S.M., Keck P.E., Tugrul K.L., West S.A., Lonczak H.S. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr. Psychiatry. 1995.36.187–194.

Miguel, E. C., Ferrão, Y. A., Rosário, M. C. D., Mathis, M. A. D., Torres, A. R., Fontenelle, L. F., ... & Da Silva, E. D. (2008). The Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: recruitment, assessment instruments, methods for the development of multicenter collaborative studies and preliminary results. Brazilian Journal of Psychiatry, 30, 185-196.

Mink, J. W. (2016). Intravenous immunoglobulin is not an effective treatment for pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 10(55), 837-838.

Murphy, T. K., Parker-Athill, E. C., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Mutch, P. J. (2015). Cefdinir for recent-onset pediatric neuropsychiatric disorders: A pilot randomized trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(1), 57-64.

Norman, L. J., Taylor, S. F., Liu, Y., Radua, J., Chye, Y., De Wit, S. J., ... & Fitzgerald, K. (2019). Error processing and inhibitory control in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis using statistical parametric maps. Biological Psychiatry, 85(9), 713-725.

Pauls, D. L., Abramovitch, A., Rauch, S. L., & Geller, D. A. (2014). Obsessive-compulsive disorder: An integrative genetic and neurobiological perspective. Nature Reviews. Neuroscience, 15(6), 410–424.

Phillips, K. A., Stein, D. J., Rauch, S. L., Hollander, E., Fallon, B. A., Barsky, A., ... & Leckman, J. (2010). Should an obsessive–compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM‐V?Depression and anxiety, 27(6), 528-555.

Pietrefesa, A. S., & Coles, M. E. (2008). Moving beyond an exclusive focus on harm avoidance in obsessive- compulsive disorder: Considering the role of incompleteness. Behavior Therapy, 39(3), 224-231.

Pittenger Ch., et al. Specialty knowledge and competency standards for pharmacotherapy for adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2021 Jun; 300: 113853.

Qin, H., Samuels, J. F., Wang, Y., Zhu, Y., Grados, M. A., Riddle, M. A., Shugart, Y. Y. (2015). Whole-genome association analysis of treatment response in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 21(2), 270–276.

Rachman, S., & de Silva, P. (1978). Abnormal and normal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16(4), 233–248

Rea I., et al. Clinical Features in Patients With. PANDAS/PANS and Therapeutic Approaches: A Retrospective Study. Front Neurol. 2021; 12: 741176

Rector, N. A., Bagby, R. M., Huta, V., & Ayearst, L. E. (2012). Examination of the trait facets of the five-factor model in discriminating specific mood and anxiety disorders. Psychiatry research, 199(2), 131-139.

Richter, P. M. A., & Ramos, R. T. (2018). Obsessive-Compulsive disorder. Continuum, 24(3), Behavioral Neurology and Psychiatry), 828–844.

Roth, R. M., Saykin, A. J., Flashman, L. A., Pixley, H. S., West, J. D., & Mamourian, A. C. (2007). Event-related functional magnetic resonance imaging of response inhibition in obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry, 62(8), 901-909.

Rothemund, Y., Buchwald, C., Georgiewa, P., Bohner, G., Bauknecht, H. C., Ballmaier, M.,& Klingebiel, R. (2011). Compulsivity predicts fronto striatal activation in severely anorectic individuals. Neuroscience, 197, 242-250.

Saba G., Moukheiber A., Pelissolo A. (2015). Transcranial cortical stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorders: efficacy studies. Curr. Psychiatry Rep. 17, 1–8.

Sahraian A., Jahromi L.R., Ghanizadeh A., Mowla A. Memantine as an Adjuvant Treatment for Obsessive Compulsive Symptoms in Manic Phase of Bipolar Disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 2017.37.246–249

Schienle A., Schäfer A., Stark R., Walter B., Vaitl D. (2005). Neural responses of OCD patients towards disorder-relevant, generally disgust-inducing and fear-inducing pictures. Int. J. Psychophysiol. 57. 69–77

Shohamy, D. (2011). Learning and motivation in the human striatum. Current opinion in neurobiology, 21(3), 408-414.

Schuurmans, J., van Balkom, A. J., van Megen, H. J., Smit, J. H., Eikelenboom, M., Cath, D. C., ... & van Oppen, P. (2012). The Netherlands Obsessive Compulsive Disorder Association (NOCDA) study: design and rationale of a longitudinal naturalistic study of the course of OCD and clinical characteristics of the sample at baseline. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 21(4), 273-285.

Silverman, M., Frankovich, J., Nguyen, E., Leibold, C., Yoon, J., Freeman Jr, G. M.,. & Thienemann, M. (2019). Psychotic symptoms in youth with Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) may reflect syndrome severity and heterogeneity. Journal of psychiatric research, 110, 93-102.

Snider, L. A., Lougee, L., Slattery, M., Grant, P., & Swedo, S. E. (2005). Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biological psychiatry, 57(7), 788-792.

Stewart, S. E., Geller, D. A., Jenike, M., Pauls, D., Shaw, D., Mullin, B., & Faraone, S. V. (2004). Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(1), 4–13.

Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., & Dow, S. Zamkoff J, Dubbert BK, Lougee L. (1998) Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with streptococcal Infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 155. 264-271

Swedo, S. E., Frankovich, J., & Murphy, T. K. (2017). Overview of treatment of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 27(7), 562-565.

Taylor, S. (2011). Early versus late onset obsessive-compulsive disorder: Evidence for distinct subtypes. Clinical Psychology Review, 31(7), 1083–1100.

Torres, A. R., Shavitt, R. G., Torresan, R. C., Ferrão, Y. A., Miguel, E. C., & Fontenelle, L. F. (2013). Clinical features of pure obsessive-compulsive disorder. Comprehensive psychiatry, 54(7), 1042-1052.

Trost, B., Engchuan, W., Nguyen, C. M., Thiruvahindrapuram, B., Dolzhenko, E., Backstrom, I., Yuen, R. K. C. (2020). Genome-wide detection of tandem DNA repeats that are expande in autism. Nature, 586(7827), 80–86

Uhre, V. F., Larsen, K. M., Herz, D. M., Baaré, W., Pagsberg, A. K., & Siebner, H. R. (2022). Inhibitory control in obsessive- compulsive disorder: A systematic review and activation likelihood estimation meta- analysis of functional magnetic resonance imaging studies. NeuroImage: Clinical, 36, 103268.

Xu, J., Liu, R. J., Fahey, S., Frick, L., Leckman, J., Vaccarino, F. & Pittenger, C. (2021). Antibodies from children with PANDAS bind specifically to striatal cholinergic interneurons and alter their activity. American Journal of Psychiatry, 178(1), 48-64.

Valerius, G., Lumpp, A., Kuelz, A. K., Freyer, T., & Voderholzer, U. (2008). Reversal learning as a neuropsychological indicator for the neuropathology of obsessive- compulsive disorder? A behavioral study. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 20(2), 210-218.

Van den Heuvel, O. A., van Wingen, G., Soriano-Mas, C., Alonso, P., Chamberlain, S. R., Nakamae, T., ... & Veltman, D. J. (2016). Brain circuitry of compulsivity. European Neuropsychopharmacology, 26(5), 810-827.

Van Oudheusden, L. J., van de Schoot, R., Hoogendoorn, A., van Oppen, P., Kaarsemaker, M., Meynen, G., & van Balkom, A. J. (2020). Classification of comorbidity in obsessive–compulsive disorder: A latent class analysis. Brain and behavior, 10(7), e01641.

Vollebergh, W. A., Iedema, J., Bijl, R. V., de Graaf, R., Smit, F., & Ormel, J. (2001). The structure and stability of common mental disorders: the NEMESIS study. Archives of general psychiatry, 58(6), 597-603.

Zai, G., Brandl, E. J., Müller, D. J., Richter, M. A., & Kennedy, J. L. (2014). Pharmacogenetics of antidepressant treatment in obsessive-compulsive disorder: An update and implications for clinicians. Pharmacogenomics, 15(8), 1147–1157.

Zhang R., Geng X., Lee T.M. Large-scale functional neural network correlates of response inhibition: an fMRI meta-analysis. Brain Struct. Funct. 2017.222(9):3973–3990.

Zheng, J., Frankovich, J., McKenna, E. S., Rowe, N. C., MacEachern, S. J., Ng, N. N., ... & Yeom, K. W. (2020). Association of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome with microstructural differences in brain regions detected via diffusion-weighted magnetic resonance imaging. JAMA Network Open, 3(5), e204063-e204063.

Zutshi A., Kamath P., Reddy Y.C.J. Bipolar and nonbipolar obsessive-compulsive disorder: A clinical exploration. Compr. Psychiatry. 2007;48:245–251.

Минутко В.Л. "Навязчивые состояния". Курск .2011.

Craske M. G., Treanor M., Conway C. C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav. Res. Ther.58, 10–23.

Ferrando C., Selai C. (2021). A systematic review and meta-analysis on the effectiveness of exposure and response prevention therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Obsess. Compul. Disord.31:e100684.

Jacoby R. J., Abramowitz J. S. (2016). Inhibitory learning approaches to exposure therapy: a critical review and translation to obsessive-compulsive disorder. Clin. Psychol. Rev.49, 28–40

Jónsson H., Kristensen M., Arendt M. (2015). Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. J. Obsess. Compul. Disord.6, 83–96.

Kühne F. et al. Exposure therapy tailored to inhibitory learning principles in a naturalistic setting: an open pilot trial in obsessive-compulsive outpatient care. Front Psychol. 2024; 15: 1328850.

Weisman J. S., Rodebaugh T. L. (2018). Exposure therapy augmentation: a review and extension of techniques informed by an inhibitory learning approach. Clin. Psychol. Rev.59, 41–51.

Abousaab A, Lang F. Up-regulation of excitatory amino acid transporters EAAT3 and EAAT4 by lithium sensitive glycogen synthase kinase GSK3ß. Cell Physiol. Biochem Int. J. Exp. Cell Physiol. Biochem Pharm. 2016;40:1252–1260.

Beaulieu J-M, Gainetdinov RR, Caron MG. The Akt-GSK-3 signaling cascade in the actions of dopamine. Trends Pharm. Sci. 2007.28:166–172

Vallée, A., Vallée, J. N., & Lecarpentier, Y. (2021). Lithium: a potential therapeutic strategy in obsessive–compulsive disorder by targeting the canonical WNT/β pathway. Translational Psychiatry, 11(1), 204.

Giese KP. GSK-3: a key player in neurodegeneration and memory. IUBMB Life. 2009;61:516–521.

Azrin, N. H., &Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour research and therapy, 11(4), 619-628.

Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Five facet. mindfulness questionnaire. Mindfulness.

Esfahani MH, Kjbaf MB, Abedi MR. Evaluation and comparison of the effects of time perspective therapy, acceptance and commitment therapy and narrative therapy on severity of symptoms of obsessive-compulsive disorder. J Ind Acad Appl Psychol 2015.41:148

Hawley, L. L., Rogojanski, J., Vorstenbosch, V., Quilty, L. C., Laposa, J. M., & Rector, N. A. (2017). The structure correlates and treatment related changes of mindfulness facets across the anxiety disorders and obsessive -compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 49, 65-75.

Key, B. L., Rowa, K., Bieling, P., McCabe, R., & Pawluk, E. J. (2017). Mindfulness‐based cognitive therapy as an augmentation treatment for obsessive–compulsive disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 24(5), 1109-1120.

Kvale, G., Hansen, B., Björgvinsson, T., Børtveit, T., Hagen, K., Haseth, S. & Öst, L. G. (2018). Successfully treating 90 patients with obsessive- compulsive disorder in eight days: the Bergen 4-day treatment. BMC psychiatry, 18, 1-9.

Reid, J. E., Laws, K. R., Drummond, L., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. A. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive psychiatry, 106, 152223.

Steketee, G., Siev, J., Yovel, I., Lit, K., & Wilhelm, S. (2019). Predictors and moderators of cognitive and behavioral therapy outcomes for OCD: A patient-level mega-analysis of eight sites. Behavior therapy, 50(1), 165-176.

Wells, A. (2011). Metacognitive therapy for anxiety and depression. Guilford press.

Baca-Garcia, E., Perez-Rodriguez, M. M., Basurte-Villamor, I., Del Moral, A. L. F., Jimenez-Arriero, M. A., De Rivera, J. L. G., ... & Oquendo, M. A. (2007). Diagnostic stability of psychiatric disorders in clinical practice. The British Journal of Psychiatry, 190(3), 210-216.

Gowda SM, Narayanaswamy JC, Hazari N, et al. Efficacy of pre-supplementary motor area transcranial direct current stimulation for treatment resistant obsessive compulsive disorder: A randomized, double blinded, sham controlled trial. Brain Stimul. 2019.12(4):922–9.

Lusicic A, Schruers KRJ, Pallanti S, Castle DJ. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive–compulsive disorder: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018.14:1721.

Yoosefee S, Amanat M, Salehi M, Mousavi SV, Behzadmanesh J, Safary V, et al. The safety and efficacy of transcranial direct current stimulation as add-on therapy to fluoxetine in obsessive-compulsive disorder: a randomized, double- blind, sham-controlled, clinical trial. BMC Psychiatry. 2020.20(1):1–9

Whiteside SP, Port JD, Abramowitz JS. A meta-analysis of functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2004;132(1):69–79.