PANS и PANDAS

Терминология

Что понимается под терминами «PANDAS» и «PANS»?

«PANDAS» — детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями. Временная связь между стрептококковой инфекцией группы А и появлением/обострением симптомов должна быть зафиксирована, как впрочем и появление препубертатных симптомов (до сих пор сообщения о подобных случаях во взрослом возрасте редки), острое начало и эпизодическое (ремиттирующее) течение, связь с неврологическими симптомами (моторная гиперактивность или хореоподобные движения). «Детский нейропсихиатрический синдром с острым началом» (PANS) представляет собой пестрое по своей симптоматике заболевание с рядом различных причин и механизмов развития заболевания. Воспалительные и постинфекционные аутоиммунные проявления PANS встречаются часто, при этом в некоторых исследованиях иммунные нарушения выявлялись у 75–80% пациентов.

История

Можно ли считать любую очаговую инфекцию причиной неврологических и психических расстройств?

В 1922 году, когда Николас Копелофф, бактериолог из Нью-Йоркского государственного психиатрического института, находившегося в то время на острове Уорд, и Кларенс О. Чейни, штатный психиатр, попытались интерпретировать популярную теорию очаговой инфекции, рассматривая ее как причину серьезных психических заболеваний. «Очаговая инфекция» означала инфекцию зубов и миндалин, согласно которой токсины из таких «очагов» вызывают «раннее слабоумие» и маниакально-депрессивный психоз. Это привело к тому, что в некоторых психиатрических больницах стало стандартом удалять пациентам зубы и миндалины, чтобы облегчить симптомы меланхолии и хронического психоза. Однако эти авторы разделили своих 60 инфицированных пациентов на контрольную группу из 33 человек, которым не была проведена операция (группа плацебо), и 27 оперированных пациентов. Разницы в терапевтическом исходе не было: «Удаление инфицированных зубов и миндалин в 27 случаях… не принесло большей пользы для психики больных, как было показано в сопоставимой группе из 33 пациентов, у которых предполагаемые "очаги инфекции" не были удалены», иными словами, пациенты не были рандомизированы.

Инфицирование клеток мозга

Как микробы проникают в мозг?

Микробы, поражающие клетки мозга, могут проникать в мозг различными путями, включая ретроградный аксональный транспорт по двигательным и обонятельным нейронам, гематогенное распространение через барьер между кровью и мозгом, менингеально-спинномозговой жидкостный барьер, путем прямой инфекции клеток эндотелия или путем распространения инфицированных лейкоцитов через гемато-энцефалический барьер в паренхиму головного мозга. Энтеровирусные инфекции головного мозга вызываются различными генотипами и чаще всего встречаются у детей до 10 лет.

Бактериальные инфекции центральной нервной системы

Каким образом связаны между собой деменция и бактериальные инфекции?

Деменция является известным фактором риска острых бактериальных инфекций, который также может играть значительную роль в развитии или ускорении когнитивных нарушений. Пневмония и инфекции мочевыводящих путей являются основной причиной госпитализации пациентов с деменцией, а инфекции являются основным провоцирующим фактором делирия.

Вирусные инфекции центральной нервной системы

Какие вирусы семейства герпеса и каким образом поражают центральную нервную систему?

Большой спектр вирусов из разных семейств в разных географических регионах может вызывать немедленные или отсроченные психоневрологические расстройства. Помимо немедленных и прямых эффектов, существует несколько психоневрологических расстройств, часто связанных с аутоиммунными механизмами, которые, как предполагается, являются отсроченными вирус-индуцированными расстройствами: рассеянный склероз, синдром Гийена – Барре, нарколепсия, летаргический энцефалит и, возможно, шизофрения. Среди восьми вирусов герпеса человека подсемейство альфа включает вирусы простого герпеса типов 1 и -2, вирус ветряной оспы. Цитомегаловирус человека и вирусы розеолы (вирус герпеса 6 типа) относятся к подсемейству бета, а подсемейство онкогенного гамма-вируса состоит из вируса Эпштейна – Барр и вируса герпеса человека 8 типа. Первичная инфекция вирусом герпеса человека (HSV), обычно возникающая в раннем детстве орофациальным путем, часто протекает бессимптомно или в легкой форме (например, ветряная оспа и детская розеола, вызванные VZV и вирусом герпеса-6 типа соответственно) и не требует лечения (Pellett P., et.al., 2013).

Почему нейротропные вирусные инфекции сложно поддаются лечению?

Нейротропные вирусные инфекции способны вызывать психоневрологические расстройства. Во многом это связано с уникальными особенностями центральной нервной системы, обладающей множеством взаимосвязанных и взаимозависимых типов клеток, сложными структурами и функциями, сниженным иммунным надзором и ограниченной способностью к регенерации. Отличительной чертой вирусов группы герпеса является наличие «пожизненного» латентного периода в определенных типах клеток и периодическая повторная активация инфекции, приводящая к бессимптомному выделению вируса или рецидиву заболевания.

В чем специфика поражения клеток нервной системы вирусами герпеса?

В то время как HSV и VZV проникают в центральную нервную систему трансаксональным путем, остальные шесть вирусов герпеса распространяются в мозг гематогенным путем внутри лимфоцитов.

Какой иммунитет играет основную роль в рецидивах психических расстройств, обусловленных вирусной инфекцией?

В то время как врожденный иммунитет предотвращает распространение вируса во время первичного заражения, адаптивный иммунитет имеет решающее значение для контроля латентного периода. Следовательно, тяжелые инфекции вирусом герпеса человека чаще встречаются у взрослых, ранее не болевших, и пациентов с ослабленным иммунитетом, но также связаны с анатомическим местом инфекции, например, привилегированные в иммунной плане регионы, отличающиеся особенной уязвимостью, такие как центральная нервная система и глаза, могут привести к потенциальным заболеваниям, угрожающим зрению или даже жизни, соответственно.

PANDAS

Почему пациенты и их родственники с обсессивно-компульсивным расстройством часто страдают стрептококковыми инфекциями?

Концепция PANDAS была поддержана датским популяционным исследованием 1 067 743 детей, продемонстрировавшим, что дети с положительными результатами тестов на стрептококки имели повышенный риск развития расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Интересно, что родственники первой степени родства пациентов с этим расстройством также чаще страдают стрептококковыми инфекциями.

Роль инфекции в этиологии PANDAS

Какие инфекции с большей вероятностью способны вызвать навязчивые состояния и тики у детей в препубертатном возрасте?

В 1980 году исследователи из Национального института здоровья (NIH) выявили заболевание детей с симптомами обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР, OCD), которое характеризовалось внезапным началом возникновения психопатологических симптомов, как правило, после заражения различными инфекционными агентами, включая Streptococcus pyogenes, ветряную оспу и Mycoplasma pneumoniae. Таким образом, в патогенезе этой группы заболеваний просматривалась «педиатрическая инфекция, способная вызвать аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства» (PITANDS). При этом исследователи предпочли сосредоточиться на клинических случаях, вызванных инфекциями из группы Streptococcus (бета-гемолитическими группами А — пиогенный стрептококк). Можно сказать, что «подгруппа PANDAS» определяется острым препубертатным началом появлением навязчивых состояний и тиков или ОКР, ассоциацией со стрептококковой инфекцией и специфическими нейропсихиатрическими симптомами. Предполагается, что реактивные аутоиммунные явления могут развиваться после инфекций, вызывающих PANDAS.

Почему сложно проследить связь стрептококковой инфекции с нейропсихиатрическими расстройствами?

Требование о том, чтобы стрептококковые инфекции были связаны с возникновением/обострением симптомов ОКР и тиков, оказалось весьма затруднительным из-за распространенности стрептококковых инфекций у детей и бессимптомного характера ревматических процессов у детей и подростков.

Наследственность

Какие болезни можно выявить у матерей, братьев и сестер пациентов с PANDAS?

Аутоиммунные расстройства распространены среди пациентов, которые отвечают критериям PANDAS. Следует отметить, что нейропсихиатрические расстройства среди братьев и сестер здесь особенно распространены и важны для клинической оценки пациента.

Аутоиммунный патогенез

Почему PANDAS имеет общий патогенез с хореей Сиденхема?

Предполагается, что PANDAS имеет патогенез, сходный с патогенезом хореи Сиденхема, которая, в свою очередь, является неврологическим проявлением ревматической лихорадки — аутоиммунного заболевания, вызываемого стрептококковыми инфекциями.

Обсессивно-компульсивное расстройство как следствие аутоиммунного энцефалита (аутоиммунной энцефалопатии)

Какая связь вторичных форм обсессивно-компульсивного расстройства с аутоиммунными заболеваниями?

Вторичное обсессивно-компульсивное расстройство также может возникать в контексте аутоиммунного энцефалита (аутоиммунной энцефалопатии) и связано с установленными аутоиммунными заболеваниями центральной нервной системы, такими как рассеянный склероз. Навязчивые состояния также могут возникать в контексте системных аутоиммунных заболеваний. Общенациональное исследование, проведенное в Тайване с участием 63 165 пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе и 315 825 человек из контрольной группы, показало более высокую частоту ОКР у пациентов с предшествующими аутоиммунными заболеваниями, особенно у пациентов с системной красной волчанкой, дерматомиозитом и синдромом Шегрена. Другое общенациональное исследование, проведенное в Швеции у 30 082 пациентов с ОКР, продемонстрировало значительную корреляцию с различными аутоиммунными расстройствами: у лиц с ОКР риск любых аутоиммунных расстройств был повышен на 43%. Наконец, иммунологические изменения также могут быть выявлены у пациентов с наиболее вероятными первичными формами ОКР; однако на результаты может повлиять распространенность нераспознанных в настоящее время вторичных форм обсессивно-компульсивного расстройства в некоторых группах населения. Несколько генетических исследований, исследований цитокинов или антител предположили участие иммунологических механизмов в патогенезе нейропсихиатрического расстройства.

Доказательства иммунологических причин в патогенезе первичных форм расстройств обсессивно-компульсивного спектра

Может ли повышение уровня цитокинов быть диагностически значимым для PANDAS?

• Снижение уровня IL-1β и снижение уровня TNFα у пациентов без депрессии с обсессивно-компульсивным расстройством.
• Повышенный уровень IL-6 у взрослых (не принимающих лекарства) пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством.
• Полиморфизм гена TNF-α-238G/A может привести к снижению порога риска предрасположенности к обсессивно-компульсивному расстройству.
• Отсутствие изменений в различных иммунных медиаторах (IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α и интерферон-γ).
• Высокая частота антител к базальным ганглиям.
• Ассоциация с токсоплазмой.
• Высокочастотные антитела к стрептолизину О, стрептокиназе и ДНКазе В.
• Антитела к рецептору дофамина (D1/2) и антитела к лизоганглиозиду чаще встречаются у пациентов с PANDAS и обсессивно-компульсивными симптомами.
• Описано большее количество антител против спинномозговой жидкости, связывающихся с базальными ганглиями и таламусом.
• Антитела к герпесу IgG чаще встречались в спинномозговой жидкости пациентов по сравнению с контрольной группой.

Аутоиммунный энцефалит

Какая история выделения критериев аутоиммунного энцефалита?

В 2016 г. впервые были определены международные согласованные критерии возможного аутоиммунного энцефалита. В 2017 г. были опубликованы желтые и красные флажки для выявления этого расстройства у пациентов с психоневрологического расстройства. В 2020 г. впервые были опубликованы международные критерии аутоиммунного психоза.

Какие диагностические критерии аутоиммунного энцефалита?

1. Подострое начало (быстрое развитие болезни — менее чем за 3 месяца) дефицита рабочей памяти, изменения психического состояния или появление психопатологических симптомов (возможно, аутоиммунный психоз).
2. Снижение уровня сознания.
3. Симптомы психоза с внезапным началом (быстрое развитие <3 месяцев) с по крайней мере одним из следующих признаков:
   • тревога,
   • эмоциональная лабильность и/или депрессия,
   • раздражительность, агрессия и/или резко противодействующее поведение,
   • регрессия поведения,
   • ухудшение успеваемости в школе (связанное с симптомами синдрома дефицита внимания и повышенной активности, нарушениями памяти и другими когнитивными изменениями),
   • признаки сенсорных или двигательных расстройств,
   • соматические изменения и симптомы, включая нарушения сна, энурез или учащение мочеиспускания.
4. Новые фокальные неврологические симптомы, очаговый неврологический дефицит.
5. Аномальные позы или движения (дискинезии: орофациальная и конечностей).
6. В настоящее время или недавно диагностирована опухоль.
7. Судороги.
8. Неблагоприятный ответ на нейролептики, вызывающий подозрение на злокачественный нейролептический синдром.
9. МРТ с подозрением на энцефалит или мезиально-височная гиперинтенсивность, картина атрофии.
10. Афазия или дизартрия.
11. Тяжелая или непропорциональная когнитивная дисфункция.
12. Исключение альтернативных причин.
13. Быстрое прогрессирование патологического процесса (несмотря на терапию).
14. Снижение уровня сознания.
15. Гипонатриемия.
16. Кататония.
17. Вегетативная дисфункция (ненормальное или неожиданно колеблющееся артериальное давление, температура или частота сердечных сокращений).
18. Головная боль.
19. Другие аутоиммунные заболевания (например, тиреоидит).
20. Плеоцитоз спинномозговой жидкости.
21. «Энцефалопатические» изменения электроэнцефалограммы (т.е. спайки, спайк-волновая активность, эпиактивность, или замедление ритма, фокальные изменения или чрезмерная дельта-щетка).
22. Специфичные в спинномозговой жидкости олигоклональные полосы или повышенный индекс IgG.
23. Наличие антител к нейронам в сыворотке крови, обнаруженное с помощью клеточного анализа.
24. Нейрональные антитела класса IgG в спинномозговой жидкости.

Тики

Почему по мере взросления подростков тики начинают ослабевать в своей выраженности?

Дополнительные проблемы встречались у пациентов с тиковыми расстройствами, потому что подгруппа PANDAS отличается «резким началом и эпизодическим курсом течения», но тики часто описываются как имеющие острое («off/on») начало и гибкий, но все же регредиентный тип течения.

Острый нейропсихиатрический синдром (PANS)

Чем PANDAS отличается от PANS?

Концепция PANDAS была расширена на патогены, отличные от стрептококка и других аутоиммунных причин, и был введен термин «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром» (PANS). В этом контексте другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, вирус болезни Борна и Toxoplasma gondii, также были идентифицированы как возможные причины PANS, связанного с иммунитетом.

Какие основные критерии PANS?

Критерии PANS достаточно широки и поэтому «не специфичны». Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить чувствительность и специфичность этих критериев по отношению к синдрому обсессивно-компульсивного расстройства, реагирующему на иммунотерапию (испытания иммунотерапии в этой группе были отрицательными или неубедительными, что потенциально предполагает необходимость для изменения критериев). Сравнительно недавно эксперты созвали в NIH в июле 2010 года и разработали рабочие критерии для «педиатрического острого нейропсихиатрического синдрома» (PANS) (Swedo et al., 2012). Критерии PANS были разработаны на Консенсусной конференции PANS 2013 года. Они представляют собой расширение критериев PANDAS. PANS также может быть диагностирован в присутствии других нейротропных патогенов помимо стрептококков или в контексте других аутоиммунных заболеваний и без наличия неврологической симптоматики.

При диагностике PANS должны быть соблюдены следующие критерии:

• I. Резкое, «драматическое» начало (< 72 часов) появления обсессивно-компульсивного расстройства или строго ограниченное потребление пищи.
• II. Параллельное наличие дополнительных нейропсихиатрических симптомов (с аналогичным тяжелым и острым началом), по крайней мере двух из следующих семи категорий:
  • 1. Тревога
  • 2. Эмоциональная лабильность и/или депрессия
  • 3. Раздражительность, агрессия и/или строго оппозиционное поведение
  • 4. Поведенческая (развивающаяся) регрессия
  • 5. Ухудшение показателей успеваемости в школе (связанные с синдромом дефицита внимания/гиперактивности [ADHD], дефицитом памяти, когнитивными изменениями)
  • 6. Сенсорные или моторные аномалии
  • 7. Соматические признаки и симптомы, включая нарушения сна, энурез или частые мочеиспускания
• III. Симптомы не объясняются известным неврологическим или соматическим расстройством, например, такими как хорея Сиденгама, системная красная волчанка, синдром Туретта или др.

Почему PANS считают «диагнозом исключения»?

PANS является «диагнозом исключения», то есть другие известные медицинские заболевания должны быть исключены до постановки диагноза PANS. Обоснование исключения тиков из критериев PANS и добавления расстройств пищевого поведения с жестким ограничением приема пищи (по сравнению с критериями PANDAS) способствует расширению концепции. Таким образом, критерии PANS могут лишь указывать на возможный аутоиммунный синдром ОКР, но никоим образом не могут его доказать. Отдельные симптомы PANS перекрываются с различными психическими расстройствами, такими как ОКР (OCD), синдром Туретта, СДВГ (ADHD), депрессия и биполярное аффективное расстройство. По большому счету диагноз PANS ограничивается случаями с острыми симптомами, проявляющими себя в нескольких доменах. Критерии PANDAS похожи на критерии PANS, но включают тики или тикоподобное расстройство как возможный первичный симптом и требует подтвержденной стрептококковой инфекции до появления симптомов (более поздний определенный термин PANS не требует специфической инфекции для диагностики).

Стоит ли включать в структуру PANS галлюцинации?

В некоторых случаях дети с PANS испытывают зрительные или слуховые галлюцинации; эти случаи заслуживают особого внимания, поскольку симптомы могут казаться идентичными симптомам психозов, наблюдаемым при шизофрении, биполярном расстройстве и поражении мозга, вызванном красной волчанкой.

Какие сопутствующие обсессивно-компульсивной симптоматике и тикам симптомы можно выявить в анамнезе пациентов с PANS?

Относящиеся к PANS аномалии, которые могут быть выявлены при соматическом осмотре, включают: обезвоживание или истощение, вторичные по отношению к ограниченному потреблению жидкости или пищи; последствия компульсивного поведения (например, красное кольцо вокруг рта от чрезмерного облизывания губ, потрескавшиеся руки от их чрезмерного мытья и др.); моторные и/или звуковые сигналы (вокализмы); наличие синусита, хронического отита, тонзиллита или фарингита; и/или признаки стрептококкового поражения гортани, кожи или слизистых.

Ниже приведен список наиболее важных проявлений PANS, признаков соответствующей ревматогенной стрептококковой инфекции (которая, как известно, вызывает PANDAS и SC):

• I. Соматические симптомы (лихорадка, выпадение волос, потеря веса, ночная потливость), которые могут указывать на системное аутоиммунное/воспалительное заболевание, иммунодефицит, хроническую инфекцию или расстройство функции щитовидной железы.
• II. Кожа: скарлатиноподобная сыпь (скарлатина), красная эритема (острая ревматическая лихорадка), сыпь (волчанка), петехии (APLS), хроническая крапивница (васкулит), livedo reticularis (узелковый полиартериит и другие ревматологические расстройства), перианальная покраснение (perianal strep).
• III. Глаза: разведенные зрачки или медленный зрачный ответ при поверхностном обследовании (PANS и другие неврологические заболевания), темное обесцвечивание под глазами (аллергия или хронический синусит), инъекция склеры (увеит, эписклерит или склерит) или кольца Кайзера – Флейшера (болезнь Вильсона).
• IV. Поражения ушей, носа и горла: повторяющийся, недавний или текущий тонзиллит, риносинусит (хроническая заложенность носа, поражение синусов), охриплость, средний отит, опухшие носовые раковины или знаки «аллергии», петехии на небе (APLS или группа A бета-гемолитическая стрептококка [GABHS]), или язвочки на небе (волчанка).
• V. Шея: лимфаденопатия, тиреомегалия, ограниченный диапазон движения.
• VI. Грудь: боль в груди, кашель, симптомы одышки, хрипы (инфекция, ревматологическое заболевание), тахикардия, шум или щелчки в области сердца, пролонгированный PR на ЭКГ (острая ревматическая лихорадка, инфекция, другое воспалительное заболевание).
• VII. Живот: запор, диарея, боль в животе, болезненность брюшной полости, кровь в кале или повреждение слизистой оболочки, что может указывать на заболевание кишечника.
• VIII. Опорно-двигательный аппарат: боль, чувство жара, болезненность при прикосновении, псевдопаралич (артрит и острая ревматическая лихорадка), миофасциальная болезненность или болезненные точки (фибромиалгия).
• IX. Неврологические:
  • A. Когнитивная сфера: пациенты PANS часто невнимательны (если присутствуют более выраженные когнитивные нарушения, например, памяти, следует рассмотреть возможность оценки воспалительного заболевания головного мозга/аутоиммунного энцефалита.
  • B. Краниальные нервы: обычно без патологии у пациентов с PANS.
  • C. Сила мышц: пациенты PANS обычно имеют нормальную мышечную силу, но могут проявлять слабо выраженную проксимальную мышечную слабость и иметь неправильную осанку.
  • D. Тонкие двигательные навыки: они могут быть нормальными или патологическими в зависимости от наличия или отсутствия адвентивных движений и регрессии развития. Аномалии обычно проявляются тогда, когда ребенок пишет, рисует или копирует простые цифры.
  • E. Аномальные движения: у пациентов с PANS распространены моторные или звуковые тики. Могут присутствовать хореообразные движения («пальцы, играющие на фортепиано»). Эти движения могут быть выявлены тестом Ромберга, при котором ребенок стоит с вытянутыми руками и закрытыми глазами 60 секунд (хореообразные движения рук считаются патологическими у детей > 8 лет).
  • F. Рефлексы: они могут быть нормальными или минимально подавленными в острой фазе PANS/PANDAS.
  • G. Исследование мозжечка: не показывает патологии у пациентов с PANS.
  • H. Походка: нормальная у пациентов с PANS, если компульсии или тики не прерывают походку. Хорея может быть выявлена пробами с усиленной ходьбой.

Может ли ковид вызвать PANS?

Вопрос о том, может ли иммуноопосредованное вторичное обсессивно-компульсивное расстройство также развиться вследствие COVID-19, представляет собой весьма актуальный исследовательский вопрос, который предстоит выяснить в ближайшем будущем. Первые исследования такого рода продемонстрировали вызванную инфекцией продукцию нейрональных антител против различных антигенов у пациентов с COVID-19, у которых проявлялись необъяснимые неврологические симптомы.

Лечение PANDAS и PANS

Почему лечение PANDAS и PANS должно быть многопрофильным?

В зависимости от достоверности подтверждения диагноза лечение аутоиммунного обсессивно-компульсивного расстройства предполагает использование иммунотерапии и эскалации терапевтических мероприятий по аналогии с лечением аутоиммунного энцефалита. Даже пациент с умеренно выраженными симптомами, отвечающий критериям аутоиммунного психического расстройства, должен получать иммунотерапию. Конкретные подходы к лечению должны быть разработаны многопрофильными консультационными группами, включая психиатров, неврологов, иммунологов, ревматологов и инфекционистов.

В чем заключаются недостатки протоколов современной терапии психоневрологических расстройств?

К сожалению, современные протоколы терапии аутоиммунного обсессивно-компульсивного расстройства основаны на рекомендациях экспертов, а не на контролируемых исследованиях. Так, согласно рекомендациям экспертов, нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID) и/или короткие пероральные дозы стероидов показаны в случаях сохранения симптомов после неэффективности классического психотерапевтического и психофармакологического лечения.

Почему лечение PANDAS и PANS должно быть персонализированным?

Персонализированные подходы к лечению, основанные на клинических критериях аутоиммунного психоневрологического расстройства, в частности, возможного, вероятного или определенного аутоиммунного обсессивно-компульсивного, способны предотвратить хронификацию, а также избежать ненужной иммунотерапии, которая не лишена (потенциально очень серьезных) побочных эффектов и иногда востребована обеспокоенными пациентами и родственниками из-за «нежелательных» специфических результатов — в этом отношении крайне важно, чтобы любые предложенные критерии были проверены с точки зрения их чувствительности и специфичности при выявлении случаев ОКР, чувствительных к иммунотерапии.

Какие основные мишени выделяют в терапии PANS?

Комплексные протоколы лечения должны включать иммунологические методы терапии, но их использование должно быть зарезервировано только для случаев PANS, в которых симптомы представляют собой основное воспаление клеток центральной нервной системы или постинфекционное аутоиммунное заболевание.

Какие основные методы лечения PANS?

Для пациентов, резистентных к лечению, доступны дополнительные альтернативы лечения противомикробными веществами, действующими против различных микробов, и противовоспалительные/иммунологические средства, которые в первую очередь направлены на реактивные аутоиммунные процессы. Терапия PANDAS и PANS включает следующие виды лечения: пенициллин, азитромицин (одно исследование показало, что азитромицин немного превосходит плацебо при остром обсессивно-компульсивном), внутривенный иммуноглобулин, обмен плазмы, тонзиллэктомия, терапия когнитивного поведения, нестероидные противовоспалительные средства (NSAID) и кортикостероиды.

Как лечат детский нейропсихиатрический синдром в зависимости от его тяжести?

При легких нарушениях детский нейропсихиатрический синдром с острым началом (PANS) наиболее подходящей терапией может быть «настойка времени» в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией и другими поддерживающими методами лечения. Если нейропсихиатрические симптомы сохраняются, рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и/или короткие дозы пероральных кортикостероидов. При умеренной и тяжелой форме PANS может быть достаточно пероральных или внутривенных кортикостероидов. Однако большинство врачей часто предпочитают внутривенный иммуноглобулин для лечения этих пациентов. При более тяжелых или хронических нейропсихиатрических расстройствах могут быть показаны длительные курсы кортикостероидов (с постепенным снижением дозы) или повторные высокие дозы кортикостероидов.

Какую роль играют антидепрессанты в лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра с подозрением на PANDAS/PANS?

Как и при первичном обсессивно-компульсивном расстройстве, психотерапевтические и психофармакологические (ингибиторы обратного захвата серотонина, кломипрамин, атипичные нейролептики) методы лечения являются стандартным лечением пациентов с PANDAS/PANS.

Какие методы иммунотерапии можно использовать при лечении аутоиммунного психоневрологического расстройства?

В литературе описаны клинические испытания эффектов иммунотерапии, например, моноклональных антител, таких как ритуксимаб. При PANS с тяжелыми и опасными для жизни нарушениями терапевтический плазмаферез является терапией первой линии, назначаемой отдельно или в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина, высокими дозами внутривенных кортикостероидов и/или ритуксимабом. При умеренных и тяжелых симптомах необходимо назначение стероидов или внутривенного введения иммуноглобулинов (IVIG). При тяжелых или хронических проявлениях могут быть показаны длительные назначения стероидов или повторные высокие дозы стероидов. Для пациентов с тяжелыми нарушениями терапевтический плазмаферез является терапией первой линии и может применяться отдельно или в сочетании с IVIG, высокими дозами внутривенных стероидов и/или ритуксимабом. Профилактика антибиотиками рекомендуется детям с PANDAS, у которых есть тяжелая форма и/или рецидивирующие течения стрептококко-ассоциированных обострений или начальных проявлений. IVIG (вслепую)/плазмаферез (вслепую) были более эффективны, чем плацебо; в другом исследовании IVIG не превосходил плацебо.

Выводы

Педиатрический острый нейропсихиатрический синдром (PANS) и педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS) — патологические состояния, характеризующиеся внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства (OCD), тиками или избегающим/ограничительным приемом пищи в сочетании с множеством нейропсихиатрических симптомов.

Диагноз PANS или PANDAS может быть подтвержден Cunningham Panel, коммерчески доступным набором иммунологических анализов.

Литература

• Kopeloff N, Cheney CO. Studies in focal infection: its presence and elimination in the functional psychoses. Am J Psychiatry. 1922;2:139–156
• Pellett PE, Roizman B. Herpesviridae. In: Knipe DM, Howley PM, editors. Field’s virology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013. pp. 1802–1822
• Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Ther2:1–8, 2012